Избрано от медицинската периодика – 2014 г.

Yuan X. et al. Mycoplasma pneumoniae infection is associated with subacute cough.

ERJ 2014; 43:1178-1181

Според продължителността си кашлицата може да се раздели на остра (с продължителност до 3 седмици), подостра (3-8 седмици) и хронична (над 8 седмици). Най-честите причини за подостра кашлица са инфекциите на дихателните пътища, синуита, задното стичане, бронхиалната астма.

Yuan et al. изследват пациентите с подостра кашлица, на възраст над 15 г. и без патологични отклонения на рентгенографията на гръдния кош, преминали през респираторното отделение на болницата към Академията по военни и медицински науки в Пекин, Китай (Affiliated Hospital of Academy of Military and Medical Sciences (AHAMMS, Beijing, China)) през периода юли 2010 г. – юни 2011 г. Изключващи критерии за участие в наблюдението са били наличие на друга хронична белодробна или системна болест, която може да е причина за кашлица, тютюнопушене, употреба на АКЕ-инхибитори, имунодефицитни състояния и бременност. От 202 скринирани пациенти 85 са покрили изискванията на включващите и изключващите критерии.

От всички пациенти е взета натривка от задната стена на орофарингса със стерилен памучен тампон. С полимеразна верижна реакция (PCR) е изследвано бактериалното носителство на M. pneumoniae. При 63 от пациентите от получената натривка е изолиран M. pneumoniae, а при 61 с PCR е доказано носителство на M. pneumoniae.

В своето изследване Yuan et al. установяват за първи път, че при пациенти с подостра кашлица преобладава инфекцията с M. pneumoniae. Полученият резултат не се свързва от авторите с епидемичен взрив от микоплазмена инфекция, защото по време на тяхното изследване е проведено паралелно проучване, което показва, че само 18% от пневмониите, придобити в обществото, са причинени от M. pneumoniae. Yuan et al. установяват, че единственият рисков фактор за микоплазмена инфекция е сезонният – най-ниска е била заболеваемостта през лятото. Повечето от изолираните микоплазми са били резистентни на макролиди и аминоглюкозиди, но чувствителни на тетрациклин и флуорохинолони. Според Yuan et al. резултатите от проучването им са основание да се обмисли мястото на посочените антибиотици в терапевтичните схеми за подостра кашлица.

Hui Fang Lim, Jason Phua, Amartya Mukhopadhyay, Wang Jee Ngerng, Mei Ying Chew, Tiong Beng Sim, Win Sen Kuan, Malcolm Mahadevan and Tow Keang Lim

IDSA/ATS minor criteria aid pre-intensive care unit resuscitation in severe community-acquired pneumonia.

Eur Respir J 2014; 43: 852–862

Проучването проверява ползата от малките критерии на Американското дружество по инфекциозни болести и Американското торакално дружество (Infectious Disease Society of America – IDSA, American Thoracic Society – ATS) от 2007-ма година в идентифицирането на тежките пневмонии, придобити в обществото (ТППО), налагащи агресивна ресусцитация в спешно отделение. Изследваните пациенти са разделени в две групи – интервенирани (т.е. такива, на които са приложени критериите за оценка) и контроли, като между тях се сравняват разликите в смъртността, селекцията на пациентите според тежестта и комплаянса към ресусцитацията в спешен порядък. Като пациенти с ТППО се дефинират тези, които покриват три или повече от малките критерии на IDSA/ATS.

Малки критерии – три или повече:

• Дихателна честота ≥ 30 дд/мин
• PaO₂/FiO₂ отношение ≤ 250
• Мултилобарни инфилтрати
• Объркване/дезориентация
• Уремия (Серумен уреен нитроген ≥ 20 mg/dL^-1)
• Левкопения (WBC брой < 4000 кл.мм^-3)
• Тромбоцитопения (тромбоцити < 100000 кл.мм^-3).
• Хипотермия (температура < 36°).
• Хипотензия, налагаща агресивна водно-солева ре­сус­цитация.

Големи критерии – един или повече:

• Инвазивна механична вентилация
• Септичен шок с нужда от вазопресорна терапия

ТППО са свързани с висока смъртност и значителни загуби за здравната система. Предложен е комбиниран подход, използващ оценъчна скала за откриване на пациенти с риск от ТППО (напр. IDSA/ATS критериите) и протокол за агресивна ресусцитация преди приемането в интензивно отделение, който може да намали смъртността и ненужното насочване към интензивно отделение. Другите оценъчни скали като SMART-COP, CURXO-80, REA-ICU действат еднакво добре в предсказването на нуждата от постъпване в интензивно отделение, но не са тествани за способността им да предпазят от забавяне на пациентите, нуждаещи се от интензивни грижи, и да предвидят изхода от заболяването.

Резултатите от проучването показват, че смъртността е по-малка сред интервенираните в сравнение с контролите, насочването към интензивно отделение е по-рядко при тях, честотата на неправилно забавеното постъпване в интензивно отделение е по-ниска и се наблюдава повишен комплаянс на пациента към протокола за агресивната ресусцитация след „интервенцията“. Използването на малките критерии на IDSA/ATS като средство за ръководене на агресивната терапия, а не като причина за насочване към интензивно отделение, намалява броя на пациентите, постъпващи в този сектор. В заключение, вместо да се търси „идеалното ръководство”, скалите за оценка на тежестта на ТППО трябва да се използват за ефективно установяване на болните с риск от усложнения, имащи нужда от активно лечение и наблюдение.

Vincent Cottin and Luca Richeldi

Neglected evidence in idiopathic pulmonary fibrosis and the importance of early diagnosis and treatment

Eur Respir Rev 2014; 23: 106–110

Според ръководствата на Американското торакално дружество, Европейското респираторно дружество, Японското респираторно дружество и Латино-американската торакална асоциация от 2011 г., ако високо-резолютивната компютърна томография (ВРКТ) дава образ, подозрителен за идиопатична белодробна фиброза (ИБФ), трябва да се направи белодробна биопсия. Както при всяко друго заболяване, липсата на диагноза е препятствие за започване на лечението. Съществува обаче „прозорец на възможността” при ИБФ, в който е важно да се започне лечение. Според Cordier и Cottin белодробна биопсия при пациентите с подозирана ИБФ може да се обсъжда и в т.нар. „меден месец”. Така те наричат периода, в който аускултаторно се установяват велкро пукания, но ВРКТ не открива промени тип „пчелна пита”, които са късен белег, появяващ се при напреднало заболяване. За ранната диагноза на ИБФ има два реалистични подхода на поведение. От една страна, това е обучението и участието на лекарите в доболничната помощ в ранната диагностика на ИБФ, а от друга – промотиране на скринингова програма за ИБФ като част от тънко-срезов, ниско-дозов компютър-томографски скрининг за белодробен карцином при пушачи и екс-пушачи.

За лекарите в доболничната помощ е важно да знаят кои пациенти са суспектни за ИБФ. Това са пациентите със следните клинични белези:

1. Възраст > 50 год.
2. Персистиращ недостиг на въздух при натоварване
3. Персистираща кашлица
4. „Барабанни” пръсти
5. Нормална спирометрия или нарушена, обикновено с рестриктивен синдром
6. Билатерални „Velcro” пукания в основите – те не са специфичен, но са характерен белег за ИБФ, когато са двустранни, чуват се през целия инспириум, персистират след няколко вдишания и са налице при няколко прегледа през период от няколко седмици при пациенти на 60-годишна възраст или по-възрастни.

Честотата на пушачите сред пациентите с ИБФ е сходна с тази при пациентите с белодробен карцином и ХОББ (60-80%). Тютюнопушенето не е свързано с ИБФ при всички пациенти, но в развитието на идиопатичните белодробни болести се наблюдава връзка между пушенето, възрастта и генетичния фон (къси теломери се установяват в 40% от пациентите с фамилна ИБФ и до 25% от тези със спорадична ИБФ). Ето защо е важно промотирането на посочената по-горе скринингова програма за ИБФ.

L. Richeldi открива връзка между акустичната находка, установена чрез електронен стетоскоп, и ВРКТ образа при ИБФ. Той използва електронен стетоскоп, способен да записва аускултацията и регистрира звуците в 6 аускултаторни точки, отбелязани с метални маркери, разпознаваеми на ВРКТ скенера. Тези метални маркери служат като точка за сравнение, обозначаваща коя част от белия дроб генерира акустичната находка, която се установява. Времето, честотата и интензитета на тези звукови вълни могат да бъдат обективно измерени и изобразени триизмерно чрез специално изработен софтуер.

Carlos E. Kummerfeldt, Cody C. Chiuzan, John T. Huggins, Matthew L. DiVietro,  Jennings E. Nestor, Steven A. Sahn, and Peter Doelken

Improving the Predictive Accuracy of Identifying Exudative Effusions

CHEST 2014; 145(3):586–592

Чувствителността на критериите на Light за идентифициране на ексудативни изливи е 99%, но специфичността е в границите 65% – 85%. Цитираното проучване цели да провери дали градиентите на серумния към плевралния албумин (SF-A > 12 g/l) и серумния към плевралния протеин (SF-P > 31 g/l) (т.е. серумната минус плевралната стойност) повишават предиктивната точност за правилно установяване на ексудативните изливи. Критериите на Light правилно регистрират само 75% от трансудатите, неправилно класифицирани като ексудати. В по-стари проучвания по темата SF-A и SF-P идентифицират правилно съответно 86% и 91% (Romero-Candeira et al., 2002), и 83% и 55% (Bielsa et al., 2012) от неправилно класифицираните трансудати.

В проведения ретроспективен анализ на 1153 пациенти тестовете със сигнификантна диагностична точност са комбинирани в логистично-регресионни модели с няколко променливи, с изчисляване на пространство под кривата (AUC) за определяне на тяхната предиктивна стойност. Най-добрите тестове се сравняват с критериите на Light. Ексудативните изливи се дефинират по критериите на Light (комбинация от отношението плеврален към серумен протеин (FP-R) > 0.5, отношение плеврален към серумен LDH (FL-R) > 0.6 или 2/3 от горна граница на нормата (upper normal limit – UNL) на серумния LDH като триплет с “or” правило), модифицираните критерии на Light (плевралното LDH > 0.45 x UNL на серумния LDH), и плеврално LDH > 160 IU/L или плеврален холестерол > 45 mg/dL (2,5 mmol/l), комбинирани с „or” правило. Неправилно класифицираните по Light критериите изливи се рекласифицират със SF-A, SF-P градиентите и SF-A отношението.

Приблизително 2/3 от общия брой пациенти (1153, 67%), извадени от регистъра на проучването, имат ексудати. Ексудатите имат значително по-ниско pH и по-високи нива на плеврален протеин, LDH и холестерол. FP-R и FL-R са сигнификантно по-високи сред ексудатите, а SF-A и SF-P градиентите са сигнификантно по-ниски. Чувствителността е сходна между различните критерии на Light, модифицираните критерии и комбинацията LDH/холестерол.

Никой от тестовете не е показал предимство пред другите.

По отношение на специфичността няколко плеврални теста са със сходна или по-добра специфичност от критериите на Light: (1) pH > 7.30, (2) протеин, (3) LDH, (4) холестерол, (5) FP-R, (6) FL-R и (7) SF-P градиента. Пет теста показват сигнификантен ефект в правилното идентифициране на ексудати: (1) протеин в излива, (2) LDH в излива, (3) холестерол, (4) SF-A градиента и (5) SF-P градиента. Когато се комбинират в логистична регресия с много променливи единствените тестове, които поддържат статистическа значимост, са: (1) LDH, (2) SF-A градиента и (3) SF-P градиента.

SF-A и SF-P идентифицират съответно 33% и 39% от погрешно класифицираните трансудати, които не се дължат на застойна сърдечна недостатъчност (напр. дължащи се на „trapped lung”, нефрозен синдром, хипоалбуминемия, ателектази, констриктивен перикардит, уриноторакс, дуро-плеврална фистула, перитонеална диализа). Вероятна причина за това са ниските нива на серумния и плевралния протеин и албумин, които водят до по-ниски градиенти. Romero-Canderia et al. показват, че при пациенти, които приемат диуретици, SF-A и SF-P градиентите по-добре идентифицират трансудатите.

В заключение, критериите на Light трябва да се използват като първа стъпка, когато се преценяват плевралните изливи. Ако има съмнение за погрешно класифицране на подозирания трансудат като ексудат, тогава секвенциалното приложение на плевралното LDH, последвано от SF-P градиента и накрая SF-A градиента, трябва да помогне за рекласифицирането на излива. Триадата трябва да допълва анамнезата на пациента и биохимичните изследвания да се съобразят с вероятността при конкретния болен да има трансудативен излив.

Mark E. Fenton, Karen Heathcote, Rhonda Bryce, Robert Skomro, John K. Reid, John Gjevre, and David Cotton

The Utility of the Elbow Sign in the Diagnosis of OSA

CHEST 2014; 145(3):518–524

Използваните въпросници за скрининг на обструктивна сънна апнея (ОСА) като Berlin questionnaire и STOP-Bang са с висока специфичност за конкретни популации, но като цяло имат ниска чувствителност и специфичност в диагностиката на ОСА. Затова Fenton et al. разработват въпросник за скрининг на ОСА, съставен от два въпроса:

1. Вашият партньор в леглото някога сръчквал ли ви е с лакът, защото хъркате, докато спите?
2. Вашият партньор в леглото някога сръчквал ли ви е с лакът, защото спирате да дишате, докато спите?

Други променливи, използвани в проучването са възраст, пол, индекс на телесната маса (body-mass index – BMI) и скалата на Epworth за оценка на сънливостта (Epworth Sleepiness Scale – ESS). От 128 изследвани 94 били мъже, а 34 – жени. Средната възраст на участниците в проучването е 50.8 години; средния BMI – 33.9 кг/м²; средният ESS – 12 т.; всеки пациент преминава полисомнографско изследване (polysomnography – PSG) след скрининга. 99 от пациентите отговарят с „да” на въпроса за сръчкване поради хъркане, 81 от тях имат положителна PSG, т.е. отговорът „да” е свързан с 3.9 пъти по-голяма вероятност за положителна PSG. От всички пациенти 68 отговарят с „да” на въпроса за сръчкване поради наблюдавани от партньора апнеи, а 61 от тях имат положителна за ОСА PSG, т.е. отговорът „да” е свързан с 5.8 пъти по-голяма вероятност за положителна PSG. Прави впечатление, че сръчкването заради наблюдавани апнеи е по-слаб предиктор при възрастните, отколкото при младите.

Интересен извод от проучването е, че мъжете с BMI ≥ 31 кг/м² и история за предизвикано от партньора събуждане по повод наблюдавани апнеи имат профил с 95.1% предиктивна стойност за ОСА. Това е от голямо значение в по-развитите страни поради трудния достъп до лабораториите за изследване на съня. Изчакването за PSG в Канада е от 4 до 35 мес., за Великобритания – от 7 до 60 мес., за САЩ – от 2 до 10 мес.. Следователно мъжете с BMI ≥ 31 и положителен симптом на сръчкването могат директно да преминат към титрация със CPAP-апарат по време на сън. Включването на тестуване ниво 3 и емпиричното използване на auto-CPAP е необходимо, тъй като дава по-бърз достъп до лечение и по-малко напрежение върху листата на чакащите за PSG.

Tiago Jacinto, Georgia Hardavella, Neil Saad, Anders Bjerg

Doing Science: Oral presentation

Breathe 2014; 10: 79-81

В последното издание на „Да правиш наука” на списание Breathe бе представена главата „Приготвяне на постер”. В мартенския брой на списанието този раздел е посветен на устната презентация. Как трябва да се подготви и как да се представи една устна презентация? Важно е да се имат предвид следните няколко аспекта:

1. В днешно време презентациите са електронни – трябва да се запознаем с подходящия software (най-често Microsoft PowerPoint).
2. Слайдовете да са изчистени, с висок контраст между цветовете и лесни за прочитане (с често използван шрифт („фонт”), напр. „Arial”).
3. Да не се включват твърде много думи в един слайд: максимум 8 реда описателен, сбит текст с подточ­ки (аудиторията трябва да слуша, а не да чете).
4. Слайдове само с таблица или фигура може да се използват, ако обобщават работата, която се представя. Да се подчертават най-важните части.
5. Не използвайте твърде много слайдове. Основно правило е по 1.5 слайда на минута от предоставеното време за презентиране (фиг. 1).
6. Стандартът за устна презентация, напр. за международния конгрес на ERS, е 10 мин., плюс 5 допълнителни мин. за въпроси.
7. Препоръчително е речта да се упражнява пред колеги и да се използват кратки изречения, носещи конкретна информация (това помага за преодоляване на езиковата бариера и снема напрежението).

Разбира се, работата не е свършена с края на последния слайд. При задаването на въпросите е разумно да се водят записки. Трябва да помним, че аудиторията не задава въпроси, за да ни провокира, а за да подпомогне на проучването ни. Не трябва да забравяме, че никой не знае по-добре подробностите около нашата работа от самите нас. Докато се придържаме към това, което знаем и което сме направили, няма такова нещо като грешен отговор. Понякога да се признае пропуск е облекчаващо. С приятелска усмивка и „Благодаря за интересния въпрос/предложение” може да се реши проблема.

Фиг. 1. Препоръчителен план за изготвяне на устна презентация