Като заклет почитател на сагата „Междузвездни войни“ винаги съм свързвал ХОББ със смразяващото дишане на лорд Дарт Вейдър. По тази причина за мен бе щастливо съвпадение публикуването на новите насоки на комитета GOLD (Global Initiative for Obstructive Lung Disease) за лечение на ХОББ няколко седмици преди премиерата на „Епизод 7“ от великата интергалактическа сага.
Пътят до GOLD 2017 не е лек – започвайки от 2001 г., той премина през много превратности в търсене на най-подходящото, най-близкото да отделния пациент лечение на прогресиращата възпалителна болест на малките дихателни пътища (ДП), причинена основно от тютюнопушенето и наречена ХОББ (ХОБито по поетичната редакция на Любомир Левчев). В продължение на десетилетие основополагащ камък в стратегията на GOLD бе ФЕО1 – съответно пациентите бяха разделени на 4 групи според степента на спада на белодробната функция (БФ). Стойността на ФЕО1 определяше строго терапевтичното поведение и лекуващите лекари не можеха да помръднат „на йота“ от предписания терапевтичен план1.
През 2011 г. в GOLD настъпи обрат, обусловен от разминаването между тежестта на симптомите и обема на предписаната терапия – пациенти с малко симптоми само заради ниския ФЕО1 получаваха много терапия и обратното. Това бе първата стъпка към индивидуализираното лечение на ХОББ – предписването на медикаменти за лечение на болестта бе обвързано, освен със спада на БФ, и с тежестта на симптомите, честотата на екзацербациите (ЕКЦ), наличието на придружаващи болести. По този начин пациентите бяха групирани в 4 клинични групи – A, B, C, D2. Въпреки че тази система приближи терапията на ХОББ към отделния пациент, изминалите 6 години на нейното използване показаха, че и тя има своите несъвършенства – не е по-добра в предвиждането на смъртността или други важни за пациента крайни резултати в сравнение с предхождащата система на стадиране според спирометричните показатели3.
Преосмислянето на класификацията „ABCD“ в последния вариант на стратегията на GOLD, издаден 2 месеца преди началото на 2017г. От една страна то признава ограниченията, които поставя класификацията според ФЕО1 при вземането на решение за лечение, без да отхвърля ключовата роля на ФЕО1 като показател на БФ за диагнозата, прогнозата и лечението, но от друга страна подчертава важността на тежестта на симптомите на отделния пациент и честотата на ЕКЦ на болестта3.
И така, какво е новото в ГОЛД 2017?
Освен чисто новия графичен дизайн, който прави документа по-лесен за прочит, първата новост, на която се натъква читателят, е по-краткото определение – „ХОББ е често срещана, предотвратима и лечима болест, характеризираща се с постоянни респираторни симптоми и ограничение на въздушния поток, дължащи се на нарушения в ДП и/или алвеолите, причинени обикновено от значима експозиция на вредни частици или газове“3. На пръв поглед е почти като предишните определения, но не е споменат основният елемент от протичането на болестта, който съдейства най-много за прогресирането – ЕКЦ. Това, обаче, не ги маргинализира, напротив – по-нататък в документа се вижда отчетливо, че те са основният, „крайъгълният“ камък, около който се класифицират пациентите и който „зидарите не бива да отхвърлят“4,5. Централно място в новото определение за ХОББ заемат симтомите на пациента – те са тези, които го карат да търси медицинска помощ, да сменя инхалатор след инхалатор, за да се чувства по-добре.
Следващият нов момент в стратегията GOLD 2017 е насочен към реверзибелността на ФЕО1 след приложението на бронходилататор (БДТР). Въпреки че постбронходилататорната спирометрия е необходима за диагнозата на болестта, степента на обратимост не е необходимо да се оценява, за да се преценя терапията на пациента. Степента на обратимост не променя диагнозата ХОББ, не разграничава болестта от астмата и по нея не може да се предвиди отговора към дългосрочно лечение с БДТР или кортикостероиди (КС)3.
Водещо място в стратегията GOLD 2017 заемат ЕКЦ. Чрез тях се осъществява фината настройка на класификацията „ABCD“. Известен факт е, че ЕКЦ, сама по себе си, е предвиждащ фактор за последваща такава, особено ако е била причина за хоспитализиране на пациента. Честите ЕКЦ на ХОББ водят до влошена БФ, чести хоспитализации и повишен риск от смъртен изход. Хоспитализацията за ЕКЦ на ХОББ се свързва с лоша прогноза и повишен риск от смъртен изход. Рискът от чести ЕКЦ нараства с тежестта на ограничението на въздушния поток в ДП – особено изразен е при пациентите с 3 (тежка) и 4 (много тежка) степен по GOLD. Същевременно, около 20% от пациентите с 2 (умерено тежка) степен са с чести епизоди на ЕКЦ, изискващи лечение с антибиотици и/или системни КС. По този начин ФЕО1 сам по себе си не може да се използва за предвиждане на честотата на ЕКЦ или смъртността на пациентите с ХОББ3.
Оценката на пациента според GOLD 2017 започва със спирометрия, за да се определи тежестта на ограничението на въздушния поток (т.нар. спирометрична степен). Следващата стъпка е оценка на задуха или симптомите, която се провежда съответно чрез mMRC (modified British Medical Research Council Questionire) или САТ (COPD Assessment Test). Последната стъпка включва честотата на ЕКЦ през предходната година. По този начин цифрата (1 до 4) показва тежестта на бронхиалната обструкция, а буквата (A, B, C, D) – тежестта на симптомите и риска от ЕКЦ, които определят терапията на пациента (GOLD 2017). До тук е почти като в стратегията от 2011 г. В какво се състои разликата? Пациентите с 0 или 1 ЕКЦ, която не е довела до хоспитализация, би следвало да се класифицират в клинични групи A (САТ < 10 т., mMRC 0-1 т.) или B (САТ ≥ 10т., mMRC ≥ 2). Пациентите с 2 и повече екзацербации, или с 1 и повече ЕКЦ, довели до хоспитализация, би трябвало да се класифицират в клинични групи C (САТ < 10 т., mMRC 0-1 т.) или D (САТ ≥ 10т., mMRC ≥ 2). По този начин, ако имаме двама пациента с ФЕО1< 30% предварително с еднакъв резултат от САТ – напр. 18 т., но единият е бил без ЕКЦ през предходната година, а другият е имал 3, според стратегията GOLD 2017, двамата няма да бъдат класифицирани като степен 4, група D, както бе досега. Пациентът без ЕКЦ следва да бъде класифициран като степен 4, група В, а този с 3 ЕКЦ – степен 4, група D3 (фиг. 1).
След определянето на клиничната група на пациента трябва да се започне неговото лечение. Тук е най-голямата промяна в GOLD 2017. Ключово място в нея заемат БДТР – във всяка отделна група лечението започва с тях като монотерапия или като т.нар. „двойна бронходилатация“ – лечение с дългодействащ β2-агонист (ДДБА) и дългодействащ антихолинергик (ДДАХ) едновременно.
Стратегията GOLD 2017 дава възможност за промяна на терапията – увеличаване на обема при продължаване/ засилване на симптомите и добавяне на инхалаторни кортикостероиди (ИКС), когато това е необходимо. От друга страна, лекуващите лекари имат възможността да намалят обема на терапията, ако пациентът се чувства по-добре или ако няма ефект от голямата по обем терапия, като я заменят с по-подходяща – например монотерапия с устройство, неизискващо голям инспираторен поток, с еднократен прием и т.н. В новата схема на лечение се дава предпочитание на определени групи медикаменти, защото в редица рандомизирани клинични проучвания те са показали ефективност по отношение на подобряване на БФ, предотвратяване на ЕКЦ, намаляване на смъртността3.
Лечението на пациентите от група А трябва да започн е с БДТР, с кратко или с продължително действие. При добро повлияване на симтомите то може да бъде продължено за дълъг период от време3.
При пациентите от група В първоначалната терапия се започва с ДДБА или ДДАХ, като няма доказателства за предимството на единия или другия БДТР. Изборът зависи от усещането на пациента (може ли да използва съответното устройство) и от облекчението на симптомите. При неповлияване на симптомите от монотерапията с дългодействащ БДТР може да се премине към лечение с двойна бронходилатация. Първоначално лечение с нея може да се започне при пациенти, които са с много тежък задух. В стратегията от 2017 г. се препоръчва при неповлияване на симптомите от добавянето на втори БДТР лечението да се върне стъпка надолу – към използване на един БДТР. Изборът е на лекуващия лекар и трябва да е съобразен с усещането на пациента, възможността му да използва инхалаторното устройство3.
В група С първоначалната терапия трябва да се започне с ДДАХ с оглед предимството, което той има пред ДДБА по отношение на предотвратяването на ЕКЦ (група С е високорискова по отношение на този показател). Следващата стъпка при неповлияване на ЕКЦ е добавяне на втори БДТР или използването на комбинацията ДДБА/ИКС, но с повишено внимание поради възможността ИКС да увеличи риска от възникване на пневмония. По тази причина в GOLD 2017 се дава предпочитание на комбинацията ДДБА/ДДАХГ3.
При клинична група D на лекуващите лекари са дадени най-много възможности, с оглед високия риск от ЕКЦ, тежестта на симптомите и силно изразената бронхиална обструкция при тези пациенти. Първоначалното лечение е с комбинацията ДДБА/ДДАХ, но ако лекуващият лекар прецени да започне монотерапия с БДТР, предпочитание са дава на ДДАХ. Комбинацията ДДБА/ДДАХ се предпочита пред ДДБА/ИКС заради предотвратяването на ЕКЦ и риска от възникване на пневмонии. Други възможни терапевтични комбинации в тази клинична група са ДДАХ/ДДБА/ИКС, ДДАХ/ДДБА/ИКС + рофлумиласт при пациенти с хроничен бронхит или с ФЕО1 < 50% пред., добавяне на макролид (азитромицин) към терапията с оглед имуномодулиращите и мукоактивните свойства на този клас антибиотици и ефекта им върху Ps. aeruginosa, с който най-често са колонизирани ДП на тези пациенти, спиране на ИКС. Всички тези терапевтични възможности могат да бъдат приложени при неповлияване на симптомите/ честотата на ЕКЦ3.
При пациенти с анамнеза за астма или със съмнение за овърлап синдром „Астма-ХОББ“ може да се започне лечение с комбинацията ДДБА/ИКС. В GOLD 2017 се препоръчва да се вземе под внимание нивото на еозинофилите (Ео) в периферната кръв, преди да се премине към лечение с ИКС. Високият брой на Ео може да играе роля на предвиждащ фактор за честотата на ЕКЦ при пациенти, лекувани само с ДДБА без ИКС. В рандомизирани клинични проучвания е установен добър лечебен ефект на комбинацията ДДБА/ИКС върху честотата на ЕКЦ при пациенти с ХОББ с висок брой на Ео в периферната кръв. По този начин в новата стратегия от 2017 г. на броя на Ео в периферната кръв се отдава роля на биомаркер за риска от възникване на ЕКЦ и на предвиждащ фактор за ефекта на ИКС за предотвратяването им3.
Обобщено, целта на лечението на пациентите от групи А и В е намаляване на симптомите, а на тези от групи С и D – намаляване на честотата на ЕКЦ и на тежестта на симптомите (фиг.2).
В стратегията ГОЛД 2017 особено внимание се отделя на неинвазивната вентилация (НИВ, noninvasive ventilation, NIV) и на ендоскопските процедури като немедикаментозно лечение на ХОББ. НИВ под формата на НИВ с позитивно налягане (НИВПН, noninvasive positive pressure ventilation, NIPPV) е стандартен метод за намаляване на болестността и смъртността на хоспитализираните за ЕКЦ на ХОББ пациенти, както и на тези с остра дихателна недостатъчност. Благотворното влияние на бронхоскопските процедури при пациентите с ХОББ е изследвано в редица рандомизирани клинични проучвания. Поставянето на ендобронхиални клапи статистически значимо подобрява ФЕО1 и резултата от 6-минутния тест с ходене на пациенти с хетерогенен емфизем без колатерална вентилация. Подобни резултати са получени и от проучване, изследващо ефекта на термалната аблация на най-засегнатите от емфизем белодробни сегменти3.
Послание за клиничната практика:
Прилагайте GOLD 2017 и НЕКА СИЛАТА БЪДЕ С ВАС!
* Заглавието е игра на думи, препратка към статии от предходния брой на InSpiro
Литература:
1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, revised 2010, available at: www.goldcopd. org
2. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, revised 2011, available at: www.goldcopd. org
3. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, revised 2017, available at: www.goldcopd. org
4. Марк 12:10
5. Лука 20:17
