Резюме
Музиката е най-мощното средство за изразяване на емоциите и за въздействие върху тях. А те от своя страна определят нагласата и мотивацията ни за активност, включително и в оздравителния процес.Музиката, чрез системи от паралелни каскади в мозъка се възприема, декомпозира на съставните си елементи като звуци, тонове, тембър, темпо, ритъм, паузи, тоналности, музикални фрази, рекомпозира се в мелодии, анализира се, сравнява се с подобни данни от фактологичната и емоционалната памет. Взаимодействието на мозъчните центрове, свързани с това, индуцират синтезата и секрецията на невромедиатори (серотонин, допамин, адреналин, норадреналин, окситоцин, ендорфини и др.) които от своя страна водят до удоволствие, поощрение, подобряват настроението, намаляват болката. Паралено с това стават вегетативни и соматични промени, подобряващи както физиологията на самия мозъка (трофична, от повишеното кръвоснабдяване на множествените центрове, създаване на нови синаптични връзки- невропластичността), така и на останалите системи и органи. Спокойната музика, освен забавяне на пулса, на честотата на дишането, увеличава обема на вдишване и тъканната оксигенация. Създава се състояние за медитация, нагласа са внушение и самовнушение, важни за мотивиране на подходящо оздравително поведение. Музикотерапията е широко разпространенa в света kato “evidence based” метод на неспецифично лечение, който въздействуа чрез психиката, по аналогия на психосоматичната медицина, като метод на психотерапия, подвид на арт-терапията, обикновено прилагани в съчетание с вербални, поведенчески, визуални и други елементи на внушение, медитатация/самовнушение.
Използвани съкращения:
МОД - медицина, основана на доказателства
МПТ - музикална психотерапия
МТ - музикотерапия
„Look at the connexions!“
Francis Crick1
Eрол Салиев-Джан е роден през 1954 г. в Силистра. Завършва ПГ „Климент Охридски“ в родния си град със златен медал. От конкурса в Радомир 1973 печели званието „Най-добър млад композитор“. Следва медицина във ВМИ Варна и завършва института с 12 научни разработки, изобретение и рационализации. Започва работа като интернист в „Бърза помощ“, където специализира вътрешни болести. Там продължава научно-техническите си разработки, които му носят още 4 златни медала, званието „Почетен рационализатор“ и множество грамоти. Печели и конкурса „Най-добър млад лекар.“ Печели аспирантура по анестезиология и реанимация в Националния център по сърдечносъдови заболявания, София. Работи като асистент в Клиниката на проф. Чирков. По време на изселническата кампания е уволнен от Медицинска академия и малко след това емигрира в Турция, където приема родово име Джан. Започва работа в Кардиологичния институт на Истанбулския университет и в болница „Флоранс Найтингейл“. От 2000. г. е основател и завеждащ ОАРИЛ на Сърдечна хирургия към „Мемориал Хоспитал“ – Истанбул, където подготвя първите протоколи за обучение, довели до придобиване на акредитация към JCI (втора поред в Европа и първа в Турция). През 2012 г. придобива специалност „Интензивна медицина“, с право на преподаване. Консултант е на МЗ по признаване на музикотерапията като метод на лечение.
Има 72 научни съобщения и публикации, както и раздел в специализирано ръководство по сърдечносъдова анестезиология, реанимация и интензивно лечение (ССАРИЛ). Член е на „Турски лекарски съюз“, Съюза по анестезиология и реанимация и на Съюза по сърдечносъдова АРИЛ в Турция, съосновател на „Турска асоциация по приложна музикотерапия“. Владее сертифицирано 5 езика, а още толкова са на ниво разбиране. Хобита: музика, приложна философия, популярна квантова физика. Автор е на 2 книги с афоризми, както и непубликувани „Апострофизми“ по афоризми на Кафка (включена в първата му книга), Ницше (на български) и Руми, „Музикотерапията – мит и реалност“, „Многоезичен медицински разговорник“ и ръководство по „Алгоритмичен метод за изучаване на сродни езици“.
Женен, има две деца.
„Защо и музикотерапия?“ А защо не? Медицина и музика! Съвместими ли са? Доколко медицината е наука и доколко изкуство? Музиката е изкуство, но може ли изкуството да лекува (арттерапия)? Музикотерапията (МТ) има ли самостоятелен соматотерапевтичен ефект? Психотропното въздействие на музиката може ли да се приеме за психотерапевтично? А съчетанието на МТ с вербална и поведенческа психотерапия по-ефективно ли е? МТ мит ли е или ефективна очевидна реалност?
МТ като наука и практика покрива последния вариант. Основанието е просто: МТ е директно насочена към общата пресечна област на изкуството, науката и философията: човешкия мозък – интелект и психика. От дидактични съображения делим човека на физично, психично, социално. Към тях СЗО добави и „сексуално“. Ако на един стол липсва дори и само единият крак, той не може да изпълнява функцията си на стол. Диалектическото единство на тези страни е неизбежно. Същото се отнася и за единството на човешките дейности, въздействуващи върху човешкото здраве –наука, техника, изкуство и философията, която ги анализира и обощава. В случая се има предвид съвременната невробиология, особено невропластичността (Norman Doidge) и неврофилософията (Patricia Churchland). МТ може да получи истинска научна обосновка само ако изкуството и медицинската наука и практика получат здрава философска основа. Композирането, изпълнението и слушането на музика ангажират почти целия мозък. Ефектът на МТ може да се разбере само когато се разкрият взаимодействието на въздействията върху кортекса, неокортекса, субкортикалните ядра на емоциите (амигдала и цялата лимбична система) и паметта (хипокампуса, церебеллума за моторната регулация) и т.н. Затова музиката има изненадващо положително въздейстие върху цялостната активност на мозъка, а чрез мозъка и върху функциите на всички регулирани от него системи и органи. Всички крайни ефекти се реализират посредством тяхното функционално единодействие. Това са едновременно и основни положения при соматопсихичните и психосоматичните заболявания, обект на „Лиезон психиатрията“. Музиката е най-мощното средство за изразяване и въздействие на емоциите. Тя е присъща за хората от всички времена и общества, за всички култури. Музиката ни съпровожда цял живот от утробата до гроба. Слушаме я за удоволствие, за отмора и за ободряване. Всички сме свидетели на емоционалните ефекти на музиката. Жизнерадостната музика стимулира, мобилизира нашата психическа и физическа дейност – настроение, учене, работа, танци, спорт, война. Бавната музика отуска, отморява, успокоява, приспива или натъжава. Социалната функция на музиката обединява хората по сватби, чествания и празници, в щастие и беда. Музиката има и мощно духовно въздействие. Всички религии в своите ритуали използуват музиката. В храмовете им, пенията и инструменталната музика въздейства върху душата по-силно от словата, адресирани до съзнанието. Погребалните маршове също изразяват и повлияват нашите чувства. От философска гледна точка, науката се е развивала в две насоки: емпирична и рационална. Емпиричното използуване на музиката за поддържането и възстановяването на здравето е известно още от древността. В последно време прилагането на лечебното ѝ въздействие като музикотерапия прерасна в научно обоснована част на холистичната медицина. Холистичната, наричана още и интегративна медицина, включва всички медицински дейности: хирургия, фармакотерапия, психотерапия, физиотерапия, радиотерапия, фитотерапия, диетотерапия, разновидностите на източната традиционна медицина (йога, аюрведа, акупунктура, акупресура и подобни, както и областите на социалната медицина, хигиена, съвременната биомедицинска апаратура и психоневрологични техники, базирани на невропластичността и т.н. МТ се приема като алтернативна/допълваща терапия (американска школа) или вид арттерапия, която е част от цялостната психотерапия (шведска школа). Моя метод, съвпадащ частично и с горните школи, но различен от тях, наричам „музикална психотерапия“ (МПТ). В света се издават над 1000 списания по музикотерапия, в които се публикуват сериозни проучвания. Към 2006 год. се съобщава за 250 научни изследователи, занимаващи се само с МТ. Много страни имат Съюзи на музикотерапистите. Световната федерация на съюзите по музикотерапия претендира за evidence based medicine – ЕВМ (медицина, основана на доказателства, МОД) медицинска дейност, извършвана от професионалисти, изискваща стандартизирано обучение и сертификация. Но в литературата не всички приложения на МТ са стандартизирани и приети за МОД. Областите на приложение на МТ в литературата са дадени хаотично. Те би трябвало да са лимитирани от областите ѝ на въздействие- върху и чрез мозъчните функции. От медицинска гледна точка систематизирах индикациите, както следва:
Психични: а) когнитивни – концентрация на вниманието, подобряване на паметта, обучение; б) емоционални – стрес, фобии, психологичен стерилитет; в) поведенчески – аутизъм, агресивност и др. социопатии;
Психиатрични: депресии, психози, психопатии;
Неврологични: болка, мигрена, инсулти, Алцхеймер и други деменции, кома;
Физиологични: проблеми на съня, контрол на дишането, контрол на сърдечния ритъм, контрол на хипертонията, повишаване на имунитета и др.
Физични: мобилизиращи и отпускащи мускулатурата в рехабилитацията, спорта, производството, в армията.
Дефиниции
Що е музика?
Според Стравински, музиката е „ определена организация на времето“.
Schloezer: „ Музиката е вид език, но оформен изцяло от специфични символи, затворен в себе си език“.
Според Langer, музиката е „художествен изказ, форма на външно символично изразяване на чувствата… не е самото чувство или неговото копие, а представянето му, съгласно музикалните закони“.
За други музиката е „организирана форма на звуците“, „специфична изразна форма“ и подобни (Enrico Fubini). Музиката има стотици определения. Но такива, които да включват и музикалните елементи, и естетичните правила, и композитора, и изпълнителя, и въздействието ѝ върху слушателя не успях да намеря. Бях принуден да формулирам своето определение за музиката: „Музиката е творба на емоционалния интелект на композитора, представляваща естетично съчетание на звуци, ритъм, темпо и хармония в мелодии, пресъздавани от емоционалния интелект на изпълнителя, насочена предимно към задоволяване на естетичните, психофизични и социални потребности на слушателя, водеща до определени емоционални и физиологични ефекти“.
Що е музикотерапия?
Определението на Американската асоциация по музикотерапия от 2014 година е: „Музикотерапията е клинично и базирано на доказателства използуване на музикалните интервенции за постигане на индивидуализирани цели, свързани с терапията, извършени от професионалисти, които са сертифицирани по одобрена програма по музикотерапия“.
Световната Конфедерация по музикотерапия: „Музикотерапията е метод за посрещане на физичните, емоционалните, социалните и когнитивни потребности на индивиди или групи хора чрез повишаване на капацитета за комуникация, обучение, себеизразяване, мобилизиране, организиране или други терапевтични елементи, посредством планирано приложение на музиката и/ или нейните елементи (звук, ритъм, мелодия и хармопния) от страна на обучен терапист“.
Пак си позволявам да модифицирам горните дефиниции в съгласие с моя метод за МПТ: „Музикотерапията е метод за повишаване психофизиологичния и физически капацитет на индивидите с цел коригиране и/или по-адекватно адаптиране към анормално социално или болестно състояние, повлиявайки възможностите за авторегулация и самоконтрол, посредством информирано приложение на музиката или нейните елементи (звук, такт, ритъм, темпо, мелодия и хармония), препоръчително в съчетание с визуални, вербални, поведенчески и други елементи на психотерапия, медитатация и самовнушение“.
История на музикотерапията
Еволюционната поява на говора у човека е биосоциална, проследена и доказана по измененията в анатомията на подезичната кост и гръкляна. Еволюционната нужда, цел и роля на музиката може само да се предположи. Заедно с развитието на езиците и прозодията, се променят и интонациите при определени емоции. Общуването на майката с детето налага използуването на различни интонации на думите и на думите в изреченията. За предупреждение и предпазване от опасност, за успокояване и израз на обич интонациите са различни и вероятно са пътят към мелодиката на езика и на локалната етническа музика. Вероятно първата ѝ роля е комуникативната. Според мен едната ѝ роля с голяма вероятност е биологична – осигуряване на евентуално предимство в половия отбор, както е при птиците. Друга роля на музиката би следвало да е емоционална – тренировките за певческа надпревара би трябвало да повишават самочувствието и да доставят удоволствие, както и да подготвят младежите за лов или война. Четвъртата роля със сигурност е социална – да позволи на индивида по-добра адаптация към своите съплеменници, за обединение в обща култура, ритуали и т.н. Според мен МТ е започнала с първата приспивна едносрична едномерна музикална фраза, която една първобитна майка е затананикала на детето си, за да се успокои или заспи. После идват ритуалите на шаманите и лечителите. При ескимосите и североамериканските индианци церемониите все още са едносрични и редуващи се два тона 4. и 1. (сол-ре) от типа: „Я-Я-Я-Я /я-я-я-я!“ Всички култури по света са използували музиката за поддържане на здравето и избавление от болестите. Официално най-старите писмени данни (4000 години) за лечението с музика са от фреските по стените на Египетските гробници. Следват тези от древноиндийските „Веди“ и по– специално „Самведа“. В Стария Завет се разказва за Цар Саул, лекуван за депресия чрез музика, изпълнявана на арфа. В Европа най–популярни са древните легенди за Орфей. През първото хилядолетие пр.н.е. древногръцкият бог Аполониус е описван като бог на медицината и музиката. Древните гърци са вярвали, че музиката, чрез въвеждането на порядък, може да повлияе и духа и тялото (Питагор). Питагор е първият теоретик на музиката. Платон твърди, че музиката оформя характера на личността. Аристотел обяснява ефекта на музиката чрез катарзис – освобождаване на натрупаните емоции. За лечение на депресия са използували инструменти със звънлив глас и шумни звуци. За лечение на маниакални състояния прилагали спокойни песни и мелодии с флейта. (ibid). Лекарите Xenocrates и Sarpander са използували арфа за лечение на болестите и ритъм за контролиране на епилептични пристъпи. Перуанските лечители (хербалисти) също използували музиката. В Западна Африка – Гана все още се използува традиционно лечение с музика, изпълнявана на ударни инструменти. В Азия тази роля е изпълнявана от шаманите. Тези хора, с поколения са наблюдавали и използвали природата с всичките ѝ ресурси: водата, слънцето, въздуха, топлината, студа (леда), солта, калта, тинята, хумата, растенията и др. Природните и човешките дадености са били единственият източник на здраве и оздравяване. Под човешките дадености разбирам познанията и уменията на шаманите и вярата на членовете на племето в него. Те, освен всичко споменато по-горе, използували и мощна система на внушение – ритуали от молитви, заклинания, придружени от музика, танци, огън, дим и миризми, билкови отвари с рязък вкус и др. (т.е. възбуждане на всички рецептори!).
Средновековието за Европа е тъмна епоха във всички области на човешкото познание и дейност. Римо-католическата църква, от пазеща духовността на миряните, както всяка институция, се е деформирала в пазеща статуквото си институция. Забравила хуманизма на създателя си, преследвала психиатрично болните като обладани от дявола и ги изгаряла на клада. Докато на изток тези хора от векове са се лекували в цветни градини с фонтани, пауни и музика. В това време новата религия – ислямът, бил в разцвета си. От 9. до 13. век философията, науката, изкуството и медицината са достигнали неподозирани успехи. Арабите са завзели огромни територии от Византиия, Персия, средноазиатските турски държави със столици Бухара, Самарканд, Ташкент, Урумчи, плюс териториите на сегашен Пакистан, Афганистан и Западна Индия. В основата на този, макар и временен, прогрес лежи влиянието на индийската, персийската и древногръцката философия, наука и изкуство. В музиката тежестта е от по-далеч – Източен Туркестан. Възприета е тяхната микротонална музика и основаните на нея 13 основни ориенталски ладове (маками). Тази музика съвпада по време на поява с прехода от шаманизма към исляма в тези земи (6. – 7. век) и продължава да се използва за лечение и се разпространява по целия Халифат от Китай до Испания. Например в град Кайсери (Източна Турция) през 13. век е основан първият университет с обучение по медицина. Болничните стаи били отворени към двора с градини и фонтани, където освен традиционното за времето лечение, се е прилагало и лечение с музика. Сега е музей. Първата книга по музикотерапия „Китабул Кабир ал Мусика“- „Голямата книга за музиката“ е на философа-музикант Фараби (870 – 950). Като разпространител и аналитик на Аристотел в Европа, в продължение на 5 века го наричали Ал Фарабиус и го приемали като „Magister secundum”. Фараби твърдял, че различните маками (ладове) имат пряк ефект върху различни симптоми, органи и болести. Например макамът „ Исфахан“ облекчава болките в дясното рамо; „хиджаз“ внушава скромност; „буселик“ дава енергия; „кючек“ макам внушава тъга и болка; „саба“- дава смелост и сила и т.н. В интернет (фев. 2020) около 178 000 пъти са цитирани описаните от него ефекти на тринадесетте основни макама. Разчитайки на авторитета нa Фараби, те се предават без никакви съмнения като „copy-paste“ вече в продължение на 11 века от книга на книга.
Познавайки интелектуалния гений на Фараби, аз се усъмних в достоверността на тези абсурдни данни. В руския превод на книгата не намерих такъв раздел, а не разполагам с публикуваните ѝ преводи на английски и немски език. Фактът, че Фараби никога не е бил лекар, и това, че името „макам“ и цитираните имена на видовете маками са променени и дадени в по-късните епохи, ме кара да не се доверявам на тези митове. Още повече, познавам и ползувам тези ладове и има огромни противоречия с действителните им качества. Вече имам и съмишленици, но поради комерсиалността на дейността им, нямат интерес да се опълчат открито срещу тази заблуда. 50 години след Фараби излиза книгата „Мусики“ – пета от седмокнижието на енциклопедиста Абу Али Ибн Сина, известен в Европа като Авицена. Книгата му „Китаб’ус шифа“ („Книга за лечението“) в превод на латински е използувана от 11. до 16. век. Като последовател на Фараби във философията, Авицена се разграничава от мистицизма му в музиката. Той твърди, че музиката е най-мощното средство, подпомагащо емоционално пациента, даващо му сили да се справи по-лесно с болестта. В Европа с векове цитират мисълта му: „İnter omnia exerciaita, cantare melius est.“ („Сред всички упражнения, пеенето е най-доброто“). Като лекар и музикант, Авицена има и непосредствени клинични наблюдения върху въздействието на музиката. Може би поради уважението си към учителя или директно поради наистина неналичието на информацията, която твърдят, че е от книгата на Фараби, той не споменава нищо за ефекта на ладовете/макамите върху различните болести. Този факт още повече подсилва съмненията ми. Мисля, че в ориенталската литература по МТ злоупотребяват с авторитета на Фараби. В епохата на индустриализацията и научно-техническата революция МТ се разпространява и в западните страни.
Прави впечатление, че прилагането на организираните форми на МТ съвпадат с войните: Гражданската война в САЩ, Първата и Втората световна война в Европа. Изведнъж се появяват стотици хиляди ранени с посттравматични психични нарушения. Ограниченият брой на специалистите по психология и психиатрия и недостатъчността на медикаментите за лечение стимулират развитието на алтернативните методи, включително и за психолечение. Dr. Wall през 1920 г. е изследвал ефекта на музиката върху човешката психика в множество болници и затвори в Ню Йорк.
Първият официален бакалавърски курс по МТ е открит в Мичигънския Университет през 1944 год. През 1950 г. е учредена Националната асоциация по музикотерапия, а през 1970 – Американската асоциация по музикотерапия. Сега са обединени и броят на членовете им към 2005 г. е над 5000. В Европа вероятно не остана страна, в която да не се практикува МТ официално. Националните им съюзи са обединени в Европейска асоциация по музикотерапия. Има и Световна конфедерация на съюзите по музикотерапия. Възникват различни методи за МТ. Създават се школи по МТ. В повечето страни са дефинирани стандартите за обучение и практикуване на МТ като професия. Историята на съвременната научна страна на ефектите на музиката започват с изследванията на д-р Aлфред Томатис за връзките между честотите на чуването и пеенето, използването им при лечение на аутизма.
Неврофизиологични механизми на музикотерапията
Основният „инструмент“ на МТ е музиката, чиято най-важна съставка е звукът. В еволюционното ни развитие звукът има много важен принос. Когато сме будни, може би 80 % от информацията възприемаме визуално. Но когато спим, тя е предимно слухова. Стерео възприемането определя локализацията и вида на околния шум и звукът става единственият сигнал за заплаха от хищник или враг. Слухът се запазва дори и в дълбока наркоза. Звукът се усеща чрез ухото, възприема се от слуховия център в мозъка, анализира се като звук, шум или музика, обработва се като информация, сравнява се с предишни музикални спомени и аналози, предизвиква адекватни представи, емоции и поведение, както и съпровождащите ги вегетативни реакции и компоненти. Съгласно последните достижения на неврофизиологията, положителният ефект за възстановяване или подобряване на физиологични функции се дължи и на невропластичността на мозъка.
Д-р Салиев – Джан по време на сеанс по музикотерапия
Звукът трябва да се възприема от относително здрава слухова система. Енергията на механичните трептения на въздуха чрез външното ухо се концентрира върху тъпанчевата мембрана, едновременно усилвана и чрез резонанса 30 до 100 пъти за честотите около 3000 херца – говора на деца и шепненето. Съществува и демпферна система за заглушаване на нежелан нискочестотен шум от средата под 1000 Хц, пречещ на възприемането на говора – m.tensor tympani и m.stapedıus. От там чрез обратното съотношение на микролостова система на костиците на средното ухо и намаляването на площта на въздействие от размерите на мембраната до тази на стремето/овалното прозорче, амплитудата ѝ се се усилва 20- 22 пъти.Това е важно за компесиране на загубите в ендолимфата на вътрешното ухо. B Кортиевия орган механичната енергия се трансформира в електрически сигнал, който се предава по акустичния нерв, през lemniscus lateralis в colliculi inferiores. Там и в nucleus olıvaris става анализът на честотата, амплитудата, тембъра. Под амплитуда разбираме интензитета, мощността на звука в децибели. Интензитет над 100 – 120 дб. предизвиква прекомерна възбуда и евентуално „задпределно задържане“ (Веденски) и възприятията се деформират, което качествено променя психиката и поведението – включително от превъзбуда до състояние на безсъзнание(шумни рок концерти, хевиметъл).Разликата в мощността за двете уши е единият механизъм на бинауралният слух. Пространственото ориентиране и определяне на разстояние по звук също се дължи на разликата в амплитудата на звука, постъпваща в двете уши. За възприемане на стерео музика е от значение и високата чувствителност на възприемането на звука във времето до разлика от 10 милисекунди между ушите. Следващият етаж на анализа е в Таламуса, където рано се анализират като евентуално опасни/ безопасни всички усещания. Таламусът е директно свързан с амигдалата, където се оформят емоциите и с медиалния орбито-фронтален кортекс, който ги контролира. Анализът на музиката продължава в nucleus geniculatus medialis билатерално и от там отива до центровете на възприемане на звука в gyrus temporalis superior също двустранно. По-нататък звукът се анализира и осъзнава в кортекса като музика. От там се насочва за запомняне като възприета представа – „gestalten“ (групирани според ритъма, темпото, мелодиката, подобието и т.н.) музика в хипокампа, както и нейните генерирани емоции се запомнят в амигдалата. Старото разбиране, че говорният център е в лявото мозъчно полукълбо, а на музиката – е в дясно темпорално, е валидно само за немузиканти. У немузиканти фронталните области се включват двустранно. У музикантите активността на кортекса при музика е предимно в ляво фронтотемпорално. Общите контури на мелодията се анализират в десния gyrus temporalis superior, а ритъмът и паузите – двустранно в областта антериорно и постериорно от същия слухов център. Последователността на звуците, честотите и музикалната сцена се анализират в planum temporale. Източник на предизвиканите емоции обикновено е самата музкика (ако е без текст). Но ако тя е превърната в смислен символ, примерно като национален химн, ефектът ù надвишава тези на обичайната музика. Специално текстът се анализира в три етапа: фонологичен – че дразнителят е звук се установява в гирус инфериор на фрoнталния лоб; лексикален етап – речников анализ на словата в левия темпорален лоб; семантичен – смислов анализ в левия темпорален лоб (gyrus temporalis superior и medialis). За това е необходимо зоната на Вернике зад gyrus temporalis superior да е здрава, слушателят да разбира думите, които чува или чете, т.е, да няма сетивна афазия. Моторната афазия (увреждане на зоната на Брока) не е пречка за възприемане и разбиране. Установено е, че говорният център е общ за музиката – става наслагване. Зоната на Бродман 47 вляво е за реч, а двустранно е и за музика.
Като споменахме за емоционалното въздействие на музиката, се ограничихме само с Амигдалата и Хипокампа. През 1937 г. Papez описа цялата лимбична система: Nucleus anterıor Thalami, Hypothalamus, Girus singularis на медиалния префронтален лоб, Fornıx, Hypocampus, Corpora mammillaria и Amigdala. В нея се определя дали дадена музика ни доставя удоволствие или ни дразни и безпокои. Центровете на поощрение/ удоволствие и задоволяване са открити в латералния и вентромедиалните нуклеуси. Изследванията посочват, че тези усещания се дължат на невромедиаторите, секретирани през това време: ендорфини, адреналин, норадреналин, серотонин, допамин и др. Ендорфините, когато се потиснат с Налоксон, удоволствието от музиката изчезва. Серотонинът, секретиран от мозъчния ствол, подобрява настроението и регулира съня. Някои антидепресанти имат ефект чрез потискане селективната серотонинова обратна резорбция (SSRI). Допаминът, секретиран от Нуклеус Аккумбенс, регулира настроението, координацията на движенията, доставя удоволствие и стимулира системата за възнаграждение и мотивация (например шоколадът също доставя удоволствие чрез повишаване на допамина). Чрез функционален МRI е доказано, че Nucleus Accumbens се активира само след активация на фронталните центрове, анализиращи музиката. Харесването и привързването към определена музика и музиканти се обяснява и с повишаване нивото на вазопресина и окситоцина. Подобен на серотонина е халюциногенният ДМТ – диметил триптамин, секретиран от епифизата по време на унасяне в сън (бърза фаза на съня). Центърът на страх, наказание и др. неприятни чувства е в Substancıa grisea okolo Aqueductus Silvii. Емоциите, предизвикани от музиката, са базирани и на спомени. Макар и с малка вероятност, ако една песен или мелодия предизвикат неприятни усещания и чувства, би трябвало да се премине към смяна на музиката или към импровизация. Това е предимството на „живата“ музика в МТ.
Част от ефектите на музиката се реализират чрез съпътсващите ги вегетативни реакции на симпатиковата или парасимпатиковата система. Мобилизиращата музика (маршова, танцова с темпо над 90 – 100/ минута.) стимулира предимно симпатиковата система. Секретира се адреналин и норадреналин. Повишават се сърдечната честота, кръвното налягане, освобождава се енергия (повишаване на кръвната захар), намалява апетитът. Организмът е готов за действие – „fight or flight” („бий или бягай “). Парасимпатиковата активност води до обратния ефект: „rest and digest” („почивай и храносмилай“). Вагусовата реакция забавя сърдечната дейност, останалата част на парасимпатиковата система води до вазодилатация, понижава кръвното налягане, забавя и задълбочава дишането, намалява психичното напрежение, успокоява, отпуска мускулатурата, повишава имунитета и др. Последните ефекти са по-подчертани при музика с по-бавно темпо около 40 – 50/минута. Прави впечатление, че противоположните вегетативни ефекти се дължат на темпо, съответно над или под това на средната сърдечна честота в покой – 60 – 80/минута. Логично е да приемем, че отделно тактът, ритъмът и ударенията, съобразно музикалния опит на лицето, предизвикват определени асоциации с танци, церемонии и т.н. и също имат поощряващо или потискащо въздействие. Например музиката в някои изолирани племена е предимно или само от ударни инструменти и привежда хората към желаното/очаквано въздействие. Подобни са понякога и съпроводите на някои ориенталски танцьорки. Честотата на звука също е от значение. Ниските октави във филми на ужаса внушават страх, напрежение, тягостност. Вискоите честоти обикновено са по-възбуждащи или ободряващи. Например детският плач, над 3000 Хц дори и с ниски децибели, се чува много по-отчетливо и майките се събуждат селективно на подобна честота. Тембърът, както споменахме, също се анализира, обикновено сравнявайки с гласовия архив в паметта. Еволюционно и онтогенетично ние помним десетки хиляди гласа. Дори, подобно на пингвините, разпознаваме хората по гласа и без да ги виждаме или, след десетки години визуално изглеждащите непознати, разпознаваме по тембъра на гласа. Тембърът на музикалния инструмент сам по себе си също влияе на ефекта на музиката върху психиката. Останалите особености на звука и музиката като тоналност (мажорни, минорни или други скали); последователността на тоновете – възходящи, равни, монотонни или низходящи, също имат определено въздействие върху психиката – възбуждащи или успокояващи. Мелодиите съчетават всичките в едно цяло. Мозъкът, подобно на сложен компютър, декомпозира всички гореспоменати елементи на музиката, анализирайки ги в отделни паралелни „интегрални схеми“, сравнява ги с данните от паметта и после ги интегрира наново. В литературата има данни за локализацията на различните центрове на анализа на елементите на музиката (честота, ритъм, тембър, тактуване, памет и т.н.). Може да се приеме, че съзнателните и несъзнателните анализи на музиката в мозъка интегрират усещанията, възприятията и представите в едно впечатление, генериращо ефекта. Като резюме можем да определим,че музиката се възприема от човешкия мозък като цяло и ефектът на музикотерапията върху организма в здраве и болест се реализират чрез регулаторните и контролни функции на същия мозък като цяло.
Извън тези механизми на класическата неврофизиология, през последното десетилетие бе открито едно ново качество на мозъка – невропластичността. След увреждане на невроните, функцията им се поема от околните здрави неврони, както и от здрави неврони в съседните области на мозъка. Примерно парализираният крайник заработва отново, изчезналият говор, зрение, слух се завръща или се проявяват способности и таланти, неизвестни преди това ( музика, рисуване, чужди езици) и т.н. Механизмът на явлението е чрез неспецифичната стимулация на всички рецептори, увеличаване на дразненията в мозъка, които водят до превъзбуда на увредените и здравите неврони. Създават се нови дендрити и нови синаптични връзки с околните и далечни неврони и центрове. Тези неспецифични дразнители са придружени с физически и психични упражнения като ЕФТ, визуални представи, сугестия, автосугестия (напр. метода на д-р Георги Лозанов!). Това води до подобряване на увредени, а дори до възстановяване на загубените функции, както и появата на нови способности. Развенча се митът за пасивната опорна роля на глиалните клетки. Предполага се, че имат мултипотентността на стволови клетки за мозъка. Открит е невротропен хормон, подобен на соматотропния. Наред с електростимулаторите, тактилните, термични, вкусови, зрителни дразнения и слуховите – музиката играе ролята и на неспецифичен дразнител и на специфичен емоционален дразнител, както бе описано по-горе. Горещо препоръчвам на читателите втората книга на Норман Дойдж по „приложна невропластичност”, в която е описал опита и резултатите на десетки специалисти от пет континента в най-различни области на медицината. Мисля, че щом активирането на мозъчните области може да се види на функционален магнитен резонанс като повишено оксигениране, т.е. кръвоснабдяване , следва да приемем, че всички стимули имат и трофичен ефект върху тези области, което е важно за подобряване на функциите им. В заключение, лечебния ефект на музиката се дължи на цялостната функция на мозъка, включително и на невропластичността.
Методи на приложение на музикотерапията
МТ се прилага както в здравните заведения, така и в специални центрове за целта. Има две основни групи методи на приложение на МТ: пасивни и активни. Най-стар е пасивният/рецептивен метод, при който пациентът само слуша музиката, подбрана от терапевта, или заедно с пациента, или лично. Интересът, харесването и удоволствието от музиката може да не дойде веднага и да изисква време. Желаният психологичен ефект се постига с подходящия избор и изпълнение, изисква „резонанс“, съвпадение на естетичните предложения на тераписта с очакванията на пациента. Приложимостта на рецептивната терапия е възможна както в специалните центрове по МТ, така и в болничните стаи. При активните/креативни методи пациентът активно се включва в нейното изпълнение вокално, с подобие на музикални инструменти (кутии, шишета и други предмети, издаващи звук) или с истински лесни за ползване музикални инструменти (примерно ударни). А лица с някакъв, дори и начинаещ опит на любител-музикант, използват съответните музикални инструменти. Според методиката: пригласят на музиканта-терапевт, свирят заедно, последователно или само самостоятелно познати мелодии, импровизират върху тема или композират сами. Обикновено преминаването към активните/креативни методи става след първоначални сеанси на пасивна МТ, която събужда интерес у пациента и към инструмента. Понякога при деца, особено хиперактивните, този интерес може да бъде събуден още в началото на първия сеанс – желанието да докоснат инструмента. При деца с аутизъм този процес е по-дълъг и труден. Първо трябва да се спечели доверието им. Това става пак с помощта на музиката и инструментите. Някои докосват инструментите, когато останат сами, други се заиграват и им доставя удоволствие. Поощряването и наградите са важни за децата. Терапистът, работещ с деца, трябва да има специален подход и опит. Подобно на възгледа за „огледалните неврони“, съзнателното обучение на свиренето на инструмент и музицирането също е един вид подражание. От дидактична гледна точка, креативната музика също трябва да е съобразена с възрастта и таланта на пациента. Обикновено се започва с упражнения за темпо и ритъм с пляскане с ръце или ударни инструменти. След това, според желанието му, вокал или един от наличните клавишни, струнни или духови инструменти, евентуално и с елементи на теория. Реакциите на пациента се следят отблизо и ако тези „уроци“ водят пациента до стрес, неудовлетвореност и неудоволствие, се налагат промени. Сменя се програмата, инструментът, или подходът. Налага се да се повиши емпатията, вниманието, което изисква, специфичното мотивиране и т.н. Активната МТ е по-приложима в специалните центрове и в повечето детски, психиатрични отделения и центрове за рехабилитация.
Собствен метод на музикотерапия
Малко тематична автобиография: От дете обичам музиката и свиря на няколко инструмента. Мисля, че въздействието на музиката върху хората вероятно е същото като и върху мен. Подходящата музика успокоява разтревожения, развеселява тъжния, отмаря уморения, ободрява сънливия, кара веселия да танцува и т.н. В това време човек се отдалечава от мислите и проблемите, които са го държали в плен дотогава. Музиката е най-добрият лек за душата на всеки здрав човек. Това е още по–важно, когато става дума за психиката на болните. Като аспирант и асистент в Реанимация на Клинката по сърдечна хирургия на бившата Медицинска академия – София (1985-1991), имах шанса да слушам ежеседмичните концерти по класическа музика на студенти от Консерваторията в нашата клиника, организирани от проф. Чирков. Във фоайето, където имаше и пиано, се събираше целият свободен персонал и всички раздвижени пациенти. Но голяма част от пациентите в Реанимационното отделение бяха на легло и не можеха да присъстват. Една пациентка, чужденка, поиска от близките си касети с любима музика и ги слушаше със слушалка на “wаlкmеn”. Тогава и за другите дълго залежали болни аз започнах да препоръчавам на близките да им носят касети с любима музкика. На нямащите “wаlкmеn” предоставях да ползват моя. Всички бяха много доволни. От анестезиологията ни е известно, че от усещанията само слухът се запазва до стадий на дълбока наркоза. Понякога имахме и пациенти в кома. Допускайки, че те също могат да чуват, без да могат да реагират, и на тях слагах слушалки и предварително сам пробвайки силата на звука, пусках донесената от близките им предпочитана музика. Това беше особено ефективно в дните, когато започваха постепенно да се събуждат. Така избягвахме резките хипертонични кризи и тахикардии, за които иначе ползвахме седативи и опиати, а те допълнително забавяха нормалното събуждане.
Записи на музикотерапия от д-р Ерол Джан
Тази дейност, без да зная, че се казва МТ, продължих и след т.нар. „голяма екскурзия“ в Турция. Там също работех и работя в интензивно отделение по сърдечна хирургия. Само че вместо касети, използвахме CD и CD плеъри. А от 2004 год., вместо „консервирана музика“, преминах на „жива музика“. Започнах да свиря на болните в реанимация на ней (тръстикова флейта, основен инструмент на мистичната суфи музика), китара и „триола“/„мелодика“ (духов клавирен инструмент със звук на акордеон), по-рядко на кавал, виола, тамбура с лък, ел. орган. Това вече бяха сеанси МТ, а дори и МПТ. След визитация можех да разговарям с пациентите. Научавах за начина им на живот, професия, социални проблеми, образование, култура, етническа принадлежност, музикално минало. Музикалната граматика на всеки вид и особено на етническата музика е различна, както граматиката на различните езици. В избора на музиката се съобразявах с техните предпочитания – музика, която в младостта им по сватби, заведения, увеселения е доставяла най-голямо удоволствие. А в непринудения разговор, под формата на съвети, използвах елементи на внушения, вид необявена психотерапия, насочена към адаптирането на пациента към състоянието му след операция и психическото му мобилизиране за съдействие и участие в процеса на цялостното му по-нататъшно възстановяване. Прекарвам дневно около 10 часа с пациентите си. Тъй като и аз преживях инфаркт и операция за коронарен байпас, познавам много добре психиката на мъж в средна възраст в подобна ситуация. Естественият страх от неизвестното бъдеще: Дали ще оживея? Дали ще мога да работя? Кой ще се грижи за децата ми? Ако и аз имам нужда от грижи – кой ще ми ги осигури? Даже и всичко да мине добре, дали ще съм пълноценен? Подобни страхове и безпокойство в сърдечната хирургия са почти неизбежни. Много е важно да се добера до конкретния страх на пациента и особено, да разбера дали е в депресия. Съобразно типа на личността използувам различни тактики на убеждение. При емоционалните хора използувам и насочвам вниманието им върху личната им ценностна система – обичта им към семейството, децата, професията, хобито и т.н. При хората от по-рационален тип използвам предимно логиката им, давам им научни данни, конкретни примери от техните лабораторни резултати и т.н. Всички трябва да са убедени, че има за какво да живеят и че е нужно да преодолеят временните несгоди, чувството на болка, слабост, безпомощност, отчаяние и да се борят за щастието, което ги очаква. Че тази борба изисква само малко търпение и усилия, че в нея не са сами – целият ни лекуващ екип и семейството му имат една цел: възможно най-ранното връщането на пациента към нормален живот.
Тъй като моят спонатанно еволюирал метод на МТ противоречи на традиционните разбирания в Турция (или по-точно те противоречат на моята логика), научни познания и опит, се наложи да изуча историята и оскъдната теория на МТ и да систематизирам научно своя подход. Тук от векове се провежда традиционна МТ, основана на приетите ефекти на макамите /ладовете/ тоналности. МТ едва ли не е обвита в религиозен мистицизъм. Все още, с изключение на един(ици), мнозинството рекламира или поне приема, че всеки макам/лад има определено действие върху определен орган или заболяване. Активно съпричастните към МТ се облагодетелствуват от това – приходи от продажба на съответни книги и брошури, СD, MT концерти, частни пациенти, продажба на музикални инструменти и от курсовете за обучение на клиентите по свирене с тях и т.н. (Наричам този подход нe „traditional“, a „trade i-tional“- търговски!). Какво обединява хората с еднакво културно минало? Общото! Така тя се съхранява. А контактът с различните култури я обогатява. Аз, като представител и на по-различна култура, мисля за МТ по–различно. Затова, когато се налага, мога, а и трябва да допринеса за развитието ѝ в областта, в която съм достатъчно компетентен, и с имунитет срещу евентуални обвинения за материални привилегии. Прилагам МТ доброволно, без очаквания и претенции за заплащане. Като лекар, аз лично поддържам тезата за научния подход и методите на съвременната „ доказателствена медицина“. Приемам историческите предания само като история или митология на определен етап, а не като вечни истини, неподлежащи на съмнение. Предпочитам развиването на МТ на базата на съвременната музикология, психология и медицина. Поради недостатъчността на достъпни публикации за онова време, реших да систематизирам своя метод на МТ, основан на личния ми опит, знания, наблюдения, логика и собствени проучвания. Вместо базираната на връзките ‚макам – орган‘, приложих метод на индивидуална психологична целенасоченост, чрез холистичен подход към музика като цялост. Основните ѝ принципи са:
1. МТ въздейства не директно на органите, а на мозъчните функции и чрез тях.
2. Музиката въздейства не само с един от елементите си, а като цяло. Възприемам музиката не само като макам/лад/ тоналност, а като единство на ритъм, акценти, темпо, мелодия, хармония и тоналност. Втори елемент е музикалният инструмент. Изборът на инструмента зависи от особеността на неговия тембъра.Той трябва да е подходящ за конкретната цел. Например зурна и обой са от една група, но с противоположни въздействия: със зурна не можеш да приспиш никого, а с обой не можеш да поведеш хората на бой. Трети елемент е средата, нейната архитектура – естетика, функционалност, климатичен комфорт и акустиката ѝ, както и нивото на околния разсейващ шум и движение.
3. МТ трябва да се прилага не като масови концерти , а строго индивидуално, да е „patient tailored” – като „ушита по поръчка“. Трябва да е съобразена с музикалните предпочитания на пациента по принцип и в момента на МТ сесията. Това изисква снемането на подробна музикална анамнеза: музикалното минало на лицето – обича ли музиката, степента му на музикалност, колко често слуша музика, свири ли на музикален инструмент, какво е слушал с удоволствие на младини и сега, музикалната му етническа принадлежност, неговата регионална, национална и световна обща музикална култура. За някои пациенти са особено важни музикалните „табута“. Ако още на първия сеанс започнете с музика, която той свързва с неприятно преживяване, шансовете за успех рязко може да спаднат. Терапистът би трябвало да избира музиката заедно с пациента, а в случаите, когато не знае или не разполага с конкретната музика, да предложи най-близката, подобна на нея. Според реакцията на пациента, може да се наложи да спре, да направи необходимната промяна.
4. МТ трябва да е съобразена с психиката на пациента. Терапевтът трябва да владее основите на психологията. Налага се снемане и на психологична анамнеза: общите психологични особености (емоционален тип, рационален тип), прекарани нарушения на когнитивните, емоционалните и поведенческите функции. Трябва да наблюдава и разпита конкретно за наличие на депресии, психози, халюцинации, фобии, ажитираност, пасивност, разсеяност, хиперактивност, нарушения в научаването, паметта и т.н. Подробностите се определят от конкретния случай, кой и за какво реферира болния. В обстановката на следоперативно сърдечно интензивно отделение аз лично се концентрирам и ограничавам с по-конкретни очаквани и обикновено наблюдавани в тези случаи отклонения и само при нужда се задълбочавам към определено оплакване или наблюдавана от мен реакция и поведение.
5. МТ е по-ефективна, ако се прилага като музикално- визуална (видеоклипове с красиви изгледи от природата) и особено придружени с текстове- мъдрости на известни личности), което аз наричам цялостна, пълноценна „холистична арттерапия“.
6. МТ би трябвало да е предшествана и придружавана постоянно от вербална и поведенческа (на лекуващия) психотерапия. Аз я наричам музикална психотерапия (МПТ). Добре е терапевтът да е подготвен и като такъв поне до толкова, доколкото да мотивира пациента за положително отношение и активно участие в цялостния процес на лечение през целия му срок на продължителност. Добре е пациентът да продължи сеансите и сам, с медитация и автосугестия.
7. МТ трябва да е съпроводена от постоянен „feed-back“ – следене на емоционалните, поведенческите и видимите физиологични промени у пациента за бърза реакция при нежелана промяна.Нашите пациенти налагат проследяване и на няколко физиологични параметъра, които в интензивно отделение и без това се мониторизират непрекъснато в реално време – сърдечна честота и ритъм, интраартериално кръвно налягане, честота и дълбочина на дишане, кислородна сатурация на хемоглобина. Тяхното записване позволява и по-правилен анализ на ефекта на МТ.
8. Особено важно е всичко, вързано с изпълнителя-терапевт.От значение е както музикалността и степента на владеене на инструмента, така и моментната психичната нагласа на музиканта-терапист и неговото изпълнение. Не по-маловажни са неговите познания по психология, медицина, личният му харктер и поведение, професионалният му опит, наблюдателността, способността за емпатия и търпението, зрелостта за временни разочарования и целенасочеността за траен успех.
9. Най-важна страна в този процес е слушателят-пациент: състоянието на психиката му в момента – нивото на болката, нивото на стрес, концентрацията на вниманието му, и психологичните особености, описани по-горе. Затова е от значение и времето на провеждане на сеансите. Ако пациент сутрин в просъница слуша музика за успокояване, той ще заспи наново и няма да може да се включи активно в предстоящата респираторна физиотерапия. В условията на интензивно отделение, МТ може да се прилага и на пациенти в кома, под пряк мониторинг. Контраиндикации са видовете музика – депресивни и дразнещи.
10. Ефектът ма МТ зависи и от взаимодействието между терапевта и пациента. Степента на съвпадението на индивидуалното чувство за естетика с това на музикалния терапевт е решаваща. Изпълнението на позната мелодия или тип мелодии или музикален стил, създава у слушателя според стила определено предвидимо очакване, както е например завършването на една музикална фраза с водещ тон на 1. или 8. степен, а не с чувство на недовършеност на 7. тон. Правилното предвиждане на части от фразите, както и цели орнаментации, води до разрешаване на едно напрежение, до задоволяване, satisfaction, вид финален оргазъм, който се възнаграждава с удололствие. Но пълното съпадение на предвижданията понякога доскучава и удоволствието е по-голямо, ако от време на време музиката изненадва слушателя с неочаквани отклонения от тоналността, ударенията- синкопи или дори промяна в ритъма. Музиката, основана на маками, подлежи на определени правила, които са лесни за привикване и лесно се забелязват евентуалните им нарушения. Hякои имат предимно възходяща (както в орнаментацията на т. нар. „македонска“ музика :E-F-#G-A-B) или предимно низходяща последователност на последователни тонове (например популярното „gypsy descending“ в испанското фламенко: (А-G-F-Е). Тази многофакторност на музикотерапията е повод да не мога да се задоволя с приемането на ефекта ѝ само на един фактор-макама, и то без никакви научни доказателства, основан само на авторитета на един гений от преди 11 века (може би дори и без неговото знание). В течение на годините се оказа, че изтъкнатите от мен систематизирани по-горе фактори се съгласуват със съвременната литература по МТ, макар че последните са непълни и хаотично публикувани в света. Най-вероятното обяснение е, че терапевтите са само музиканти, в редки случаи и психолози по професия. Обучаващите ги са или само музиколози, или само психолози, или лица, владеещи и двете. Медици няма, тъй като за запада това би било луксозно разхищение. Големите учебници по МТ са рядкост, написани са от колективи от лица с едно от тези образования, но склонни към философски анализ и обобщаване. Затова оптималният вариант за прилагащия МПТ би бил, ако всички тези области се владеят достатъчно добре от едно лице и то да е лекуващият лекар, разполагащ и с време.
Собствен опит, проучване и резулатати
През 2008 година, заедно с екипа на медицинските сестри в Реанимационното отделение, осъществихме научна разработка за оценка ефективността на МПТ у 22 неподбрани наши пациенти. За оценка на изходното ниво на стреса използвахме готов тест от подобна публикация от САЩ, съдържащ 40 въпроса, на които пациентите трябваше да отговорят преди сеанса по музикотерапия и след него. За нивото на болката използвахме десетобалната скала за самооценка VAS и паралелно моя обективна скала за оценка на белезите на болката, също десетобална. Записахме данните и от стандартната мониторизация на пациентите: Сърдечна честота, инвазивно измервано систолично и диастолично налягане, кислородна сатурация на хемоглобина и честота на дишането, както и артериален кръвно-газов анализ непосредствено преди и след сеанса. МТ се осъществи стандартизирано – пациентите чрез слушалки слушаха 20-минутен запис на мое изпълнение на ней, включваща успокояваща суфи музика, популярни бавни или неутрални по темпо приятни мелодии, както и подобни фолклорни от 5 различни основни етнографски области. Правеше впечатление, че почти всички пациенти слушаха със затворени очи.
Д-р Салиев-Джан и колеги по време на музикотерапия
В първите минути след сеанса регистрирахме отново всички параметри и проведохме теста отново.(Отговарянето на въпросите отнема около 10 минути). Резултатите бяха изненадващо положителни дори и за мен. Нивото на стрес по десетобална скала средно от 4,7 спадна на 1,3. Нивото на болка от 3,6 (ограничаващо дълбокото дишане) спадна до 1,2 (забележимо само при концентриране върху оперативната рана). Това позволи по-дълбоко дишане и дихателната честота спадна от 23 на 12/ минута. Кислородното насищане на хемоглобина нарастна средно от 95 на 97%. Кръвногазовият анализ показа спад на парциалното налягане на въглеродния двуокис ( въпреки намаляването на дихателната честота) и повишение на РаО2 средно с 27 мм. Сърдечната честота се забави от 87 на 74/ минута. И систоличното налягане спадна от 140 на 125. Всички параметри се подобриха статистически достоверно. Само намалението на диастоличното налягане от 78.3 на 75.1 бе статистически недостоверно. Може би по-голям брой пациенти би дал по-достоверен резултат. Спряхме изследването на този етап, за да успеем да го докладваме на конференцията, на която крайната дата за изпращане на резюметата бе дошъл. Но сеансите все още продължават. МТ в нашето интензивно отделение стана толкова популярно, че някои пациенти предварително знаят за тези сеанси от телевизията, пресата, интернет или директно от познати. За 15 години направихме много репортажи и се включих в десетки телевизионни предавания. Снимаха 2 документални филми за телевизиите в Турция, един от Ливан, един от Унгария, един от центъра на CNN в САЩ за предаването на световноизвестния д-р Сенджай Гупта. Има репортажи в „The Gardian“, „Der Spiegel“, в седмичника на „Figaro“, в едно младежко френско списание и дори цяла страница във вестник „Демокрация“. При мен идваха на обучение музикотерапевти от Холандия, САЩ, Южно Африканска Република, Австралия. Преките репортажи за вестници и телевизионни канали от интензивното ни отделение са през няколко месеца. Методът стана така популярен, че вече се прилага в почти всички клиники по хемотерапия, в множество диализни центрове, детски клиники и други по цялата страна. В някои свирят и пеят самите лекари, в други им гостуват музиканти-доброволци. Понякога и пациентите се включват с пеене. Обстановката тогава се преобразява напълно. Помня случай с двама млади пациенти по на 42–45 години. Единият бе от семейство на преселници от Скопие и Солун. Изсвирих и пях музика и от двата града, под съпровод с китара. Другият се оказа, че е с баща татарин от Украйна и майка от Азербайджан. Запях един куплет от украинските честушки и преминах на руски цигански романс. Пациентът каза, че много му напомня на „Натали“ от Жилбер Беко. Оказа се, че е завършил френска езикова гимназия и я знае. Запяхме я заедно, после преминахме на Енрико Масиас, Шарл Азнавур, Адамо… Първият пациент едва изтърпя да свършим, за да каже, че той пък е завършил италианска езикова гимназия. Прехвърлихме се на Челентано и Тото Кутуньо. Нямаше други пациенти и се оказа, че сме се веселили в продължение на един час. След минути случайно дойде екип на един телевизионен канал. Попитаха ме какво е действието на музиката върху пациентите и аз предложих да зададат този въпрос директно на пациентите. Между суперлативи и шеги, единият каза: „Ние съвсем забравихме, че вчера бяхме оперирани! Толкова ни е хубаво, че искаме да останем тук! А те след малко ще ни преведат в отделението…“ За чужденците, които оперираме (Европа, Русия, Украйна, Средноазиатските републики, Близкия изток, Северна Африка), МТ с тяхна музика, а понякога дори и с песни на техния език е голяма изненада и удоволствие. За това допринасят и големия брой инструменти, на които свиря, немалкия брой езици, които разбирам и говоря, макар да не съм експерт в нито един от тях. Неограничената ми жажда за разнообразие в интересите неминуемо ограничава нивото на качеството им. Но аз предпочитам удоволствието на енциклопедизма пред неблагодарността на едностранния перфекционизъм извън професията.
Със следните допълнителни пояснения рискувам да се повторя с принципите на метода от по-горе, но те биха изглеждали по-тромави, ако бяха направени там: Напоследък, с youtube, където музиката за медитация е съпроводена и с видеоклипове от най-красивите места на земята, по-лесно мога да онагледя понятието „арт-терапия“. Понякога тези картини съдържат и текстове, много дълбоки по съдържание и красиви по форма цитати на мъдреци. Мисля, че терминът „холистична арт-терапия“ в този случай би бил подходящ. Някои от тези клипове показвам на пациентите си чрез смартфон или таблет/лаптоп като препоръка за индивидуално ползване. Изкуството като цяло считам за едно от най-мощните средства за въздействие и за психотерапия.
С МТ в интензивно отделение не целя забавяне на тахикардията или сваляне на кръвното налягане или намаляване на болката на пациента. Целта ми е да повлияя положително цялостната психика на болния. Искам да го освободя от предубежденията за „ ужасната операция“ и „ужасяващата реанимационна“. Целя да го разсея от неблагоприятните обстоятелства на настоящия момент, да му осигуря оптимален психологичен комфорт и да спечеля неговото доверие, много важно за успеха на по-нататъшната психотерапия, която прилагам чрез разговори през целия ден. Разбирането ми за „психотерапия“ в конкретния случай е нестандартно. И двете страни не приемат тези разговори като официален психотерапевтичен сеанс. Разговорите не са строго и специфично планирани, а импровизирани, възникнали спонтанно в хода на ежедневните ни взаимоотношения и теми на разговор. От студентската скамейка сме свикнали да приемем, че всеки разговор с болния е вид психотерапия. Всяко едно изречение, дори и дума, могат да повлияят психиката на болния към влошаване или подобрение. Някой от античните лекари бе казал: „Ако след разговор с лекаря, болният не е получил поне малко облекчение, този лекар не е достатъчно добър“. Мисля, че дори и повече – не само всеки разговор, а и всички начини на общуване на лекаря и пациента са хетерогенна психотерапия – нашето поведение, едно докосване, една усмивка, мълчанието ни след задеден въпрос, един поглед на страх или отчаяние от наша страна, може да има огромно въздействие върху пациента. Затова лекарят, музикотерапистът и психотерапистът трябва да са обединени в едно лице – в това на лекуващия лекар – лечител!
След една приятна успокояваща, почти приспиваща музика, мозъчната електроактивност се променя. Състоянието между бодърствъване и сън, както е и при медитацията активира гама вълните, хипногеноостта – внушаемостта и самовнушаемостта на пациентите нараства. Авторитетът на лекаря в такива ситуации позволява по-лесен контрол, програмиране и мобилизация на всички действия на пациента в момента и в бъдеще. Словесно се стимулира активността и проактивността на пациента в оздравителния процес. Например много е важно активното включване на пациента във физиотерапията и респираторната терапия, провеждани от физиотерапевта. Заради болка или страх от болка, слабост, ленивост или недооценяване важността им, някои пациетни предпочитат да са пасивни, те само да лежат, а екипът да ги лекува. Същото се отнася и до несериозността към диетата, препоръчана от диетолога. Но този авторитет лекарят първо трябва да го заслужи с оказаните грижи и внимание. Пациентите откъслечно знаят причините, които са ги довели до тази операция. Но след разговорите ни осъзнатостта им вече е на по-високо ниво. И житейската им философия, и начинът им на живот се насочват към по-здравословни подходи. Препоръчвам на пациентите си да продължат МТ с медитация и самовнушение (автогенна психотерапия) и у дома. Насочвам ги да се сдобият с достъпно за тях хоби, доставящо им удоволствие. В болницата ни от 2004 год. бе организиран безплатен курс по „Сърдечна йога. Всички сърдечно оперирани и кандидати за такава операция два пъти седмично, от 19 до 20 часа, могат да присъствуват на сеансите, под ръководството на лекар, специализирал йога методи в САЩ и в Индия. Бях един от инициаторите, предложих сеансите да са на музикален фон. Започнаха със записи на индийска музика. Опитахме суфи музика с мое изпълнение на ней. Това имаше много добър релаксиращ ефект, но за да участвувам и аз, трябваше да минем на записи. Посещавах йога сеансите в продължение на 6 години. Курсовете все още продължават. На всеки пациент препоръчвам да ги посещава поне докато научи техниките на медитацията, движенията и лесните асани, а след това да ги упражнява у дома. Много съм щастлив, че съм съавтор и част от тази мултидисциплинарна система, с която практически прилагаме холистичния подход в медицината. Само подобен многостранен подход към пациента, като към човек със специфична индивидуалност, може да ни приближи към младежката ни мечта да станем истиски лечители.
Литература:
- Daniel Levitin,”This İs Your Brain On Music”, Atlantic Books, London, 2008.
- Olıver Sacks, “Musicophilia”, Picador, UK, 2008.
- Levent Öztürk e.a. “Makamdan Şifaya” ( “From Makam To Healing”), Türkiye İş Bankası, 2009.
- Dr. Adnan Çoban, “Müzikterapi- Ruh Sağlığı İçin Müzikle Tedavi”, TİMAŞ, 2005.
- “Kenneth E. Bruscıa, “Müzik Terapiyi Tanımlamak” (“Defining Music Therapy”), Nobel yaşam, 2016.
- Dr. Norman Doidge, “ The Brain’s Way Of Healing”, Penguin, USA, 2015.
- Alain de Botton, “Felsefenin Tesellisi” ( “The Consolations Of Philosophy”), Sel Yayıncılık, 2004.
- İbn Sina, “MUSİKİ”, Litera, İstanbul, 2004.
- Edwards, J. (2002). Using the Evidence Based Medicine Framework tosupport music therapy posts in healthcare settings. British Journalof Music Therapy, 16, 1, 29-34.
- Light, K. (2002). Self training guide and notes 2002, issue 2. NHS Centrefor Reviews and Dissemination. University of York.
- Mace C, Moorey S, Roberts B, editors. Evidence in the psychologicaltherapies: A critical guide for practitioners. (2001) New York, NY,US: Brunner-Routledge.
- Maratos Tooth, A. and Gold, C. (2002). Music therapy for Depression.Title registration. Cochrane Depression Anxiety and NeurosisGroup, Auckland.
- Sackett, D. L., S.E. Strauss, W.S. Richardson, W. Rosenberg & Haynes,R.B. (2000). Evidence Based Medicine: How to practice and teachEBM. London, Churchill Livingstone.
- Vink AC, Bruinsma MS, Scholten R. Music therapy in the care of peoplewith dementia (Protocol for a Cochrane Review). In: The CochraneLibrary, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software.
1 „Look at the connexions!“- Fr. Crick „Make the connectıons!“- E. C.