Карта за контрол на астмата – резюме на новата стратегия на GINA

A summary of the new GINA strategy: a roadmap to asthma control

Reddel H., Bateman E., Becker A., et al.; Eur Respir J., 2015; 46(3): 622–63

SABA                   Short-acting beta2-agonists

ICS/LABA                    inhaled corticosteroids /long-acting beta2 agonist

ИКС                               инхалаторни кортикостероиди

ХОББ                            хронична обструктивна белодробна болест

ACOS   asthma−COPD overlap syndrome

През последните 20 години the Global Initiative for Asthma (GINA) периодично публикува обновление на документа за глобално поведение и превенция на астмата, което е и основа на много национални ръководства за лечение на това заболяване. Въпреки това новите насоки слабо се прилагат на практика. През 2014 г. бе публикувана основна редакция, а допълнителна актуализация – през 2015 г. Тя отразява схващането за астмата като хетерогенно заболяване на дихателните пътища, основано на по-широка база от доказателства, нарастващ интерес към индивидуален терапевтичен подход, както и доказателства в полза на такова поведение.

Статията представлява резюме на ключови промени в новото ръководство на GINA, както и тяхната обосновка. Промените включват преработка в определението за астма; методи за оценка контрола на симптомите и рискови фактори за поява на неблагоприятни събития; разширени показания за инхалаторна кортикостероидна терапия; рамка за индивидуален подход в лечението, основан на фенотип, изменчиви рискови фактори, предпочитанията на пациента; оптимизация на ефективността на лечението чрез проверка на техниката на инхалиране и правилния прием; изработване на писмен план при пациента по отношение на астмата; диагноза и начална терапия на астма – ХОББ припокриващ синдром; актуализирани стратегии за адаптиране и изпълнение препоръките на GINA.

Астмата е сериозно хронично заболяване. С честота между 1% – 20%  сред възрастните и при над 20% сред децата между 6 – 7 годишна възраст. Въпреки че през последните 20 години някои държави наблюдават спад в смъртността и хоспитализациите, свързани с астма, глобално екзацербациите и еднодневните симптоми са се увеличили с почти 30%. Влиянието на астмата се усеща не само от пациентите, но и от семействата им, здравната система и от обществото. Астмата е едно от честите хронични заболявания, засягащо деца и млади хора. Наблюдава се все по-голяма честота и въздействие върху  работоспособното население.

Целта на статията е резюмиране на ключовите моменти в GINA с описание на обосновката на всяка промяна. В новия доклад е залегнал иновативен подход: практичноориентиран и основан на доказателства.

Ключови промени

• Изработване на нова дефиниция за астма.
• Практически инструменти, съдържащи таблица с характерната клинична симптоматика и диагностични тестове. Препоръки за потвърждаване на диагнозата при пациенти, които са вече на терапия, както и диагностициране на заболяването при специфични групи пациенти, като бременни и възрастни.

Ключовите промени са следствие от новото определение, чиито цели са да се намали както недиагностицирането, така и свръхдиагностицирането. Акцентира се върху поставянето на диагнозата преди започване на лечението.

„Астмата е хетерогенно заболяване, обичайно характеризиращо се с хронично възпаление на дихателните пътища. Определя се с наличието на белодробна симптоматика, като: свиркащо дишане, затруднено дишане, стягане в гърдите и кашлица, които се променят с времето по сила, заедно с промяна в ограничението на експираторния задух“^[1]

„Астма“ е преднамерено използван като обобщаваш термин, както „Анемия“, „Артрит“, „Карцином“. Това улеснява комуникацията с пациентите и разпознаването на това хетерогенно заболяване с различими клинични характеристики.

Думата „Обичайно“ в определението притеснява някои читатели. Обосновката е, че въпреки че хроничното възпаление на дихателните пътища е основна характеристика при повечето познати фенотипи на астма, липсата на възпалителни маркери не трябва да изключва диагнозата при пациенти с вариабилна белодробна симптоматика и ограничение във въздушния поток.

Фенотип – сбор от демографски, клинични и патофизиологични характеристики. В документа са посочени най-често срещаните фенотипи, което подпомага клиницистите. Това е и от полза на общопрактикуващите лекари при разпознаването на заболяването сред техните пациенти, дори и при липса на пълен диагностичен панел.

• Алергична астма – най-лесна за разпознаване, често е в детска възраст. Изследване на храчка, преди лечение, посочва еозинофилно възпаление. Данни за наследственост или екзема, алергичен ринит, хранителна или лекарствена алергия подкрепят този фенотип. Наблюдава се добър отговор при терапия с ИКС (инхалаторни кортикостероиди).
• Неалергиччна астма – някои възрастни имат астма, без това да е свързано с алергия. При изследване на храчка се наблюдава наличието на неутрофили, еозинофили. Пациентите с неалергична астма често имат по-лош отговор към лечение с ИКС.
• Астма с фиксирано ограничение на въздушния поток – някои пациенти с дългогодишна астма развиват фиксирано ограничение на въздушния поток, което се смята, че е следствие на ремоделиране стената на дихателните пътища.
• Астма и затлъстяване – някои пациенти със затлъстяване и астма имат изразени респираторни оплаквания и незначително еозинофилно възпаление на дихателните пътища.

Табл. 1. Диагностични критерии

Ключови промени

• Оценката на астмата се извършва спрямо две направления: контрол на симптомите и на рисковите фактори.
• Белодробната функция не се използва вече като параметър за контрол на астмата, а като средство за начална и продължителна рискова стратификация.
• Степента на тежест на астмата се поставя ретро­спективно според нуждите от лечение, довеждащи до контрол на симптоматиката.
• Практически инструменти:

- Скала за оценка контрола на астмата, включваща рискови фактори;

- Клиничен алгоритъм за разграничение между неконтролирана и тежка рефрактерна астма.

Комбинираният подход при оценка на астмата чрез „контрол на симптомите“ (който обединява – симптоми, нощни пробуждания, употреба на облекчаващи средства – инхалаторни β2 агонисти, метилксантини и антихолинергици, ограничение на активността) и „бъдещи услож­нения“ (риск от екзацербации, развитие на фиксирано ограничение на въздушния поток или поява на нежелани странични ефекти в следствие на използваните медикаменти) се налага поради факта, че при различните фенотипи и режими на лечение се наблюдава разминаване между симптоми и риска от усложнения. При типичния алергичен фенотип не се наблюдава такъв дисонанс между конвенционалния лечебен подход с инхалаторни кортикостероиди (ИКС) и появата на усложнения. Краткосрочното подобрение на симптомите обичайно е придружено от дългосрочна редукция на екзацербациите. В друга ситуация употребата на плацебо или монотерапия с  дългодействащи  β2 агонисти (LABA) може да редуцира симптоматиката, без да намали риска от екзацербация.

Оценката на астмата се извършва в две направления: контрол на симптомите и на рисковите фактори. Това е наложило подмяната на термина „клиничен контрол“ с „контрол на симптомите“. Шаблонът за оценка на астмата съдържа разширен списък от изменчиви и неизменчиви рискови фактори, които са предиктори за появата на бъдещи неблагоприятни събития. Това им свойство е независимо спрямо наличните симптоми.

Веднъж след като е поставена диагнозата астма, спирометрията се използва предимно за идентифициране на пациенти с висок риск от екзацербации. Стойностите на ФЕО₁ при здрави хора посочва  колебания с 12% при измерване в рамките на две последователни седмици и с 15% между две последователни години. Тези стойности са завишени при пациенти с белодробна патология. Това значително ограничава употребата на ФЕО₁ като показател за промяна на лечебния подход. В подкрепа говорят и следните ситуации: налице са значителни оплаквания при нормална белодробна функция. При това положение е уместно да се обмисли алтернативна диагноза, като дисфункция на гласните връзки. При обратното положение наличието на малко оплаквания с намалена белодробна функция трябва да се прецени вероятността за затруднена адаптация към намалената белодробна функция или заседнал начин на живот.

Върховият експираторен дебит (ВЕД) се използва краткосрочно при диагностицирането на астмата. Например при астма, свързана с работна среда, за уточ­няване на предизвикващите фактори, екзацербациите и отговора към лечението. Дългосрочното мониториране на ВЕД се ползва предимно при пациенти с тежка астма, при такива  със затруднена адаптация към намалената белодробна функция.

Тежестта на астмата се определя след няколкомесечно лечение. Клиничният алгоритъм за разграничаване между неконтролирана и тежка рефрактерна астма е прагматично насочен с начална оценка на правилна инхалаторна техника (при около 80% от пациентите липсва такава) или неспазване на препоръките (при около 50% от пациентите).

Табл. 2. Оценка на контрола на астмата

Ключови промени

• Изработен е цикъл на лечение на базата на контрола. Включва следните стъпки: оцени и коригирай лечението, преоцени отговора.
• Индивидуален подход към всеки пациент.
• Нови показания за начално контролиращо лечение, включително и при лека форма на астма.
• Преди да се обмисли преминаване стъпка нагоре в терапевтичния подход трябва да се преоцени диаг­но­зата, инхалаторната техника и сътрудничеството от страна на пациента.

Лечението на астмата е един непрекъснат цикъл: първоначална оценка за терапевтична стратегия, следващо коригиране на подхода, който включва фармакологично и нефармакологично лечение, след което се извършва преоценка на повлияването. Всичко това се осъществява чрез изграждане на партньорство между медицинските специалисти и пациентите, отражение на което е непрекъснатото обучение в правилен инхалаторен подход, адекватно приемане на медикамента в пълна терапевтична доза, обучение за насочено самостоятелно лечение чрез изработването на индивидуален план за действие. Поставен е акцент върху обогатяване на здравната грамотност на пациентите. Препоръчва се бавното говорене, ограничение на медицинския език и  числовите понятия. Насочено да се приоритизира информацията при представяне на болния от най-важното към по-маловажното.

Разширени са показания за лечение с ниски дози ИКС в стъпка 1. Основание за използването им са данните от проучването START. Посочва се намаляване на половина на смъртността и хоспитализациите, предизвикани от астма. В цитираното проучване половината от пациентите са имали оплаквания по-малко от два пъти седмично. От друга страна, липсват конкретни доказателства в подкрепа на монотерапия със SABA. Препоръките на GINA за самостоятелна терапия със SABA са при пациенти със симптоматика под два пъти месечно, без нощни пробуждания през предходния месец, без рискови фактори за екзацербация и без тежка такава през предходната година. На това ниво на симптоматика (стъпка 1)  приложение на ИКС е показано. Основание е намаляването на риска от тежки екзацербации.

В стъпка 3 и 4 се посочени два „предпочитани“ режима на комбинация от ICS/LABA. Те са ниски дози budesonide/formoterol и beclometasone/formoterol. В актуализацията на GINA 2015 се посочва мястото на употреба на препарата тиотропиум под формата на аерозол фина мъгла в стъпка 4 и 5 като допълнително поддържащо лечение при пациенти ≥ 18 години, които се лекуват с поддържаща комбинация от инхалаторни кортикостероиди ≥ 800 µg будезонид дневно или еквивалентно средство и дългодействащи β2 агонисти и при наличието на една или повече екзацербации през изминалата година.

Обмисляне за преминаване стъпка надолу в терапевтично поведение е след три месечно поддържане на добър контрол. Важен е изборът на подходящ момент за това – без наличие на инфекция, бременност, без промяна в социална обстановка.

Фиг. 1. Цикъл на лечение на астма на база на контрола

Не всички рискови фактори, особено променливите, са показание за преминаване стъпка нагоре в лечебната стратегия. Такъв е случая например при затлъстяване или тютюнопушене. Препоръките са съответно за намаляване на килограмите и преустановяване на тютюнопушенето и след това преоценка на терапевтичното поведение.

абл. 3. Рискови фактори

¹ Наличието на един или повече от един рискови фактора увеличава риска от екзацербации, дори при добър контрол на симптомите

Ключови промени

• Лечението на влошената астма като нещо цяло (писмен план за действие, лечение в първична медицинска помощ, спешно отделение, проследяване след всяка екзацербация).
• „Обостряне“ е предпочитан термин при разговор с пациента.
• Да се установят пациентите с повишен риск от смърт, свързан с астмата. Препоръчват се  по-чести прегледи.
• Ранно и бързо повишаване на ИКС.
• Опростяване в степените на тежест на острата астма, както следва: лека/умерена, тежка и животозастрашаваща.
• Ревизирани препоръки за кислородолечение – поради данните за хиперкапния и неблагоприятни събития при подаване на кислород с висок дебит;  таргетните стойности за кислородна сатурация са 93% – 95% (при деца между 6 – 11 годишна възраст 94–98%).
• След всяка тежка екзацербация трябва да се въведе или възстанови поддържащо лечение с ИКС. Всяка тежка екзацербация покачва шанса за последваща в рамките на следващите 12 месеца, а рискът от повторна хоспитализация се намалява с 40% при редовна употреба на ИКС.

Препоръчва се ранното покачване на дозата на ИКС, основано на преразглеждане на всички приложими доказателства. В по-ранните ръководства за лечение на астма се препоръчва удвояване дозата на ИКС при влошаване на астмата. Данните от три рандомизирани проучвания не установяват ефективност при удвояване дозата на ИКС при пациенти на поддържащо лечение  с ИКС, освен в случаите на достигане на високи дози ИКС. Това е довело до бърза  промяна в много ръководства за лечение. Считало се е за достатъчно покачване на дозата на SABA, докато не се достигне такова влошаване на екзацербацията, което да изисква системни кортикостероиди. Ранното покачване на ИКС може да е изписването на ИКС, краткосрочното повишаване на дозата на вече предписан ИКС или добавянето на нов ИКС. Обосновката за това поведение е, че повечето екзацербации се характеризират с повишено възпаление. Според Oborne J, Mortimer K, Hubbard RB et al. четирикратното покачване за кратко време на ИКС намалява риска от тежки екзацербации.

Ключови промени

• Нова глава, осигуряваща практически съвети за лекари неспециалисти по респираторна медицина. Изтъква се и необходимостта от провеждането на още проучвания за лечение на пациенти с характеристики на астма и ХОББ.
• Подход за разграничение в първичната медицинска помощ на астма, ХОББ и припокриващ синдром.
• Препоръки за безопасно първоначално лечение.

Типичните форми на астма и ХОББ са ясно разграничими. Хроничният респираторен синдром, особено при възрастни с анамнеза за дългогодишно тютюнопушене, може да е проблематичен, ако съчетава черти и на двете заболявания. Причина за това е фактът, че двете заболявания не са взаимно изключващи се. Както и  общото становище, че те са хетерогенни заболявания. Честотата на ACOS (asthma−COPD overlap syndrome) е между 15% и 55%. Цифрите са различни според определението, използвано в популационните проучвания. Ръководствата за поведение при астма и ХОББ съдържат противоположни стратегии за безопасно лечение.

При астма употребата на ИКС е основа на лечението. Основание е техният значим ефект в намаляване на смъртността, хоспитализациите и симптоматиката. Съществуват твърди доказателства срещу употребата на LABA като монотерапия (без ИКС), поради риск от тежки екзацербации и смърт, свързана с астма.

В противовес, при умерена ХОББ монотерапията с LABA е препоръчителна, а терапията единствено с ИКС се избягва поради данните за ниско съотношение полза/риск.

Повечето проучвания не включват пациентите с ACOS, което възпрепятства получаването на достатъчно доказателства. Пациентите с припокриващ синдром имат влошени клинични перспективи спрямо пациентите с диагноза астма или ХОББ.

Табл. 4. Характеристики на астма, ХОББ и ACOS

Определение за ACOS:

„Астма ХОББ припокриващият синдром се характеризира с наличието на персистиращо ограничение на въздушния поток с отделни черти, характерни както за астма, така и за ХОББ. Следователно ACOS се идентифицира със съчетанието на характеристики на астма и ХОББ“.

Необходими са допълнителни разширени популационни проучвания, за да се прецени дали това определение характеризира пациентите с това описание, както и да определят предикторите на лечебен отговор или риск.

Представен е практически консенсус за подход спрямо диагнозата и началното лечение на ACOS. Първата стъпка се основава на анамнеза и клиничен преглед за уста­новяване наличието на хронично заболяване на дихателните пътища, както и изключването на алтернативни диагнози. Втора стъпка е представена от опи­сание на характерните черти на астма, ХОББ и ACOS. На табл.4 са посочени основните белези на трите състояния. Наличието на по три характеристики за астма или ХОББ (без припокриване помежду им) с голяма вероятност поставя съответната диагноза. Следователно при подобно припокриване трябва да се мисли за диагноза ACOS. Трета стъпка е потвърждаване на диагнозата и със спирометрични данни, които е желателно да се представят още преди започване на лечението. Стъпка четири е избор на начална терапия. Поради малкото ре­презентативни доказателства за лечение на ACOS поради факта, че такива пациенти не се включват в клинични изпитвания, изборът за медикаментозна терапия се основава на практичен подход на база безопасност и ефективност. При оценка на респираторния синдром и колебание между астма или ACOS се препоръчва терапия с ICS и избягване на монотерапия със SABA. При колебание между ACOS или ХОББ лечебната схема трябва да съдържа дългодействащ бронходилататор (SABA или дългодействащ антихолинергик), а монотерапията с ICS трябва да се избягва. Стъпка пет обхваща насоките за търсене на специализирана медицинска помощ. Дългосрочната прогноза при пациенти с ACOS е неблагоприятна, особено при пациенти със съпътстващи заболявания или при такива, неотговарящи на назначената терапия. Това е и контингентът, който е желателно да се насочи към специалист за преоценка на състоянието и за допълнителна диагностика.

Последното обновяване на документа за глобална стратегия за лечение и превенция на астмата (GINA) предоставя не само нови доказателства за подобрение на лечебния процес, но и нов поглед върху комплексността на проблема. Акцентът е поставен към практическо ориентиране на документа и прилагане на терапия, съобразена с конкретния пациент. Избягването на поставянето в рамки на пациентите, вслушването в особените им характеристики ще доведе до по-добра комуникация и комплайънс между лекар и  пациент.

Табл. 5. Характеристики, говорещи в полза на астма или ХОББ – наличието на три или повече белега насочва към съответната диагноза