Дора Маринова, Клиничен център по белодробни болести, Медицински университет–София
Кореспонденция: Д-р Дора Маринова, дм, Клиничен център по белодробни болести, Медицински университет – София, бул. „Акад. Иван Гешов“ 19, 1431 София
Идиопатичните интерстициални пневмонии (ИИП) представляват хетерогенна група дифузни паренхимни болести с неясна причина, характеризиращи се с прогресивна загуба на белодробна функция поради увреда на белодробния паренхим от различно представени комбинации на възпаление и фиброза. ИИП засягат предимно лица над 50 г., имат различен ход на протичане (остро, подостро, хронично) и се изявяват клинично със задух и лесна умора. Въвеждането на нови методи на изследване като компютърна томография с висока разделителна способност (КТВРС), трансбронхиалната криобиопсия, както и мултидисциплинарния подход към диагностицирането на тези нарушения позволи ИИП да бъдат разграничени на няколко групи – идиопатична белодробна фиброза (ИБФ) и ИИП, различни от ИБФ1 (Фиг. 1). Разграничаването между тези две големи групи е важно с оглед различната прогноза на пациентите и отговора на приложеното лечение.
Фиг. 1. Класификация на дифузните паренхимни белодробни болести. Адаптирано по [1]
В групата на ИИП, различни от ИБФ, се включват шест нарушения: неспецифична интерстициална пневмония (НСИП), десквамативна интерстициална пневмония (ДИП), остра интерстициална пневмония (ОИП), респираторен бронхиолит с интерстициална белодробна болест (РБ-ИББ), криптогенна организираща пневмония (КОП), липоидна интерстициална пневмония (ЛИП)1. Те могат да са с остро, подостро (КОП, ОИП) или хронично (НСИП) протичане, да са свързани с тютюнопушенето (РБ-ИББ, ДИП) и да имат различен отговор на приложеното лечение2.
ОИП се характеризира с бързо прогресивно протичане и специфична хистологична картина на организираща форма на дифузно алвеоларно увреждане (ДАУ), трудно различима от тази на острия респираторен дистрес синдром (ОРДС) –еднакви, дифузно разпространени нарушения на белодробния паренхим, характеризиращи се с оточни задебелени алвеоларни преградки и образуване на хиалинни мембрани в алвеолите. В ексудативната фаза се наблюдават оток, хиалинни мембрани, остро интерстициално възпаление. В организиращата фаза се наблюдава рехава фиброза, предимно в алвеоларните преградки, и хиперплазия на пневмоцити тип 2. Терминът „остра интерстициална пневмония“ се отнася за случаите с неизвестна причина, т.е. идиопатичните случаи1.
ОИП засяга пациенти от двата пола на възраст около 50 години, подобно на другите ИИП. Клинично се характеризира с прогресивен задух при физически усилия, предшестван обикновено от вирусна инфекция на горните дихателни пътища, протекла с миалгии, артралгии, фебрилитет, втрисане и обща отпадналост. Обикновено задухът се развива около 3 седмици след вирусната инфекция. При прегледа на пациента се установяват дифузни крепитации (пукания), рестриктивен вентилаторен синдром, хипоксемия, прогресираща до дихателна недостатъчност (ДН), често рефрактерна на лечение с кислород. Рентгенографията на гръден кош показва двустранни зони на консолидация на паренхима като при пневмония. При повечето пациенти са изпълнени критериите за ОРДС – остро начало, съотношение PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg, дифузни двустранни засенчвания на рентгенографията на гръден кош, вклинено пулмонално налягане < 18 mmHg. Смъртността е много висока (> 50%) поради липса на ефективно лечение1.
Кое отличава ОИП от ОРДС?
На първо място – липсата на определена етиологична причина за възникването ѝ. Затова от особено значение е тя да се отграничи от други форми на ДАУ, като1:
· обостряне на обикновена интерстициална пневмония (ИП);
· ДАУ при пациенти с колагенно-съдови болести;
· ДАУ с известна етиология;
· ДАУ при инфекция (особено дължаща се на Pneumocystis jirovecii и цитомегаловирус);
· лекарствено-индуциран пневмонит;
· хиперсензитивен пневмонит;
· остра еозинофилна пневмония.
Цитологичното изследване на бронхоалвеоларен лаваж (БАЛ) подпомага диагнозата – течността е богата на клетки: еритроцити, неутрофили, по-рядко лимфоцити. Може да се наблюдават и атипични реактивни пневмоцити и фрагменти от хиалинни мембрани1. Белодробната биопсия при тези пациенти разкрива картината на ДАУ, но често провеждането ѝ е свързано с редица рискове за болния – пневмо- и хемоторакс, вентилаторни нарушения. Въпреки това, при негативни резултати от цитологичното изследване на БАЛ, както и от другите тестове, трансбронхиалната белодробна биопсия има съществено значение за диагнозата на ОИП3.
Образните изследвания допринасят съществено за диагнозата. На рентгенографията на гръден кош се виждат двустранни засенчвания с въздушна бронхограма. Измененията са нееднакви, костно-диафрагмалните ъгли често остават незасегнати. Плевралните изливи са рядкост. При прехода от ексудативна към организираща фаза на ОИП паренхимните консолидации на рентгенографията намаляват за сметка на засенчванията тип „матово стъкло“ и неправилните линеарни сенки1.
КТВРС на гръден кош показва зони на „матово стъкло“, бронхиална дилатация, нарушена архитектоника на белодробния паренхим. Зоните на консолидация и „матово стъкло“, когато не са придружени от тракционни бронхиектазии, съответстват на ексудативната или ранната пролиферативна фаза на ДАУ, а когато са придружени от тракционни бронхиектазии – на пролиферативната и фибротичната фаза на ДАУ. Обхватът на зоните с „матово стъкло“ корелира с продължителността на болестта – в ранната ексудативна фаза зоните с „матово стъкло“ са двустранни, нееднакви, лобулите са незасегнати – изглед на географска карта. Измененията са предимно базални, но могат да бъдат засегнати и върховите области. В късната фаза на организация на ОИП се виждат изкривени бронхиално-съдови снопове и тракционни бронхиектазии. В по-напредналите стадии могат да се наблюдават и белодробни кисти или други зони на просветляване на паренхима. При малкото оцелели пациенти зоните на „матово стъкло“ и консолидация изчезват, преобладават кистозните промени, ретикуларните засенчвания, нарушения на парехимната архитектоника предимно във върховите зони. Въпреки че измененията на КТВРС при ОИП много приличат на тези при ОРДС, налице са някои съществени различия. При ОИП измененията са повече симетрични и засягат предимно долните белодробни лобове1.
Патоанатомично се наблюдават дифузно разпределени изменения с еднаква давност; разширение на алвеоларните септи поради фиброзиране (огнищна или дифузна организация на ДАУ); хиалинни мембрани огнищно или дифузно; единични или липсващи неутрофилни левкоцити; липса на грануломи, некроза, абсцеси, еузинофилия или неутрофилия (Сн. 1, 2, 3)4.
Снимки 1, 2, 3
Прогнозата за пациентите с ОИП е песимистична. Не съществува ефективно лечение на болестта. За терапевтично повлияване на пациентите, които най-често се хоспитализират директно в интензивно отделение, се използват различни средства: кортикостероиди, цитостатици, антибиотици, неинвазивна вентилация, кислородотерапия1,5. Бързата прогресия на измененията в белодробния паренхим и липсата на установима етиологична причина за болестта правят приложените терапевтични методи неефективни. Въпреки това, в някои случаи, когато ОИП се диагностицира сравнително рано, лечението може да бъде успешно, макар и с остатъчни фиброзни промени в белия дроб5.
Екстракорпоралната (извънтелесна) мембранна оксигенация (ЕКМО) е нов метод за справяне с рефрактерната ДН при пациенти с ОИП и ОРДС, който може да повлияе позитивно върху високата смъртност при тези състояния5. При ЕКМО кръвта на пациента се извежда извън тялото, оксигенира се и се извежда въглеродния оксид, след което се връща отново в тялото. ЕКМО се прилага като алтернативен метод при пациенти с рефрактерна ДН, при които неинвазивната вентилация с позитивно налягане не осигурява добър газов обмен6.
Наскоро бяха публикувани 3 случая на пациенти с ОИП (2 жени на възраст съответно 27 г. и 56 г. и мъж на 59 г.), при които е приложена ЕКМО с добър резултат – и тримата са дехоспитaлизирани без респираторни симптоми. При тримата представени пациенти диагнозата „ОИП“ е била поставена въз основа на острото начало на симптомите, бързата им прогресия до тежка ДН, налагаща хоспитализация в интензивно отделение, липсата на предшестваща белодробна болест, характерните изменения на образните изследвания – двустранни инфилтрати. Тъй като ОИП е диагноза на изключването, и при тримата пациенти са били изключени възможните известни причини за ДН5.
Освен ефективен метод за лечение на рефрактерната ДН, EKMO подпомага диагнозата на ОИП. Поради бързата прогресия на болестта често за кратко време трябва да се отхвърлят редица известни причини за ДН, за да се постави диагнозата ОИП. Приложението на ЕКМО позволява да се увеличи времевия интервал за поставяне на диагнозата ОИП и да се определи правилното лечение5.
Литература
1. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. This joint statement of the American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS) was adopted by the ATS board of directors, June 2001 and by the ERS Executive Committee, June 2001. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:277-304
2. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Update of the International Multidisciplinary Classification of the Idiopathic Interstitial Penumonias. Am J RespirCrit Care Med 2013; 188: 733-748
3. Papazian L, Doddoli C, Chetaille B, et al. A contributive result of open-lung biopsy improves survival in acute respiratory distress syndrome patients. Crit Care Med 2007; 35: 755–62
4. Yale Rosen, http://www.flickr.com/photos/pulmonary_pathology
5. Gonçalves-Venade G, Lacerda-Príncipe N, Roncon-Albuquerque R Jr, Paiva JA. Extracorporeal Membrane Oxygenationfor Refractory Severe Respiratory Failurein Acute Interstitial Pneumonia. Artificial Organs 2018; doi: 10.1111/aor.13075
6. Brodie D, Bacchetta M. Extracorporeal membrane oxygenation for ARDS in adults. N Engl J Med 2011; 365: 1905–14