Ваня Герова – Катедра по гастроентерология, УМБАЛ „Царица Йоанна“-ИСУЛ, Медицински Университет, София
Кореспонденция: Доц. Ваня Герова, д.м., Катедра по гастроентерология, УМБАЛ „Царица Йоанна“-ИСУЛ, ул. „Бяло море“ 8, e-mail: vanger@hotmail.com
Нека храната да е лекарство и лекарството да е храна. Хипократ
Исторически перспективи
Поглеждайки назад в историята, концепцията за използване на живи бактерии, полезни за здравето на човека, наречени пробиотици (ПБ), е възкръснала и сега е подложена на интензивно проучване чрез използване на съвременни модели и методи на изследване1. Един от сериозните проблеми в съвременната медицина, свързан с увеличаващата се употреба на антибиотици (АБ), е появата на мултирезистентни бактериални щамове. Това провокира учените да променят терапевтичната парадигма от специфична елиминация на бактериите до промяна на бактериалната екология чрез използване на ПБ2. Дълга е историята на здравните претенции относно живите микроорганизми в храните, особено млечнокиселите бактерии (МКБ). В една персийска версия на Стария завет се казва, че „Авраам дължи дълголетието си на консумацията на кисело мляко”. През 76 г. пр. Хр. римският историк Плиний препоръчва прилагането на ферментирали млечни продукти за лечение на гастроентерит. Но концепцията за ПБ принадлежи на руския учен и имунолог Иля Мечников, работил в Института Пастьор в Париж, награден с Нобелова награда за медицина за работата си по имунология (1907). Въпреки че се споменава за кисело мляко или ферментирали култури още в Библията, Иля Мечников заслужено се счита за бащата на съвременните ПБ. Той е предположил, че редовната консумация на МКБ във ферментиралите млечни продукти, като киселото мляко, се свързва с подобрено здраве и дълголетие в българските селски популации3. По-късно Ст. Григоров показва как здравите бактерии в киселото мляко помагат на храносмилането и подобряват имунната система. Според Мечников някои от бактериите, присъстващи в дебелото черво, са източник на „токсични вещества“, които допринасят за болестите и стареенето. Той предположил, че „зависимостта на чревните микроби от храната позволява да се предприемат мерки за модифициране на флората в телата ни и за замяна на вредните микроби с полезни микроби”. Така се ражда концепцията за ПБ и се открива нова област в микробиологията4.
Терминът „пробиотик“ произлиза от латинското „pro“ („за“) и гръцкото прилагателно (биотично), което произтича от съществителното (bios, „life“). Найвероятно F. Vergin е изобретил термина „пробиотик“ през 1954 г. в статията си „Anti-und Probiotika“, сравнявайки вредните ефекти на АБ и други антибактериални средства върху чревната микробиота (ЧМ) с полезния ефект („пробиотика“) на някои полезни бактерии5. През 1965 г. Lilly и Stillwell описват ПБ като микроорганизми, стимулиращи растежа на други микроорганизми6. Дефиницията на ПБ е модифицирана и променяна многократно. За да подчертае техния микробен произход, R. Fuller (1989) постулира, че ПБ трябва да бъдат жизнеспособни микроорганизми и трябва да упражняват благоприятен ефект върху техния гостоприемник7. От друга страна, е посочено необходимото използване на подходяща доза ПБ организми, достатъчни за постигане на очаквания ефект8. Настоящото определение, формулирано през 2002 г. от експерти на FAO (Организация на ООН по прехрана и земеделие) и WHO (Световната здравна организация) посочва, че ПБ са „живи щамове на строго подбрани микроорганизми, които, когато се прилагат в адекватни количества, предоставят полза за здравето на гостоприемника“9. Дефиницията се подкрепя от Международната научна асоциация за пробиотици и пребиотици (ISAPP) през 2013 г.10. Важно е да се подчертае, че ефектите на ПБ зависят от щама, дозата и компонентите, използвани за производството на съответния ПБ продукт. През 1995 г. „пребиотиците“ са дефинирани от Gibson и Roberfroid като „несмилаеми хранителни компоненти, които чрез стимулиране на растежа и/или активността на един тип или ограничено количество микроорганизми, пребиваващи в гастроинтестиналния тракт (ГИТ), подобряват здравословното състояние на гостоприемника“11. През 2004 г. дефиницията е актуализирана и пребиотиците са дефинирани като „селективно ферментирали компоненти, позволяващи специфични промени в състава и/или активността на микроорганизмите в ГИТ, полезни за здравето и благосъстоянието на гостоприемника“12. И накрая, през 2007 г. експерти на FAO/WHO описват пребиотиците като „нежизнеспособен хранителен компонент, който предоставя полза за здравето на гостоприемника, свързана с модулирането на микробиотата“13.
Пробиотици през 21 век
Съгласно предложенията на WHO, FAO и EFSA (Европейската агенция за безопасност на храните), ПБ щамове трябва да отговарят на критериите за безопасност и функционалност, също и на свързаните с тях технологични процеси. Пробиотичните характеристики не са свързани с рода или вида на микроорганизма, а с малко и специално подбрани щамове на определен вид10. Безопасността на щама се определя от неговия произход, липсата на връзка с патогенните култури и профила на АБ резистентност. Функционалните аспекти определят оцеляването им в ГИТ и техния имуномодулиращ ефект. ПБ щамове трябва да отговарят на изискванията, свързани с технологията на производството им, което означава, че те трябва да оцеляват и да запазят своите свойства по време на процесите на съхранение и разпространение14. Пробиотиците трябва да имат и документирани благоприятни за здравето ефекти, съответстващи на характеристиките на щама, присъстващ в продавания продукт. Данните от научните изследвания на един щам не могат да се използват за промотиране на други щамове като ПБ. Освен това, проучванията, документиращи ПБ свойства на определен щам при тествана доза, не представляват доказателство за подобни свойства на различна доза от същия щам. Също така, типът носител/матрица е важен, тъй като може да намали жизнеспособността на даден щам, като по този начин се променят свойствата на продукта15.
Пробиотичните продукти могат да съдържат един или повече избрани микробни щамове. Човешките ПБ микроорганизми принадлежат най-вече към следните родове: Lactobacillus, Bifidobacterium и Lactococus, Streptococcus, Enterococcus. Освен това, щамът на Gram (+) бактерии, които се свързват с род Bacillus и някои от тях, които принадлежат към род Saccharomycee, също се използват като ПБ продукти16. Пробиотиците са предмет на разпоредби, съдържащи се в общия закон за храните, според които те трябва да бъдат безопасни за здравето на хората и животните.
Lactobacillus Species се срещат повсеместно в природата, в богата на въглехидрати среда. Те са Gram (+), спориобразуващи, каталаза отрицателни, като пръчици или кокобацили, ферментативни, микроаерофилни; полезни при производството на ензими, които смилат и метаболизират протеини или въглехидрати, синтезират витамин В, витамин К и улесняват разграждането на жлъчните соли. Идентифицирани са повече от 100 вида и се използват под формата на гел, паста, прах и течни форми8.
Bifidobacterium Species. Този вид е изолиран и визуализиран от фецес на новородени кърмачета. Те са строго анаеробни, с форма на пръчици и преобладават в дебелото черво. Идентифицирани са над 30 вида. Метаболизират лактозата, произвеждат млечни йони от млечна киселина и синтезират витамини. Те също ферментират несмилаемите въглехидрати и произвеждат полезни късоверижни мастни киселини (КВМК)7.
Streptococcus Thermophilus и Lactobacillus Bulgaricus. Основни култури, използвани в производството на кисело мляко. Най-забележимите са ползите в метаболизирането на лактозата и подобряването на нейната поносимост17.
Saccharomyces Boulardii са неколонизиращи дрожди. Най-забележителната характеристика е, че отделят протеази и други вещества, които разрушават бактериалните ентеротоксини и инхибират тяхното свързване с чревните им рецептори. Saccharomyces Boulardii са открити от френския микробиолог Henri Boulard през 1920 год. по време на пребиваването му в Индокитай за търсенето на нови щамове дрожди за ферментативни процеси. При посещение на област с взрив на холера той забелязал, че някои от хората, които не са се разболели от холера, пиели специален чай, приготвен като извлек от тропическите плодове личи и мангуста. Така той изолира специален щам дрожди, който нарича „Saccharomyces Boulardii“. Патентът за този щам дрожди е закупен от Laboratories Biocodex през 1947 год. и започва производството на ПБ.
През 1961 год. ПБ, съдържащ щама Saccharomyces boulardii CNCM I-745 е регистриран като лекарствен продукт, известен в България като Enterol®, а самият щам е регистриран в Института Пастьор в Париж през 1988 г. Всички клинични проучвания, използвани за промоция на Enterol®, се провеждат с щама Saccharomyces boulardii CNCM I-745 на Biocodex18-20.
Механизми на действие на пробиотиците
Напоследък се наблюдава значителен напредък в областта на изследванията на ПБ, най-вече по отношение на подбора и характеристиките на отделните ПБ култури, тяхното възможно използване и въздействието им върху здравето. Пробиотиците имат многобройни благоприятни функции в човешкия организъм. Основното им предимство е въздействието върху развитието на микробиотата, обитаваща организма по начин, осигуряващ подходящ баланс между патогените и коменсалите, необходими за нормалната функция на организма21,22. Живи микроорганизми, отговарящи на приложимите критерии, се използват при производството на функционални храни и в консервирането на хранителни продукти. Техният положителен ефект се използва за възстановяване на естествената ЧМ след АБ терапия23. Друга функция е противодействието на активността на патогенната ЧМ, въведена от замърсена храна и околна среда. Затова ПБ могат ефективно да инхибират развитието на патогенни бактерии, като Clostridium perfringens, Campylobacter jejuni, Salmonella Enteritidis, Escherichia coli, различни видове Shigella, Staphylococcus и Yersinia. Пробиотиците стимулират имунните функции, повишават абсорбцията на витамините и минералните съединения, стимулират образуването на необходими за организма органични киселини и аминокиселини. Молекулярните и генетичните изследвания позволяват да се определят основите на полезния ефект на ПБ, включващи четири механизма:
1. Антагонизъм чрез производството на антимикробни вещества;
2. Конкуренция с патогени за адхезия към епитела и хранителни вещества;
3. Имуномодулация на гостоприемника;
4. Инхибиране на производството на бактериални токсини (Фиг. 1).
Първите два механизма са пряко свързани с техния ефект върху други микроорганизми. Те са важни за профилактиката и лечението на инфекции, както и за поддържане на баланса на ЧМ. Способността на ПБ щамове да се агрегират може да доведе до образуването на защитна бариера, предпазваща чревния епител от патогенна колонизация21. Пробиотичните бактерии могат да се прилепят към епителни клетки и да блокират достъпа на патогените с последващо отключване на сигнална каскада, водеща до имунологична модулация. Алтернативно, освобождаването на някои разтворими компоненти може да предизвика директно или непряко (чрез епителни клетки) активиране на имунните клетки. Това повлиява на антагонистичната превенция и лечението на инфекциозни болести, както и на хроничното увреждане на ГИТ или на част от него22.
Съществуват и предположения за възможна роля на ПБ в елиминирането на раковите клетки. Резултатите от in vitro проучванията показват ролята на вещества с ниско молекулно тегло, произведени от ПБ микроорганизми (например, хидропероксид и КВМК) за инхибиране репликацията на патогени22. Например, бактериите от род Lactobacillus могат да произвеждат бактериоцини, субстанции с антимикробни свойства. Пробиотичните бактерии могат да произвеждат деконюгирани жлъчни киселини, демонстриращи по-силен антибактериален ефект от жлъчните соли, произведени от човешкия организъм22. Някои ПБ ефекти включват инхибиране на производството на бактериални токсини, което подпомага инактивирането на токсини и тяхното елиминиране от организма. Обаче не всички ПБ проявяват детоксикиращи свойства, тъй като това е характеристика, свързана с щама. Затова се изисква провеждане на изследвания за селекция на щамове с подобна характеристика. Ефективността на някои ПБ в борбата с диарията вероятно е свързана с тяхната антитоксична способност. Намаляването на метаболитните реакции, водещи до производството на токсини, също е свързано със стимулирането на пътища, водещи до производството на ензими, витамини и антимикробни вещества22.
Пробиотици при хората
Интересът към ролята на ПБ в профилактиката и лечението на различни болести все повече нараства. В последните години лечението с ПБ се утвърждава като съвременно направление в клиничната медицина. Най-добре документираните ефекти на ПБ включват чревни нарушения, като антибиотик-асоциирана и инфекциозна диария, непоносимост към лактоза, атопични болести, но се появяват нови данни за евентуален благоприятен ефект при лечението на възпалителни болести на червата, на урогениталния тракт, в профилактиката на болестното затлъстяване, диабет и сърдечно-съдови болести21-27. Всички претенции за ползите от ПБ за човешкото здраве трябва да бъдат подкрепени от научни изследвания на всеки ПБ продукт и на съдържащия се в него щам, като тези проучвания трябва да са цитирани в продуктовата характеристика. Производството на ПБ трябва да отговаря на Правилата за добра производствена практика, което да гарантира неговото качество. Не на последно място, важна е и репутацията на фирмата производител.
Enterol®, съдържащ S. boulardii CNCM I-745, е единственият ПБ в България, регистриран като лекарствен продукт, което гарантира достатъчно научни доказателства за неговата ефикасност и безопасност. Той може да се прилага за лечение на болести при болни хора и профилактика при здрави хора. Всички други ПБ в България са хранителни добавки и според EFSA могат да се прилагат само за коригиране на хранителния дисбаланс при здрави хора. Техните ефекти върху здравето на човека не позволяват да се прилагат за лечение и профилактика.
S. boulardii е генетично резистентен на всички антибиотици, поради което Enterol® е единственият ПБ, който може да се приема едновременно с АБ. Той не е представител на нормалната чревна флора. При перорално приложение steady-state концентрации в дебелото черво се достигат на 3-я ден, а 3 до 5 дни след прекратяване на приема щамът не се установява във фецеса, т.е. не настъпва трайна колонизация.
S. boulardii CNCM I-745 в Enterol® са в лиофилизиран вид, което гарантира стабилност, жизненост и запазване на фармакологичните свойства при стайна температура над 1 година.
S. boulardii оцеляват в стомаха при по-широк диапазон на рН (4.5-6.5), в сравнение с бактериалните ПБ щамове. Освен това, тъй като са дрожди, при лечение със S. boulardii няма риск от предаване на генетичен материал18-20. Интересът към S. boulardii CNCM I-745 в Enterol® е увеличен, което се оценява от нарастващия брой научни публикации, обхващащи както предклинични проучвания върху механизмите на действие, така и върху животински модели за ефикасност, фармакокинетика, безопасност и дозировка. Действително, Enterol® е ПБ №1 в света по научни доказателства, включващи над 65 клинични проучвания, над 90 фармакологични проучвания, над 300 публикации и 11 метаанализи. Препоръчва се като част от алгоритъма на поведение от 3 международни професионални организации. През 2019 г. се навършват 58 години от въвеждането на Saccharomyces Boulardii като лекарствен продукт под наименованието „Enterol®“. Показанията за приема на Enterol® се основават на научните доказателства. Данните от многобройни проучвания, както и клиничният опит с Enterol®, са в подкрепа на неговата ефикасност и безопасност.
Пребиотици
Пребиотиците съдържат неразградими хранителни съставки, които селективно стимулират растежа и активността на ЧМ и моделират състава ù в положителна посока. По-голямата част от идентифицираните пребиотици са въглехидрати с различни молекулярни структури, естествено срещащи се в храната на хора и животни. Физиологичните свойства на потенциалните пребиотици определят техния благоприятен ефект върху здравето на гостоприемника. Различните пребиотици обаче стимулират растежа на различни местни чревни бактерии. Пребиотиците имат огромен потенциал за модифициране на ЧМ, но тези модификации се появяват на нивото на отделните щамове и видове и не могат лесно да се предскажат априори. Освен това, чревната среда, особено рН, играе ключова роля при определяне на резултата от междувидовата конкуренция24.
Пребиотиците присъстват в много естествени продукти, но могат да се добавят и към храната, с цел да се подобри нийната хранителна и здравна стойност. Плодове, зеленчуци, зърнени култури и други годни за консумация растения са източници на въглехидрати, представляващи потенциални пребиотици. Като потенциални продукти могат да се посочат: домати, артишок, банани, аспержи, горски плодове, чесън, лук, цикория, зелени зеленчуци, бобови растения, както и овес, ленено семе, ечемик и пшеница. Някои изкуствени пребиотици са: лактулоза, галактоолигозахариди, фруктоолигозахариди, малтоолигозахариди, циклодекстрини и лактозахароза. Счита се, че фруктаните, като инулин и олигофруктоза, са най-използвани и ефективни по отношение на много видове пробиотици25 .
Механизмът на действие на пребиотиците
Механизмът на действие е пряко свързан със селективното стимулиране на растежа и/или активността на чревните бактерии12. Според Wang (2009) съществуват пет основни критерия за класифициране на храните като пребиотици26. Предполага се, че пребиотиците не се усвояват (или само частично усвояват) в горните сегменти на ГИТ и достигат до дебелото черво, където селективно ферментират от потенциално полезни бактерии (изискване на втория критерий). В резултат на това се получава повишено производство на различни ВМК, повишена фекална маса, умерено намаляване на рН на дебелото черво, редуциране на азотните крайни продукти и фекални ензими и подобряване на имунологичната система, т.е. ефекти, полезни за човешкото здраве25. Затова пребиотикът трябва да може да издържи на условията на преработка на храни и да остане непроменен, недеградиран или химически непроменен и достъпен за бактериален метаболизъм в червата. Структурата на пребиотиците следва да бъде надлежно документирана и съставните части трябва да бъдат относително лесни за получаване в промишлен мащаб.
Пребиотиците могат да се използват като алтернатива на ПБ или като допълнителна подкрепа за тях. Дълготрайна стабилност по време на срока на годност на храните, устойчивост на обработка, както и физични и химични свойства, които показват положителен ефект върху вкуса и консистенцията на продуктите, могат да определят пребиотиците като конкуренция на ПБ. Освен това, резистентността към киселини, протеази и жлъчни соли, присъстващи в ГИТ, може да се разглежда като друго благоприятно свойство на пребиотиците. Пребиотичните вещества селективно стимулират микроорганизмите, присъстващи в чревната екосистема на гостоприемника, като по този начин елиминират необходимостта от конкуренция с бактериите. Стимулирането на ЧМ от пребиотици определя тяхната ферментационна активност, като едновременно с това влияе на нивото на КВМК, което дава полза за здравето на гостоприемника. Освен това, пребиотиците причиняват намаляване на рН на червата и поддържат осмотичното задържане на вода в червата23. Въпреки това трябва да се има предвид, че предозирането на пребиотици може да доведе до газове и диария. Пребиотиците могат да се консумират дългосрочно и за профилактични цели. Освен това, когато се използват в правилни дози, те не стимулират никакви нежелани ефекти като диария или увреждания на черния дроб, причинени от АБ. Пребиотичните вещества не алергизират и няма риск от предаване на гени на антибиотична резистентност. Разбира се, ефектът от елиминирането на избрани патогени, постигнат чрез използването на пребиотици, може да бъде по-малък от АБ, но посочените по-горе свойства ги правят естествен субстрат25.
Синбиотици
Терминът „синбиотик” е въведен от Gibson и Roberfroid (1995) за описание на комбинацията от синергично действащи ПБ и пребиотици11. Синбиотиците са създадени, за да преодолеят някои възможни трудности при оцеляването на ПБ в ГИТ28. Основната цел на този тип комбинация е подобряване на преживяемостта на ПБ микроорганизми в ГИТ и селективно да се стимулира растежа и/или да се активира метаболизма на физиологичната ЧМ, като по този начин да се окаже благоприятен ефект върху човешкото здраве15. Тъй като „синбиотик” предполага синергизъм, терминът трябва да се запази за онези продукти, при които пребиотичен компонент селективно благоприятства ПБ микроорганизъм27. Следователно, подходяща комбинация от двата компонента в един продукт трябва да осигури по-добър ефект в сравнение с активността на самостоятелно приложени ПБ или пребиотик29,30.
Критерии за селекция на синбиотици
Първият аспект, който трябва да се вземе предвид при съставянето на синбиотични формули, трябва да бъде избирането на подходящ ПБ и пребиотик, оказващ положителен ефект върху здравето на гостоприемника, когато се използват поотделно. Определянето на специфични свойства, които трябва да бъдат притежавани от пребиотик, за да има благоприятен ефект върху ПБ, изглежда е най-подходящият подход. Пребиотикът трябва да стимулира селективно растежа на микроорганизмите, които имат благоприятен ефект върху здравето, с едновременно отсъствие (или ограничено) стимулиране на други микроорганизми. Най-популярна е комбинацията от бактерии от рода Bifidobacterium или Lactobacillus с фруктоолигозахариди в синбиотични продукти30.
Механизъм на действие на синбиотици
Като се има предвид факта, че ПБ е активен в тънкото и в дебелото черво, а ефектът на пребиотик се наблюдава главно в дебелото черво, комбинацията от двете може да има синергичен ефект30. Пребиотиците се използват най-вече като селективна среда за растежа на ПБ щам, ферментация и чревен пасаж. В литературата има индикации, че благодарение на използването на пребиотици, ПБ микроорганизми придобиват по-висока толерантност към условията на околната среда, включително: оксигенация, рН и температура в червата на определен организъм29. Въпреки това механизмът на действие на допълнителен енергиен източник, който осигурява по-висока толерантност към тези фактори, не е достатъчно обяснен. Тази комбинация от компоненти води до създаването на жизнеспособни микробиологични хранителни добавки и осигуряването на подходяща среда, позволяваща положително въздействие върху здравето на организма. Известни са два режима на синбиотично действие31:
(1) Действие чрез повишена жизнеспособност на ПБ микроорганизми;
(2) Действия чрез предоставяне на специфични ефекти върху здравето.
Стимулирането на ПБ с пребиотици води до модулиране на метаболитната активност в червата, с поддържане на чревната биоструктура, развитие на благоприятна микробиота и инхибиране на потенциални патогени в ГИТ29. Синбиотиците водят до понижени концентрации на нежелани метаболити, както и до инактивиране на нитрозамини и канцерогенни вещества. Тяхното използване води до значително повишаване нивата на КВМК, кетони, въглероден дисулфид и метилацетат, което потенциално води до положителен ефект върху здравето31. Що се отнася до тяхната терапевтична ефективност, желаните свойства на синбиотиците включват антибактериални, антиканцерогенни и антиалергични ефекти.
Обобщение
Пробиотичната концепция, въведена в началото на 1900-те години, беше актуализирана от ISAPP, за да се включат текущите нива на доказателства. Изследванията показват, че ПБ могат да бъдат използвани по доказателствен начин за справяне с редица здравни проблеми. За здравия потребител ПБ могат да осигурят диетичен подход за поддържане на здравето и по-добро функциониране на ЧМ. Необходими са изследвания, за да се определи дали настоящите или бъдещите поколения ПБ могат да помогнат за справяне с много нарушения, вкл. метаболитни и автоимунни заболявания. Въпреки че сегашните ПБ продукти най-често се предлагат в хранителни и добавъчни форми, вероятно в близко бъдеще тези ПБ от следващо поколение ще бъдат на разположение като лекарства, насочени към специфични заболявания. Остават регулаторните предизвикателства за съобщаване на изводите от изследванията за ефективност. На този етап Ентерол е единственият ПБ в България, регистриран като лекарствен продукт.
Послания към клиничната практика:
1. Пробиотиците са една от възможностите за терапевтична модулация на чревната дисбиоза и осъществяват своя ефект чрез различни механизми.
2. Приложението на пробиотиците в клиничната практика изисква достатъчно научни доказателства за тяхната ефикасност и безопасност в профилактиката и/или лечението на заболявания в различни възрастови групи.
3. Понастоящем съществуват категорични доказателства за терапевтичния ефект на пробиотиците в профилактиката и лечението на инфекциозната диария при деца и възрастни, антибиотикасоциираната диария, както и при рецидивиращи инфекции с Clostridium difficile.
4. Enterol®, съдържащ S. boulardii CNCM I-745, е единственият пробиотик в България, регистриран като лекарствен продукт, което гарантира достатъчно научни доказателства за неговата ефикасност и безопасност. Той може да се прилага както за лечение, така и за профилактика.
5. Всички други, наречени в България „пробиотици“, са всъщност хранителни добавки и могат да се прилагат само за коригиране на хранителния дисбаланс при здрави хора. Техните свойства за здравето на човека не позволяват да се прилагат за лечение и профилактика.
Литература:
1. Esha A, Pavan B, Guruprasad CN et al. Probiotics: A novel step towards oral health. Arch. Oral Sci Res; 2011,1:108-115.
2. Vishnu HP. Probiotics and oral health, oral health care- Pediatric, Research, Epidemiology, and clinical Practices. INTECH;2012, 195204.
3. Miecznikow, E. O naturze ludzkiej—Zarys Filozofii Optymistycznej; Translation F. Wermin´ski; Wydawnictwo Biblioteka Naukowa: Warszawa, Poland, 1907.
4. Kingsley C. Anukam, G. Reid. Probiotics: 100 years (1907-2007) after Elie Metchnikoff‘s Observation. Communicating Current Research and Educational Topics and Trends in Applied Microbiology A. Méndez-Vilas (Ed.); 2007,466-474.
5. Vergin F. Anti-und Probiotica. Hipokrates 1954, 25, 116–119.
6. Lilly DM, Stillwell RH. Probiotics: Growth promoting factors produced by microorganisms. Science 1965, 147, 747–748.
7. Fuller R. Probiotics in man and animals. J. Appl. Microbiol. 1989, 66: 365–378.
8. Guarner F, Schaafsma GJ. Probiotics. Int. J. Food Microbiol. 1998, 39: 237–238.
9. Food and Agriculture Organization (FAO). Guidelines for the Evaluation of Probiotics in Food; Report of a Joint FAO/WHO Working Group on Drafting Guidelines for the Evaluation of Probiotics in Food; FAO: London, ON, Canada, 30 April–1 May 2002.
10. Hill C, Guarner F, Reid G et al. Expert consensus document: The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics consensus statement on the scope and appropriate use of the term probiotic. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2014, 11, 506–514.
11. Gibson,R.G.; Roberfroid, M.B. Dietary modulation of the human colonic microbiota: Introducing the concept of prebiotics. J. Nutr. 1995, 125, 1401– 1412.
12. Gibson GR, Probert HM, van Loo J et al. Dietary modulation of the human colonic microbiota: Updating the concept of the prebiotics. Nutr. Res. Rev. 2004, 17, 259–275.
13. Food and Agriculture Organization. FAO Technical Meeting on Prebiotics: Food Quality and Standards Service (AGNS), Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO); FAO Technical Meeting Report; FAO: Rome, Italy, 15–16 September 2007.
14. Lee, Y.K. Selection and maintenance of probiotic microorganisms. In Handbook of Probiotics and Prebiotics; Lee, Y.K., Salminen, S., Eds.; WileyVCH: Weinheim, Germany, 2009; 177–187.
15. Skalkam ML, Wiese M, Nielsen DS, van Zanten G. In Vitro Screening and Evaluation of Synbiotics; University of Copenhagen, Denmark, 2016; Chapter 33; 477–486.
16. Simon, O. Micro-organisms as feed additives—Probiotics. Adv. Pork Prod. 2005, 16: 161–167.
17. Soccol CR, de Souza Vandenberghe LP et al. The Potential of Probiotics: A Review. Food Technol. Biotechnol. 2010, 48 (4): 413–434.
18. McFarland LV. Sistemic review and mata-analysis of Saccharomyces Boulardii in adult patients. WJ Gastroenterol. 2010, 14, 16(18):2202-2222.
19. Morgambal Padayachee, Janicke Visser, Estelle Viljoen et al. Efficacy and safety of Saccharomyces boulardii in the treatment of acute gastroenteritis in the paediatric population: a systematic review. South Afr Journal of Clinical Nutrition 2018; 4(1):1–12
20. Szajewska H. Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhea. Aliment Pharmacol Ther 2015;42:793–801
21. Schachtsiek M, Hammes WP, Hertel, C. Characterization of Lactobacillus coryniformis DSM20001 T surface protein CPF mediating coaggregation with and aggregation among pathogens. Appl. Environ. Microbiol. 2004, 70: 7078–7085.
22. Oelschlaeger, T.A. Mechanisms of probiotic actions—A review. Int. J. Med. Microbiol. 2010, 300: 57–62.
23. Cremonini F, di Caro S, Nista EC et al. Meta-analysis: The effect of probiotic administration on antibiotic -associated iarrhoea. Aliment. Pharmacol. Ther. 2002, 16: 1461–1467.
24. Chung WSF, Walker AW, Louis P et al. Modulation of the human gut microbiota by dietary fibres occurs at the species level. BMC Biol. 2016, 14: 1–13.
25. Crittenden R.; Playne, MJ. Prebiotics. In Handbook of Probiotics and Prebiotics; Lee, Y.K., Salminen, S., Eds.; John Wiley & Sons Inc.: Hoboken, NJ, USA, 2009; 535–561.
26. Wang, Y. Prebiotics: Present and future in food science and technology. Food Res. Int. 2009, 42, 8–12.
27. Rioux KP, Madsen KL, Fedorak RN. The role of enteric microflora in inflammatory bowel disease: Human and animal studies with probiotics and prebiotics. Gastroenterol. Clin. N. Am. 2005, 34, 465–482.
28. Bengmark S. Bioecological control of the gastrointestinal tract: The role of flora and supplemented probiotics and synbiotics. Gastroenterol. Clin. N. Am. 2005, 34: 413–436.
29. Gourbeyre P, Denery S, Bodinier M. Probiotics, prebiotics, and synbiotics: Impact on the gut immune system and allergic reactions. J. Leukoc. Biol. 2011, 89: 685–695.
30. Hamasalim, H.J. Synbiotic as feed additives relating to animal health and performance. Adv. Microbiol. 2016, 6, 288–302.
31. Manigandan T, Mangaiyarkarasi SP, Hemaltha R et al. Probiotics, prebiotics and synbiotics—A review. Biomed. Pharmacol. J. 2012, 5, 295–304.