ХОББ понастоящем се дефинира като „предотвратима и лечима болест с някои значими системни ефекти, която се характеризира с ненапълно обратима и прогресивна бронхиална обструкция, свързана с патологичен възпалителен отговор на белия дроб към вредни частици и газове” /GOLD 2013/. Въпреки че е доказано значението на генетичните фактори и околната среда в развитието на ХОББ, болестта се среща най-вече при пушачи, а в по-слабо развитите страни се дължи и на инхалиране на емисии от ползваните за домашни нужди биогорива.
ХОББ се превръща в едно от най-значимите здравни предизвикателства в следващите няколко десетилетия. Данните за болестността сочат, че почти четвърт от възрастното население над 40 години има лека бронхиална обструкция. ХОББ понастоящем е четвъртата водеща причина за смърт, но СЗО предвижда, че през 2030 г. ще бъде третата такава. Докато смъртността, дължаща се на сърдечни болести и инсулти спада през периода 1970-2002 г., тази, дължаща се на ХОББ за същия период се удвои.
В последните две десетилетия беше направен значителен прогрес в разбирането на епидемиологията, патофизиологията, диагнозата и лечението на ХОББ, но има и доста нерешени въпроси, които напират. Такива са въпросите около причините и механизмите на болестта в т.ч. идентифициране на специфични биомаркери, връзките на белодробните процеси с коморбидността и намиране на лечебни модели, които ще повлияят прогресивния ход на болестта. Един от най-важните компоненти за разбиране на болестта обаче е разкриване на интимните механизми на възпалението. Вече е широко прието, че увредената дихателна функция при ХОББ е отчасти следствие на персистиращото възпаление на дихателните пътища (ДП), което води до деструкция на подлежащия паренхим, но все още не са ясни всички механизми, които подготвят този инфламаторен процес и предизвикват интереса на изследователите. Още повече, че не е все още ясно как това състояние на персистиращо възпаление повлиява белодробната хомеостаза в посока на отключване на прогресираща обструкция.
Инфламаторният отговор в белите дробове на пациенти с ХОББ е усилен (патологичен) вариант на нормалния възпалителен отговор към хронични иританти, какъвто е и цигареният дим (Фиг. 1). Понеже бронхиалният епител е първата клетъчна бариера срещу подобни иританти, клетките му, чрез продукция на инфламаторни медиатори, дават началото на хемотаксис и акумулация на специфични популации от инфламаторни клетки, като неутрофили, макрофаги и лимфоцити. По-нататък белодробната инфламация се усилва чрез оксидативния стрес и протеазите, което неминуемо води до класическите патологични промени, наблюдавани при ХОББ, като хроничен бронхит, емфизем и болест на малките дихателни пътища. В тясно отношение към защитните механизми на дихателните пътища, цигареният дим уврежда интегритета на респираторния епител и води до улеснено навлизане на патогени в белодробната тъкан (Фиг. 1). Нещо повече, цигареният дим уврежда цилиарния апарат и нарушава мукоцилиарния клирънс, отговорни за антимикробната защита.
Неутрофилите играят основна роля в патогенезата на ХОББ и се натрупват в белия дроб в отговор на повишените нива на IL-8, който се секретира от увредения епител. Неутрофилите са в основата на антибактериалната и антивирусна защита, но същевременно са извор на неутрофилна еластаза, матриксни металопротеинази и катепсини, всички те отговорни за увреждането на белодробната тъкан и мукусната хиперсекреция. Така постоянното присъствие на неутрофили в белодробната тъкан е важен компонент на персистиращото белодробно възпаление.
Алвеоларните макрофаги играят също главна роля в защитата на белия дроб срещу външни иританти. Това се дължи на уникалното им разположение в дихателните пространства. Броят на алвеоларните макрофаги в дихателните пътища, БАЛ и храчките на пушачи и болни с ХОББ нараства четирикратно до десетократно. Броят на алвеоларните макрофаги нараства и с тежестта на ХОББ. Макрофагите, изолирани от пациенти с ХОББ, експресират повишени нива на матриксна металопротеиназа 9, което показва, че те играят роля при включване на тъканната деструкция.
Тъй като макрофагите фагоцитират апоптоични клетки, вероятно дефектната им фагоцитарна функция при пациенти с ХОББ също допринася за повишеното натрупване на неутрофили в дихателните пътища на тези пациенти.
Между другите имунокомпетентни инфламаторни клетъчни популации, въвлечени в патогенезата на ХОББ, са и CD8 T-лимфоцитите, при които е доказано също повишено натрупване в белодробната тъкан и ДП на пациенти с ХОББ.
Още повече, че броят на CD8 T-лимфоцитите корелира със степента на обструкцията при пушачи. След активацията цитотоксичните CD8 T-клетки секретират редица медиатори като перфорин и гранзим, които са важни за активиране на апоптозната каскада. Въпреки важното значение, което имат за защитата на организма от вирусната инфекция, активирането на тези патологични вериги подпомага увреждането на тъканите и патологичното отклонение на имунологичния отговор при ХОББ. Всички клетъчни популации (неутрофили, макрофаги и цитотоксични T клетки) са с повишени числа в белия дроб на болни с ХОББ, като в същото време е известно тяхното значение за антимикробната защита, а пациентите с ХОББ страдат от екзацербации вследствие на микробна инфекция. Не е напълно ясно как точно излагането на цигарен дим уврежда всички тези защитни механизми, за да ги включи в една патологична верига.
В настоящия юбилеен брой на InSpiro ще се постараем да изясним някои от загатнатите проблеми и да подскажем част от техните решения, които ще ви помогнат в по-цялостното разбиране на феномена ХОББ. Поканените от мен автори представят своите гледни точки към една и съща тема и макар да има повторения, те са привидни, защото представят личния поглед на всеки един от тях към най-важния аспект в патогенезата на ХОББ – възпалителната реакция в дихателните пътища.
Фиг 1. Tрите най-важни последствия от излагане на цигарен дим. Хронично възпаление, прогресивна деструкция на белодробния паренхим и улеснено проникване на инфекции са характерни черти на ХОББ
/Carla M. T. Bauer et al. CHEST 2013; 143 ;1 : 196-206/
Влезте или се регистрирайте безплатно, за да получите достъп до пълното съдържание и статиите на списанието в PDF формат.
Автор: Доц. Коста Костов, научен ръководител на медицински център InSpiro, главен редактор на списание InSpiro.
