Самородни: „Честите болести са най-чести“ – а редки ли са редките болести?

Брой № 4 (77) / септември 2024, Неврология в помощ на пулмолози

Случай на саркоидоза и неговото проследяване  – въпроси и отговори.

 

Все по голямо значение в медицинските изследвания, в медицинската наука придобива публикуването и обсъждането на т.нар „casereports“ – докладване, публикуване на клинични случаи от практиката.

 

Един непреднамерен, обективен поглед в огромното разнообразие на респектабилни, с безупречна научна репутация медицински списания показва поне десет списания, специализирани в публикуване на отделни казуси от практиката  – тяхното обсъждане, опит за решение и резултати1.

 

 

Докладите за случаи са почитана от времето, важна, неразделна и приета част от медицинската литература. И двете the Journal оf Medical Case Report sand the Case Reportsection of BioMed Central Research Notes са ангажирани с публикуване на клинични случаи и всеки има различни критерии.

 

Journal of Medical Case Reports беше първото в света международно медицинско списание, регистрирано в PubMed, посветено на публикуването на доклади за случаи от всички клинични дисциплини и стартира през 20072.

 

 

Придържайки се към високите световни стандарти на изискванията за „Медицина на доказателствата“ (Trustede vidence Informed decisions Better health.), а не на „култура на клиничните пътеки“ предлагаме случай на саркоидоза от нашата практика – като продължение към предишна статия на наши уважавани колеги3.

 

 

Считаме, че продължаващото обсъждане, обогатяването на клиничната практика, обявяването на нашите търсения, обсъждане са само от полза на това, което е истинската медицина на доказателствата.

 

 

Важно! Към всеизвестните параметри – честота, разпространение, етиология ще добавим в обсъждането и още едно съображение –ПАТОМОРФОЗА, т.е промяната на както по горе споменатите „параметри“ – така и (много важно!) – промените, които настъпват под въздействието на различни фактори в хода на протичането на самата болест4.

 

Терапевтичната патоморфоза се развива по време на диагностични и терапевтични процедури, а и откриването на нови болести –също трябва да се има предвид при диференциално-диагностичното прецизиране.

 

 

Представяне на клиничен случай

 

ИЗ. 29228. Постъпил на 05.12.2019, изписан на 10.12.2019. 45 годишен мъж, постъпил с диагноза флегмонакапитис в хирургично отделение – с подутина  на главата,  зачервена , болезнена при допир. Не се палпират увеличени лимфни възли. Микробиологично изследване (7526/09.12.2019) раневи секрет – две посявки – без растеж.

 

Образна диагностика – кръгли хипоехогенни зони в слезка с нормални размери – най-голямата с диаметър 23 мм с последващо компютър-томографско (KT) изследване на корем и таз с контраст (5428/06.12.2019г) (Фиг.1, 2 и 3)

 

 

 

Фиг. 1. Слезка – лезии с големина до 30 мм

 

 

 

Фиг. 2. Параортален ЛВ с големина до 34 мм

 

 

 

Фиг. 3.Чернодробни лезии, лимфопролиферативно заболяване (от епикризата!)

 

 

При обсъждането на казуса – и в контекста на оскъдните възможности на УМБАЛ  и липсата на други лабораторни, хематологични репери – в диференциално-диагностичен план обсъдихме всички диагностични възможности, особено с оглед доброто състояние на пациента, некореспондиращо с образно-диагностичния субстрат. С оглед на лимфната находка и „немите“ лезии в черен дроб/слезка – предположихме наличие на саркоидоза и  болест на Кикучи-Фуджимото (KFD), или (хистиоцитен некротизиращ лимфаденит) най-вече и заради факта, че KFD – макар и нова и изключително рядка болест, си спечели името  на „велика имитаторка“5, 6.

 

Да се има предвид в диагностично диференциален план  е изключително важно, особено защото KFD може да бъде сбъркана и със системен лупусеритематозус, злокачествен лимфом или дори, макар и рядко, с аденокарцином. Информираността на клиницистите и патолозите за тази патология може да помогне за предотвратяване на погрешна диагноза и неподходящо лечение.

 

Поради изчерпване на диагностично-терапевтичния капацитет на УМБАЛ – Бургас – след инцизиране и евакуация на образуванието по капилициума (атерома) (Cum Dubio Magna) насочихме пациента за диагностично прецизиране и по нататъшно лечение в клиника по гастроентерология/хепатология в УМБАЛ „Аджибадем Сити Клиник“ – София.

 

Пациентът постъпва в УМБАЛ Acibadem City Clinic на 12/12/1019 г. – KT№ 619  с работна диагноза: метастази в черен дроб, слезка и склеротични метастази в костите. След изписване постъпва повторно по спешност в същата болница (ИЗ 1437/2020 – 27.01.2020). За отбелязване –от КТ на бял дроб се регистрират нехарактерни промени в двете белодробни половини  – предполагащи широка диференциална диагноза.

 

Регистрират се и единични лимфни възли във всички отдели на медиастенума и ляв хилус. Асиметрията и незначително уголемяване на лимфните възли правят саркоидозата по-малко вероятна. Абдоминална лимфаденомегалия. Насочената чернодробна биопсия на огнищни лезии показва данни за грануломатозен процес в черния дроб с морфология, най-близка до саркоидоза. Дифузно-инфилтративен процес на черен дроб и слезка – вероятна саркоидоза.

 

Контрастна ехография на черен дроб (№114 – 27.01.2020): Чернодробна саркоидоза, чернодробна стеатоза. Изписан с подобрение.

 

На 04.03.2020 постъпва отново  по спешност в същата болница  (ИЗ 3480/2020).

 

Извършената контрастна ехография (№284. 04.03. 2020) показва увеличени размери на черния дроб, милиарни огнищни лезии. В слезката – окръглени огнища с размери 15 – 20 мм.

 

Умерено изразена параортална лимфаденомегалия. Без динамика в сравнение с предходните изследвания. Заключение – саркоидоза на черен дроб.

 

На 06.03.2020 постъпва за пореден път по спешност в същата болница. Направените планарни сцинтиграфски и SPECT/CT показват данни за вторични лезии с повишен костен метаболизъм, нехарактерен за хистологично доказана саркоидоза.  Промените в двата бели дроба предполагат широка диференциална диагноза – може да са резултат на саркоидоза.

 

Пациентът се дехоспитализира без риск от усложнения и постъпва отново за преглед, консултации и проследяване на състоянието  в същата болница (28.04.2020, ИЗ 5866/2020). Установява се шийна лимфаденомегалия като нова находка. Заключението е: Чернодробна саркоидоза със спленални лезии, чернодробна стеатоза – без динамика в клиничната картина.

 

Промените в белия дроб може да са резултат на саркоидоза. Перипортална и ретроперитонеална лимфаденомегалия. Проведена е  парентерална хепатопротективна терапия.  Огнищни костни лезии.

 

 

Обсъждане и изводи 

 

Саркоидозата е мултисистемна болест, характеризираща се с образуването на неказеифициращи епителноклетъчни грануломи в различни органи и тъкани. Не е доказан инфекциозен характер на болестта, но има фамилни случаи на саркоидоза, което може да се обясни и с наследственост или общ етиологичен фактор.

 

Има доказателства за  действието на неблагоприятни фактори на околната среда – за което ще се спрем специално. Етиологията остава неизвестна. Преобладаващата хипотеза е, че различни, неидентифицирани, вероятно слабо разграждащи антигени от инфекциозен произход или от околната среда могат да отключат прекомерна имунна реакция на организма при генетично предразположени индивиди.

 

При саркоидозата се наблюдава прекомерна активност на Т-хелперните лимфоцити, които влизат в контакт с чужди агенти и причиняват образуването на възпалителни огнища под формата на грануломи.

 

 

А. Диагноза

 

Диагнозата се основава на клинични, биопсични  и рентгенологични данни. Болестта често има малко и твърде неспецифични симптоми, което затруднява поставянето ѝ.

 

Важно е да се изключат всички останали грануломатозни състояния.

 

 

Б. Редки болести. Болести сираци, критерии.

 

Саркоидозата се счита за рядка болест (orphandesease), а за редките болести са необходими и редки лекарства. Те са предназначени за лечение на болести, които са толкова редки, че спонсорите са склонни да ги развиват при необичайни пазарни условия, понеже малките размери на пазара, който те представляват, няма да позволи на спонсорите да си възстановят инвестирания капитал в научни изследвания и развитие на продукта.

 

Саркоидозата и по българските стандарти спада към „болестите сираци“ и се нуждае от „лекарства сираци“ WWW.

 

 

Няма единна, широко приета дефиниция за рядка болест. Някои определения разчитат на броя на хората, живеещи с болестта, други могат да включват други фактори, като например наличието на лечение за болестта или възможността за качеството на живот на болните от съответната болест. WWW

 

 

В САЩ законът за редките болести от 2002 г. (Rare Disease Act) определя редките болести като „всяко заболяване или състояние, което засяга по-малко от 200 000 души в САЩ“, или приблизително 1 на 1500 души. Това определение е много близко до определението в „Orphan Drug Act“. WWW – WWW

 

 

Европейската комисия по обществено здраве обаче определя редките болести като „животозастрашаващи или хронични сериозни заболявания, които имат толкова ниска честота в населението, че за тяхното изследване и за борба с тях са необходими специални комбинирани усилия“, „животозастрашаващи или хронично инвалидизиращи болести, които са с толкова ниско разпространение, че са необходими специални комбинирани усилия за справяне с тях“. WWW.

 

Ниското ниво в популацията обикновено съответства на по-малко от 1 на 2000. Болести, които не са животозастрашаващи, тежки хронични или адекватно лечими, са изключени от определението. Веднага възниква въпросът каква е държавната политика по отношение на редките болести (включително и саркоидозата).

 

В една от редките публикации по темата е поставян въпроса и за клинична пътека за специална храна за пациентите с редки болести – WWW

 

 

В. Лекарства

 

През 2020 г е направен драматичен пробив в лечението на саркоидозата – WWW. На 10 октомври 2019 г. Boehringer Ingelheim обяви, че Администрацията по храните и лекарствата на САЩ (FDA) – най строгата и прецизна институция, задаваща световните стандарти, е обявила пробив в терапията на интерстициалните белодробни болести, каквато е и саркоидозата, с Ofev (Nintedanib), сравнително ново лекарство, което забавя прогресията на пулмоналната фиброза. Това беше силно окуражаваща и оптимистична вест и за страдащите от саркоидоза, тъй като възможностите за перспективно лечение на пациентите с напреднал фибротичен стадий на болестта са доста ограничени към момента. WWW

 

 

Г. Причинители/Профилактика

 

Един от доказаните екзогенни причинители на саркоидозата са финните прахови частици – ФПЧ, (PM, Particulate Matter) oт тонерните касети на лазерните принтери7-10.

 

Крайно време е, наложително е, лазерни принтери да не се ползват в помещения, където непрекъснато има хора – особено манипулационни, лекарски кабинети, училища, детски градини, помещения, в които се спи… Необходимо е както на тонер касетите, така и на самите лазерни принтери да има стикери, предупреждаващи за опасността!

 

 

Д. Радиологична гледна точка за диагнозата 

 

С оглед на диагностичните проблеми и многократните образни изследвания на нашия случай, отделяме допълнително внимание на радиологичните проблеми и находки при диагностиката на саркоидозата – особено нейната белодробна форма. Златният стандарт в оценката на белодробните прояви е HRCT (компютърна томография с висока разделителна способност и много тънки срезове от 0,6 – 1 mm). Рентгенографските характеристики варират в зависимост от стадия на болестта. Саркоидозата е известна като една от болестите на Голямата мимикрия, така че може да присъства с почти всички видове КТ промени в зависимост от стадия на саркоидозата, когато става дума за торакални прояви11,12.

 

 

Интересен факт

 

Първият Ден на редките болести се проведе на 29 февруари 2008 г. в много европейски страни и в Канада чрез Канадската организация за редки болести, организирана от Европейската организация за редки болести. Датата е избрана, защото 29 февруари е „рядък ден“ и през 2008 г. се навършват 25 години от приемането на Закона за лекарствата сираци в САЩ. Хората участват в шествия и пресконференции за повишаване на обществената осведоменост относно редките болести, организират набиране на средства и масово пишат на държавни администрации, НПО-свързани със здравеопазването; в много страни също са провеждали събития, срещи и кампании. Денят 29. 02. 2008 г.  включваше и открита сесия на Европейския парламент, специално посветена на обсъждане на политически въпроси, свързани с редките болести.

 

Саркоидозата е класифицирана като orphandesease.

 

 

Литература

 

  1. ParumsD, MD, PhD. Editorial: The Increasing Relevance of Case Reportsin Medical Education and Clinical Practice –and Howto Write Them. American Journal of Medical Case Reports 2013, 7:239; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10556536/ https://DOI:10.12659/AJCR.942670
  2. Rison R. A guid et owriting case reports for the  Journal of Medical Case Reports and BioMed Central Researchof Medical Case Reports Notes. http://www.jmedicalcasereports.com/content/7/1/239
  3. Ненкина T, Кирова Г. Да потанцуваме в кръг – Великата имитаторка http://inspiro-bg.com/da-potantsuvame-v-krag-velikata-imitatorka/
  4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30702229/
  5. Bosch X. Guilabert A.Orphanet. Kikuchi-Fujimoto disease. Journal of Rare Diseases20061:18 https://doi.org/10.1186/1750-1172-1-18
  6. SukhjotK., Rajesh M.Kikuchi’s Disease – A Rare Cause of Lymphadenopathy and Fever, Journal of the association of physicians of india • JANUARY 2014 • VOL . 62
  7. Rybicki B, Amend K, Maliarik Mat al. Photocopier exposure and risk of sarcoidosis in African-American sibs.National Library of Medicine – An official website of the United States government 2004 Mar;21(1):49-55.  doi: 10.1007/s11083-004-2862-x.
  8. Kasi V, Elango N, Ananth S at al. Occupational exposure to photocopiers and their toners cause genotoxicity, National Library of Medicine – An official website of the United States government. Hum ExpToxicol . 2018 Feb;37(2):205-217. doi: 10.1177/0960327117693068. Epub 2017 Feb 20.
  9. Judson M, Environmental Risk Factors for Sarcoidosis, Front. Immunol., 26 June 2020, Volume 11 – 2020 | https://doi.org/10.3389/fimmu.2020.01340
  10. Nobuaki Y, Hiroko K, Mitsuhito M at al. A 4-Year Follow-up Cohort Study of the Respiratory Functions in Toner-handling Workers, National Library of Medicine – An official website of the United States government, Saf Health Work. 2014 Dec;5(4):222-6. doi:10.1016/j.shaw.2014.07.001.
  11. Criado Е, Sánchez М, ArguisP аt al. Pulmonary sarcoidosis: typical and atypical manifestations at high-resolution CT with pathologic correlation,  Radiographics. 2010 Oct;30(6):1567-86. doi: 10.1148/rg.306105512.
  12. Marc Abehsera M, Dominique Valeyre, Philippe Grenier at al.Sarcoidosis with Pulmonary Fibrosis: CT Patterns and Correlation with Pulmonary Function, American Journal of RoentgenologyVolume 174, Issue 6 https://doi.org/10.2214/ajr.174.6.1741751

 

Вашият коментар