Остър бронхиолит*

Бронхиолитът е остро, инфекциозно, възпалително заболяване на белодробнитe бронхиоли, характеризиращо се с прояви на обструкция на малките бронхи – бронхиолите.

Заболяването се среща предимно през зимата и пролетта. Честотата е приблизително: 10-15/100. Приблизително 15 % от децата боледуват от бронхит поне веднъж през първите 2 години.От остър бронхиолит боледуват най-често деца до 2-годишна възраст¹. 80% от бронхиолитите се срещат през първата година от живота Най-често се засяга възрастовата група от 2 до 6 месеца. Боледуват повече момчета отколкото момичета. Прогнозата е много добра. При по-тежко протичане се налага хоспитализация на децата и провеждане на интензивно лечение². Най-честата причина за бронхиолит са вирусните инфекции. Инфекциозните причинители атакуват епитела на бронхиолите и предизвикват възпалителен процес, съпроводен от некроза на епителни клетки и деструктивни промени в ресничките. Образуват се много секрети, които запушват бронхиолите, стесняват просвета на малките дихателни пътища и предизвикват основните клинични прояви на заболяването. Вирусът индуцира възпаление и дори смърт на клетките в респираторния тракт, което води до обструкция на въздушния поток и в двете посоки. Появява се характерно свиркащо дишане.

Респираторно-синцитиалният вирус (RSV) (40 – 60% от случаите) е изолиран през 1957 г от Chanock и Finberg. Принадлежи към семейство Paramyxoviren и подгрупата на Pneumovirus. На базата на антигенен и секвенционен анализ на повърхностните вирусни гликопротеини F и G са обособени две главни групи – А и В. Съществува умерена антигенна изменчивост на вирусните повърхностни протеини. Инфектирането с RSV води до възпалителен и имунен отговор от страна на организма. Възпалителният отговор включва некроза, деструкция на цилиарния епител, свръхпроизводство на мукус поради пролиферация на чашковидните клетки и перибронхиоларна лимфоцитна инфилтрация, в резултат на което настъпва пълна или частична обструкция на бронхиолите. В зависимост от възрастта към това може да се прибави и бронхоспазъм. Имунният отговор е резултат на включването на хумуралния и клетъчномедиирания имунитет и е насочен към повърхностните вирусни антигени – гликопротеин G и F. В серума по време на симптоматичния период се установяват RSV специфични IgE, IgG-4 както и левкотриен С-4 и клетъчно свързани IgA. В назалния секрет могат да се установят IgA и IgG и повишени нива на RSV специфични IgE, хистамин в назо-фарингеалния секрет. Последствията са свръхраздуване на белите дробове, ателектаза или пневмония при по-значителна деструкция на епитела. Подобни промени могат да се наблюдават и при инфектиране с парагрипен вирус, както и при аденовирусни инфекции. Възстановяването на цилиарния епител става за период от 9-21 дни в някои случаи до месеци. Имунитетът е нетраен, което води до повтарящи се инфекции. Други вируси са: PIV – 10-30 % от бронхиолитите, тип 1 и 3, Adenovirus-бронхиолитите, тип 7 и 21, риновируси, парагрипни, грипни вируси. Етиологични агенти може да са и Мycoplasma pneumoniae, Chlamydia  pneumoniae.

Деца с хронични заболявания на ССС и белите дробове.

Бронхопулмонална дисплазия – поради увредата на респираторния епител.

Кистична фиброза на панкреаса.

Вродени сърдечни пороци с белодробна хипертензия.

Деца с имунен дефицит.

Тризомия 21.

Деца, родени с ниско тегло и недоносени.

Деца с вродени или придобити неврологични заболявания.

Пасивно тютюнопушене.

Деца, отглеждани в условия на пренаселеност, и изкуствено хранени деца

Симптомите са разнообразни и неспецифични. Продро­ми са – умерено изразени симптоми от страна на горните дихателни пътища (2-5 дни) – ринит със серозна секреция, кашлица, фебрилитет (37,5-39о), отказ от храна, неспокойствие, долавящо се от разстояние, шумно дишане, тираж, тахипнея (60-80), тахикардия (200) с или без цианоза, нощна симптоматика, повръщане, неспокойствие, много рядко – летаргия и апноични паузи (особено при недоносени).

Впоследствие се появява кашлица, „свиркащо”, учестено и затруднено дишане. Обикновено децата са в запазено общо състояние, но при тежките случаи на заболяването се установяват признаци на дихателна недостатъчност. При физикалното изследване ней-често се установяват:

• Тахипнея 50-60/мин.

• Тахикардия.

• Фебрилитет.

• Конюктивит/фарингит.

• Тираж.

• Хиперсонорен перкуторен тон.

• Удължен експириум.

• Сухи свиркащи хрипове.

• Палпируем hepar.

Диагнозата най-често се основава на анамнезата и физикалната находка – перкуторният тон обикновено е хиперсонорен или нормален. Аускултаторно се долавя удължено издишване, дифузни сухи свиркащи хрипове; понякога и разнокалибрени влажни. Необходими са изследвания за изключване на други заболявания, напр. пневмония или астма. При тежко недоносени деца и кърмачета до 1 месец заболяването протича атипично.

За потвърждаване на диагнозата се използват:

•   Рентгенография на белите дробове: данни за свръхпросветляване на белите дробове, в 20-30 % интерстициални промени, ателектази, перибронхитни инфилтрати, плоски диафрагални куполи.

•    Кръвна картина.

•    Пулс оксиметрия.

•    Назален секрет – за RSV или други респираторни ви­руси.

•    Вирусологично изследване – изолиране на RSVAg от назофарингиален секрет, бронхоалвеоларен лаваж или белодробна тъкан чрез ELISA или IFA. Чувствителността и на двата теста е 90 % (носителството продължава до 21 дни след отзвучаване на симптомите).

Диференциалната диагноза на бронхообструктивния синдром в детската възраст включва:

• Бронхиална астма.

• Бронхиолит.

• Пертусис.

• ТБС.

• Аспирационни синдроми.

• ГЕР.

• Муковисцидоза.

• Бронхо-пулмонална дисплазия.

• Сърдечна недостатъчност.

• Съдови аномалии.

• Медиастинални тумори.

• Трахеомалация.

• Чужди тела в дихателните пътища.

• Вродени аномалии на дихателната система.

• Имунодефицитни състояния.

• Облитериращ бронхиолит и др.

В килинчната практика най-честа е дифаренциалната диагноза между бронхиална астма и бронхиолит.

Диференциална диагноза между бронхиолит и астма

Усложненията са: остри (дехидратация, фебрилни гърчове, дихателна недостатъчност) и хронични (бронхиална астма – счита се, че двете заболявания имат сходни патогенетични механизми).

Смъртността е под 1 %, но при подлежаща патология е над 1 %.

Повечето случаи се лекуват амбулаторно(2,4). Обикновено кърмачета под 6-месечна възраст задължително се хоспитализират, както и всички деца до 2-годишна възраст със средно тежък и тежък остър бронхиолит.

Индикации за хоспитализация са: сатурация под 92 %, подлежащо сърдечно или белодробно заболяване, възраст под 6 месеца, тахипнея, екстрапулмонални симптоми, апнеята и цианозата са показание за интензивно лечение и евентуално механична вентилация. Основното лечение е симптоматично². Антибиотиците не са ефективни при бронхиолит. Амбулаторното лечение включва: повишен внос на течности, „промивка” на носоглътката (с помпа или с помощта на спринцовка), перорални медикаменти (по рецепта), дренаж и гимнастика (по лекарско указание). Важно е и повдигането на главата на детето по време на сън.  При затруднения в дишането е нужно стационарно наблюдение и лечение.

Алгоритъм на свиркащото дишане

Специфичното лечение се определя от лекар в зависимост от: възраст, коморбидност, анамнеза и тежест на заболяването, поносимост към определени медикаменти, процедури, очаквания за продължителността на заболяването, личен опит и предпочитания. Клиничният ход на заболяването е най-често благоприятен. Обикновено настъпва клинично подобрение в рамките на 3-4 дни след началото на първите симптоми. За около две седмици се нормализира дихателната честота, рентгеновите промени и кръвните газове. При 20 % от децата заболяването протича протрахирано с персистиращо „свирене” в гърдите и рентгенологични промени, които могат да се задържат до месеци^1,3.

Новите подходи за предотвратяване на RS-вирусната инфекция са насочени към пасивна имунопрофилактика с антитела срещу F (или F и G) повърхностните протеини на вириона и F–протеинова ваксина. В ход са клинични проучвания в тези направления. Palivizumab (Synagis) и RSV-IGIV се прилагат по строги индикации само за високорискови пациенти (преждевременно родени (под 35 г.с.) и наличие на хронично белодробно заболяване.

Носителството на RSV се доказва във високи титри още с първите симптоми на заболяването. Рискът от възникване на вътреболнични инфекции е висок, което налага ограничаване на близкия контакт между децата, изолация, използване на ръкавици и маски.

Литература

1. М. Бошева. Рецидивиращата бронхиална обструкция невинаги е астма. Практическа педиатрия, 2003, 2, стр.6 -8.
2. Battistini A.,Terapia medica delle urgenze respiratoria, Pediatr. Med. Chir., 2000, Aug. 21/4/ 171-9.
3. Dabus J.C.,Bodion A.C.,La crise d’asthma aigu grave de l’enfant.-Arch. Pediatr., 2000,7,Suppl.1,27-32.

4. William W. et al. Current Pediatrics Diagnosis, Treatment, ed 14, Sfanford Connect. 1999, 1200.

______________

*Темата беше представена в лекция в Курса за продължаващо следдипломно обучение за общопрактикуващи лекари, проведен в рамките на III конгрес на БДББ – 2 юни 2010 г., Пловдив