Ваня Герова, Катедра по гастроентерология, УМБАЛ „Царица Йоанна“-ИСУЛ, Медицински Университет, София
Кореспонденция: Доц. Ваня Герова, д.м., Катедра по гастроентерология, УМБАЛ „Царица Йоанна“-ИСУЛ, ул. „Бяло море“ 8, e-mail: vanger@hotmail.com
През последните две десетилетия чревната микробиота (ЧМ) е призната за ключов играч в основни жизнени функции, като храносмилане, енергиен метаболизъм и възпаление, чрез модулиране на множество ендокринни, нервни и имунни пътища в човешкия организъм1. Нейният състав и разнообразие варират значително между отделните индивиди и в различните отдели на червата, но осигурява определено ниво на устойчивост срещу външни въздействия. Чревната микроекология може да бъде нарушена от много фактори, но най-драматично чрез прилагане на антимикробни агенти. Антибиотиците (АБ) са един от основните фактори, причиняващи дисбиоза и следователно играят важна роля в генерирането на нежелани лекарствени ефекти върху човешкото здраве.
Откриването на пеницилина от Александър Флеминг през 1928 г. представлява пробив в историята на медицината, тъй като катализира развитието на АБ, с което започва така наречената „антибиотична революция“. АБ са клас антимикробни средства, които действат срещу бактериите. След Втората световна война те се превърнаха в крайъгълен камък в медицината. Употребата на АБ се увеличава постоянно през последното десетилетие и понастоящем те са сред най-предписваните лекарства в световен мащаб2. Предоставяйки на човечеството устойчивост към много бактериални атаки, АБ променят естествения ход на повечето инфекциозни болести и са спасили милиони човешки животи. Използването им трансформира не само медицината, но и фармакологията, здравеопазването и човешкото ежедневие. Широкото използване на АБ през последните 80 години е унищожило огромен брой микроорганизми, както патогенни, така и коменсални1,2.
Човешкият микробиом е прекомерно изложен на АБ, използвани не само в медицината, но и в птицевъдството и животновъдството за терапевтични цели, профилактика на заболявания и стимулиране на растежа3. АБ може да променят бързо състава и функциите на ЧМ. Драстични загуби на разнообразие и плътност може да настъпят в рамките на 3 дни след началото на лечението4. След прекратяване на приема на АБ, ЧМ проявява известна степен на издръжливост, като обикновено е способна да се върне към състав, по-сходен със състава преди лечението. Все повече данни обаче показват, че често не се постига пълно връщане към първоначалното състояние и специфични членове на ЧМ могат да бъдат положително или отрицателно засегнати за продължителни периоди от време5. Неблагоприятните ефекти от АБ са директни, чрез селекция на резистентни опортюнистични патогени, които могат да причинят остро заболяване, но също могат да повлияят здравето и индиректно, с дълготрайни вредни ефекти за организма. Общите характеристики на пост-антибиотичната дисбиоза включват промяна в таксономичното и функционалното разнообразие, съчетано с намалена колонизационна резистентност срещу нахлуващи патогени, което крие опасност от антимикробна резистентност. Дисбиотичният микробиом не може да изпълнява жизнени функции, като храносмилане, синтеза на витамини или защитата срещу патогени, с неблагоприятни последствия върху човешкото здраве6. Повечето досегашни проучвания, насочени към въздействието на АБ върху ЧМ, са извършени с помощта на културелни техники. Недостатъците на култивирането са, че въпреки използването на специфични селективни среди и анаеробни инкубационни условия, около 80% от ЧМ все още не е култивирана и идентифицирана. Ограниченията на културелно-базираните техники могат до голяма степен да бъдат преодолени чрез използване на молекулярни подходи, чрез които се предоставя по-задълбочена информация за влиянието на АБ върху специфични филогенетични групи в ЧМ7.
Лечението с АБ променя структурата на ЧМ, като намалява бактериалното разнообразие и преразпределя състава на членовете както с преходни, така и с устойчиви ефекти. Промените във високоорганизираната коеволюираща архитектура на микробната общност водят до промени в наличността на ресурсите и взаимодействията между отделните видове, като отварят ниши за патогенно проникване и водят до загуба на колонизационна резистентност6.
Влиянието на АБ върху ЧМ има краткосрочни и дългосрочни ефекти върху развитие и функциониране на имунната система, което може да генерира различни здравни проблеми (Фиг.1). Тези проблеми се отнасят главно до намалена резистентност към инфекция или към нарушена имунна хомеостаза, която може да доведе до атопично, възпалително или автоимунно заболяване1. ЧМ може да осигури защита срещу патогени, феномен, наричан колонизационна резистентност, която може да бъде силно увредена от лечението с АБ6. Една от най-неизбежните заплахи от промените в състава и функцията на ЧМ след АБ лечение е повишената чувствителност към чревни инфекции, които може да се причинят от новопридобитите патогени или от свръхрастеж и патогенно поведение на ендогенни опортюнистични организми. Една от най-честите нежелани реакции на АБ лечение е диарията, наречена антибиотик-асоциирана диария (AAД)8.
Антибиотик-асоциирана диария (ААД)
ААД e доброкачествена, самоограничаваща се диария, която възниква при/след употребата на АБ. Среща се при 5% до 39% от пациентите, приемащи АБ, а в около 20% от случаите е свързана с Clostridium diffile8,9. ААД е съобщена в широк спектър от популации, включително амбулаторни, хоспитализирани пациенти и сред лица, нуждаещи се от дългосрочни грижи. Последиците могат да доведат до продължителна хоспитализация, повишени медицински разходи и необходимост от допълнителни диагностични процедури8,10. Клиничният спектър на AAД включва лека, неусложнена диария, колит и фулминантен, псевдомембранозен колит (ПМК)8,11. Clostridium difficile колитът е главно вътреболнична болест и е най-честата причина за диария при хоспитализирани пациенти. Неговата поява в извънболничната обстановка, различна от домове за възрастни хора, е много по-рядка. Общата честота и тежестта на Clostridium difficile колитът се увеличава през последното десетилетие. Представлява по-тежка и по-рефрактерна към стандартно лечение форма. Протича с профузна водниста диария и общи симптоми, както и с наличие на псевдомембрани при ендоскопско изследване на дебелото черво. Тежките усложнения включват токсичен мегаколон, перфорация и шок. След свързването си със съответните рецептори върху чревните епителни клетки, двата токсина А и В на C. difficile проявяват мощни ентеротоксични и цитотоксични ефекти, които са отговорни за клиничните прояви. Тежестта на Clostridium difficile колита се повлиява от множество фактори, включително възраст, коморбидност, имунен отговор на гостоприемника и използване на антиперисталтични средства. Генерирането на бактерии и производството на токсини също могат да играят роля11,12.
ААД обикновено настъпва рано, още по време на АБ лечение, но може да се появи и 2 до 8 седмици след преустановяването му8,12. Няма разлика в средното начало на появата на диарията при хоспитализирани и при амбулаторно лекувани деца. Не съществуват различия във времето на отключване на по-тежките и на по-леките форми на ААД. Повечето пациенти с AAД и ПМК проявяват симптоми след 1 седмица експозиция на АБ. Понякога симптомите може да се забавят при около 40% от пациентите с ПМК 2-8 седмици след преустановяването на АБ13. Рецидивираща ААД се развива в около 15– 60% от пациентите с C.difficile колит, независимо от многократните АБ режими. Клиничното протичане е по-тежко, в сравнение с първия епизод. Тази рецидивираща форма на AAД е свързана с повишена употреба и разходи за АБ, особено за ванкомицин, допълнителни хоспитализации и медицински усложнения12.
Рисковите фактори за възникване на ААД може да бъдат разделени в няколко основни области: (1) вид и начин на приложение на АБ; (2) фактори, свързани с организма; (3) експозиция на патогенни агенти; (4) процедури, които нарушават нормалната ЧМ в дебелото черво. Различни антимикробни агенти могат да повлияят на нормалната ЧМ по различен начин. Степента на предизвиканите промени зависи от няколко фактора: (1) клас и спектър на АБ; (2) дозировка и продължителност на лечението; (3) начин на приложение; (4) фармакокинетични и фармакодинамични свойства на АБ8. Най-силният предиктор на AAД е типът на АБ, въпреки че почти всички групи АБ може да я отключат. Рискът е най-голям при приложение на АБ с широк спектър на действие, особено тези, които въздействат на анаеробните бактерии, доминиращи в човешката ЧМ. Тези бактерии изпълняват важни за организма функции, като например производството на големи количества късоверижни мастни киселини (КВМК). Трите най-често срещани видове АБ с по-висок риск за ААД включват: ампицилин/амоксицилин, цефалоспорини и клиндамицин. АБ с тесен спектър имат малък риск за развитие на ААД14. Способността на АБ да манипулират ЧМ също зависи от начина на приложение. Пероралните АБ са по-често свързани с диария, отколкото тези с парентерално приложените. Степента на абсорбция може да повлияе на риска за развитие на AAД. АБ, които се абсорбират слабо в дебелото черво или се секретират в жлъчката (като клиндамицин, цефиксим, цефтриаксон или цефоперазон) са свързани с висок риск за AAД. Антибиотици с висока абсорбция, като доксициклин и цефаклор, имат по-нисък риск за AAД14. След като колонизационната резистентност е нарушена, може да възникне свръхрастеж на опортюнистични патогени. Освен C. difficile, изследвани са и други патогени, които имат капацитет за опортюнистичен свръхрастеж, като Clostridium perfringens, Klebsiella oxytoca, Staphyloccocus aureus, Candida albicans11. Ролята им в патогенезата на диарията все още се дискутира, тъй като повечето се считат за обичайни коменсални бактерии в ЧМ.
Рисковите фактори от страна на пациента включват анамнеза за преживян епизод на ААД, компрометиран имунен статус (злокачествени заболявания, провеждане на химиотерапия, бъбречна недостатъчност с известен дефект в Т-клетъчно медиирания имунитет и системно възпалително заболяване), оперативни интервенции, продължително парентерално хранене и удължени хоспитализации. Съобщено е, че степента на инфекция с C. difficile е около 10% след 2 -седмична хоспитализация, но може да достигне 50% след 4 или повече седмици8,12. Рискът за развитие на ААД е най-висок при децата под 6 год. и при лицата над 65 год. възраст. Данните от педиатрични проучвания показват, че АБ лесно може да увредят ЧМ от най-ранна възраст. Широкоспектърните АБ произвеждат дълготрайни ефекти върху ЧМ на новородените и кърмачетата, включително увеличаване на Proteobacteria и по-специално Enterobacteriaceae, и намаляване на изобилието и/или разнообразието на Actinobacteria, особено Bifidobacterium. Ранната експозиция на АБ намалява разнообразието на микробиотата (МБ) на бебетата и променя състава й, с редуцране на Bifidobacterium и забележимо повишаване на Proteobacteria. Освен това, МБ на бебетата, които не са лекувани, но чиито майки са получавали АБ преди раждането, показват същите промени, каквито са наблюдавани в ЧМ на лекуваните деца15. Коморбидността обикновено е рисков фактор за ААД, асоциирана с C. difficile и може да се дължи отчасти на допълнителна експозиция на АБ, използвани за лечение на съпътстващата инфекция. Рискът обаче е значителен дори и за болести, които не са лекувани с допълнителни АБ. Следователно, съпътстващата болест може да бъде индикатор за пациент с лошо здраве, който не може да прояви съответен ефективен имунен отговор16. Рисковите фактори за C. difficile включват: използване на цефалоспорини, на макролиди, увеличената продължителност на хоспитализацията, цитотоксични лекарства, процедури, като чревна хирургия или ендоскопия, а също и назогастрално хранене със сонда10.
Патогенеза на ААД
ААД възниква, когато АБ нарушава чревната микроекология. Обикновено не се идентифицират патогени и диарията се причинява поради промени в състава и функцията на ЧМ. Тези промени могат да повлияят неблагоприятно върху способността на коменсалната МБ да устои на инвазията на патогенни микроорганизми или на свръхрастежа на опортюнистичните видове, присъстващи ендогенно в червата8,12. Редуцирането на анаеробната флора в дебелото черво нарушава метаболизма на въглехидратите и жлъчните киселини. При смилането и ферментацията на приетите несмлени въглехидрати в дебелото черво се образуват КВМК, като ацетат, бутират и пропионова киселина, които стимулират абсорбцията на натрий и вода и поддържат интегритета на колонните епителни клетки. Редуцираната въглехидратна ферментация и липсата на КВМК, вледствие нарушената ЧМ, води до натрупване на голямо количество осмотично активни субстанции в дебелото черво, с последващо развитие на осмотична диария. Допълнителни фактори са увреждането на чревната лигавица и на мотилитета. Широкоспектърните АБ нарушават в по-голям обем нормалната ЧМ и са свързани със значително редуциране количеството на КВМК8.
Чревната микробиота като резервоар на антибиотична резистентност
Наред с широкото приложение на АБ, бързото увеличаване на АБ резистентност се превърна в ескалиращ световен проблем. Устойчивите на АБ патогени водят до неуспех на лечението и допринасят за увеличаване на заболеваемостта, смъртността и разходите за здравеопазване2.
Бактериите развиват резистентност към АБ като естествена, адаптивна реакция. Източникът на гените на резистентност в червата на човека е сложен, но употребата на АБ несъмнено е основен фактор. В действителност, увеличаващите се нива на резистентност се определят от употребата на АБ във всички сектори: при хората в общността и в болници, във ферми и при домашни животни3,6. Наред с увеличеното изобилие на бактерии, резистентни към АБ, се разширява резервоара на гените на резистентност (резистом), а също се увеличава и натоварването на определени гени на АБ резистентност (ГАР). Резистомът e колекцията от всички ГАР, които съществуват и в патогенни, и в непатогенни бактерии17. Червата са идеално място за ефективно предаване на гени на резистентност. Тази влажна, топла околна среда с изобилие от хранителни вещества се състои от голям брой бактериални клетки, които са потенциални мишени за развитие на резистентност и които също представляват голям генофонд за детерминантите на резистентност. Доскоро проучванията бяха фокусирани основно върху ГАР и тяхното разпространение в резистентни на медикаменти патогени. Сега повече внимание се обръща на ГАР в чревните коменсални бактерии. Лечението с АБ насърчава трансфера на генетична информация между бактериите чрез увеличаване на конюгацията, фаговата трансдукция и плазмидната подвижност, главно чрез активиране на клетъчни реакции в резултат на стреса. След първоначалната селекция на резистентни гени в коменсалната МБ, тези гени могат лесно да бъдат прехвърлени в патогенни бактериални клетки2,6,17. Хоризонталният трансфер на ГАР от чревните коменсали до опортюнистични патогени в червата може да стимулира появата на мултирезистентни нозокомиални патогени, което допринася за нарастващите трудности при контролирането на бактериалните инфекции. В най-големия популационен анализ на чревния резистом към днешна дата се установява, че изобилието от ГАР е най-високо при АБ, които са били по-дълго време на пазара и за тези, одобрени за употреба при животни, като тетрациклин, бацитрацин и цефалоспорини. Също така, европейски проби показват обогатяване с резистентност към ванкомицин, в сравнение с проби от САЩ, където аналог на ванкомицин, използван за лечение на животни в Европа, никога не е бил използван. Освен това, изобилието на ГАР е по-високо в проби от Южна Европа, отколкото в тези от Северна Европа, и е свързано с мерки за общо използване на АБ в различните страни. Тези наблюдения потвърждават схващането, че по-високата експозиция на АБ увеличава вероятността от придобиване на ГАР18. Тревожен факт е, че не само ЧМ на възрастните представлява резервоар за резистентност, но и децата също носят разнообразни ГАР19.
Лечение на ААД
Лечението на ААД зависи от клиничната картина и причиняващия агент20,21. При лека до умерена диария конвенционалните мерки включват рехидратация или прекратяване приема на АБ, или неговото заместване с АБ с по-нисък риск от предизвикване на диария. В случаи на C. difficile колит, препоръките включват перорален прием на метронидазол или ванкомицин/фидаксомицин за умерени до тежки случаи, за период от 10-14 дни22. Трябва да се избягва употребата на антиперисталтични средства поради риск от задържане на токсините в лумена. Около 20% от пациентите с ААД и свръхрастеж на C. difficile ще рецидивират. Повечето от тях ще реагират на друг курс с метронидазол или ванкомицин, но 5% ще проявят още няколко пристъпа; лечението в тези случаи е трудно22. Инстилирането на здрава фекална МБ за възстановяване на колонизационната резистентност и изместването на резистентните бактерии се приема широко като терапевтична алтернатива. Фактически, фекалната микробна трансплантация (ФМТ) вече е препоръчително лечение за рецидивираща инфекция с C. difficile22,23. Непреки данни от проучвания, оценяващи клиничната ефикасност на ФМТ в тези случаи показват, че средният брой на гените за устойчивост към АБ от 34,5 (± 6,7) преди ФМТ значително намалява до 12,2 (± 7,0) 1 до 3 седмици след процедурата. Това наблюдение, заедно с доказателства от животински модели, подкрепя клиничния потенциал за тази процедура за контрол на резистома23.
Пробиотици
Пробиотиците (ПБ) са един от подходите за възстановяване на нормалната чревна микроекология, за запазване на колонизационната резистентност и намаляване епизодите на AAД. Резултатите от проведените досега изследвания показват, че механизмите, чрез които те могат да осъществят благоприятните си ефекти, са доста разнообразни9,20,21,24. За съжаление, тази информация за отделните ПБ не е напълно верифицирана, което затруднява и техния избор. Ефектите на ПБ срещу ААД са специфични и според щама. Затова ефикасността и безопасността на всеки щам трябва да бъдат установени и препоръките да се направят според получените данни. Безопасността и клиничните ефекти на един ПБ щам не трябва да се екстраполират към други пробиотични микроорганизми. Липсата на доказателства за ефикасността на даден щам не означава, че бъдещите изследвания няма да установят ефикасност при предотвратяване на AAД. Други фактори, свързани с АБ (вид, продължителност на лечението) и със специфични индивидуални различия (възраст, специфично здравословно състояние, генетични фактори и разлики в състава на ЧМ) също могат да играят роля в ефикасността на ПБ. По-висока честота на AAД е наблюдавана при по-възрастни пациенти, особено при лекувани с АБ продължително време. Всеки индивид има своя уникална МБ и въздействието на даден АБ върху състава и стабилността на различни микробни екосистеми може да бъде различно; следователно, специфичен ПБ щам или комбинация от щамове може да няма същата ефикасност за всеки човек. Особено при някои пациенти с често приложение на АБ, със сигурност трябва много добре да се обмисли и приложи най-ефективният ПБ25.
Многобройни ПБ, като Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei GG, Lactobacillus bulgaricus, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium, Streptococcus thermophilus или Saccharomyces boulardii са тествани за лечение и профилактика на ААД, но малко от тях са оценени в двойно-слепи плацебо-контролирани проучвания. Затова Европейската организация по детска гастроентерология, хепатология и хранене (ESPGHAN) препоръчва да се избере ПБ, чиято ефикасност е потвърдена в добре проведени рандомизирани клинични проучвания, от производител, който има регулиран контрол върху качеството на фактори, вкл. състава и съдържанието на ПБ щам24. Ефектът на ПБ в предотвратяването на ААД е оценен или като първична профилактика на рискови популации, или като вторична профилактика, където се използват като адювантна терапия заедно с АБ за предотвратяване на рецидива. ПБ могат да бъдат по-ефективни, когато се прилагат по време на целия период на АБ прием20,24,25. Не е установена специална ПБ доза като ефективна за AAД. Резултатите от проведени метаанализи са показали благоприятен превантивен ефект на ПБ върху честотата на ААД21,26. Те са получили оценка за ефективност степен „A” за предотвратяване на AAД от Третия Yale семинар за напредъка в употребата на ПБ и Американската академия по педиатрия счита, че доказателствата за използването на ПБ за ограничаване на AAД при децата са разумни27,28. Най-обещаващи ПБ агенти са Lactobacillus GG и Saccharomyces boulardii13, 24. S. boulardii са живи непатогенни дрожди. През 1961 год. ПБ, съдържащ щама Saccharomyces boulardii CNCM I-745 е регистриран като лекарствен продукт, известен в България като Enterol®, а самият щам е регистриран в Института Пастьор в Париж през1988 г. Доказано е, че механизмите, които Saccharomyces boulardi упражняват за предотвратяване на диарията, свързана с AAД и C. Difficile, са доста сложни и характерни. Само Enterol® е ефективен срещу Clostridium difficile, което е свързано с производството на 54 kDa серинова протеаза, която директно разгражда токсините на Clostridium difficile, освен това тя блокира и впоследствие разгражда рецепторите за токсините върху ентероцитите. В допълнение, благоприятните ефекти на Saccharomyces boulardii CNCM I- 745 се дължат и на секретирането на повишени нива на секреторния имуноглобулин А (IgA) и IgA антитоксин А. Освен това, in vitro и in vivo проучванията показват, че Saccharomyces boulardii упражнява противовъзпалителна активност, отчасти чрез модулиране на сигнални възпалителни пътища24,29,30. За разлика от бактериалните ПБ, които са чувствителни на повечето от предписваните АБ, само Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (Enterol®) не е чувствителен на АБ поради генетична резистентност и може да се прилага едновременно с АБ, без да се унищожава от тях30. Комбинираното приложение на амоксицилин-клавуланова киселина и Enterol® значимо ограничава повишеното наличие на Е. coli и предотвратява ААД31. На базата на научните доказателства за ефективност и безпасност, двата ПБ щама – Lactobacillus ramnosus GG (I, A) и Saccharomyces boulardii (I, A) са включени в препоръките на EPSGAN като ефективно допълнение към рехидратиращо лечение при деца с остър гастроентерит, а също и в профилактиката на ААД при деца24. Българското научно дружество по гастроентерология също препоръчва приложението на Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (Enterol®) при лечението на острия гастроентерит и профилактиката на ААД32.
Неблагоприятните ефекти от приложението на ПБ са минимални; независимо от това, препоръчва се предпазливост в използването им при имунокомпрометирани пациенти, такива в напреднала възраст, с клапно протезиране, както и при наличие на централен венозен път. Въпреки че наличните данни са окуражаващи, изглежда, че разумната употреба на АБ остава най-добрият метод за предотвратяване на AAД.
Заключение
Възникването на диария при пациенти, приемащи АБ, подчертава значението на балансирана ЧМ. Последните проучвания предоставиха информация за това, как АБ могат да променят чревната среда, как реагират вредните и как полезните бактерии и как патогенните бактерии използват тези среди. Прилагането на ФМТ и ПБ показва потенциал за възстановяване на увредената чревна екосистема и защита срещу колонизация и пролиферация на ентеропатогенни щамове. Бъдещите изследвания ще позволят по-голямо разбиране и нови насоки при разглеждането на нови подходи при лечението на свързани с АБ инфекциозни болести.
Послания за клиничната практика:
1. Антибиотиците са сред най-предписваните медикаменти в клиничната практика.
2. Употребата им може да навреди на здравето чрез неблагоприятно повлияване на чревната микробиота и чрез предаване на резистентни гени.
3. Антибиотиците трябва за се използват само когато ползите надвишават рисковете.
4. Saccharomyces boulardii CNCM I-745 е генетично резистентен на всички антибиотици, поради което Enterol® е единственият пробиотичен лекарствен продукт, който може да се приема едновременно с антибиотици.
5. Профилактичното приложение на Enterol® по време на антибиотично лечение и поне 1 седмица след неговото приключване може да редуцира честотата на антибиотик-асоциираната диария при деца и възрастни, вкл. и случаите с Clostridium difficile.
Литература
1. Sekirov I, Russell SL, Antunes LC, Finlay BB. Gut microbiota in health and disease. Physiol Rev. 2010;90(3):859-904.
2. Hawkey PM. The growing burden of antimicrobial resistance. J Antimicrob Chemother. 2008;62, Suppl 1:i1-9.
3. Hegarty JW, Guinane CM, Ross RP et al. Bacteriocin production: a relatively unharnessed probiotic trait? F1000Res. 2016;5:2587.
4. Dethlefsen L, Relman DA. Incomplete recovery and individualized responses of the human distal gut microbiota to repeated antibiotic perturbation. Proc Natl Acad Sci USA. 2011;108(Suppl 1):4554-61.
5. Antonopoulos DA, Huse SM, Morrison HG et al.Reproducible community dynamics of the gastrointestinal microbiota following antibiotic perturbation. Infect Immun. 2009;77(6):2367-75.
6. Barona SA, Dienea SM, Rolaina Jean-Marc. Human microbiomes and antibiotic resistance. Human Microbiome Journal, 2018, 10: 43–52.
7. Dethlefsen, L., Huse, S., Sogin et al. The pervasive efects of an antibiotic on the human gut microbiota, as revealed by deep 16S rRNAsequencing. PLoSBiol. 2008, 6:e280.
8. McFarland LV: Epidemiology, risk factors and treatments for antibioticassociated diarrhea. Dig. Dis.1998, 16:292–307.
9. Katz J. Probiotics for prevention of antibiotic-associated diarrhea and clostridium difficile diarrhea. J Clin Gastroenterol. 2006; 40:249–55.
10. Asha NJ, Tompkins D, Wilcox MH: Comparative analysis of prevalence, risk factors, and molecular epidemiology of antibiotic-associated diarrhea due to Clostridium difficile, Clostridium perfringens, and Staphylococcus aureus. J. Clin. Microbiol. 2006, 44: 2785–2791.
11. McFarland LV: Updates on the changing epidemiology of Clostridium difficile-associated disease. Nat. Clin. Pract. Gastroenterology Hepatol. 2008, 5(1),40–48.
12. McFarland LV, Surawicz CM, Rubin M et al. Recurrent Clostridium difficile disease: epidemiology and clinical characteristics. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1999, 20:43–50.
13. Hickson M. Probitics in prevention of antibiotic-associated diarrhea and Clostridium difficile infection. Therap Adv Gastroenterol. 2001; 4(3):185–97.
14. Owens RC Jr, Donskey CJ, Gaynes RP et al. Antimicrobial-associated risk factors for Clostridium difficile infection. Clin. Infect. Dis. 2008, 46(Suppl. 1),S19–S31.
15. Tanaka S., Kobayashi T., Songjinda P et al. Influence of antibiotic exposure in the early postnatal period on the development of intestinal microbiota. FEMS Immunol. Med. Microbiol. 2009, 56: 80–87.
16. Vesta KS, Wells PG, Gentry CA et al. Specific risk factors for Clostridium difficile-associated diarrhea: a prospective, multicenter, case–control evaluation. Am. J. Infect. Control. 2005, 33: 469–47.
17. van Schaik W. The human gut resistome. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2015, 370 (1670): 20140087.
18. Forslund K., Sunagawa S.,Kultima, J.R. et al. Country-specific antibiotic use practices impact the human gut resistome. GenomeRes. 2013, 23:1163–1169.
19. Gueimonde M, Sakata S, Kalliomäki M et al. Effect of maternal consumption of lactobacillus GG on transfer and establishment of fecal bifidobacterial microbiota in neonates. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006; 42(2):166-70.
20. McFarland LV. Use of probiotics to correct dysbiosis of normal microbiota following disease or disruptive events: a systematic review. BMJ 2014;4:e005047.
21. Hempel S, Newberry S, Maher A, et al. Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea. JAMA. 2012, 307:1959–69.
22. Al-Jashaami Layth S, Herbert L DuPont. Management of Clostridium difficile Infection. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2016; 12(10): 609–616.
23. Pamer EG. Resurrecting the intestinal microbiota to combat antibioticresistant pathogens. Science 2016; 352:535–8.
24. Szajewska H. Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhea. Aliment Pharmacol Ther. 2015;42:793–801
25. Guarner F, Khan AG, Garisch J, et al. WGO practice guideline: probiotics and prebiotics. Accessed at www.worldgastroenterology.org/probioticsprebiotics. html, June 2, 2012.
26. Videlock E, Cremonini F. Meta-analysis: probiotics in antibiotic-associated diarrhea. Aliment Pharmacol Ther. 2012; 35:1355–69.
27. Floch MH, Walker A, Madsen K, et al. Recommendations for probiotic use: 2011 update. J Clin Gastroenterol. 2011;45(suppl 3):S168–71.
28. Thomas DW, Greer FR. Probiotics and prebiotics in pediatrics. Pediatrics. 2010; 126:1217–31.
29. McFarland LV. Sistematic review and meta-analysis of Saccharomyces boulardii in adult patients. WJ Gastroenterol. 2010, 14, 16(18):2202-2222.
30. Neut C, Mahieux S, Dubreuil LJ. Antibiotic susceptibility of probiotic strains: Is it reasonable to combine probiotics with antibiotics? Med Mal Infect. 2017, 47(7):477-483.
31. Kabbani T A., Pallav K, Dowdet SE etal. Prospective randomized controlled study on the effects of Saccharomyces boulardii CNCM I-745 and amoxicillin-clavulanate or the combination on the gut microbiota of healthy volunteers. Gut Microbes. 2017; 8(1): 17–32.
32. Б. Владимиров,И. Коцев, К. Кацаров и сътр. Ролята на пробиотиците за лечение и профилактика на различни заболявания на ГИТ -Saccharomyces boulardii CNCM I- 745 (Enterol). Българска хепатогастроентерология. 2017, 1:10-12.