Елеонора Стаменова, УМБАЛ „Света Анна”, Медицински център „INSPIRO“
Кореспонденция: Д-р Елеонора Стаменова, УМБАЛ „Св. Анна“, Клиника по вътрешни болести, гр. София, ул. „Петър Протич“ №4, stamenova.eleonora@gmail.com
Представяме клиничен случай, който показва резултата от работата на мултидисциплинарен екип. Опитът на различните специалисти разширява диференциално-диагностичния кръг и с помощта на разширеното клинично мислене, лабораторни и образни методи води до поставяне на точна диагноза и правилно лечение.
Касае се за 45 годишен мъж с инициали Т.К.Т, който постъпва в клиниката с оплаквания от температура до 37,8°C, задух до невъзможност за извършване на обичайни дейности, влажна кашлица с отделяне на кървави храчки, изпотяване, обща слабост. Оплакванията датират от около седмица, но от няколко дни са се засилили и го будят нощем. Задухът се засилва в легнало положение. В началото в храчките имало само кървави жилки (хемоптиза), но от 3 дни количеството кръв значително се увеличило (хемоптое). Съобщава за предишна хоспитализация преди 10 дни и проведено лечение с Цефтриаксон и Левофлоксацин (парентерално) – без особен ефект. Не представя медицинска документация. Не е назначена поддържаща терапия.
Придружаващи болести: ХОББ, но не представя резултат от функционално изследване на дишането (ФИД), не е определен клас по GOLD, на терапия със Спирива Респимат 2,5 мкг. x 2 инх. Сутрин; бронхиектазна болест; застойна сърдечна недостатъчност-III функционален клас по NYHA; артериална хипертония-III ст. с хипертонично сърце; състояние след поставен CRT.
Кардиологичната терапия на пациента е: Ентресто 24/85 мг. 2х1 табл., Фурантрил 40 мг. 2х1 табл./ден, Трифас 10 мг 1 табл./ден, Прадакса 110 мг. 2х1 табл./ден. Поради емоционална лабилност приема Атаракс 25 мг. по 1 табл. вечер.
Фамилна анамнеза: баба с артериална хипертония, дядо със захарен диабет тип 2, чичо след субмасивна форма на БТЕ.
Вредни навици: тютюнопушене – 15 пакетогодини, алкохол – не консумира.
Алергии: не съобщава.
Физикално изследване
Мъж на видима възраст, отговаряща на действителната. В леко увредено общо състояние. Адекватен, ориентиран за време, място и собствена личност, заемащ активно положение в леглото. Афебрилен.
Кожа и видими лигавици-бледи, инекция на склерите. Език-влажен, необложен.
Щитовидна жлеза и лимфни възли, достъпни за палпация – не се палпират увеличени. Без данни за шиен венозен застой.
Дихателна система: горни дихателни пътища – проходими. Бял дроб: нормостеничен гръден кош, запазена респираторна подвижност, сонорен перкуторен тон, леко притъпен вдясно базално, везикуларно дишане двустранно, отслабено в двете основи. Дихателна честота 15, SpO2 97 %.
Сърдечно-съдова система: ритмична сърдечна дейност, ясни сърдечни тонове без патологични шумове, сърдечна честота 102 уд/мин, арт. налягане 140/100 mmHg.
Корем – над нивото на гръдния кош, мек, неболезнен при палпация, респираторно подвижен. Липсват перкуторни данни за асцит.
Черен дроб-на 2 см. под ребрената дъга. Слезка – не се палпира.
Сукусио реналис – отрицателно двустранно.
Крайници-дискретни меки отоци по двете подбедрици, без атрофични промени. Запазени палпации.
Wells score 2,5 – умерено висок риск
Образни изследвания
Рентгенография на бял дроб и сърце (фиг.1): фас, пациент в изправено положение, позиция PA. Разгънати бели дробове, усилен белодробен рисунък в двете белодробни основи, по-изразен вдясно. Линии на Керли, както при леко изразен застой. Ясно проследими диафрагмални куполи. Двустранно малки плеврални изливи, по-изразен вдясно. Сърдечна сянка-срединно разположена, разширена. Пейсмейкър вляво. Гръдна стена – няма данни за патологични изменения на костите и мекотъканните структури.
Въз основа на анамнезата, физикалния статус и описаната рентгенова находка се прие работна диагноза:
Десностранна огнищна пневмония. Двустранни плеврални изливи. Бронхиектазии. Белодробен застой. Състояние след имплантация на CRT.
Диагнозата е приета на базата на анамнестични данни за фебрилно-интоксикационен синдром, задух, повишени инфламаторни маркери и рентгенологични данни за пл. изливи и застой. Установените високи стойности на D-димер, както и анамнестични данни за хемоптое и задух, доведоха до извършване на компютърна томография (КТ) на гръден кош.
КТ на гръден кош (фиг.2 и 3): зона на мрежовидно засенчване в 1-ви и 2-ри сегмент вдясно-вероятно фиброзни промени. Субплеврално, в зоната на 5-ти сегмент вдясно се визуализира инфилтрат тип „матово стъкло“ и втора по-плътна зона с размер около 30 мм.-вероятно инфилтрат. Съдово-бронхиална структура: наличие на тромб в долен главен клон и сегментните клонове на a. pulmonalis sinistra. Наличие на по-малък по размер тромб в долните сегментни клонове на a.pulmonalis dextra. Бронхисвободно проходими, с незадебелени стени и нормален ход до сегментно ниво. Двустранни плеврални изливи. Наличие на единичен увеличен медиастинален лимфен възел с размер 13/8 мм.
Описаната КТ находка, анамнестичните данни за хемоптое и високите стойности на D-димер, както и придружаващите кардиологични болести, наложиха извършването на ЕхоКГ.
ЕхоКГ: Аортна клапа: 27,6 мм, ляво предсърдие: 58 мм, септум: 6 мм. ФИ 25%, дифузна хипокинезия на лява камера, дясно предсърдие: БАХ 37 mm/Hg, митрална регургитация III ст, трикуспидална регургитация II ст.
Заключение: тежка систолна дисфункция на лява камера, митрална регургитация III ст, трикуспидална регургитация II ст.
Въз основа на описаните анамнестични данни, резултати от лабораторни изследвания, КТ и ЕхоКГ находки, работната диагноза се промени. Новата окончателна диагноза на пациента е:
БТЕ-субмасивна форма, двустранни плеврални изливи, бронхиектазии. Тежка систолна дисфункция на лява камера, митрална регургитация III ст, трикуспидална регургитация II ст. Състояние след имплантация на CRT.
Пациентът е преведен в отделение по кардиология, където се направи консултация с електрофизиолог с цел електронен контрол на имплантирания пейсмейкър.
Заключение след прегледа: дисфункция на предсърден електрод, оптимална работа на деснокамерен и левокамерен електрод. Осъществи се оптимизиране на сензинга на предсърден електрод – сенз 0,6 mV. Висок праг на стимулация. Препрограмиране на CRT 60/130/min.
Лечение
Проведе се комплексно антибиотично и антикоагулантно лечение, както и венозна диуретична терапия, в резултат на което оплакванията отшумяха и виталният капацитет на пациента се подобри. Изписва се в подобрено общо състояние, без белодробен и периферен застой. Дадени препоръки за хигиенно-диетичен режим и антикоагулантна терапия с прадакса 150 мг 2х1 табл., антибиотична терапия с клиндамицин 600 мг 3х1 табл. и кардиологична терапия за дома.
Препоръки
1. Проследяване от кардиолог и ЕхоКГ-през 6 месеца
2. Контролен преглед на CRT-през 6 месеца
3. Контролна КТ ангиография-след 6 месеца.
Дискусия
Този клиничен случай има за цел да предизвика дискусия между лекари от различни специалности. Описаните рентгенологични и КТ данни поставят различни диференциално-диагностични тези – от възпалителни белодробни болести, през пулмофиброза с бронхиектазии, съдови нарушения в белодробното русло (БТЕ) до обем-заемащи процеси. Екипната работа на клиницистите в колаборация с уменията на специалистите по образна диагностика правят възможно поставянето на точна диагноза и назначаване на правилно лечение, всичко това в полза на пациента.