Новости в респираторната медицина – 2014 година

Гранични стойности на NT-proBNP за стратификация на риска за белодробна емболия

Validation of N-terminal pro-brain natriuretic peptide cut-off values for risk stratification of pulmonary embolism

Eur Respir J 2014 43:1669-1677;

NT-proBNP е изследван при 688 нормотензивни пациенти с белодробна емболия. В проучването са обхванати пациенти от Германия, Испания и Полша.

През първите 30 дни 28 (4,1%) от пациентите са получили усложнения, свързани с белодробната емболия, и 29 (4,2%) от пациентите са починали. Усложненията са дефинирани като: първични – в тази група спадат нуждата от i.v. катехоламини, ендотрахеалната интубация и кардио­пулмоналната ресусцитация; и вторични – всички случаи на смъртност до 30 дни.

Стойността от 600 pg·mL⁻¹ се асоциира с най-голямо прогностично значение (чувствителност 86% и специфичност 50%) в сравнение със стойности от 1000, 500 или 300 pg·mL⁻¹ .

Авторите са направили оценка на риска в тристъп­ков подход (табл. 1). Първа стъпка – според опростения индекс за тежестта на белодробната емболия – sPESI ≥ 1 точка, втора стъпка – според NT-proBNP ≥ 600 pg·mL⁻¹, и трета стъпка – според ехокардиографията – данни за наличие на дяснокамерна дисфункция.

Заключения

1.NT-proBNP ≥ 600 pg·mL⁻¹ има прогностично значение, заедно със sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index) и дяснокамерна дисфункция от ЕхоКГ – тристъпков подход за оценка на риска от първични и вторични усложнения при БЕ.

2.NT-proBNP може да се използва в комбинация с клинична оценка и образни изследвания за установяване на дяснокамерна дисфункция.

Табл. 1. Стъпков подход за оценка на риска, базиран на sPESI, NT-proBNP и ЕхоКГ

Association of the TNF-a G-308A polymorphism with TNF-inhibitor response in sarcoidosis

Eur Respir J 2014; 43: 1730–1739

Отговорът към TNF инхибитори се асоциира с TNF-a G-308A полиморфизъм при ревматоиден артрит .

• Целта на проучването (Холандия) е да изследва асоциацията между наличието на полиморфизъм и отговора към TNF-инхибитори при пациенти с рефрактерна саркоидоза.
• Пациенти (n111), които започнали лечение с TNF-инхибитори (76 infliximab, 35 adalimumab) били проследени минимум 1 година;
• Главните симптоми при тези пациенти били умора (n100, 90.1%), периферна невропатия (n91, 82.0%), белодробно ангажиране (n69, 62.2%), и/или увеит (n31, 27.9%);
• Пациентите допълнително били генотипизирани за наличието на TNF-a G-308A полиморфизъм;
• Отговорът към лечението бил оценен чрез клинични измервания и въпросници .
• От пациентите без A-алел вариант 93.6% (73 от 78, p,0.001) се подобрили; само 30.3% (10 от 33) от носителите на A-алел (GA и AA – генотип ) отговорили благоприятно на лечението с TNF инхибитори ;
• Пациентите със саркоидоза без TNF-a – 308A вариант на алела (GG-генотип), имали три четвърти по-висок отговор към TNF инхибитори (adalimumab или infliximab).

Пациентът е подобрил респираторните функционални показатели след 1 година лечение с infliximab. DLco се подобри с над 10% – от 67% от предвиденото на 78%, докато ФВК се промени от 77% на 83% от предвиденото и ФЕО₁ от 90% на 92% от предвиденото (фиг. 1).

Фиг. 1. КТ на белите дробове на  пациент преди и 1 година след лечение с infliximab

HRCT a) преди и b) след лечение с infliximab показва намаление на паренхимните лезии.

Community-acquired lung respiratory infec­tions in HIV-infected patients: microbial aetiology and outcome

Eur Respir J 2014; 43: 1698–1708

Проспективно проучване в Испания (Барселона), обхващащо 331 възрастни пациенти с ППО и съпътстваща инфекция с HIV (януари 2007 до юли 2012) ;

Описана е етиологията на ППО при пациенти с HIV, рисковите фактори за бактериална или Pneumocysitis jirovecii ППО и прогностични фактори за 30-дневна смъртност.

Streptococcus pneumoniae е най-често изолираният микроорганизъм в групата със CD4+ клетки > 200 на мм3;

Pneumocysitis jirovecii е най-честият микроорганизъм в групата със CD4+ клетки < 200 на мм3 и при пациенти с HIV RNA > 200 копия за мл.

Предиктори за бактериална пневмония са: период с изявени симптоми < 5 дни, C-reactive protein > 22 mg/dL-1 и HCV коинфекция;

WBC < 4.10 12 / L, LDH > 598 U/L-1 и мултилобарни инфилтрати са предиктор за Pneumocysitis jirovecii.

30-дневната смъртност е била 7%. Проведено антибиотичо лечение, LDH > 598 U/L-1 и механична вентилация са променливи независими фактори, свързани с 30-дневната смъртност.

Predictors of Early Readmission among Patients 40 to 64 Years of Age Hospitalized for Chronic Obstructive Pulmonary Disease

CHEST 2014; 145 (6): 1419 – 1424

Изследвани са честотата и рисковите фактори за ранна рехоспитализация сред пациенти  на възраст 40-64 години, хоспитализирани с ХОББ;

Включени били 8 263 пациенти (САЩ ), от които 741 (8,9%) били с ранна рехоспитализация – до 30 дни от дехоспитализацията.

Мултивариантни анализи показали следните рис­кови фактори:

- от страна на пациента – мъжки пол, сърдечна недостатъчност, белодробен карцином, остеопороза и депресия

- от страна на приеманите медикаменти – непредписването на статини в последните 12 м. преди хоспитализацията, а също и на краткодействащи БД, орални КС и АБ при изписването.

- системни фактори – болничен престой < 2 и > 5 дни и липсващ контролен преглед след де­хос­пи­тализацията

1 от всеки 11 пациенти, хоспитализирани с ХОББ, е с ранна рехоспитализация в рамките на 30 дни от изписването;

Важна е оценката на модифициращите рискови фактори за ранна рехоспитализация.

Viral, bacterial or both? Regardless, we need to treat infection in COPD

Tobias Welte and Marc Miravitlles,

EUR J 2014; 44: 11–13

Повече от половината  екзацербации на ХОББ са инфекциозни, като инфекциите не могат да бъдат адекватно предотвратени или  лекувани с ИКС. Продължителната употреба на ИКС е свързана с по-високо бактериално натоварване при стабилна ХОББ, както и с повишен риск от пневмония и туберкулоза.

Въпреки различните фенотипи на екзацербациите, досега не са провеждани проучвания, които да определят дали различни лечебни подходи ще бъдат по-ефективни при предотвратяването на един вид екзацербации от друг.

Съществуват все повече доказателства, че взаимодействието между вируси и бактерии е от решаващо значение за развитието на екзацербации на ХОББ и в значителен брой случаи вирусната инфекция може да бъде предразполагащ фактор за последваща (вторична) батериална инфекция.

Вирусите са отговорни за 30% от екзацербациите на ХОББ. Вирусните обостряния са свързани с по-тежки респираторни симптоми, по-висок процент придружаващи симптоми, напр. грипоподобни, като болки в гърлото, нарастващ задух и висока температура, по-бавно възстановяване.

Съществува силна връзка между т.нар „настинки – common cold” и екзацербациите на ХОББ, предвид че и двете имат връх през зимата и повече от 40% от „настинките” покриват дефиницията за екзацербация на ХОББ. Грипоподобни оплаквания настъпват при 84% от пациентите преди обострянето на ХОББ.

При експериментално инфектирани с човешки риновирус HPV пациенти с ХОББ се установява, че развиват по-тежки и по-продължителни респираторни симптоми, имат по-бърз спад в белодробната функция и по-изразено възпаление на дихателните пътища. Риновирусната инфекция предизвиква увреждане на антибактериалната защита на гостоприемника и променя респираторния микробиом с последващо покачване на бактериалния товар.

Surfactant Protein B Gene Polymorphism is Associated With Severe Influenza

CHEST 2014; 145 (6): 1237–1243

Сърфактант-протеин гените били сравнени между пациенти от Китай с тежко и леко протичащ грип по време на пандемията 2009 от грип A(H1N1);

Мултивариантен анализ показал, че генотип C/C бил независим рисков фактор за тежка A(H1N1) инфекция.

В сравнение с общата популация в Китай C/C генотип бил представен в по-висок процент при пациентите с тежка  A (H1N1) pdm09 инфекция ;

SFTPB полиморфизм се асоциира с тежко протичане на грип .

The changing landscape of idiopathic pulmonary fibrosis

www.thelancet.com/respiratory Vol 2 July 2014 507

Според Raghu et al. честотата на идиопатичната белодробна фиброза (ИБФ) при пациенти над 65-годишна възраст е нараснала двойно през 2011 год. (494.5/100 000) (САЩ) спрямо 2001 год.

Регистрирано е подобрение в средната преживяемост при новодиагностицирани болни – средно 3.8 год.

Пет пъти повече пациенти страдат от ИБФ спрямо кистична фиброза, като бюджетът за лечението заболяванията в САЩ възлиза съответно на 18 мил. $ годишно спрямо 85 мил.$.

Пирфенидонът – антифибротичен и противовъзпалителен медикамент, е регистриран през 2008 год. в Япония за лечение на ИБФ, като в последствие е получил одобрение съответно 2011 год.  – в Европа, и през 2012 г. – в Канада, но през 2010 год. FDA го отхвърля в САЩ.

Лечението с Пирфенидон не води до понижение на симптоматиката и подобряване качеството на живот на пациентите.

На 18 май 2014 год. Richeldi et al. публикуват материал за ефикасността на nintedanib – тирозин-киназен инхибитор за лечение на ИБФ при 1066 пациента.

Лечението с nintedanib намалява спада в белодробната функция и честотата на острите екзацербации, а страничните ефекти са поносими (половината от пациентите съобщават за епизод на диария по време на 52-седмично лечение, но едва 5% се оттеглят от участието си).

Meilan et al. публикуват анализ за респираторния микробиом на ИБФ, като идентифицират асоциация със стрептококови и стафилококови родове, свързани с прогресията на болестта.

Effects of Ivacaftor in Patients with Cystic Fibrosis Who Carry the G551D Mutation and Have Severe Lung Disease

Peter J. Barry, Barry J. Plant,

Chest 2014; 146 (1): 152-158

Лечението с Ivacaftor е значим напредък в терапията на пациенти с кистична фиброза (КФ), които са носители на мутацията G551D. Ivacaftor е орален бионаличен потенциатор (усилвател) на трансмембранния регулатор на проводимостта, основно при клас 3 мутациите, където белтъкът се експресира, но не се отваря и затваря нормално. G551D мутацията засяга приблизително 4% от популацията възрастни пациенти с КФ в САЩ, 5-6% в Англия и 11% в Ирландия.

Проведено е ретроспективно проучване, при което данните са събрани от центрове в Обединеното кралство и Ирландия. Пациентите са били в проучване с Ivacaftor, с ФЕО₁ < 40% от предвидения или чакащи в листата за трансплантация на бял дроб. Данните са събрани от досиетата на пациентите за период от 1 година преди започване на лечение с Ivacaftor и за период 90-270 дни след приключване на терапията. За всеки пациент са определени по двама болни в контролна група, които не са носители на мутацията.

21 пациенти са получавали Ivacaftor за период средно от 237 дни. Средно ФЕО₁ се е подобрил от 26.5% на 30.7% от предвидения (P = 0.01), което отговаря на относително подобрение с 16.7% (Фиг. 2).

Фиг. 2 Промени в FEV1 при пациенти преди и след лечение с Ivacaftor.

В период от 1 година преди започване на терапия с Ivacaftor приложението на и.в. АБ в болница е възлизало средно на 23 дни и на 20 дни в домашни условия. След лечението този брой е спаднал до 0 дни по отношение болничното приложение на и.в. антибиотик (P = 0.001). Общо дните с и.в. приложение на антибиотик в рамките на 1 година преди лечението с Ivacaftor са спаднали от 74 на 38 (P = 0.002) след лечението (Фиг. 3).

Фиг. 3. Промени в антибиотичната терапия, изразени като брой дни в годината.

Пациентите, лекувани с Ivacaftor, имат по-голямо увеличение на ФЕО₁ от предвиденото спрямо контролната група пациенти. Регистрирана е абсолютна промяна от 3.8% в групата с Ivacaftor спрямо 0.6% в контролната група (P = 0.009) (Фиг. 4).

Фиг. 4 Промени във FEV1.

Ivacaftor е клинично ефективен при пациенти с КФ, които са носители на мутацията G551D. Постигната редукция на антибиотичната терапия също е клинично и статистически значима. Тази терапия е една от малкото, показали полза за тази популация пациенти с тежка КФ.

Determinants of Gait Speed in COPD

Craig Karpman, Zachary S. Depew, Nathan K. Lessrasseur, Paul J. Novotny and Roberto P. Benzo 

Chest 2014; 146 (1): 104–110

Изследването на физическата функция, дневната физическа активност и физическия капацитет е важно за пациентите с ХОББ. Именно те са независими ключови фактори, свързани със заболеваемостта и смъртността при ХОББ, но не се изследват рутинно.

Т.нар. „скорост на вървенето” (gait speed) е тест-мярка за физическата функция при възрастни пациенти с ХОББ, който може да се прилага рутинно в ежедневната грижа за пациенти с ХОББ.

Проучването има за цел да оцени факторите, повлияващи скоростта на вървенето при пациенти с ХОББ, както и асоциацията на теста с най-често използвания тест за обективно измерване на физическата активност – 6 мин. тест с разходка (6MWT).

При 130 пациенти, диагностицирани с ХОББ според GOLD, се провеждат два различни 4-метрови gait speed протокола (с нормален и бърз темп на ходене).

Поставят се два конуса на разстояние 8 м един от друг, автоматична измервателна система на 2 м. от първия конус и на 2 м. преди втория. Първата зона до 2-ия метър се нарича зона на ускорение, следва 4-метровата зона на измерване и 2-метровата зона на забавяне (Фиг. 5). Пациентите в първия протокол са насърчавани да вървят с нормален темп, а във втория – да вървят максимално бързо, но без да тичат. 15 минути след извършването на 4-метровия тест се провежда и 6MWT.

Фиг. 5. Измерване скоростта на вървенето.

В протокола се събира още демографска информация, пушачески статус, честота на екзацербациите. Калкулира се BODE индекса за всеки пациент, прави се оценка на диспнеята според mMRC скалата, оценява се качеството на живот на пациентите с помощта на Disease specific chronic respiratory questionaire (CRQ), определят се симптомите на депресия чрез Health Questionaire-2, оценява се когнитивната функция с Digit symbol substitution test (DSST) и др.

Разпределението на пациентите според тежестта на ХОББ е било, както следва: 56 (45%) са били в група D, 25 (19%) в група C, 16 (12%) в група В и 31 (24%) в група А. Средната скорост на вървенето е била 1.11 +/- 0.25 м/с за нормалния темп на ходене и 1.63 +/- 0.38 м/с за максималния темп.

Установява се: много добра корелация между нормалната/максималната скорост на вървенето и резултата от 6-минутния тест с разходка ( r = 0.77 [95% CI, 0.66-0.85; P < 0.001] и r = 0.80 [95% CI, 0.70-0.87; P < 0.001], respectively) (Фиг. 6).

Фиг. 6. Корелация между 6-минутен тест с разходка и ускорено вървене.

При скорост на вървенето от 0.9 м/сек. резултатът на 6-минутния тест е лош (350 м) и е с доказана чувствителност и специфичност съответно на 64% и 90%, положителна предиктивна стойност от 72% и негативна предиктивна стойност от 87%.

Постигната скорост от 0.8 м/сек. прогнозира много лош резултат на 6-минутния тест (200 м) с чувствителност и специфичност съответно 82% и 97%, положителна предиктивна стойност от 69% и отрицателна такава – 98%.

Тестът със скоростта на вървенето може да се използва за скрининг при пациенти с лош физически капацитет, лесен е за изпълнение, подобен като конструкция на 6-минутния тест с разходка и с добра предиктивна стойност за резултата от 6MWT.

Efficacy and safety of a fixed-dose combination of Indacaterol and Glycopyrronium for the treatment of COPD. A systematic review

Rodrigo G, Plaza V

CHEST 2014; 146(2): 309–317

Според настоящите ръководства комбинираното използване на  инхалаторни дългодействащи бета-2-агонисти и инхалаторни дългодействащи мускаринови антагонисти се препоръчва, ако симптомите на пациента не се подобряват от използването на един бронходилататор. Съществува вече и фиксинрана комбинация на двете молекули в един инхалатор, т.нар. QVA149 (Ultibro^®), предназначена за лечение на ХОББ.

Цитираното проучване прави систематичен обзор на рандомизирани, плацебо-контролирани и crossover проучвания, с продължителност ≥ 3 седмици, сравняващи ефикасност и безопасност на  инхалаторни QVA149, indacaterol или glycopyrronium, включващи пациенти на възраст ≥ 40 год., с умерена към тежка и много тежка ХОББ, по критериите на GOLD 2009. Проследяват се първичните резултати (primary outcomes):

- ФЕО₁, измерено 24 часа след приема на дозата, 10 мин. преди часа на предходния прием (т.нар. Trough FEV₁),

- честота на тежки нежелани лекарствени реакции,

- честота на сериозни сърдечно-съдови събития.

Вторичните резултати (secondary outcomes) включ­ват:

- диспнея, оценена по Transition Dyspnea Index (TDI),

- здравословно състояние, оценено по St. George’s Res­pi­ratory Questionnaire (SGRQ),

- спешен прием на лекарства (т.нар. rescue medications),

- екзацербации на ХОББ,

- прекъсвания на лечението (напълно или поради поява на странични ефекти).

По отношение на първичните и вторични резултати обзорът разглежда минималната клиничнозначима разлика (Minimal Clinical Important Difference – MCID) в т.нар. Number Needed to Treat for Benefit (NNTB) за трите вида препарати.

В сравнение с Tiotropium QVA149 дава статистически значимо подобрение в 24-часовото ФЕО₁ (60-100 мл), редуцира диспнеята и спешното използване на медикаменти, показва 19% по-голяма вероятност за MCID в TDI (≥1 точка) с NNTB = 11, сигнификантно по-висока MCID в SGRQ (≥4 точки), редуцира количеството на екзацербациите (NNTB = 19). Не се наблюдават разлики в честотата на страничните ефекти, прекъсванията на лечението по различни причини, в честотата на сериозните НЛР и сериозните сърдечно-съдови инциденти между двата препарата.

QVA149 в сравнение с Glycopyrronium дава статистически сигнификантно подобрение Trough ФЕО₁ (70 мл), редуциране на спешното използване на медикаменти, MCID в базисния SGRQ е значително по-висока (NNTB = 12), редуцира количеството на екзацербациите (NNTB = 25). Двата медикамента имат сходен профил на безопасност.

По отношение на Indacaterol QVA149 показва сходни предимства. В заключение: QVA149, приложен еднократно в денонощието, дава по-голямо подобрение в белодробната функция в сравнение с всеки от компонентите си (Indacaterol и Glycopyrronium), приложен поотделно, и в сравнение с Tiotropium.

Does traffic noise influence respiratory mortality?

Tobias A., et al.

Eur Respir J 2014; 44: 797–799

В тази статия Tobias et al. представят резултатите от свое изследване, чийто обект е зависимостта между дневната смъртност от респираторни болести и дневните нива на шума. Проучването е проведено в Мадрид през периода 1.1.2003 – 1.1.2005 г.

Авторите установяват, че средното ниво на дневния шум е 65 dB, а средното ниво на дневна смъртност от респираторни причини – 9,5, като над 90% от смъртните случаи са били при лицата над 65 години, което е статистически значимо повишение с 6,5% на риска за респираторна смъртност при тези пациенти.

Високите нива на шум водят до повишение на серумния кортизол, освобождаван при стрес. Това, от своя страна, повишава риска за развитие на астма и хроничен бронхит според някои проучвания.

The clinical and genetic features of COPD-asthma overlap syndrome

Hardin M, Cho M, McDonald ML et al.

Eur Respir J 2014; 44: 341–350

Необходимостта от установяване на белези, характерни за ХОББ-астма overlap синдром, се поражда от факта, че 24% от пациентите с ХОББ съобщават за боледуване от астма в миналото. Коморбидността между ХОББ и астма е изключващ критерий в клиничните проучвания на двете болести. Пациентите с overlap имат по-чести екзацербации и по-тежка клинична картина, въпреки по-малкото пакетогодини.

Цитираното проучване цели да установи клинични и генетични характеристики на синдрома на припокриване между ХОББ и астма. За целта се изследват болни с ХОББ стадий II по GOLD, които са бивши пушачи (с поне 10 пакетогодини) на възраст между 45-80 години. За overlap в проучването се смятат пациенти с ХОББ, които съобщават за боледуване от астма в миналото, диагностицирана от лекар преди 40-годишна възраст. Пациентите с overlap се сравняват с тези с изолирана ХОББ. Всички изследвани попълват въпросници, преминават стандартна спирометрия, обем-измерваща КТ на гръден кош и целогеномни асоциирани изледвания за генетични мутации.

В сравнение с пациентите с изолирана ХОББ, тези със синдром на припокриване между ХОББ и астма имат следните клинични характеристики:

по-млади – 60 г. срещу 64 г.

по-висок BMI – 28.2 кг/м² срещу 27.9 кг/м²

по-малко пакетогодини – 45.7 срещу 54.2

по-често са жени

по-често са от афро-американската раса

по-тежък ход на болеста – по-високо BODE (BMI, airway Obstruction, Dyspnoea, Exercise capacity score) и по-висок резултат от респираторния въпросник St. George

повече екзацербации, налагащи посещение на спешен кабинет или хоспитализация

по-често дават анамнеза за сенна хрема или майка с астма

имат по-изразен отговор към бронходилататори по отношение на ФЕО₁

по-малко емфизематозни промени и по-дебели стени на сегментните и субсегментните бронхи и Pi10.

Според „холандската хипотеза” ХОББ и астма имат общи генетични рискови фактори, които се модифицират от влиянието на външната среда, водейки до развитието на различни клинични фенотипи. Генетичните характеристики на двете болести, които се извеждат на базата на целогеномните асоциирани изследвания в цитираното проучване, включват:

едно-нуклеотидни полиморфизми в гените CSMD1 и SOX5

мета-анализите откриват едно-нуклеотидни полиморфизми в гените GPR65.

В заключение, проучването дефинира суб-група пациенти, които имат ХОББ и астма, показват ясно разграничими клинични черти в сравнение с пациентите с изолирана ХОББ и дефинира популационна група, която би могла да има самостоятелни генетични характеристики. Това налага бъдещи проучвания за установяване на оптимален терапевтичен подход в тази суб-група.

Friday and weekend hospital stays: effects on mortality

Suissa S., et al.

Eur Respir J 2014; 44: 627-633

Изследваният проблем в тази интересна статия на Suissa et al. е нивото на смъртността сред хоспитализираните пациенти с ХОББ или пневмония през почивните дни (събота-неделя) в Квебек, Канада.

Изследваната популация обхваща 323 895 пациенти, хоспитализирани за ХОББ (69%) или пневмония (31%) за периода 1990-2007 г.

Резултатите показват високо ниво на смъртност през уикенда и в петъчния ден сред хоспитализираните пациенти, сревнено с работните дни (понеделник-четвъртък). Приемът в болница в петък не е бил по-висок от този в останалите работни дни (понеделник-четвъртък). Според авторите възможна причина за това е намаленият достъп до здравеопазната система през тези дни. Ограничаването на обхвата на изследването, включващ само пациенти с ХОББ или пневмония, прави по-малко вероятно повишената смъртност да се дължи на по-тежкото състояние на приетите през уикенда пациенти.

Mepolizumab Treatment in Patients with Severe Eosinophilic Asthma

Ortega H., et al.

N Engl J Med 2014; 371: 1198-207

Целта на екипа на Ortega et al. е изследване ефекта на 75 мг i.v. и 100 мг s.c. приложен mepolizumab (моноклонално антитяло, свързващо интерлевкин-5) върху нивото на контрол на астмата. Проучването е рандомизирано двойно-сляпо, double-dummy.

Обхванати са 576 пациенти с чести екзацербации и с данни за еозинофилно възпаление въпреки лечението с високи дози кортикостероиди.

Получените резултати показват намаляване нивото на екзацербациите с 47% в групата с i.v. mepolizumab и с 53% в групата с подкожно приложен, сравнено с плацебо. На 32 седмица е установено нарастване със 100 мл на ФЕО₁ в групата с i.v. mepolizumab и с 98 мл в групата с подкожен, сравнено с плацебо. Констатирано е подобрение в резултатите на SGRQ и ACQ-5 и в двете групи. Профилът на безопасност на mepolizumab е бил сходен с този на плацебо.

Oral Glucocorticoid-Sparing Effect of Mepolizumab in Eosinophilic Asthma

Bel E., et al.

N Engl J Med 2014; 371:1189-97

Повод за проведеното изследване са страничните ефекти от пероралните кортикостероиди, които се прилагат при много пациенти с тежка астма. Целта на проучването е изследване на намаляващия дозата на кортикостероида ефект на 100 мг s.c. mepolizumab.

Проведено е рандомизирано двойно-сляпо проучване с участието на 135 пациенти с тежка еозинофилна астма.

Получените резултати показват 50% среден процент намаление на дозата на кортикостероида в групата с mepolizumab и 32% спад на годишното ниво на екзацербации, въпреки по-ниската доза кортикостероид в същата група. Профилът на безопасност на меполизумаб е бил сходен с този на плацебо.

Identification of intermediate-risk patients with acute symptomatic pulmonary embolism

Bova C., et al.

Eur Respir J 2014; 44: 694–703

Пациентите с остър БТЕ обикновено са с артериална хипотония или шок и с висок риск за смъртен изход, поради което според действащите консенсуси при тях се препоръчва прилагането на тромболитична терапия. При хемодинамично стабилните пациенти с БТЕ решението за лечение (стандартна антокоагулантна терапия/тромболиза) може да бъде подпомогнато от категоризирането им по риск.

В статията Bova et al. представят проведен от тях мета-анализ на 6 проучвания за остър БТЕ, чиято цел е определяне на група от показатели, посочващи риска от усложнения при пациенти с нормални стойности на артериалното налягане (систолно артериално налягане (САН) над 90 mmHg) с БТЕ.

Анализирани са 2874 (2/3 от тях жени) пациенти с доказан остър БТЕ. Изследвани са следните показатели:

- деснокамерна дисфункция (ЕхоКГ или КАТ);

- NT pro BNP (миокардиофибрилен стрес);

- тропонини Т и I (миокардна увреда).

Авторите посочват, че всеки от тях, взет самостоятелно, има недостатъчен положителен предсказващ ефект за развитието на специфични за БТЕ усложнения, за да подпомогне вземането на решение за лечение. Bova et al. изследват и наличието на тахикардия (над 110/мин) и хипотония (САН между 90-100 mmHg). Показателите, участващи във формирането на оценката, са лесни за определяне и не изискват използването на скъпа техника.

Наличието на САН между 90-100 mmHg, повишен тропонин и деснокамерна дисфункция, определена чрез ехокардиография или компютърна томогафия, дава на пациента по 2 точки за всеки показател, а тахикардията над 110/мин – 1 точка. Максималният брой точки е 7.

Групирането на пациентите е както следва:

- I група (0-2 точки) – нискорискови пациенти;

- II група (3-4 точки) – пациенти с умерен риск – не изискват незабавна агресивна терапия; риск от кървене от тромболитична терапия;

- III група (над 4 точки) – пациенти с висок риск – показани са за реканализационни процедури.

В следващите две статии е представена дискусията, проведена на страниците на Chest относно отчитането на положителния отговор към бронходилататор.

Is an Increase in FEV₁ and/or FVC ≥ 12% of Control and ≥ 200 ml the Best Way to Assess Positive Bronchodilator Response? Yes

Pellegrino R., Brusasco V.

Chest 2014; 146(3): 536-537

Промените във ФЕО₁ и ФВК са най-подходящият метод за оценка на бронходилататорния отговор, но трябва да се има предвид, че зависимостта между диаметъра на дихателните пътища (ДП), увеличен от действието на БД, и ФЕО₁ не е линейна поради следните 3 причини:

- намалена твърдост на стената на ДП след релаксиране на гладката мускулатура от БД, като е възможен колапс;

- дълбокото вдишване преди форсираната експирация има различни ефекти върху калибъра на ДП, зависещи от механичните им свойства и от белодробния паренхим;

- при форсираната експирация алвеоларното налягане се повишава в зависимост от експираторното усилие, абсолютния белодробен обем и съпротивлението на ДП. Част от газа се компресира и не участва във ФЕО₁.

ФВК също се влияе от намалението на твърдостта на стената на ДП, но не и от компресията на газа.

От друга страна, симптомите на пациентите са свързани с нормалното дишане, а не с форсираното, поради което би следвало да се изследва и съпротивлението на ДП за по-добра оценка на бронходилатацията. Същевременно, измерването на съпротивлението не е чувствително към промените в калибъра на ДП поради следните причини:

периферните ДП имат малко участие в общото съпротивление на ДП;

връзката между калибъра и съпротивлението не е линейна, поради което спадът в съпротивлението след БД е по-голям при напреднала, отколкото при лека обструкция;

коригирането на съпротивлението за даден белодробен обем може да не отговаря на условията на болестта ако е загубена зависимостта ДП-паренхим;

ограничението на експираторния поток над дихателния обем може да засегне измерването на съпротивлението на ДП.

Прилагането на осцилираща техника позволява да се измери съпротивлението като функция на белодробния обем.

Според авторите приетото правило за нарастване на ФЕО₁ с 12% и 200 мл е лесно и удобно за изпълнение, макар и с горните уговорки.

Is an Increase in FEV₁ and/or FVC ≥ 12% of Control and ≥ 200 ml the Best Way to Assess Positive Bronchodilator Response? No.

Hansen J., Porszasz J

Chest 2014; 146 (3): 538-541

Според авторите повишението на ФЕО₁ и ФВК с над 12% и 200 мл от контролната стойност не е правилният начин за оценка на бронходилататорния отговор поради няколко условия:

Условие 1: Вариабилността на ФЕО₁ не е нормално разпределена в популацията, поради което препоръката за положителен БДТ е невалидна, когато се прилага към индивидуалния отговор на БД. В повечето проучвания използваната спирометрична вариабилност за определяне на положителен БДТ за отделните пациенти се основава на 95% доверителни граници. Авторите считат, че индивидуалният чувствително положителен тест трябва да е статистически значим. Статистически некоректно е да се използват най-вариабилните 5% от популацията като ръководство за определяне на даден индивидуален отговор.

Условие 2: Интерпретацията на БД ефект трябва да включва всичките 3 задоволителни форсирани измервания, а не само това с най-добрия резултат. Всяка от трите пост-БД стойности на ФЕО₁ трябва да надвишава пре-БД стойност.

Условие 3: Условието на положителен БДТ (нарастване на ФЕО₁ с над 12% и 200 мл) се прилага при всеки пациент, независимо от неговите възраст, височина, пол, здравословно състояние, начин на изпълнение на теста, техническото оборудване. ФЕО₁ на пациентите обаче варира межди 400 и 5000 мл. Разликата във ФЕО₁ (висока-ниска стойност) зависи от изходния обем и степента на бронхиалната обструкция.

Условие 4: Стандартите за разликите във стойностите на ФЕО₁ и ФВК преди и след БД не трябва да са еднакви (12%, 200 мл). Разликата във ФВК винаги надхвърля тази на ФЕО₁ защото измерването на ФВК не е с еднаква продължителност преди и след БД. Авторите предлагат вместо ФВК форсираната експирация да се измерва на специфични времеви точки, например през 3 секунди.

Условие 5: Няма налично доказателство, че трябва едновременно да има промяна в % и обем!

Условие 6: Критериите трябва да са гъвкави в зависимост от състоянието на пациента, апаратурата, техниката на изпълнение. За положителен БДТ трябва да се взема тази промяна във ФЕО₁, която е клинично значима.

Авторите дават следната препоръка: Трябва да се интерпретират трите пост-БД измервания на ФЕО – ФЕО₁, ФЕО₃ и ФЕО₆. Когато разликата е статистически значима, тогава би следвало тестът да се запише като положителен.

Upper airway factors that protect against obstructive sleep apnoea in healthy older males

Carliste T., et al.

Eur Respir J 2014; 44: 685–693

Carliste et al. изследват възрастовите промени в ГДП. Обхванати са 25 мъже (11 под 60 г., 14 под 40 г.) със сходни индекси на телесната маса (ИТМ), шийна обиколка, дневна сънливост, апноично-хипопноичен индекс, десатурационен индекс, без сърдечно-съдови болести и без анамнестични данни за оперция на ГДП.

Изследванията са проведени чрез респираторна полиграфия, ядрено-магнитен резонанс, звукоотражение (acoustic reflection). Изследваните параметри са:

- чрез ЯМР: обща дължина на фарингса зад небцето и езика, напречен срез на мекото небце, диаметър на околофарингеалната мастна подложка, напречен срез на мастните подложки;

- чрез звукоотражение: фарингеален калибър, фарингеален обем, площ на глотиса.

Резултатите показват, че възрастните пациенти са с по-голям фарингеален калибър от младите, с по-голяма обща дължина на фарингса зад небцето и езика, с по-голямо меко небце и с по-голяма околофарингеална мастна подложка. Описаните промени са възрастово обусловени и са независими от ИТМ и шийната обиколка. Разликата в общата дължина на фарингса зад небцето и езика е назависима от лицево-черепната морфология.

Според авторите по-големият фарингеален калибър има протективен ефект срещу ОСА, тъй като компенсира западането на околофарингеалните меки тъкани.