Бронхиална астма – какво ново?

Брой № 5 (38) / декември 2016, Новости при бронхообструктивните болести

Отзвук от конгреса на ERS в Лондон, 2016 г.

 

През септември 2016 г. в Лондон се проведе годишният конгрес на ERS. В настоящата статия се спираме на някои нови моменти в разбирането за бронхиалната астма (БА), нейното изучаване и терапевтичния подход към нея, представени на конгреса в няколко тематични постерни сесии и сесии с орални презентации. Резултатите от изследванията могат да се обобщят в няколко групи – биомаркери при БА, клинични фенотипи, отношението на пациентите към терапията, изследването на азотния оксид (NO) в издишания въздух (FeNO), новите медикаменти и методи в лечението на БА, рисковете за пациентите с астма за развитие на други болести.

Биомаркерите при астма са широко изследвана област. Интерес представлява изучаването на връзката между лечението и контрола на астмата и нивата на интерлевкините (IL)5,6,13,18,33, на периостина, на броя на еозинофилите (ЕО) в периферната кръв и в дихателните пътища (ДП), на IgE и FeNO. В проучванията на някои от авторите са изследвани факторите, предразполагащи към развитието на БА – наднорменото тегло в детска възраст и свирканията в гръдния кош при лицата до 18 годишна възраст. Друга широко застъпена на Конгреса тема е фенотипизирането на пациентите с БА, особено на тези с тежка, трудна за лечение БА. Според някои автори е редно да се обособи отделен фенотип на припокриване на БА с брохиектазии, характеризиращ се с по-тежко протичане на БА поради бактериалната колонизация на бронхиектазиите. БА, особено тежката, се лекува с високи дози кортикостероиди (КС) –инхалаторни (ИКС) и системни (СКС), което повишава риска за развитие на емболични инциденти при тези пациенти. Интересни данни бяха представени за приложението на бронхиалната термопластика (БТ) при пациентите с тежка астма.

Риск

Cybulska et al. изследват промените в тромбина и във фибринолитичния потенциал, изразен чрез време за лизиране на съсирека при пациенти с БА. Резултатите показват, че пациентите с БА имат 20.2% по-голям ендогенен тромбинов потенциал, 14.5% по-дълго време за лизиране  на съсирека, 21.3% по-високи стойности на инхибитора на плазминогеновия активатор – 1(PAI-1), 14.5% по-високи стойности на α2 – макроглобулина. Установена е слаба обратнопропорционална връзка между индекса на Тифно към ендогенния тромбинов потенциал и към времето за лизиране на съсирека. Неалергичната БА е свързана с 17.5% по-дълго време за лизиране на съсирека. Образуването на тромбин не се влияе от наличието на алергии. Пациентите с БА са с повишено образуване  на тромбин и промени във фибринолитичната система, които биха могли да доведат до тромбоемболични събития1.

Биомаркери

Chen et al. изследват връзката между патологичните лимфоидни клетки тип 2 (ILC2) и клиничните характеристики на БА. ILC2 са ранен източник на  Th2 цитокини като IL-5 и 13, за които е установено,  че участват в патогенезата на БА. Според Chen et al. между  честотата на патологичните ILC2+IL-13 и контрола на БА съществува положителна корелация. В проведеното проучване процентът на IL-13+ILC2 е значително по-висок в групата с неконтролирана БА, както и в групата с непълно  контролирана БА в сравнение с  добре контролираната група и групата здрави контроли. ILC2 имат потенциала да бъдат обективен показател за оценка контрола на БА в бъдеще2.

В проучване на Toennesen et al. се изследва възможността наднорменото тегло в детството и юношеството да е свързано с повишен риск от хиперреактивност на ДП (БХР), която е отличителен белег на БА в зряла възраст. Резултатите показват, че в началото лицата с наднормено тегло или затлъстяване са имали по висок индекс на телесна маса (ИТМ) и при проследяването, но въпреки това няма разлика в разпространението на бронхиалната хиперреактивност (БХР) в сравнение с лица с нормално тегло.  Според авторите, при деца и юноши затлъстяването или наднорменото тегло не се свързва с повишен риск от БХР спрямо метахолин в зряла възраст3.

Tommola et al. правят оценка на определящите фактори за ускорена загуба на белодробна функция (БФ) в 12- годишно проследяване, за да установят предсказващите фактори за дългосрочния спад на БФ при БА с късно начало. 257 възрастни са били диагностицирани с БА с късно начало в периода 1999-2000 г. Пациентите са били преоценявани  според:

спирометрия – изходно ниво (т.е при поставяне на диагнозата);

максимална БФ през първите 2,5 години след  поставяне на диагнозата и началото на лечението;

проследяване след 12 години.

При пациенти с БА с късно начало предвиждащите фактори на годишния спад на форсирания експираторен обем за 1 секунда (ФЕО1) през първите 2,5 години са изведени чрез множествен линеен регресионен анализ. Тези фактори включват: пушачески стаж над 10 пакетогодини, нарастване на възрастта, наддаване на тегло и персистиращо възпаление. Интересното е, че дори и при добър първоначален отговор на противовъзпалителното лечение, може да бъде установен ускорен спад на ФЕО1 по-късно4.

Hoshino et al. разглеждат връзката между серумния периостин и геометрията на ДП при БА.  Нивата му са значително повишени при нелекувани с ИКС пациенти с БА в сравнение с контролите и с тези, лекувани с ИКС. При стероид-наивни пациенти  серумният  периостин корелира  с ограничението на въздушния поток, задебеляването  на стената на ДП, както и с процента на ЕО в храчката. Серумният периостин може да бъде кандидат за нов маркер на ремоделиране на ДП при стероид-наивни пациенти с БА5.

Изследвайки БА и затлъстяването, Jusufovic et al. анализират въздействието на нормализирането на ИТМ при пациенти със затлъстяване и БА върху броя на ЕО в кръв/слюнка и контрола на БА. В протокола са включени пациенти с частично контролирана БА и еозинофилия, установена в слюнка и кръв.  Пациентите са разделени в две групи – с високи IgE (≥100 IU/ml) и с ниски IgE (<100 IU/ml). Всички пациенти са били лекувани с умерена доза ИКС. Количеството ЕО в  слюнката е намаляло само при пациентите с ниски IgE след проведената диета (преди и след диета: 6,8 ± 1,7 vs. 1.2 ± 0.3; р <0.001). ФЕО1, астма-контрол тестът (ACT)  и  резултатът от въпросника за качеството на живот при БА (AQLQ) се подобряват  и в двете групи пациенти (с ниски и високи IgE ), но при пациентите с ниски  IgE се установяват по-добри резултати  след  проведена  диета. Намаляването на ИТМ при пациенти със затлъстяване с частично контролирана БА  подобрява отговора към ИКС, което води до подобрение на БФ, на контрола на БА и на качеството на живот, особено при пациентите с ниски IgE6.

Според Tajiri et al. пациенти с висок серумен свободен интерлевкин-18 (FIL-18) реализират по-чести  екзацербации (ЕКЦ) на БА по време на първата година преди и след лечението  с Omalizumab, но постепенно са постигнали  значително намаляване на броя на обострянията след двегодишно лечение. Изходните нива на  FIL-18  могат да бъдат свързани с късен отговор към  лечението с Omalizumab при алергични пациенти с тежка форма на БА7.

Повишеното ниво на ЕО в серума (B-Eos) се свързва с по-лоша БФ и по-висока степен на БХР при млади пациенти с БА. Други маркери за еозинофилна активация са серумният еозинофиленкатионен протеин (S-ECP) и плазменият, продуциран от ЕО, невротоксин (P-EDN, наричан по-рано EPX). Malinovschi et al. установяват, че и трите маркера корелират с общия брой IgE. Най-силна корелация е установена между B-EОs и S-ECP, но добавена стойност за двата разтворими маркера не е намерена8.

БА се характеризира с хронично възпаление и ремоделиране на ДП. Чрез температурата на издишания въздух (ТИВ) също може да се оцени възпалението на ДП, тъй като производството на топлинна енергия има потенциала да отрази локалното възпаление при астматици.  Проведеното от Yadav et al. проучване има за цел да оцени маркерите на възпаление и ремоделиране в кръвта и тяхната връзка с ТИВ при стабилни пациенти с БА. IL‑6, съдов ендотелен растежен фактор (VEGF), матриксна металопротеиназа-9 (ММР-9) и тъканен инхибитор на матриксната металопротеиназа-1 (TIMP-1) са били определени  количествено в серума чрез ELISA. ТИВ може да се използва като неинвазивен инструмент за оценка на възпалението  на  ДП. ТИВ е била измерена чрез X-Halo термометър. Средната температура на издишания въздух при астматици (34.17±0.61°С ) е била значително по-висока в сравнение с групата от здрави контроли, но не показва значима корелация с количествено установените серумни биомаркери9.

Периостинът е биомаркер, отразяващ активността на IL-13. Wenzel et al. проучват действието на Dupilumab, двоен антагонист на IL-4 и на IL-13, върху намаляване на честотата на тежките екзацербации, независимо от нивото на периостина. Резултатите от изследването показват, че нивата на периостин  намаляват при пациенти на лечение с Dupilumab. В субгрупата с висока стойност на периостин и терапия с Dupilumab, както и в групата с ниска стойност на периостин и терапия с Dupilumab, има значително намаляване на процента на тежките ЕКЦ.  В групата с плацебо процентът на ЕКЦ е два пъти по-висок в подгрупата с повишена стойност на периостин, спрямо тази с ниска стойност10.

Poulsen et al. изучават ролята на IL-33 като отключващ фактор на Th2-възпалителната каскада при хоспитализирани пациенти с остра ЕКЦ на БА. Изследването е основано на измерване нивата на IL-33 в носната лигавица и нивата на Th2-цитокините в горните и долните ДП. Резултатите от общо 19 пациента показват корелация между стойностите на IL-33 от носен секрет и IL-5 и IL‑13 от горни и долни ДП по време на ЕКЦ. Такава асоциация не се наблюдава в рамките на 4 седмичното проследяване. Не е отчетена корелация между IL-33 от долни ДП и IL-5 и IL-13 от горни и долни ДП. Резултатите показват значението на IL-33 от горни ДП като отключващ фактор за Th2-възпалителната цитокинова каскада при пристъп на БА11.

FeNO

В шест клинични проучвания е потвърдено значителното намаляване на ЕКЦ на БА, когато лечението се основава на нивата на FeNO в сравнение с клиничните симптоми12. КС имат изразен  протромботичен ефект при пациенти с БА, като не е известно дали този ефект е модифициран от интензивността на еозинофилното възпаление. В своето изследване Majoor et al. сравняват протромботичния ефект на преднизолона при пациенти с висок и нисък брой ЕО в кръвта и според стойностите на  FeNO. Получените резултати потвърждават, че еозинофилното възпаление увеличава преднизолон-индуцирания протромботичен ефект при БА. Това предполага, че пациентите с БА и увеличени ЕО в кръвта са с най-висок риск от БТЕ. Подобни резултати са установени и при групите с висок и нисък FeNO13.

Изследване на Sergeeva et al. показва, че нивата на маркерите на еозинофилно възпаление FeNO ≥25 ppb или EО ≥150 cells/ml са повишени при 80% от пациентите със средно тежка и при 74% при пациентите с тежка БА (p>0.05).  33% от изследваните пациенти са били пушачи или бивши такива, от които 33% са с лека  БА, а 50% – с тежка. При пациентите с тежка БА нивата на FeNO са били по-високи при непушачите, в сравнение с пушачите (46 ppb спрямо 18 ppb, p<0.05). Нивата на ЕО не се различават при непушачи, бивши или настоящи пушачи и при пациенти с лека и тежка БА. Установена е корелация между нивата на FeNO и ЕО при непушачи (r=0.48, p<0.05)  със средно-тежка и тежка  БА (r=0.33, p<0.05). Няма установена корелация между FeNO и ЕО при настоящи пушачи14.

Фенотипове

Amaral et al. Провеждат анализ на 18619 пациенти с БА, проследени през периода 2007-2012 г. Болните са категоризирани според следните фенотипове:

еозинофилен (ЕО в кръвта ≥300 мм3);

БА със затлъстяване (BMI > 30 кг/м2);

синдром на БА- ХОББ припокриване (ACOS);

с високо количество Th2-цитокини (ако  FeNO ≥ 39);

с ниско количество Th2-цитокини (ако FeNO<20 и ЕО в кръвта<300 мм3));

Изследването има за цел да определи количественото припокриване между петте фенотипа на БА при възрастни пациенти.  В получените резултати се наблюдава значително препокриване  на два, три и четири фенотипа.  Най-честото припокриване е било между БА със затлъстяване и с ниско количество Тh2-цитокини15.

Фиксираната обструкция на ДП при БА се свързва с по-тежка заболеваемост и по-голяма смъртност, особено при пациенти в напреднала възраст. Резултатите от проучването на Song et al. потвърждават, че тютюнопушенето (ТТП) е значителен рисков фактор за развитието на фиксирана обструкция при възрастни пациенти с БА. В проведените  анализи обструкцията на ДП е статистически значимо свързана с по-напредналата възраст, мъжки пол, ТТП, по-ниския ИТМ и серумните нива на  стафилококовия ентеротоксин-специфичен IgE (SE-IgE). Нивата на SE-IgE са показали значителна връзка с фиксираната обструкция на ДП, независимо от ТТП. Определянето на SE‑IgE сенсибилизацията като потенциален рисков фактор за синдром на припокриване на ХОББ-БА (ACOS) в напреднала възраст дава основание за по-нататъшно изследване на неговия механизъм и клинично значение16.

Измерването на издишания въздух дава възможност да се определи бронхиалната и алвеоларна концентрация на NO, което може да се използва при фенотипизирането на БА. Lázár et al. измерват вариабилността на бронхиалния и алвеоларен NO и сравняват концентрациите на NO при доброволци и при пациенти с тежка форма на БА. NO е измерен при различни потоци на издишване (10, 30, 50, 100, 150, 200, 250, 300 ml/s). Само една малка част от пациентите са успели да извършат измервания при много ниски или високи потоци. Седмичната вариабилност на алвеоларния NO не се е различавала между контролите и пациентите, но тази на бронхиалния е била по-висока при БА. Тези маркери могат да бъдат клинично ценни при тежка БА17.

Hodgekiss et al. разглеждат последствията, които оказва персистиращото свирене в гръдния кош от детска възраст до юношеството върху спирометричните показатели, като съпоставят пациенти с наличие на симптома спрямо такива, при които той е отшумял до тяхната 18 годишна възраст. Резултатите показват, че  персистиращите свирачи (ПС, със свирене в гръдния кош през първите четири години от раждането и на 10 годишна възраст) са с намалена белодробна функция на 18 годишна възраст. Наблюдавана е и значима реверзибелност на бронходилататорния тест със салбутамол (9.7% спрямо 5.0%, p = 0.021). При ПС със задържане на симптома от 10 до 18 годишна възраст се наблюдава значително намалено белодробно развитие (ФЕО1 44% спрямо 51%, p=0,009); (ФЕД25-75  38% спрямо 45%, p=0,037); (ФВК 46% спрямо 52%, p=0,032). Сравнена е белодробната функция на ПС на 10 години, които задържат симптома през юношеството спрямо тези, при които той отзвучава на 18 годишна възраст като не е наблюдавана статистически значима разлика18.

Goksör et al., изследвайки влиянието на различните тригери – физическа активност, смях, плач (определени като множество тригери, предизвикващи свирене в гърдите) върху тежестта на симптома свирене в гръдния кош, установяват, че тежкото свирене в гърдите и тригерите, независими сами по себе си, увеличават рис­ка от развитие на БА при пациенти на 8-годишна възраст, като свиренето има по-голямо влияние. С всяко покачване тежестта на свиренето в гърдите тригерите увеличават риска от диагностициране на БА, сравнено с епизодично свирене в гърдите при вирусна инфекция19.

Ilmarinen et al. анализират проучването SAAS (Seinäjoki Adult Asthma Study) – 12- годишно проследяващо проучване на 171 пациенти с новооткрита БА с късно начало. Обособени са 5 клъстера:

В клъстер 1 (n=38) са включени предимно пациенти мъже неатопици с изходни данни за умерена ана­мнеза за ТТП. В рамките на проследяването 40% са развили персистираща обструкция, но прави впечатление най-ниският процент пациенти с неконтролирана БА (5 %) и ринит (10 %);

В клъстер 2 (n=19) са по-възрастни мъже със значителна анамнеза за ТТП, намалена БФ и персистираща обструкция. При проследяването повечето пациенти са били с неконтролирана БА (84 %), въпреки ежедневната употреба на ИКС и допълнителна терапия;

В клъстер 3 (n=50) повечето пациенти са жени непушачи със съхранена БФ изходно и при проследяване и с контролирана/частично контролирана БА в рамките на изследването;

В клъстер 4 (n=25) са включени пациенти, повечето жени, с наднормено тегло и богата симптоматика. В рамките на проследяването те се представят с голяма коморбидност (40% психиатрични заболявания) и провеждат ежедневно лечение с ИКС и допълнителна терапия;

В клъстер 5 (n=39) повечето пациенти са атопици, с най-ранно начало на диагностициране на болестта, най-висок брой ЕО в кръвта и реверзибилност на ФЕО1 при диагностицирането. При проследяването 56% от пациентите се представят с добре контро­лирана БА и употребяват най-ниската доза ИКС.

Според авторите чрез фенотипно разграничаване на пациентите с БА с късно начало, може да се предвиди развитието на болестта и да се изработи индивидуален терапевтичен план20.

Според Dente et al. може да се обособи подгрупа на пациенти с бронхиектазии и БА, които може да се лекуват по-добре. Пациентите с БА и бронхиектазии се различават от тези без бронхиектазии по характеристики като пол, възраст, анамнеза за ТТП, бактериална флора, както и по главните клинични симптоми – кашлица, задух, чести ЕКЦ, но не по ФЕО1. Според тях голям брой от пациентите с бронхиектазии и БА са с позитивен бронходилататорен тест, с висок процент ЕО в храчка и високо ниво на FeNO21.

Dimakou et al. в свое изследване установяват, че бронхиектазиите са честа находка при пациенти с тежка БА. Гнойната експекторация и изолирането на патогенни микроорганизми подпомага диагностицирането на бронхиектазии при пациенти с тежка БА и необходимостта от допълнително антибиотично лечение. Пациентите с БА с бронхиектазии са с по-чести ЕКЦ на БА22.

В 12 годишно проследяване на пациенти с БА с късно начало е установено, че пациентите със системно възпаление (повишен IL-6 или hsCRP) се лекуват с по-високи дози ИКС, имат по-лоши спирометрични показатели и по-високи стойности на неутрофилите в кръвта, сравнено с пациенти без системно възпаление. Освен това, пациентите с две или повече съпътстващи болести са с по-лош контрол на БА. Отрицателно влияние върху контрола на болестта оказват и възрастта, ИТМ, пола и ТТП. Пациентите със системно възпаление и придружаващи болести са с най-лоша прогноза на БА23.

Стероид-резистентна астма

При миши модели с белодробни инфекции, причинени от хламидия, хемофилус, грип и респираторен синцитиален вирус (RSV) и насложен модел на стероид-чувствително  алергично заболяване на ДП е установено, че при хламидиална и хемофилусна инфекция доминира неутрофилното възпаление, а при грип и RSV инфекции – еозинофилното. Дексаметазонът не потиска възпалението и БХР  и  при четирите модела. Чрез използването на ген­на експресия и микро-РНК (Mir) анализи на тези модели, авторите установяват, че потискането на Mir-21 води до възстановяване на стероидната чувствителност и при четирите модела. Тези резултати поставят нови цели за терапии за ефективното лечение на различните подтипове стереоид-резистентна БА при хора24.

Цел на изследването на Pinkerton et al. е да се определи ефекта на антиоксидантното лечение  върху възпалението на ДП, оксидативния стрес (ОС) и БХР в миши модел на хламидия-индуцирана стероид-резистентна (СР) БА. Респираторните инфекции допринасят значително за развитието на болестта. Инфекциите повишават ОС в белите дробове, а СР-БА се свързва с дефектни антиоксидантни отговори и повишен ОС. Ефектите от лечението с витамин Е или Nrf2-активатор върху  ОС, възпалението и БХР се оценяват в сравнение с лечение с дексаметазон. Лечението с Витамин E намалява ОС и когато се комбинира с дексаметазон, намалява и възпалението, и БХР. Резултатите показват, че антиоксидантната терапия може да бъде подходяща за лечение на СР-БА в комбинация със стероидна терапия25.

Лечение

В клинично проучване фаза 2а Bachert et al. установяват, че препаратът Dupilumab подобрява  ендоскопските, рентгенологичните и клиничните характеристики на пациенти с хроничен синуит и носни полипи (CSwNP), рефрактерни на интраназално КС-лечение, с или без придружаваща БА. Ефектът на DPL е оценен чрез анализ на въпросника за контрол на астмата (ACQ-5) и чрез измерване на ФЕО1. На 16-та седмица от лечението са били наблюдавани значителни подобрения в ACQ-5 и ФЕО1 в лит­ри спрямо групата с плацебо. Оценени са още тежестта на CSwNP и качеството на живот на пациентите. Dupilumab подобрява контрола на астмата, БФ, тежестта на CSwNP и качеството на живот на пациентите26.

Новите терапии за лечение на БА, насочени  срещу повишените нива на ЕО в кръвта, подобряват контрола на БА, но неуместната  им употреба  при пациенти с ниско ниво на придържане към стандартната терапия е повод за притеснение. Установява се, че лошото придържане към терапията с ИКС не обяснява лошия  контрол на болестта при пациенти с повишени нива на ЕО в кръвта. Според Papi et al.  е необходимо разработване на нови терапии  за пациенти, които не реагират на стандартното лечение с ИКС въпреки добро придържане към терапията27.

По наличието на еозинофилия в периферната кръв (EПК) може да се предвиди наличието на еозинофилия в ДП, която от своя страна е предвиждащ фактор за ЕКЦ на БА.  Wark et al. изследват дали при пациенти с тежка БА, EПК и еозинофилията в ДП може да се регулира лечението с перорални КС с помощта на алгоритъм. Създаденият от тях алгоритъм има за цел да сведе до минимум дозата на пероралните КС  и да намали ЕКЦ на база контрол на EПК. При поддържане на стойности на PBE < 0.2 x 109/ L е постигната корекция на оралната доза КС, както и успешно предотвратяване на ЕКЦ и подобрен контрол на БА28.

При изследване ефикасността и безопасността на Benralizumab (хуманизирано моноклонално антитяло срещу алфа субединицата на рецептора за интерлевкин-5) при пациенти с лека и средно тежка персистираща БА, блокирането на рецептора води до почти пълно намаляване на ЕО. Резултатите показват, че на 12-а седмица пациентите на терапия с Benralizumab са с по-голямо подобрение на предбронходилататорния ФЕО1 спрямо пациентите с плацебо29.

Бронхиалната термопластика (БТ) подобрява симп­томатиката при БА, като намалява гладкомускулната маса на ДП, както и намалява отлагането на колаген тип 1 и задебеляването на субепителната базална мембрана. Проучван е дългосрочният ефект на БТ върху обема на гладкомускулната маса на ДП и субепителното отлагане на колаген. Биопсичен материал е взет преди процедурата, между 3-та и 14-а седмица след интервенцията и отново между 27-48-ия месец. Клиничната оценка е проведена на 12-ия месец и след 27-ия месец. Резултатите посочват запазване на намаления обем на гладката мускулатура на ДП и след 27-ия месец. При дългосрочно проследяване се запазва непроменено и пониженото отлагане на колаген тип 1. Отчита се значително подобрение по отношение на симптоматиката, по-добри резултати при попълването на въпросника за контрол на астмата (Asthma control Questionnaire, ACQ), както и по-малък брой тежки ЕКЦ30.

Verhamme et al. изучават връзката между употребата на на β-блокери и риска от ЕКЦ на умерена и тежка БА. Резултатите посочват, че употребата на β-блокери, дозата или типа им, не е свързана с увеличен риск от ЕКЦ на БА31.

Virchow et al. провеждат сборен пост-хок анализ на две сходни проучвания, изследващи ефекта на Reslizumab (хуманизирано моноклонално антитяло срещу човешкия интерлевкин-5) със задача да определят процента на клинична ЕКЦ при БА, промяната в изходните стойности на ФЕО1, промяната в резултата от въпросниците за оценка на астмата. Данните посочват висока ефективност на медикамента, спрямо плацебо, по отношение на честотата на ЕКЦ, подобрение в стойностите на на ФЕО1 (средна разлика 158 ml), в качеството на живот и в контрола на БА32.

В 12 седмично, рандомизирано, плацебо-контролирано, сляпо, дозоопределящо проучване се изследва ефективната доза и безопасност на Fevipiprant (перорален антагонист на CRTh2 – хемоатрактант рецептор-хомоложна молекула на Тh2-клетките) при пациенти с неконтролирана алергична БА на терапия с ниска доза ИКС. Въздействието на антагонистите на CRTh2 върху възпалението на ДП се осъществява чрез инхибиране на простагландин D2, който се свързва с CRTh2. Първичната крайна цел на изследването е била промяна в стойността на ФЕО1 след 12 седмично лечение спрямо групата с плацебо. Друга обследвана крайна цел е била контрол на симптомите и отражението върху качеството на живот. Резултатите посочват статистически значимо подобрение във ФЕО1 на 12 седмица с клинично значима максимална модел-осреднена разлика от 112 ml спрямо групата с плацебо. Най-голяма разлика е отчетена при доза на  Fevipiprant от 150 mg еднократно дневно или 75 mg два пъти дневно33.

Omalizumab е моноклонално антитяло, свързващо се с IgE. Използва се за лечение на тежка БА, като терапевтичният период е обект на  широка дискусия. Според една от хипотезите 6-годишното лечение би могло да стабилизира болестта. Шест месеца след 6-годишно лечение с Omalizumab 54% от пациентите (група А) остават с добър контрол на астмата, а 46% (група В) се влошават. В началото на изследването общият IgE e със средна стойност 119, като след 6-годишното лечение значително се покачва – 373.5, но 6 месеца след спиране на лечението търпи понижение – 162. В началото и в края на проучването в група А общият IgE е по-нисък, отколкото този в група В. Подобни са наблюденията и 6 месеца след спиране на лечението. Свободният IgE в група А е по-нисък в края на изследването, сравнено с този в група В. Подобни са тенденциите и 6 месеца след преустановяване на терапията. Общият и освободеният IgE на пациентите от група А в началото и в края на лечението са значително по-ниски, отколкото тези в група В34.

В изследване на Gawlewicz-Mroczka et al., оценяващо ефикасността на препарата  Omalizumab в реалната практика, се установява, че всички пациенти са дали добър (GR) или много добър отговор (VGR) към медикамента. Omalizumab значимо намалява честотата ЕКЦ на БА с 80% (с 91% в групата на VGR и с 65% в групата на GR), както и употребяваната доза орален КС с 62% (с 76% в групата на VGR и с 46% в групата на GR). Отчетено е и подобрение в контрола на БА и в качеството на живот на пациентите35.

Възрастните пациенти (≥60 год.) са с намален инспираторен поток и дисфункция на периферните ДП. При тях употребата на аерозолни устройства под формата на сух прахов инхалатор може да доведе до лош контрол на БА. Nagase et al. изследват ефекта от смяната на salmeterol/fluticasone (DPI– сух прахов инхалатор) с formoterol/fluticasone (pMDI–дозиран инхалатор под налягане) при пациенти в напреднала възраст. Преминаването към pMDI е довело до значително подобрение на периферната обструкция на ДП, контрола на БА и качеството на живот, особено при пациенти с нисък ФЕО136.

Ekbom et al. изследват рисковите фактори за развитие на пневмония при астматици, приемащи лечение с ИКС. Резултатите показват, че БА е силно предразполагащ рисков фактор за хоспитализация по повод пневмония. Други причини са ТТП, ИТМ < 20 kg/m2 или > 30 kg/m2. Отчетената корелация е при астматиците на лечение с fluticasone proprionate, при които се наблюдава по-голям риск от хоспитализация във връзка с пневмония. При астматиците на лечение с  budesonide не е наблюдаван статистически значим риск. По-богатата симптоматика също е свързана с по-голям риск от развитие на пневмония, както и с BMI< 20 kg/m2 37.

В рамките на сесията „Белодробната ендоскопия през 2016 г.“ Robert Niven показа приложението на БТ при пациенти с БА. Процедурата е приложена на над 6000 души по света и е показала добри резултати. Таргетната популация за БТ са пациенти с тежка БА, с чести ЕКЦ, получаващи високи дози ИКС, с БХР, с фиксирана обструкция и с еозинофилен фенотип на астмата. Средният ФЕО1 на пациентите е бил 77-78% от предв., т.е. не са били с тежки нарушения на БФ, но с тежко протичане на БА. Особеното е, че астмата е болест на малките ДП, а при БТ се достигат средните. Според Niven при пациентите с тежка БА има значително ремоделиране на ДП поради изразения бронхоспазъм, поради което са засегнати и средните ДП. Доброто повлияване на пациентите дава основание да се изкаже хипотезата, че в новото ръководство на Световната инициатива за астма (Global Initiative for Asthma, GINA) БТ ще бъде включена като терапевтична възможност при пациенти с тежка БА38.

 

Литература:

  1. Cybulska A, Bazan-Socha S, Mastalerz L, et al. Prothrombotic alterations to blood coagulation and fibrinolysis in clinically stable asthma. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #1978, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  2. Chen Z, Jia Y, Tang R, et al. Peripheral pathological ILC2: An inflammatory indicator for the assessment of asthma control in clinics. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #561, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  3. Toennesen L, Porsbjegr C, Ulrik C, et al. Impact of childhood and adolescence overweight on airway hyperresponsiveness in adulthood, a 20-year follow-up study. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #565, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  4. 4.        Tommola M, Ilmarinen P, Tuomisto L, et al. Predictors of long-term lung function decline in adult-onset asthma. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #566, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  5. Hoshino M, Ohtawa J, Akitsu K, et al. Relationship between serum periostin and airway wall thickness in asthma. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #567, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  6. Jusufovic E, Kosnik M, Sejdinovic R, et al. Obese patients with partially controlled asthma: Weight control shows more benefit in IgE low patients. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #574, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  7. Tajiri T, Matsumoto H, Gon Y, et al. Free serum IL-18 levels and responsiveness to omalizumab in patients with severe asthma. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #575, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  8. Malinovschi A, Janson C, Mogensen I, et al. Blood eosinophils relate more closely to reduced lung function than serum ECP or plasma EDN in young asthmatics. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #1007, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  9. Yadav BS, Talwar A, Ghosh D, et al. Relation of exhaled breath temperature and systemic markers of inflammation and remodelling in stable bronchial asthma. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #1068, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  10. Wenzel S, Swanson B, Teper A, et al. Dupilumab reduces severe exacerbations in periostin-high and periostin-low asthma patients. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #1798, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  11. Poulsen NN, Bjerregaard A, Khoo S-K, et al. Interleukin-33 and Th2 cytokines correlate in acute asthma. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #1979, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  12. Petsky H, Kew K, Turner C, et al. Exhaled nitric oxide (FeNO) levels to guide treatment for adults with asthma: A Cochrane systematic review. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #492, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  13. Majoor CJ, Sneeboer MS, de Kievit A, et al. Eosinophilic inflammation amplifies the prednisolone-induced prothrombotic state in asthma. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #493, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  14. Sergeeva G, Emelyanov A, Leshenkova E, et al. Markers of eosinophilic airway inflammation in patients with severe and mild to moderate asthma. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #1067, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  15. Amaral R, Fonseca JA, Jacinto T, et al. High proportion of overlap between adult asthma phenotypes in a large population-based sample. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #568, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  16. Song W-J, Moon S-D, Won H-K, et al. Risk factors of fixed airway obstruction in elderly patients with asthma. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #576, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  17. Lázár Z, Horváth P, Ruskás R, et al. Bronchial and alveolar nitric oxide levels in healthy volunteers and patients with severe asthma. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #1070, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  18. Hodgekiss C, Arshad H, Roberts G, et al. The effect of persistence of persistent childhood wheeze through adolescence on lung function at 18-years. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #1313, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  19. Goksör E, Alm B, Strömlind-Celind F, et al. Both severity and triggers of preschool wheeze increase the risk of asthma at school age. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #1309, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  20. Ilmarinen P, Tuomisto LE, Niemelä O, et al. Cluster analysis on longitudinal data of patients with adult-onset asthma. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #1793, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  21. Dente FL, Roggi MA, Latorre M, et al. Characteristic of a subgroup of non cystic fibrosis bronchiectasis with concomitant asthma. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #1545, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  22. Dimakou K, Liapikou A, Toumbis M, et al. Bronchiectasis is common in severe asthma. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #1546, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  23. Ilmarinen P, Tuomisto LE, Niemelä O, et al. Effect of systemic inflammation and multi-morbidity on outcome of adult-onset asthma. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #4113, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  24. Horvat J, Kim R, Pinkerton J, et al. Identification of therapeutic targets for steroid-insensitive asthma using models that represent different clinical subtypes of disease. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #563, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  25. Pinkerton J, Kim R, Essilfie A-T, et al. Investigating antioxidant therapy for steroid-resistant asthma. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #570, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  26. Barchet C, Hellings P, Mullol J, et al. Dupilumab improves patient-reported outcomes in chronic sinusitis with nasal polyps patients with comorbid asthma: Results from a phase 2a trial. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #251, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  27. Papi A, Ryan D, Soriano J, et al. The role of adherence to inhaled corticosteroids (ICS) in the relationship between blood eosinophilia and asthma control. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #840, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  28. Wark P, Gibson P, McDonald V. A treatment algorithm adjusting oral corticosteroid using blood eosinophils reduces exacerbations and improves asthma control, in difficult asthmatics. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #1009, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  29. Ferguson G, FitzGerald JM, Bleecker E, et al. Benralizumab for mild to moderate, persistent asthma: The BISE phase III study. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #1791, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  30. Chakir J, Salem IH, Boulet L-P, et al. Long-term effects of bronchial thermoplasty on airway smooth muscle and collagen deposition in severe asthma. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #1794, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  31. Verhamme KMC, Goditiabois U, Engelkes M, et al. Use of β-blockers and the risk of asthma exacerbations. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #1795, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  32. Virchow JC, Zangrilli J, Weiss S, et al. Reslizumab (RES) in patients (pts) with inadequately controlled asthma and elevated blood eosinophils (EOS): Analysis of two phase 3, placebo-controlled trials. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #1797, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  33. Bateman ED, Guerreros A, Brockhaus F, et al. Efficacy and safety of fevipiprant (QAW039) in patients with atopic asthma uncontrolled on low-dose ICS therapy. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #1981, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  34. Vennera MdC, Pascal M, Nunez EA, et al. Total and free IgE in evolution of severe asthma after omalizumab treatment. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #4117, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  35. Gawlewicz-Mroczka A, Zastrzezynska W, Przybyszowski M, et al. Efficacy of omalizumab in Polish real-world patients. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #4120, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  36. Nagase H, Sugimoto N, Arai H, et al. Effect of switching from salmeterol/fluticasone dry powder inhaler to formoterol/fluticasone pressurized metered-dose inhaler in elderly asthma patients. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #4123, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  37. Ekbom E, Malinovschi A, Forsberg B, et al. Is treatment with inhaled corticosteroids in asthma associated with hospitalisations because of pneumonia? ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #4223, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
  38. Niven R. When to heat? ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #3465, available at: http://www.ers-education.org/events/international-congress/london-2016.aspx
Влезте или се регистрирайте безплатно, за да получите достъп до пълното съдържание и статиите на списанието в PDF формат.

 

Вашият коментар