Смисъл на броя: Препоръки за поведение при придобита в обществото пневмония

Използвани съкращения:

АБ – антибиотик

БТЕ – белодробен тромбемболизъм

ДДП – долни дихателни пътища

ПОП – придобита в обществото пневмония

РИ – респираторна инфекция

РИДДП – респираторни инфекции на долните дихателни пътища

ХОББ – хронична обструктивна белодробна болест

CRP – C-reactive protein

MRSA – methicillin-resistant staphylococcus aureus

Въведение в понятията

Думата„пневмония“  означава „белодробна болест“ на старогръцки. Болестта е сред най-честите причини за смърт по света. Данни от Global Burden of Diseases (2019 год.) показват, че тя засяга 489 милиона души глобално и води до > 2.49 милиона смъртни случаи годишно¹. Ако имаме предвид, че това са данни преди пандемията от COVID-19, вероятно данните днес са още по-стряскащи. Въпреки натрупания дългогодишен опит на всички нива по веригата на пациентите, без да подценяваме „артистичния характер“ на болестта, разнообразието на нейните причинители и на нейната клинична изява, смъртността от пневмония в амбулаторната помощ и болниците е все още висока – около 4% в извън болничната помощ, до 40 – 50% при най-тежките случаи в интензивните звена.

Пневмониите биват различни подтипове, най-честите от които са –придобита в обществото пневмония (ПОП), вътреболнична пневмония, аспирационна пневмония, асоциирана с инвазивна вентилация, пневмония при пребиваващи в социални домове, пневмония при имуносупресирани болни. Най-често сред тях е ПОП. Тя представлява болест, при която се развива остра инфекция на белите дробове при пациенти, които скоро не са били хоспитализирани или в контакт със здравната система. ПОП остава сериозна причина за усложнения и смъртен изход, независимо от прогреса в областта на микробиологията и антибиотичното лечение. Дефинирането на ПОП минава през двa терминологични етапа:

Под названието „подозирана придобита в обществото пневмония“ се разбира остро настъпила болест с кашлица (с/без отделяне на храчки), и най-малко един от изброените признаци: новопоявила се аускултаторна находка в белия дроб (крепитации или късни инспираторни пукания, бронхиално дишане), повишена температура > 4 дни с или без втрисане, задух, учестено дишане, които не се дължат на друга известна или предполагаема причина.

Под названието „доказана (потвърдена) пневмония, придобита в обществото“ се разбира клиничен синдром, описан по-горе, характеризиращ подозирана ПОП, подкрепен с рентгенологично доказано засенчване (инфилтрат) в белодробния паренхим, нерегистриранo до този момент, за което няма друго обяснение (например белодробен оток или инфаркт).

При възрастни пациенти може да се наблюдава неспецифична клинична картина (нарушено съзнание) без известна друга причина с ново инфилтративно засенчване в белия дроб на рентгенография на гръден кош.

Диагноза на ПОП в амбулаторната практика

Диагностичният подход изисква компетентност от страна на лекаря и съдействие от страна на пациента. За поставяне на диагнозата понякога не е достатъчно само наличие на новопоявил се инфилтрат на рентгенографията в контекста на съответна клинична симптоматика (кашлица, фебрилитет, гръдна болка, диспнея). Една част от пациентите, особено тези в напреднала възраст, не съобщават за фебрилно-интоксикационен синдром, нямат забележими респираторни симптоми и левкоцитоза. Важно е да се разграничи новият инфилтрат от вече съществуващи паренхимни промени в резултат на хронични белодробни болести, белодробен оток, белодробен карцином и други редки състояния, засягащи белия дроб.

Разграничение според типа на изява – „типични“ и „атипични“ пневмонии

За улеснение на лекаря ПОП условно могат да се разделят на типични и атипични, макар това разделение да е твърде емпирично и не е прието като официален подход в съвременните препоръки, независимо че има клинични основания за него. Обичайно клиничните съмнения за наличие на пневмония се зараждат при остра поява на симптоми за инфекция на долните дихателни пътища (бронхо-белодробен синдром) – кашлица, храчки, задух, придружени с обща симптоматика – отпадналост, потене и повишена (често висока) телесна температура (фебрилно-интоксикационен синдром), а съмненията за пневмония потвърждаваме при регистриране на нови инфилтративни изменения на рентгенография на бял дроб, които са пропорционални на физикалната находка – влажни хрипове (крепитации). Тези промени наричаме типични, а пневмонията – типична пневмония.

Когато преобладават извънбелодробните симптоми –главоболие, гърлобол, ставно-мускулни болки, зачервяване на лицето, гастроинтестинални, неврологични и други, рентгенографията на бял дроб не показва изразени инфилтративни промени (консолидации), а физикалната находка е по-оскъдна – пневмонията се нарича атипична. При този тип пневмонии има непропорционалност между рентгенологичната и физикалната находка – повече се вижда, по-малко се чува. Причинителите на тези атипични пневмонии не се оцветяват по Грам^2,3.

Накратко – типичните ПОП се отличават с остро начало, по-тежко протичане, по-изразена физикална находка и биохимични промени и по-лоша прогноза. Атипичните ПОП също имат сравнително остро начало, но протичането е по-леко, физикалната и рентгенологичната находка са по-оскъдни, а прогнозата е по-добра.

Причинители на ПОП

ПОП се причиняват от бактерии (по-рядко вируси), като нерядко се изолира и смесена флора (бактерии, вируси, вътреклетъчни микроорганизми), която постъпва в дихателните пътища по въздушно-капков път чрез микроскопични аерозолни частици, които попадат в околната среда при кихане, кашляне и замърсени повърхности⁴. Значение за проникване на заразата в долните дихателни пътища (ДДП) има и аспирацията на секрети от устната кухина по време на сън. Различаването на бактериална от вирусна инфекция в доболничната помощ е трудно, особено за неопитния лекар и в по-голямата част от случаите етиологичният причинител не може да бъде установен емпирично без лабораторни изследвания. Научните данни сочат, че микроорганизмът, причинител на ПОП, не се установява в най-малко 50% от случаите^5,6. Извън епидемичен период, когато идентифицирането на конкретен вирус (напр. грипен, SARS-CoV-2) в определен клиничен контекст е наложително, провеждането на микробиологични изследвания в амбулаторната помощ за установяване на конкретен патоген често е загуба на време за лекаря и пациента, поради често негативните резултати от опитите за доказването му и забавяне на антибиотичната терапия. Това е основната причина в българските и международните ръководства за поведение при респираторни инфекции (РИ) на ДДП (РИДДП) и ПОП да се препоръчва емпиричен избор на антибактериална терапия. Все пак, при предполагаема бактериална инфекция, с оглед подбор на по-подходящ антибиотик (АБ), микробиологично тестване е добре да бъде проведено при определени подгрупи –  пациенти в напреднала възраст, с  наличие на съпътстващи болести като сърдечна недостатъчност, ХОББ, захарен диабети др. От особена важност е доказване на някои атипични вътреклетъчни инфекциозни причинители като Chlamydоphilla pneumonia, Legionella pneumophila, Mycobacterium tuberculosis, грипния вирус и др., които изискват по-прецизен избор на антибактериална терапия⁷.

При нехоспитализирани болни и съмнение за ПОП в амбулаторната практика на първо място сред „типичните“ етиологични причинители трябва да се имат предвид Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и Moraxella catarrhalis. Най-често срещан сред вътреклетъчните (т.н. атипични) патогени е Mycoplasma pneumoniae, следвана от Legionella pneumoniae. и Chlamydоphilla pneumoniae. Вирусните причинители се срещат в 60% от придобитите в обществото РИДДП и в 30% от ПОП⁸.

В последните години броят на ПОП, причинени от Staphylococcus aureus намаля значително (само 10 – 15% от болничните изолати в САЩ). Основна причина за този спад е масовото приложение на полизахаридната пневмококова ваксина при възрастни и конюгираната пневмококова ваксина при децата. Стафилококовите пневмонии се наблюдават рядко като първична инфекция, предимно в детска възраст. Честотата на ПОП, причинявана от вътреклетъчни микроорганизми като Mycoplasma pneumoniaе и Chlamidophila pneumoniaе варира значително, вероятно заради различните диагностични техники, които се използват. Честотата на различните причинители е в зависимост от възраст, придружаващи болести, рискови фактори, тежест на пневмонията, годишен сезон и др. По време на грипна епидемия възникват тежки ПОП, често изискващи хоспитализация. Причина за това са и вторичните бактериални инфекции, особено при хора в напреднала възраст, имунокомпрометирани и коморбидни пациенти, протичащи най-често като стафилококови пневмонии. Протичането обичайно е тежко, поради ензимите, произвеждани от стафилококите (множество b-лактамази), които причиняват нерядко разпад, в условия на резистентност към обичайните АБ. Особено проблемни са т.н. methicillin-резистентни S. aureus (MRSA).

Процентите на разпространение на бактериалните причинители на ПОП са следните:

• Streptococcus pneumoniae (33 – 50%)
• Haemophilus influenzae (7 – 16%)
• Staphylococcus aureus (включително Methicillin-резистентни MRSA)
• Klebsiella pneumoniae (4 – 10%)
• Moraxella catharralis (1.2 – 3.5%)
• Pseudomonas aeruginosa (0.8 – 4.5%)

Така наречените атипични (вътреклетъчни) причинители (> 15% от случаите на ПОП) най-често са:

• Mycoplasma pneumoniae (4 – 11% от случаите на атипична пневмония)
• Chlamydophila pneumoniae (2 – 7%)
• Legionella species (3 – 8%)
• Chlamydia psittaci
• Coxiella burnetii (<2%)
• Респираторни вируси (6.2 – 13.7%) – грип, SARS-CoV-2, други

Бактериите, които водят до развитие на класическа (типична) ПОП, имат ригидна клетъчна стена, размножават се в извънклетъчното пространство – в алвеоларното пространство и интерстициума, водят до остро възпаление с участие на неутрофилни левкоцити, освобождаване на цитокини и образуване на гноен (жълто-зелен), богат на неутрофилни гранулоцити секрет. Техните вирулентни фактори (капсула, токсини, адхезини) им позволяват да оцеляват извън клетката, избягвайки фагоцитозата, да разрушават белодробните тъкани и да се разпространяват в дихателните пътища².

Нетипичните пневмонии се дължат на нетипични механизми на инфектиране, оцеляване и разпространение на микроорганизмите, които ги причиняват. Отговорните бактерии често се развиват вътре в клетките на белодробните тъкани (Chlamydophila pneumoniae) или в макрофагите (Legionella pneumophila), нямат класическа, пептидогликанна бактериална стена и водят до възпаление, богато на лимфоцити и макрофаги, с по-индолентен, дифузен, интерстициален модел на промените в белите дробове³.

Идентификация на причинителите на ПОП

Установяването на причинителя на пневмонията при конкретния пациент е трудно, но не е невъзможно. Изследването на некачествени и/или компрометирани секрети от болния, стартирането на антибиотичната терапия преди вземането на материалите и липсата на нови и точни тестове за идентификация – най-често това са причините за негативен или недостатъчно информативен резултат. Когато се установи актуален причинител, той най-често се вижда микроскопски на препарат, оцветен по метода на Ханс Кристиан Грам (метод от 1884 година), или расте на хранителна среда от шоколадов или кръвен агар. Това е обичайната процедура, освен ако причинителят на пневмонията е атипичен вътреклетъчен патоген.

Култивирането на атипични патогени е много по-времеемко, технически сложно и изисква нестандартни методи и среди. Както се спомена по-горе – атипичните патогени не се оцветяват по Грам. Алтернативните методи на златния стандарт включват PCR, серологични тестове, а в случай на Legionella – уринен антигенен тест (табл. 1)^2,9. Тъй като в България са най-популярни серологичните тестове за атипични патогени, причинители на ПОП, ще обърнем основно внимание на тях.

Табл. 1. Чести атипични патогени, причинители на ПОП, и методи за тяхната идентификация

Имунната реакция към C. pneumoniae е свързана с образуване на имуноглобулини M (IgM) приблизително 2-3 седмици след началото на болестта, които достигат пикови концентрации в кръвта към 4 – 5 седмица и не могат да бъдат установени след 3 – 5 месеца. Нивото на имуноглобулин G (IgG) постепенно се повишава до ден 30 от началото на инфекцията и достига плато към 3 – 4 месец. В случаи на ре-инфекция с C. pneumoniae IgM може да не се повишат или титърът им да е нисък. В тези случаи IgG се повишава по-рано – 1 – 2 седмици от началото на симптомите³. Предвид тези времеви периоди, ПОП, причинена от C. pneumoniae, може да е отшумяла или да е излекувана към момента, в който имаме положителен серологичен тест.

Инфекцията с Mycoplasma pneumoniae обикновено е свързана с постепенно и бавно разгръщане на клиничната картина при възрастни, като болестта обичайно е в ход за повече от една седмица преди пациента да потърси медицинска помощ. Антителата IgM започват да се образуват обичайно 1 – 2 седмици от началото на инфекцията, достигат пикови концентрации към 2 – 4 седмица и започват да намаляват след 4 седмица. През първите 2 седмици IgG не могат да бъдат измерени. Те се покачват постепенно и в рамките на първите 4 седмици могат да достигнат 4-кратно повишение, след което остават високи като маркер за прекарана в миналото инфекция с Mycoplasma pneumoniae¹⁰.

Хемокултури не се препоръчват в извънболничната помощ, а при хоспитализирани болни с ПОП в следните случаи¹¹:

• тежка ПОП
• проведено лечение на проблемни щамове (MRSA или P. aeruginosa) в миналото.
• хоспитализация + приложение на парентерални АБ в предходните 90 дни.

Вземат се два комплекта за хемокултура – за аеробна и анаеробна флора.

Уринни тестове за стрептококов антиген също не се препоръчват в амбулаторната помощ, освен при тежка ПОП при възрастни пациенти¹¹:

Не се препоръчва рутинен тест за легионелен антиген/условни препоръки/ и същият е препоръчителен само в случаите на:

• епидемия от Legionella
• скорошно пътуване
• тежка ПОП при възрастни пациенти.

Клинична характеристика и клинични синдроми 

Клиничната характеристика на ПОП е резултат на ангажиране на нормално стерилния белодробен паренхим (лобул, сегмент, лоб и т.н.) от възпалителен инфилтрат. Тя съдържа следните елементи¹²:

(1) бронхо-белодробен синдром,

(2) фебрилно-интоксикационен синдром,

(3) рентгенологичен белодробен инфилтрат и

(4) лабораторна констелация.

Бронхо-белодробен синдром. Признаците са кашлица (над 90%), диспнея (66%), повишено количество и/или променен цвят на храчките (66%), плеврална болка (50%), аускултация на влажни хрипове (късни инспираторни пукания), отслабено или липсващо дишане при наличие на придружаващ плеврален излив, скъсен перкуторен тон в зоната над възпалителния инфилтрат, усилен (при инфилтрат) или отслабен (при плеврален излив) гласов фремитус, бронхиално дишане, бронхоегофония и плеврално триене.

Фебрилно-интоксикационен синдром. Признаците са повишена телесна температура (по-рядко при възрастни пациенти), астено-адинамичен синдром, главоболие, ставно-мускулни болки, нереспираторна симптоматика (доминира особено при по-възрастни болни – промени в съзнанието).

При голяма част от пациентите с ПОП (амбулаторни и при хоспитализирани) не се регистрират класическите физикални белези (перкусионно притъпление, бронхиално дишане или бронхоегофония). По-възрастните пациенти се представят с оскъдна симптоматика, а информацията от анамнезата и физикалното изследване често не успява да потвърди или отхвърли с достатъчна сигурност диагнозата. При всички подобни случаи клиничният опит и професионалната интуиция на лекаря са от съществено значение.

Всички съвременни дефиниции за пневмония изискват задължително доказване на новопоявили се рентгенологични промени. Лобарният инфилтрат е типичен за пневмококова пневмония, но в последните години по-често се регистрират рентгенологични признаци за интерстициално засягане (бронхопневмония), отколкото за лобарни инфилтрати.

При „атипичните” ПОП по-чести са интерстициалните инфилтрати.

При възможност и липса на допълнителни съображения и обстоятелства (бременност, отказ от страна на болния или близките), образното изследване е задължително допълнение в диагнозата на ПОП. Най-често комбинацията му с клиничните и лабораторните данни на пациента е това, което ни дава сигурност, че говорим именно за такъв, а не за друг тип процес.

Етиологични специфики в клиничната характеристика

Най-честите симптоми на ПОП са повишена температура, кашлица, храчки, плеврална болка, а в по-тежките случаи – и задух.

При класическата пневмококова ПОП с паренхимна консолидация храчките могат да имат типичен ръждив оттенък (понякога примесени с жилки чиста кръв). В началото на болестта обикновено са серозни, оскъдни до липсващи, а по-късно са зеленикави (гнойни). Фебрилитетът е по-изразен в следобедните часове, нощем или е с незначителни денонощни промени. Понякога има едно или няколко начални втрисания. В около 10% от случаите се регистрира лабиален herpes simplex. Често при вдишване има плеврална болка. В разгара на болестта и при оформяне на паренхимния инфилтрат, при палпация се регистрира усилен гласов фремитус, при перкусия – притъпление, а при аускултация – бронхо-везикуларно или бронхиално дишане. Появата на плеврален излив променя аускултаторната находка – регистрира се отслабване до липса на дишане, отслабен гласов фремитус на фона на перкусионно притъпление, бронхоегофония в началото на набиране на излива¹³.

Стафилококовата ПОП често се развива в хода на грипна епидемия. Клиничната ѝ картина е по-остра (тахикардия, тахипнея, цианоза). Физикалната находка е подобна на тази при пневмококова ПОП. Стафилококовата ПОП се среща с повишена честота при наркозависими индивиди^13,14.

Хемофилусната ПОП (H. influenzae) в едни случаи протича остро (алкохолици, имуносупресирани), с клинична картина, сходна на пневмококовата ПОП, в други случаи започва бавно и постепенно (при придружаващи хронични белодробни болести), със субфебрилитет, кашлица, нарастващо количество на храчки и задух, а понякога – с миалгия и артралгия.

M. catarrhalis, причинява често ПОП при пациенти с предшестваща ХОББ и със средна възраст над 60 години. При значителна част от болните са налице предхождащи болести като захарен диабет, малигнитет или продължително кортикостероидно лечение. Инфекцията е характерна за годишния интервал между октомври и май. Обикновено протича по-леко – като обостряне на хроничен бронхит. Рядко е с изявена клинична картина, подобна на пневмококова ПОП.

K. pneumoniae, Echerichia coli, Proteus spp., P. aeruginosa, Acinetobacer и други проблемни Грам (–) микроорганизми, причиняват ПОП с остро протичане, с цялата клинична констелация, характерна за пневмококовата ПОП. Разликата е, че в по-голямата част от случаите се развива върху терен, предварително увреден от хронични болести, или при пациенти с алкохолна или никотинова злоупотреба.

Mycoplasma и Legionella причиняват ПОП, най-често протичащи без храчки през целия курс на болестта. При тези класически „атипични“ ПОП доминират извънбелодробни симптоми – главоболие, миалгия. В последно време „атипичните“ симптоми се проявяват и при пневмококова ПОП, което затруднява разграничаването на пневмониите на „типични“ и „атипични“.

При вирусни пневмонии (в по-голямата си част предизвикани от грипен, парагрипен или респираторно-синцитиален вирус) началните симптоми (първите 3 – 5 дни) носят характеристиката на съответната вироза. При грипен вирус А и В е налице остро покачване на телесната температура, втрисане, главоболие, гърлобол, суха кашлица, хрема.

Грипната инфекция е самоограничаваща се, но в отделни случаи (имуносупресия или придружаваща болест) се развива тежка животозастрашаваща пневмония. В тези случаи се появява задух, изразена физическа слабост, гнойни храчки, персистиращ фебрилитет, които най-често говорят за вторична бактериална инфекция, налагаща хоспитализация.

Ако причинителят е респираторно-синцитиален вирус, ПОП обикновено се предшества от симптоми, характерни за горни дихателни пътища, като дразнене в областта на фаринкс и трахеята. По-късно се появяват характерните за пневмония сухи или влажни хрипове, а в по-тежките случаи (имунокомпрометирани болни и хронични придружаващи болести) се добавят фебрилитет, продуктивна кашлица и задух.

При останалите, по-рядко срещащи се вирусни ПОП в една или друга степен се повтарят описаните по-горе симптоми, като при някои от тях се появява и характерен обрив или лигавични лезии (морбили, варицела, херпес симплекс), гастроинтестинални симптоми (аденовирус), характерни рентгенологични промени (chicken pox при варицела), мононуклеозен синдром с лимфаденопатия (Еpstein-Barr virus) или мултиорганно засягане (Cytomegalovirus).

По-възрастните пациенти се представят с оскъдна симптоматика.

Оценка на тежестта на острата респираторна инфекция в амбулаторната практика

Лесен и бързо приложим инструмент в амбулаторната практика за преценка на тежестта на РИ са точковите системи. Те дават насока за място на провеждане на лечението (амбулаторно, в болница или интензивно отделение). Решението за хоспитализация зависи изцяло от преценката на лекаря, но всички фактори, включени в тези точкови скали, трябва да се съобразят. С най-висока точност е т.н. Pneumonia Severity Index (PSI), но по-лесен, по-бърз и затова по-удобен за амбулаторната практика е широко използваният индeкс CURB 65, при който се предлагат 5 параметъра, всеки оценен с 1 точка¹⁵.

Точковата система CURB-65 за преценка на поведението при болни с ПОП според риска за 30 дневна смъртност дава по една точка за всеки клиничен параметър (0 – 5):

1. Обърканост/Confusion (C).
2. Урея/Urea >7 mmol/l (U).
3. Дихателна честота/ Respiratory rate ≥ 30/min(R).
4. Кръвно налягане/ Blood pressure (с < 90 или д ≤ 60 mmHg) (B).
5. Възраст/Age ≥ 65 г.

Интерпретация на резултата относно риска за смъртен изход:

0 – 1: Нисък риск – обичайно се извършва амбулаторно лечение.

2: Умерен риск – хоспитализация или близко наблюдение на лечението в амбулаторната помощ.

3: Тежка пневмония – задължителна хоспитализация.

4 – 5: Висок риск – хоспитализация в интензивен сектор.

Предполагаемо ниво на смъртност според резултата от теста:

0 – 1: – 1.5%.

2: – 9.2%.

3 – 5: – 22%.

Точковата система CURB-65 се явява лесно приложим инструмент, който насочва лекаря за поведението му при вземане на решение за лечение и мястото на провеждането му (амбулаторно или болнично), но за да прецени правилно, лекарят трябва да отговори и на следните въпроси:

1. Дали клиничната симптоматика е в резултат на инфекция на дихателните пътища или е в резултат на друго неинфекциозно заболяване (ХОББ, астма, сърдечна недостатъчност, БТЕ и др.)?
Кога да се подозира хронична пулмопатия (ХОББ, астма)? При наличие на поне два от следните признаци: хриптене и свирене в гърдите, удължено издишване, тютюнопушене, анамнеза за алергия. Тогава се изисква назначаване на спирометрия за преценка на функционалния капацитет на белия дроб.
Кога да се подозира сърдечна недостатъчност? При пациенти над 65 години, по-често мъже, при ортопнея или анамнеза за прекаран миокарден инфаркт.
Кога да се подозира белодробен тромбемболизъм? При данни за инфекция на ДДП и съмнения за белодробна тромбемболия (БТЕ) има два подхода:

а/Ако липсват данни за дълбока венозна тромбоза, имобилизация през последните 4 седмици, анамнеза за хемоптиза, пулс над 100 уд/мин и малигнена болест – БТЕ е малко вероятен.

б/ Ако е налице поне един от следните признаци: анамнеза за ДВТ или БТЕ, имобилизация през последните 4 седмици или малигнено заболяване – висок риск за БТЕ.

2. Ако това е инфекция, дали се касае за пневмония или е остър бронхит?

Пневмония се подозира при наличие на остра кашлица плюс един от следните белези: новопоявила се локална аускултаторна находка, диспнея, тахипнея, фебрилитет с продължителност над 4 дни. При наличие на тези данни се назначава рентгенография – златен стандарт в диагностиката на пневмония.

3. Кой е вероятният причинител на инфекцията – вирус или бактерия?

Преценката в амбулаторната практика е трудна, защото микробиологичното изследване не е рутинна практика, но при неуспех от приложената антибактериална терапия е препоръчително да се направи.

Индексът CURB-65 има този недостатък, че може да недооцени тежестта на ПОП при пациенти с придружаващи болести.

По-лесен за извеждане и по-пригоден за ежедневната практика е съкратеният вариант на CURB-65, при който от точковата система е отстранен параметъра урея – CRB-65 и се ползва, когато не са налични лабораторни тестове и стойностите на уреята. Дава се по една точка за всеки един клиничен параметър (0 – 4) (възрастта ≥ 65 не дава точка, ако е единственият изпълнен критерий)¹⁵. Точкова система CRB-65 за преценка на поведението при болни с ПОП според риска за 30 дневна смъртност отчита следните параметри:

• Confusion.
• Respiratory rate ≥ 30/min.
• Blood pressure (с. < 90 или д. ≤ 60mmHg).
• Age ≥ 65 г.:

Принципът на отчитане на риска е същият, както при разширения вариант на индекса. При пациенти с CRB-65 ≥1, хоспитализацията на пациента трябва да се обсъди сериозно.

Интерпретация на резултата според риска за смъртен изход:

• 0: Нисък риск – обичайно се извършва амбулаторно лечение.
• 1–2: Умерен риск – хоспитализация или близко наблюдение на лечението в амбулаторната помощ.
• 3 – 4: Висок риск – задължителна хоспитализация.
• Предполагаемо ниво на смъртност според резултата: 0- 1.2%.
• 1-2: – 8.15%.
• 3-4: – 31%.

Образна диагноза на ПОП

Образните промени са есенцията на ПОП. Различни образни методи се прилагат в практиката, като те се различават по своята наличност, честота и достъпност за приложение, информативност, вреда върху пациента и т.н. (табл .2)¹⁶.

Табл. 2. Чувствителност и специфичност на най-често използваните образни методи в практиката за диагностика на ПОП¹⁶

Обичайната клинична практика в България повелява при съмнения за ПОП пациентът да бъде насочен от лекаря за рентгенография на бял дроб. Този образен метод е залегнал като дефинитивен за ПОП в повечето клинични ръководства. По-ниската чувствителност на метода може да се обясни с липсата на видими промени в ранните етапи на болестта, с наличието на леки паренхимни или интерстициални промени при атипични пневмонии, с лошо качество на образа при хора със затлъстяване, с недостатъци на двуизмерния образ при наличие на плеврален излив или суперпониране на образа на различни структури в гръдния кош и с редица други обстоятелства, които характеризират рентгеновата снимка и пречат понякога на лекаря да постави категорична диагноза (фиг. 1)¹⁶. Въпреки това рентгенографията устоява на времето и иновациите в диагностиката на ПОП, независимо от своите недостатъци.

Фиг. 1. Затруднение в интерпретацията на рентгенографията на случаи, диагностицирани с ПОП в практиката.

А. Класическа пневмония с рехаво инфилтративно засенчване в горно дясно белодробно поле. Б. Интерстициални промени в долно дясно белодробно поле при наличие на крепитации при аускултация на пациента от същата страна и клиника за ПОП. В. Плеврален излив вдясно с установени инфилтративни промени по съседство след дрениране на излива. Г. Дифузни интерстициални промени при вирусна (атипична) пневмония – COVID-19

Като една от най-масово разпространените болести, ПОП трябва да може да се установи лесно, бързо и сигурно. Това се постига с налични, достъпни и надеждни методи. Всеки от цитираните по-горе методи за визуализация на промените в белите дробове обаче има недостатъци по отношение на тези критерии. Ако пропуснем компютърната томография като метод, който в България често не е наличен или не е достъпен, особено в амбулаторната практика, ултразвуковата диагностика на процесите в гръдния кош остава единствената реална алтернатива на рентгенографията. ПОП може да се види на ултразвуково изследване на белите дробове в случай, че достига плеврата. Вижда се като различна по големина хипоехогенна зона със сонографски характеристики на черен дроб или слезка („белег на наподобяваща черен дроб тъкан“). При наличието на такава зона чувствителността и специфичността на ехографското изследване да постави диагнозата ПОП достигат 90% и 98% съответно. Така нареченият „белег на разкъсването“ или „shred sign“ е друг специфичен белег на консолидацията и представлява размазан и разкъсан ехографски образ, разделящ уплътнения паренхим от аерирания в съседство (фиг. 2)^17,18.

Фиг. 2. Ехографски образ на периферна консолидация на белодробния паренхим с реакция на плеврата¹¹

Описание: гръдна стена (червена зона); плевра (синя линия); диафрагма (червена лента); стомах (бяло поле под диафрагмата); парапневмоничен излив (синя лентовидна зона); въздух в зоната на консолидация (бели точки); въздушна бронхограма (верижка от бели точки); междинна зона между консолидацията и аерираната част на дроба – белег на разкъсване – „shred sign“ (бяла неравна зона).

Според някои данни белодробната консолидация достига до плеврата в 98.5% от случаите на ПОП. Ехографията е по-чувствителен метод от рентгенографията за регистриране на малки плеврални изливи. Въздушната бронхограма се наблюдава при 90% от болните с ПОП. Този белег е още по-специфичен при визуализация на т.нар. динамична бронхограма или разклоняващи се ехогенни структури в зоната на консолидация с центрифугални движения при вдишване. Този тип динамичен ехографски белег на ПОП е чест и при инфекция с атипични патогени (фиг. 3)^19,20.

Фиг. 3. Ехографски образ на периферна консолидация на белодробния¹⁸

A. Прекъсване на плевралната линия със субплеврална консолидация с въздушна бронхиолограма (синя стрелка); Б. Голяма субплеврална консолидация (сини стрелки) с въздушна бронхограма; В. Въздушна бронхограма (синя стрелка) в зона на консолидация и малък парапневмоничен плеврален излив 

Макар да е по-безвредно и по-достъпно, ултразвуковото изследване на гръдния кош най-често се ограничава до периферията на белите дробове и по-трудно може да визуализира атипичните ПОП, а това разграничение е важно за стартирането на емпирична антибиотична терапия навреме.

Някои общи принципи на антибиотичното лечение

Корелация на симптоми и клинично протичане с предполагаем причинител

Клиничното протичане на ПОП (симптоми и рентгенологична находка) не е надежден критерий за предполагаем причинител и не трябва да се приема за надеждна рутинна практика, а само за допълнителен ориентир. За улеснение на клиницисти и общопрактикуващи лекари за правилен избор на начално емпирично антибиотично лечение, ПОП, както споменахме вече по-горе, могат да се разделят условно на „типични“ и „атипични“. Понятието „атипична“ пневмония има само ориентировъчно значение и в никакъв случай не трябва да се счита за задължителен критерий.

„Типичните“, отново припомням, се отличават със следните признаци: (а) остро начало, (б) по-тежко протичане и по-лоша прогноза, (в) по-изразена физикална находка, (г) пропорционалност на рентгенологична и физикална находка, (д) по-изразени биохимични промени.

„Атипичните“ ПОП се отличават с: (а) подостро начало, (б) по-леко протичане и по-добра прогноза, (в) по-оскъдна физикална находка, (г) непропорционалност на рентгенологична и физикална находка („много се вижда, малко се чува“), (д) по-слабо изразени биохимични промени, (е) тенденция за поява на общи симптоми от извънбелодробен произход (главоболие, ставно-мускулни болки и др.).

В тази връзка Japanese Respiratory Society дава интересни клинични насоки за диференциране на атипичните от типичните ПОП²¹. Визирайки най-вече инфекциите с M. pneumoniae се предлагат 6 критерия за наличие на инфекция на белите дробове с атипичен патоген:

Възраст < 60 години.

Липса на придружаващи болести или леки придружаващи болести.

Наличие на упорита кашлица.

Липса на хрипове при аускултация на белите дробове.

Липса на храчки или липса на изолат от бързи диагностични тестове (препарати, оцветени по Грам, уринарен антигенен тест, назофарингеален антигенен тест).

Левкоцити под 10^*9/L.

При изпълнени 4 или повече от тези критерии и наличие на ПОП, чувствителността и специфичността им за инфекция с Mycoplasma pneumoniae са 86.3% и 93.0% съответно²¹.

Някои белези, признаци и болести могат да насочат към най-вероятния причинител (табл. 3).

Табл. 3. Някои състояния и болести, насочващи към специфичен инфекциозен причинител

Етиологичното лечение на ПОП, като се изключат доказаните вирусни пневмонии, е антибиотично, което се препоръчва както при подозирана (рискови групи, невъзможно да се направи рентгенография и пр.) и доказана ПОП, така и при респираторни инфекции при определени рискови подгрупи от пациенти, с модифициращи фактори и риск от развитие на пневмония: възрастни > 75 години с фебрилитет, сърдечна недостатъчност, инсулинозависим захарен диабет, неврологична болест (напр. исхемичен мозъчен инсулт)². С повишен риск от тежко боледуване и възможни усложнения са всички възрастови групи със злокачествена болест, чернодробна недостатъчност, бъбречна недостатъчност и други болести, които водят до нарушения в имунната защита на организма⁷.

Антибиотиците (АБ) заемат ключова позиция в лечението на белодробните инфекции, но безразборното им използване води до развитие на резистентност към най-ефективните от тях и този процес може да бъде компенсиран от фармацевтичната индустрия само чрез надеждни нови молекули, но от многотосинтезирани в последните години химически съединения с антибактериален характер, около 2% са тествани в клинични проучвания и малка част от тях са успели да влязат в клиничната практика. Ето защо, клиницистите трябва да познават някои принципи в използването на АБ, за да съхранят тяхната клинична ефективност за по-дълго време.

Причинителите на респираторни инфекции се доказват не по-често от 50% от случаите, а микробиологичните и серологичните методи изискват време, което се губи за навременно започване на лечение, затова лекуващият лекар трябва да разчита на емпиричен избор на АБ. Незабавно започнатото лечение има критично значение за добрия изход от инфекцията. Емпиричният подход се базира на предположението за най-вероятния причинител при конкретния пациент в конкретния географски регион. Решението за избор на АБ зависи от много фактори, като възраст на пациента, тежест на състоянието, придружаващи болести, имуносупресия, място за провеждане на лечението (в домашна или болнична обстановка), географски регион, анамнеза за пътувания, характеристика на чувствителността на микроорганизмите в съответната зона, локални фактори, модифициращи инфекцията и резистентността на микроорганизмите, наличие на екзотични причинители, типа на антибактериална активност – бактерициден или бактериостатичен ефект. Необходимо е да се съобразим и с възможните странични ефекти, както и изключване на вероятна свръхчувствителност²².

Използването на стойността на CRP също подпомага решението за започване или не на антибиотична терапия⁸. При нива на CRP < 20 mg/L вероятността за пневмония е минимална и може да се изчака с АБ лечение. При нива на CRP > 100 mg/L пневмонията е твърде вероятна и антибиотичното лечение е задължително. При сериозно клинично съмнение за усложнена респираторна инфекция, независимо от нивото на CRP, е желателно да се извърши рентгенография на гръден кош, за да се изключи пневмония и да се направи по-прецизна преценка на необходимостта от АБ лечение.

Избор на подходящ антибиотик. Общи принципи

При избора на АБ е важна неговата очаквана ефективност,  минимална токсичност и достъпна за пациента цена. Разбира се, в този контекст най-важни за ефективността са вида на патогена и неговата резистентност. Проблем е, че не винаги можем да разчитаме на доказан причинител, защото и при най-добрите условия, той може да бъде доказан  етиологично в не повече от 40-50% от случаите. Поради тази причина, началното лечение с АБ на белодробните РИ е емпирично, а не етиологично. Най-често се назначава широкоспектърен АБ за покриване на всички възможни етиологични патогени. Важно е съобразяването с данните за резистентност в съответния географски регион за най-вероятния причинител, както и с установената в този регион антибиотична чувствителност на микроорганизмите⁵.

При избора на АБ трябва да се отчита и типа на инфекцията – извънболнична или вътреболнична. Вътреболнични или нозокомиални са инфекции, които възникват не по-рано от 48 часа след хоспитализацията на пациента. Те се причиняват от различен вид патогени и имат различно ниво на резистентност в сравнение с извънболничните инфекции, което има важно значение при избора на емпирична антибиотична терапия. Най-честите извънболнични микроорганизми, причиняващи дихателни инфекции, са S. pneumoniae,  M. catarrhalis, Chlamidophila pneumoniae, H. influenzae и др. Нозокомиалните инфекции се причиняват най-често от по-резистентни на терапия бактерии – ентерококи, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, произвеждащите широкоспектърни бета-лактамази Klebsiella spp., метицилин-резистентни S. aureus (MRSA)^23,24.

При отчитане на фармакокинетични и фармакодинамични свойства, страничните ефекти, типа активност – бактерициден или бактериостатичен ефект и изключване на свръхчувствителност, може да се направи един добре обоснован емпиричен терапевтичен избор с предвидим успех. Трябва да се има предвид и възможността за комбинирано лечение, ако искаме да покрием както S. pneumoniae, така и „атипичните“ причинители като Мycoplasma, Chlamydophila и Legionella²⁵. Подобна стратегия покрива по-широк бактериален спектър. Предпочита се както при смесени амбулаторни инфекции, така и при по-тежки и животозастрашаващи инфекции или инфекции с множество етиологични патогени (бронхиектазии, белодробен абсцес, придружаващи инфекции на други органи и пр.).

Назначаването на антибиотична терапия трябва да бъде съобразено и със състоянието на имунитета, наличието на бременност или лактация, наличието на бъбречна или чернодробна дисфункция. Фармакокинетичните свойства и режимът на приемане на АБ са също важен фактор при избора. Ако АБ изисква по-чест прием, тогава вероятността за терапевтичен неуспех е по-голяма, особено при амбулаторно лечение.

Емпиричното лечение на ПОП в условията на амбулаторната практика почива на международните стандарти и препоръки и трябва да започне възможно най-скоро след поставяне на диагнозата²⁶. Oптималният избор на AБ изисква последователното съобразяване със следните общи условия:

1. Диагностичните методи и тяхната надеждност.
2. Вероятните причинители, които асоциираме с респираторни инфекции.
3. Възможно най-широк антибактериален спектър на действие.
4. Резистентност на АБ.
5. Рискови фактори, свързани с пациента (придружаващи болести, хронична или предхождаща медикация и др.).
6. Фармакокинетична характеристика, осигуряваща бързо навлизане на АБ в мястото на инфекцията (бронхиално дърво и белодробен паренхим) в достатъчно високи концентрации, за достатъчна продължителност.
7. Механизъм на действие и фармакодинамични особености на препарата.
8. Нисък риск от възникване на нежелани странични реакции.
9. Взаимодействие с други лекарствени средства.
10. Удобен за пациента дозов режим.
11. Достъпна цена.

Най-важните от всички условия, на които трябва да отговаря един АБ за емпирично лечение, са²⁶:

• (а) възможно най-широк спектър на действие,
• (б) бърза и висока концентрация в бронхиалното дърво и белите дробове,
• (в) малко нежелани явления,
• (г) удобен режим на дозиране.

Препоръките на European Foudantion of Internal Medicine (EFIM), които са адресирани до интернистите, касаят задължителните съображения за стартиране на антибиотична терапия, а не непременно избора на конкретен антибиотик (табл. 4)²⁷. Изборът на АБ трябва да се основава на баланса между ползите и риска при пациенти с: установени алергии към АБ (особено бета-лактами и макролиди), сърдечни аритмии (особено за макролиди), сърдечно-съдови болести, свързани с удължаване на QT-интервала или аневризма/дисекация на аортата (особено за хинолони), инфекции с Clostridium difficile и т.н. Възрастните пациенти с ПОП често имат неспецифични симптоми и обърканост при снемането на анамнеза. В тази връзка хинолоните при тези на възраст над 60 години трябва да се прилагат с повишено внимание. Редица медикаменти, които пациентите приемат за други състояния, могат да реагират с АБ, които препоръчваме и трябва да се имат предвид¹⁶.

Табл. 4. Взаимодействие на различни групи антибиотици с често прилагани лекарства в практиката¹⁶

В амбулаторната практика при пациенти с инфекция на ДДП трябва да изследваме CRP особено, ако по клинични данни не можем да поставим диагнозата ПОП и искаме да разберем уместно ли е да изпишем АБ. В тези случаи EFIM препоръките казват следното²⁷:

• Не предписвайте рутинно антибиотична терапия при CRP под 20 мг/л
• Обсъдете отлагане на антибиотичната терапия (с възможност за по-късното ѝ стартиране при влошаване на симптомите), ако CRP е между 20 и 100 мг/л
• Изпишете антибиотична терапия, ако CRP е над 100 мг/л

При пациенти с предполагаема COVID-19 или друг вид вирусна инфекция ниските нива на CRP правят малко вероятно наличието на насложена бактериална инфекция и в тези случаи изследването на нивото на прокалцитонин, който е по-надежден маркер за наличие на бактериална ко- или суперинфекция, може да се окаже полезно. При проследяването на антибиотичната терапия CRP можем да изследваме допълнително на 3 или 4 ден с цел оценка на динамиката на процеса. Липсата на понижаване с поне 50% към ден 4 от терапията повишава пет пъти риска от влошаване на ПОП и достигане до усложнения и механична вентилация. Клиничната оценка на прогреса в терапията включва оценка на сърдечна честота, дихателна честота, кръвно налягане, кислородна сатурация, телесна температура, хранене и съзнание на пациента, а не промени в рентгеновия образ на пневмонията, които настъпват по-късно, така че контролната рентгенография обичайно може да се отложи във времето, стига да наблюдаваме клиничен и биохимичен напредък²⁷.

Годишният епидемиологичен доклад за 2023 година на Европейската мрежа за наблюдение на антимикробната резистентност ESAC-Net показва, че в България се наблюдава ръст в изписването на АБ за периода 2019 – 2023 година. В амбулаторната практика в страната най-често се предписват следните АБ²⁸:

• Пеницилини – около 47% от всички АБ.
• Макролиди, линкозамиди и стрептограмини – 17%.
• Цефалоспорини – 12%.
• Тетрациклини – 9%.
• Хинолони – 7%.
• Сулфонамиди и триметоприм – 3%.

В този списък прави впечатление, че по-масово се търси покритие на типичните патогени, причинители на ПОП. Това е нормална и правилна реакция на клиницистите, предвид данните за по-ниската честота на атипичните пневмонии (≥ 15% от всички ПОП). Типичните бактериални патогени класически се повлияват от бета-лактамни АБ, тъй като имат чувствителна на бета-лактами клетъчна стена. Атипичните патогени нямат бактериална стена и често се развиват вътреклетъчно (напр. Legionella spp.) или параклетъчно (напр. M. pneumoniae). АБ, които инхибират или унищожават микроорганизмите, засягайки техния протеинов синтез, са ефективни срещу атипични патогени. Такива са макролидите, тетрациклините, кетолидите (клас макролиди, проектирани за лечение на макролид-резистентни патогени) и хинолоните. От значение за тяхната ефективност е и степента, с която проникват вътре в клетката, където основно се размножават този тип микроби – отношението на вътреклетъчна към извънклетъчна пенетрация (В/И) (табл. 5)³.

Табл. 5. Отношение между вътреклетъчна и извънклетъчна пенетрация на най-често използваните антибиотици в практиката^18a

За типичните патогени, водещи до ПОП, съответно предпочитаме по-често АБ с по-висока извънклетъчна пенетрация, каквито са пеницилините (ампицилин, амоксицилин, амоксицилин/клавулонова киселина, др.) и цефалоспорините (цефподоксим, цефуроксим, други). Хинолоните и азитромицинът имат едновременно добра вътре- и извънклетъчна пенетрация и покриват и двата типа патогенни микроорганизми²⁹.

Някои данни, които помагат при лечението и правилния избор на АБ⁸:

• В последното десетилетие не са настъпили особени промени в структурата на патогените, причиняващи най-често РИ.
• Бета-лактамните АБ все още са добър емпиричен избор в амбулаторното лечение на РИДДП.
• Флуорохинолоните са все още с много добра ефективност в емпиричното лечение на РИДДП.
• Макролидите не са достатъчно ефективни при инфекция с H. Influeanzae (над 98% резистентност).
• „Атипичните“ патогени рядко развиват резистентност и липсата на клиничен ефект рядко се дължи на неефективната антибиотична терапия.
• Нараства честотата на MRSA сред респираторните инфекции, придобити в обществото, и това създава терапевтични проблеми.
• Антибиотичната резистентност нараства и това прави още по-важен правилния избор и доза на антибиотично лечение при всеки отделен клиничен случай.
• При вземане на решение за АБ терапия в амбулаторната помощ, в повечето случаи не е необходимо микробиологично изследване на храчка, оцветяване по Gram или хемокултура.
• В амбулаторната практика не се налага извършаване на серологични проби за идентификация на специфични антитела или антигени (пневмококов антиген или антиген от Legionella pneumophila). Същите са показани при болничен прием при по-тежко протичане на пневмонията.
• При нива на CRP > 100 mg/L пневмонията е твърде вероятна и АБ лечение е задължително.
• Изследване на серумен прокалцитонин в амбулаторната практика рядко е необходимо при вземане на решение за емпирична АБ терапия.
• При грипна епидемия и наличие на грипоподобни симптоми, е желателно вирусологично изследване с използване на бързи молекулярни тестове за доказване на грипен вирус.
• При грипна епидемия и наличие на изразени грипни симптоми при високорискови пациенти, е показана емпирична антивирусна терапия.
• При известна хронична колонизация на ДП със специфичен патоген (напр. Pseudomonas aeruginosa) АБ терапия трябва да бъде етиологично насочена към съответния патоген.

Лечебен подход при ПОП

Понеже причинителите на респираторни инфекции се доказват не по-често от 50% от случаите, а микробиологичните и серологичните методи са трудоемки, лекуващият лекар в амбулаторната практика не бива да губи време при доказана пневмония с нисък риск (CURB-65 = 0), а трябва възможно най-бързо да започне антибиотична терапия. Незабавно започнатото лечение има критично значение за изхода от инфекцията. Емпиричният избор на АБ се базира на наличните за региона данни за най-вероятния причинител и нивото на резистентност. Решението за избор на АБ трябва да бъде съобразено и с факторите възраст на пациента, придружаващи заболявания, имунен статус, други модифициращи инфекцията фактори и характеристиките на клиничния синдром – типично или атипично протичане.

Резултатът от индекса CURB-65 като параметър за избор на вида терапия³⁰:

При резултат от CURB-65 ≤ 2 – орална монотерапия с бета-лактам или макролид.

При резултат от CURB-65 ≥ 3 – интравенозна комбинирана терапия.

Приетите още през 2007 г. препоръки (табл. 5) за поведение при възрастни, които очакват нова редакция, емпиричното лечение на ПОП трябва да следва следните принципи (табл. 6)³¹:

Табл. 6. Препоръки на БДББ за лечение на ПОП при възрастни

* Макролид – clarithromycin или azithromycin

** С най-висока активност спрямо S. pneumoniae от флуорохинолоните;

Подходящ емпиричен избор в амбулаторната практика е изборът на бета-лактамен АБ (напр. амоксицилин, амоксицилин с клавуланова киселина или цефалоспорин). Терапията трябва да има продължителност, съобразена с тежестта на инфекцията, но не по-малко от 5 дни. В случаи на свръхчувствителност към бета-лактами, може да бъде използван някой макролид (кларитромицин или азитромицин), ако регионалната резистентност на пневмококите към макролиди е ниска (< 25%). При наличие на резистентност към бета-лактами и макролиди, да се използва респираторен хинолон (моксифлоксацин или левофлоксацин)⁸.

При възрастни пациенти с хронична коморбидност (белодробни, сърдечни, чернодробни и бъбречни болести, захарен диабет, алкохолизъм), да се прибягва до комбинирана терапия: перорален препарат на амоксицилин с клавуланова киселина в доза 825 мг/125 мг двукратно или трикратно (в случаите с по-изразена симптоматика и при наличие на рискови фактори) в денонощието или перорален цефалоспорин от 2-ро или още по-добре от 3-то поколение (напр. цефподоксим 200 мг двукратно) в комбинация с макролид (кларитромицин 2 пъти по 500 мг, или азитромицин 500 мг еднократно в денонощието). При тази категория болни добра алтернатива са и респираторните хинолони – левофлоксацин 750 мг или моксифлоксацин 400 мг веднъж в дневно. При липса на бронхообструкция, да се избягва употребата на кортикостероиди в извънболничната практика. Препоръчваме към АБ добавяне на антивирусна терапия (oseltamivir) при пациенти с ПОП, които имат позитивен тест за грипна инфекция⁵.

Продължителността на терапията с АБ при ПОП зависи от редица фактори (причинител, чувствителност/резистентност към медикамента, бързина на клинично повлияване и динамика на рентгеновите и лабораторни промени), но обичайната продължителност е не по-малко от 5 дни, в някои случа при по-затегнато протичане, по-продължителна температура, имуносупресирани болни, такива с други рискови фактори и при по-бавно възстановяване – 7–10 дни¹⁵. При налична информация за изолиране на конкретен причинител, напр. вътреклетъчни патогени (Legionella spp., Chlamidophyla pneumoniae и др.), желателно е лечението да продължи не по-малко от 14 дни. При бързо подобрение на клиничната картина в обичайните 5–7 дни не препоръчваме проследяваща (контролна) рентгенография и същата може да се извърши при необходимост в рамките на 30 дни след началото на болестта³¹.

Лечение на ПОП според тежестта на протичане и наличие/отсъствие на рискови фактори (препоръки на ATS/IDSA)⁵

Начална емпирична терапия при ПОП извън болница при пациенти без рискови фактори

При пациенти извън болница без придружаващи болести и без рискови фактори за антибиотична резистентност се препоръчва следната емпирична терапия при ПОП:

1. амоксицилин;
2. доксициклин
   или
3. макролиди (азитромицин, кларитромицин)- само в райони, в които макролидната резистентност за S.pneumoniae е <25%.

Начална емпирична терапия при ПОП извън болница при пациенти с рискови фактори

При пациенти извън болница с придружаващи болести се препоръчва следната емпирична комбинирана терапия при ПОП:

1. амоксицилин/клавуланова киселина;
2. цефалоспорин + макролид;
3. цефалоспорин + доксициклин (условна препоръка)
   или
4. монотерапия с респираторен хинолон.

Начална емпирична терапия в болница при пациенти с нетежка форма на ПОП

При пациенти с нетежка ПОП без рискови фактори за инфекция с MRSA или P. Aeruginosa препоръчваме следната емпирична комбинирана терапия (в условен ред без предимство):

1. бета-лактам с макролид (силна препоръка) или
2. монотерапия с респираторен хинолон (силна препоръка).

При пациенти с нетежка ПОП без рискови фактори за инфекция с MRSA или P. aeruginosa и контраиндикации за лечение с макролид и флуорохинолон препоръчваме емпирична комбинирана терапия (в условен ред без предимство) на бета-лактам (cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/sulbactam) с доксициклин (условна препоръка)

Начална емпирична терапия в болница при пациенти с тежка форма на ПОП

При пациенти с тежка ПОП без рискови фактори за инфекция с MRSA или P. Aeruginosa препоръчваме следната емпирична комбинирана терапия:

1. бета-лактам с макролид (силна препоръка);
2. бета-лактам с респираторен хинолон (силна препоръка).

Необходимо ли е приложение на кортикостероиди при ПОП?

Приложението на кортикостероиди не се препоръчва при⁵: 

1. нетежка ПОП (силна препоръка);
2. тежка ПОП (условна препоръка);
3. тежка грипна пневмония (условна препоръка).

Критерии за стабилизиране и прекратяване на антибиотичното лечение при ПОП

Средното време за настъпване на клиничен ефект от прилаганата терапия при нискорисковите пациенти (CURB 65 = 0 или 1; CRB 65 = 0), с леки амбулаторни форми на ПОП е 3-4 дни. При всички останали пациенти, с умерен и висок риск, предполагащи по-тежко протичане и болнично лечение, стабилизирането настъпва по-бавно – 4 дни за пациентите с умeрен риск (CURB-65 = 2; CRB‑65 = 1 или 2) и минимум 6 дни за високорисковите пациенти (CURB-65 = 3 или повече; CRB 65 = 3 или 4). Най-важни от критериите за клинична стабилност и прекратяване на антибиотичното лечение, които се цитират в различните проучвания, са овладяване на фебрилитета, подобрението на респираторните симптоми и липсата на клинични проблеми, свързани с други органи и системи, които изискват не само по-продължителна антибиотична терапия, но и диагностично изясняване в болнична обстановка.

Състоянието на пациентите се стабилизира за различно време – според началната тежест на пневмонията, наличието или отсъствието на придружаващи болести и терапевтичния отговор. Една седмица след началото на пневмонията около 80% от пациентите все още имат обща слабост и кашлица, а 50% имат задух и отделят храчки.

С оглед терапевтичното поведение, клиничната оценка изисква условно разграничаване на следните форми:

• бавно резорбираща се пневмония
• нерезорбираща се (прогресираща) пневмония
• абсцедираща пневмония.
• Критериите за бавно резорбираща се пневмония са следните:
• фебрилитет > 3 дни.
• влажни хрипове > 6–7 дни.
• упорита кашлица > 10 дни.
• персистиране на > 50% от рентгенологичния инфилтрат за повече от 14 дни.
• липса на пълна резорбция на рентгенологичния инфилтрат до 28 дни при субективно клинично подобрение.

При нерезорбираща се пневмония описаните по-горе симптоми, независимо от интензивната терапия с АБ, персистират в различни комбинации и степен на изразеност повече от 28 дни при персистиране на рентгенологични промени в белия дроб.

Според съвременните стандарти, лечението на ПОП трябва да продължи до постигане на клинична стабилност и не по-малко от 5 дни. Маркерите за клинична стабилност са нормализиране на патологичните жизнени показатели: сърдечна честота, дихателна честота, кръвно налягане, кислородна сатурация, повишена температура, както и самостоятелното хранене и нормален мисловен процес⁵. По-продължителна терапия може да се наложи при по-бавно резорбиращи се пневмонични инфилтрати и проблемни микроорганизми (Legionella, Pseudomonas aeruginosa или S. aureus), имуносупресирани болни, с подлежащи структурни белодробни болести, при незадоволителен терапевтичен отговор в първите 72 часа на терапията³².

Симптоматично лечение 

Кашлицата е физиологичен рефлекс, който се провокира от възпалението на лигавицата и подпомага изчистването на мукуса от бронхиалното дърво. В такъв случай не е логично да се потиска кашлицата при пациент с обичайно количество лесно отделящи се храчки в хода на респираторна инфекция. Но в някои случаи на интензивна суха кашлица през нощта, която влошава съня, могат да се използват медикаменти, потискащи кашлицата. При случаи на остра, суха, дразнеща кашлица могат да се прилагат Dextromethorphan  и съдържащи codeine лекарствени средства. Експекторанти, муколитици, антихистамини и бронходилататори се препоръчват само в случаи на трудно отхрачване на бронхиални секрети, като водещо е доброто оводняване с топли течности и използване на муколитици с доказана клинична ефективност.

При наличие на хронична болест и модифициращи фактори може да се наложи персонализирана корекция в редовната терапия съобразно конкретния случай.

Диференциална диагноза

Голям клиничен проблем е разграничаването на ПОП от инфекциите на горните дихателни пътища и от други състояния с подобни симптоми като БТЕ, сърдечната недостатъчност и др.

Сърдечната недостатъчност трябва да се има предвид при пациенти на възраст над 65 години с наличие на ортопнеа, изместен аускултаторно сърдечен връх и/или анамнеза за миокарден инфаркт. Наличието на ниски серумни нива на предсърден натриуретичен пептид (Brain Natriuretic Peptide < 40 pg/ml) или N-terminal pro-BNP < 150  pg/mg, почти напълно изключват наличието на левокамерна недостатъчност^7,8.

Различаването на ПОП от остър бронхит, трахеит или трахеобронхит е от съществено значение поради по-големия риск от усложнения при наличието на пневмония. Освен характерните клинични белези, като насочващ фактор за наличието на пневмония, може да се използва изследването на C-reactive protein (CRP). Установяването на серумни стойности > 100 mg/L насочват към наличието на пневмония^7,8. Въпреки че появата на симптоми, свързани с РИДДП, са една от най-честите причини за посещение на лекар в амбулаторията, само 5–10% от тези пациенти имат пневмония⁷.

При голяма част от пациентите с ПОП (амбулаторни и при хоспитализирани) не се регистрират класическите физикални белези (перкусионно притъпление, бронхиално дишане или бронхоегофония). По-възрастните пациенти се представят с оскъдна симптоматика, а информацията от анамнезата и физикалното изследване често не успява да потвърди или отхвърли с достатъчна сигурност диагнозата.

Послания към клиничната практика

• В глобален мащаб ПОП все още е опасна белодробна инфекция.
• Необходимо е добро познаване на клиничните особености и етиологичната характеристика на ПОП, рисковите групи, етиологичния спектър и спектъра на резистентност към различните АБ на най-честите бактериални причинители на ПОП с оглед доброто менажиране на пациент с остро настъпила респираторна симптоматика и подбор на правилен терапевтичен режим.
• Необходимо е ранно разпознаване и незабавно изготвяне на стратегия за емпирична и евентуално етиологично насочена терапия, с оглед избягване на усложнения и осигуряване на добро качество на живот на пациентите при минимум остатъчни постпневмонични белодробни промени. Напредъкът в медицината и разгадаването на различните молекулни механизми на възпаление (ендотипи) при тези болести са част от пътя в усилията на общността за превенция и подобряване дългосрочните резултати за пациентите.
• Основен типичен патоген при ПОП все още е Str. pneumoniae.
• Бактериите, които причиняват ПОП в повечето случаи, се развиват извън клетките на организма, което предполага избор на различен антибиотик за лечение.
• Вътреклетъчните (атипични) патогени, които причиняват ПОП (Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophilla pneumoniae) изискват насочен избор на АБ.
• Обичайно е трудно да се уточни причинителят на ПОП, поради което антибиотичната терапия най-често е емпирична, по възможност с покритие и на типични, и на атипични патогени, но докато покритието на типичните е задължително, добавянето на АБ, насочен към атипични причинители, все още не е доказано ефективно.
• В клиничната практика разграничението на типична и атипична пневмония е постижимо с обичайните методи на физикалния преглед в комбинация с лабораторни и образни изследвания, което улеснява и навременния избор на подходяща терапия за пациента³³.
• В амбулаторната помощ при пациенти без рискови фактори с ПОП се прилага емпирична антибиотична монотерапия, докато при пациенти с рискови фактори по-подходяща е комбинираната антибиотична терапия.
• При хоспитализирани пациенти с различни форми на тежест на ПОП с или без рискови фактори най-често се прилага комбинирана антибиотична терапия.

Литература

1. GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet, 2020; 396:1204–122.
2. Torres, A., Cilloniz, C., Niederman, M.S. et al. Pneumonia. Nat Rev Dis Primers, 2021; 7:25.
3. Miyashita N. Atypical pneumonia: Pathophysiology, diagnosis, and treatment. Respir Investig., 2022; 60:56–67.
4. Remarachal et al., LRTI-systematic approaches to diagnosis and effective therapeutic management, IJPSR, 2025; Vol. 16(4): 1074–1080
5. Metlay, J. P. et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2019; 200: 7: 45–67.
6. Shoar S, Musher DM. Etiology of community-acquired pneumonia in adults: a systematic review. Pneumonia (Nathan)., 2020; 5:12:11.
7. Woodhead M, Blasi F, EwigS. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections, European Respiratory Journal 2005 26(6): 1138–1180; DOI: https://doi.org/10.1183/09031936.05.00055705
8. Woodhead M, Blasi F, et al, Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections – Full version, Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59, 10.1111/j.1469-0691.2011.03672.x
9. Quinton L., Walkey A., Mizgerd J. Integrative physiology of pneumonia. Physiol. Rev., 2018; 98:1417–1464.
10. Lee W-J, Huang E-Y, Tsai C-M et al. Role of serum Mycoplasma pneumoniae IgA, IgM, and IgG in the diagnosis of Mycoplasma pneumoniae-related pneumonia in school-age children and adolescents. Clin Vaccine Immunol, 2017; 24:e00471-16.
11. Metldy et al. AJRCM, 2019; 200;7: 4567. ATS and IDSA Adult CAP Guidelines 2019
12. Костов К. Клинична характеристика. От:Пневмонии, придобити в обществото. Актуални насоки за поведение при възрастни. Становище на работна група. БДББ, 2007 г.
13. Blinkhorn RJ, Jr. Community-acquired pneumonia. In: Textbook of pulmonary diseases. Sixth edition. Baum GL, JD Crapo, BR Celli, JB Karlinsky (eds). Lippincott-raven, 1998.
14. Fein A, R Grossman, D Ost et al. Diagnosis and management of Pneumonia and other respiratory infections. Professional Communications, Inc., 2000; 12–216.
15. LimWS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Thorax 2003;58:377–382
16. Al Nufaiei ZF, Alshamrani KM. Comparing Ultrasound, Chest X-Ray, and CT Scan for Pneumonia Detection. Med Devices (Auckl)., 2025; 18:149 –159.
17. https://litfl.com/lung-ultrasound-pneumonia/
18. Boccatonda A, Cocco G, D’Ardes D, et al. Infectious Pneumonia and Lung Ultrasound: A Review. J Clin Med., 2023;12(4):1402.
19. Lichtenstein, D. Should lung ultrasonography be more widely used in the assessment of acute respiratory disease? Expert Rev. Respir. Med., 2010; 4:533–538.
20. Sayed, A., Ahmed, M., Wagih, K., et al. Assessment of atypical pneumonia by chest ultrasonography. Egypt J Bronchol, 2023; 17:66.
21. Miyashita N, Matsushima T, Oka M. The JRS guidelines for the management of community-acquired pneumonia adults: an update and new recommendations. Intern Med, 2006; 45:419e28.
22. Костов К, Кьосева Л. Антибиотици и бял дроб. Ръководство по белодробни болести том I, 2016 г.
23. Fagon J, Chastre J, Trouillet JL, et al. Characterization of distal bronchial microflora during acute exacerbation of chronic bronchitis; use of the protected specimen brush technique in 54 mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1990,142,1004–1008
24. White A, Gompertz S, Stockley RA. Chronic obstructive pulmonary disease • 6: The aetiology of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease Thorax 2003, 58, 73–80
25. Wunderink RG and Waterer GW. Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 2014;370:543–51.
26. Musher DМ and Thorner АR.Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 2014;371:1619–28.
27. Er A, Alonso A, Marin-Leon I, et al. Community-acquired pneumonia – An EFIM guideline critical appraisal adaptation for internists. Eur J Intern Med., 2022; 106:1–8.
28. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial consumption in the EU/EEA (ESAC-Net) – Annual Epidemiological Report 2023. Stockholm: ECDC; 2024
29. Bongers S, Hellebrekers P, Leenen LPH, et al. Intracellular Penetration and Effects of Antibiotics on Staphylococcus aureus Inside Human Neutrophils: A Comprehensive Review. Antibiotics (Basel), 2019; 4;8(2):54.
30. Chalmers JD, Singanayagam A, Akram AR, et al. J Antimicrob Chemother 2011; 66: 416–423
31. Османлиев Д, Янков К. Емпирична антимикробна терапия. От: Пневмонии, придобити в обществото.  Актуални насоки за поведение при възрастни. Становище на работна група. БДББ, 2007 г.
32. AHRQ: Toolkit to improve antibiotic use in acute care hospitals. Pub. No. 17(20)-0028-EFNovember 2019
33. Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, et al. Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults. Cochrane Database Syst Rev., 2012; 2012(9):CD004418.