Самородни: Дълъг КОВИД

Брой № 5 (78) / декември 2024, Пулмология за педиатри

Това, което не ме убива, ме прави по-силен.

Фридрих Ницше

 

 

 

 

Резюме

 

 

„Това, което не ме убива, ме прави по-силен“ – казва Фридрих Ницше в края на XIX век. Предполагал ли е Ницше, че през XXI век ще се появи такъв феномен, който ще ни направи по-слаби, след като не ни е убил? Именно това се случи след COVID-19 през последните няколко години. Тази на пръв поглед невидима заплаха в световен мащаб отне живота на няколко милиона, инвалидизира много повече и причини финансови загуби, възлизащи на милиарди. Ето защо в годините на пандемията от COVID-19 все по-голям интерес сред медицинската общност предизвикват остатъчните симптоми, структурните и функционалните промени в различните органи и системи. Симптомната характеристика и параметрите на тези промени в периода след боледуване са все още в процес на окончателно изясняване. Последствия след COVID-19 има дори сред боледувалите извън болница, в домашни условия, от „лека форма“ на болестта и същите остават дълго време след острата фаза при част от пациентите. В настоящата статия проследяваме данните на кохорта от 85 хоспитализирани пациенти, преминали през болница „Света Анна“ в гр. София и допълнително проследени амбулаторно в медицински център INSPIRO още 300 пациенти по време на пандемията в рамките на 12 месеца.

 

 

 

Използвани съкращения:

 

КТ – компютърна томография

ДК – дифузионен капацитет

ФИД – функционално изследване на дишането

 

 

Определение и механизми

 

При изясняване на характеристиките на „Дълъг COVID“ е необходимо да се има предвид, че преминалите през инфекцията са многократно повече от диагностицираните, болшинството от инфектираните са преминали през лека форма на инфекцията и са останали у дома, но всички, независимо от тежестта на протичане, могат да имат симптоми, функционални и структурни увреди от различни органи и системи, продължаващи седмици и месеци след боледуване и изискват медицински грижи. Засегнати са всички възрастови групи и поведението спрямо болните изисква мултидисциплинарен подход.

 

Соматичните, психичните и емоционалните характеристики на пациентите, преминали през COVID-19, популярни под названието „Дълъг COVID“, имаха и популярното название „Синдром след остър COVID-19“ (Post-acute COVID-19 syndrome), и въпреки липсата все още на общоприета дефиниция, това понятие се ползва, за да обедини в един термин симптомите и патологичните промени, които се регистрират и след изтичане на 12 седмици (3 месеца) от началото на болестта, при липса на алтернативна диагноза1.

 

Въпреки липсата на яснота относно патогенетичните механизми, водещи до продължителните остатъчни промени след острата фаза на COVID-19, на този етап се счита, че те са съвкупност от локални и системни механизми като посттравматичен стрес, възпалителни процеси с ниска степен на активност, ендотелна дисфункция, остатъчни вирусни или антигенни резервоари. Дискутират се няколко основни хипотетични механизъма – персистираща вирусна инфекция (наличие на неактивна форма на вируса), персистиращи антигени на вируса (има доказателства за такива месеци след боледуване), автоимунни механизми (увредени тъкани придобиват характеристика на автоантигени), тъканни увреди. Знанието за механизмите, които пораждат последствията, помага на лекарите от общата и специализираната практика да ги разпознават, а системата на здравеопазване да се справи с тяхното лечение, за което не е достатъчен лекар от една специалност, а изисква няколко специалисти, за да се осъществи т.н. мултидисциплинарен подход.

 

 

Късни възпалителни и вирусологични последици

 

Макар белият дроб да се засяга първи от болестта, при много пациенти той не е най-засегнатият орган и това ни дава право да дефинираме болестта не просто като респираторна болест, а като системна болест. Да не забравяме също, че пациентите с по-тежко протичане ще останат за различен период от време с различно изразен дисбаланс на имунната система и с повишен риск за инфектиране с други патогени2.

 

 

Остатъчни белодробни симптоми

 

Проследяването на симптомите след острия период на болестта сред нашата кохорта от пациенти показва, че те намаляват значително по брой, като 3 – 6 месеца след боледуване все още най-честите остатъчни симптоми са умора и задух3. Едва 2% от преболедувалите не съобщават нито един симптом от страна на дихателната система след излизане от острата фаза. Най-честите остатъчни симптоми са умора (13 – 87%), диспнея (10 – 70%), кашлица (17 – 34%). Наличието на тези симптоми изисква функционална оценка (ФИД и ДК). В МЦ „Инспиро“ разполагаме с прецизен бодиплетизмограф, отговарящ на всички изисквания за калибрация и консумативи, чрез който се осъществява пълна функционална оценка на болните след преболедуване от Ковид-19.

 

КТ промени в белия дроб, които наблюдавахме, преминаха през една полиморфна картина. В острата фаза виждахме характерните „матови стъкла“ с двустранна, предимно субплеврална предилекция, с различен размер и засягане. В по-късните фази образът премина в организираща се пневмония с мозаични промени, огнища на консолидация, развитие на пулмофиброза, плеврални задебелявания, белодробни нодули, бронхиектазии, рядко плеврални изливи. Именно динамиката на тези промени изисква прецизно КТ проследяване на белия дроб.

 

 

Кардиоваскуларни последствия

 

Миокардното увреждане (кардиомиопатия) се обективизира клинично с увеличеното ниво на тропонин в серума при по-тежките случаи на КОВИД-19. При инфектирани със SARS-C0V-2 се регистрират възпалителни промени в миокарда (миокардит), протичащи често с аритмия. Данни от ядреномагнитен резонанс на сърцето 71 дни след острата фаза на COVID-19 показват, че при 78% от пациентите има засягане на сърцето, а при 60% процесът на засягане на миокарда е още активен. Миокардит и миокардни възпалителни промени са регистрирани чрез магнитен резонанс и при 12 (46%) от 26 елитни американски атлети, в рамките на 12 – 53 дни след инфектиране със SARS-C0V-2, но преминали през инфекцията без симптоми4. Тези данни създават опасения за бъдещо нарастване на случаите на сърдечна декомпенсация, особено при по-възрастни и пациенти с придружаващи болести, преминали през инфекцията.

 

 

Неврологични последствия

 

Увреждането на нервната система става след вирусната пенетрация в нервната тъкан, както и от директната инвазия от вируса на неврони. Най-честите неврологични остатъчни промени, които се регистрират при боледувалите от COVID-19, са главоболие, замайване, обърканост, хемосензорна дисфункция (аносмия и агезия), периферни невропатии, нарушения на съня, делириуми (при по-възрастни пациенти). Оплакванията на част от пациентите се припокриват със „синдром на хроничнa умора“ (chronic fatique syndrome), който протича с физическо неразположение и неспокойствие, обща слабост без връзка с физически усилия, непълноценен сън, което прави пациентите негодни за пълноценна работа.

 

Комплекс от неврологични симптоми насочва към засягане на автономната нервна система и някои автори определят този комплекс като дисавтономия (disautonomia), изразяваща се в разнообразни, нарушаващи качеството на живот оплаквания – загуба на тегло, ниско кръвно налягане, ниски нива на въглероден диоксид в кръвта и пр.

 

Загубата на обоняние (аносмия) се прие като най-специфичният симптом на КОВИД-19 и проучванията показват, че възстановяването може да трае месеци до пълното възстановяване на обонянието, понякога до 12 месеца след началото на болестта5.

 

Инсултът е рядка проява в острата фаза на инфекцията, но в следострия период, до 2 – 3 месеца след боледуване се наблюдават случаи на енцефалит, припадъци, значими промени в настроението, обърканост, паметови и когнитивни нарушения, физически дискомфорт, наблюдавани и при предишните коронавирусни пандемии6.

 

 

Емоционални последици

 

Месеците на изолация доведоха до трайни промени в емоционалното състояние. Увеличиха се случаите с усещане за самота и изолация, безнадеждност, физически дискомфорт, безпокойство, изтощение, физическо изчерпване, сърцебиене. Боледувалите от COVID-19 са с повишен риск от развитие на остатъчна депресия, страхови изживявания, несигурност, посттравматичен стрес и злоупотреба с токсични субстанции. Младите пациенти са по-предразположени към емоционални последствия, отколкото пациентите над 60 години7.

 

 

Медикаментозна терапия

 

Данните за медикаментозната терапия при пациентите след боледуване от Ковид-19 с персистиращи симптоми, функционални и рентгенологични промени са оскъдни. Преценката на подходящите за терапия болни става не по-рано от месец след изписване и терапевтичният курс следва принципите и протокола за лечение на организираща пневмония, най-честата и най-характерна структурна проява на Ковид-19 пневмонията, срещана и при други инфекциозни и неинфекциозни причини8.

 

Терапията на „Дълъг COVID“ остава основно в амбулаторната помощ, изисква опитен мултидисциплинарен екип, индивидуализиран подход и продължителна дихателна рехабилитация9.

 

Това, което е важно да се знае от всички, лекари и пациенти, е необходимостта от рехабилитация при преминалите проблемно през болестта, защото няколко месеца след изписване от болницата тези пациенти продължават да страдат от остатъчни симптоми, съчетани с нарушения в дихателната функция, спад на дифузионния капацитет и патологични рентгенологични промени, затова ранните и адекватни рехабилитационни грижи могат да редуцират значително тежестта и продължителността на оплакванията и да подобрят качеството на живот10.

 

 

Заключение

 

В последните десетилетия няма друга болест с толкова „артистично“ поведение, по-талантлива дори от туберкулозата, която наричаме „великата актриса“. Добрата новина е, че повечето пациенти, лекувани у дома, се възстановяват почти напълно, с малко остатъчни поражения и симптоми. Това не е валидно за онези болни, които прекараха тежко болестта и преминаха през интензивните звена, които ще имат нужда от по-дълготрайно наблюдение, лечение и рехабилитация. При проследяването на болните трябва да се включат основно общопрактикуващи лекари и макар най-въвлечени в този процес да са пулмолозите, поради най-сериозното засягане на дихателната система, необходима е и експертна консултация от невролози, психиатри и психолози, кардиолози, гастроентеролози и нефролози, които ще се сблъскат с най-честите последствия на COVID-19.

 

 

Литература:

 

  1. Morris SB, Schwartz NG, Patel P, et al. Case series of multisystem inflammatory syndrome in adults associated with SARS-CoV-2 Infection—United Kingdom and United States, March–August 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(40):1450 – 1456. doi:10.15585/mmwr.mm6940e1
  2. Carvalho-Schneider C, Laurent E, Lemaignen A, et al. Follow-up of adults with non-critical COVID-19 two months after symptoms’ onset, Clinical Microbiology and Infection, https://doi.org/10.1016/j.cmi.2020.09.052
  3. Carfì A, Bernabei R, Landi F. Gemelli Against COVID-19 Post-Acute Care Study Group. Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19. JAMA 2020; 324: 603 – 5
  4.  Rajpal S, Tong MS, Borchers J, et al. Cardiovascular magnetic resonance findings in competitive athletes recovering from COVID-19 infection. JAMA Cardiol. Published online September 11, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.4916
  5. Marion Renaud, Claire Thibault, Floriane Le Normand, et al. Clinical Outcomes for Patients With Anosmia 1 Year After COVID-19 Diagnosis. JAMA Network Open. 2021;4(6):e2115352. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.15352
  6. Zubair AS, McAlpine LS, Gardin T, et al. Neuropathogenesis and neurologic manifestations of the coronaviruses in the age of coronavirus disease 2019: a review. JAMA Neurol.2020;77(8):1018-1027. doi:10.1001/jamaneurol.2020.2065
  7. Huang Ch, Huang L, Wang Y, et al. 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study. www.thelancet.com. Published online January 8, 2021 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32656-8
  8. COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. Available at https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/
  9. Gloeckl R, Leitl D, Jarosch I, et al. Pulmonary rehabilitation in Long-
  10. COVID – more than just natural recovery !?. ERJ Open Res 2021; in press (https://doi.org/10.1183/23120541.00454-2021)
  11. Shah AS, Ryu MH, Hague CJ, et al. Changes in pulmonary function and patient-reported outcomes during COVID-19 recovery: a longitudinal, prospective cohort study. ERJ Open Res 2021; in press (https://doi.org/10.1183/23120541.00243-2021).

 

Вашият коментар