Торакална ехография в детска възраст

Брой № 2 (65) / април 2022, Ехография на бял дроб и плевра

Торакалната ехография  (ТЕ) е нов образен метод, претърпял бърза еволюция през последните две десетилетия. В условията на пандемията от  COVID-19 той се утвърди като първа линия при оценка на пациенти в спешните звена. Ултрасонографското изследване е надеждна алтернатива на конвенционалната рентгенография с редица предимства – липса на йонизиращо облъчване, което позволява повторяемост и динамично проследяване, бързо и евтино изображение, в реално време до леглото на пациента1.

 

През годините ТЕ набра популярност и в педиатричната клинична практика. Особеностите в анатомията на детския гръден кош – тънка гръдна стена с частична осификация и слабо представена подкожна мастна тъкан, осигуряват добър акустичен прозорец и го правят подходящ за сонографско изследване. Изборът на трансдюсер зависи от възрастта и размера на детето, както и предполагаемата патология. При кърмачета и за оценка на повърхностни структури – плевра и субплеврално пространство, се предпочита високочестотен линеарен трансдюсер (5 – 12 MHz), който предлага по-висока разделителна способност с ограничена дълбочина на проникване. За по-големи деца и при оценка на по-дълбоки структури, като централни консолидации, се преминава на конвексен трансдюсер (3 – 5 MHz). Изследването се провежда по стандартизиран 6-зонов протокол, описан от Copetti и Cattarossi2, с оценка на предните, страничните и задните белодробни полета двустранно и сканиране от върха до основата.

 

 

Сфери на приложение на ТЕ в детска възраст

 

Редица автори препоръчват ТЕ като първа линия образна диагностика в неонатологията3,4. Важно клинично приложение е разграничаването на респираторния дистрес синдром (RDS) от транизиторна тахипнея на новороденото (ТТN). Основните ехографски характеристики при RDS са конфлуиращи B-линии, уплътнена, с неравности плеврална линия и множество субплеврални белодробни консолидации. Понякога може да се визуализира обширна консолидация. Ултрасонографското изследване позволява проследяване след приложен сърфактант, като мониторира редукцията на В-линиите и появата на А-линии. ТЕ има сензитивност 95.6% и специфичност 94.4%, с положителна предиктивна стойност 91.6% и негативна 97.1% за RDS5.

 

Патогномонична ехографска находка за ТТN е оформянето на т.нар. двойна белодробна точка – рязка промяна в ехогенността от единични B-линии върхово до компактни, сливащи се B-линии базално, Фиг. 16.

 

 

Фиг. 1. Ултрасонографски образ на TTN, Liu J  и сътр.6

 

 

Счита се, че този симптом достига до 100% сензитивност и специфичност, позволявайки ранното разпознаване на ТТN, като в рамките на 72 часа  измененията претърпяват обратна еволюция7.

 

Друго сонографски добре проучено неонатално заболяване е бронхопулмоналната дисплазия (BPD). Специфичният модел на ТЕ включва неизправности на плевралната линия, субплеврални консолидации и едновременно присъствие на конфлуиращи В-линии и зони с нормална аерация на паренхима8. Поредица от проучвания, проведени през първите 28 дни от живота, оцениха прогностичната стойност на серийните ТЕ при недоносени. Заключението е, че наблюдението през първите две седмици от живота, главно на 7 и 14 ден, би могло да  предскаже развитието на BPD и е полезно за стратифициране на новородените с висок риск9-11.

 

Вродените белодробни малформации  в повечето случаи са диагностицирани in utero с ултразвук или ЯМР на плода. Въпреки това, винаги се изисква постнатално потвърждение, дори при асимптомни новородени, а ранната постнатална ТЕ може да бъде полезна в случай на пропусната диагноза.

 

Тимусът при кърмачета поради разнообразната си форма и големина може да имитира медиастинална маса, белодробна консолидация, анагажираща горен лоб или ателектаза със същата локализация. Нормалният тимус има характерен вид – хипоехогенен с разпръснати малки хиперехогенни огнища, с бедна васкуларизация (Фиг. 2). ТЕ е в помощ при диференциацията на увеличен или персистиращ тимус от медиастинална маса, особено при малки бебета с различни конфигурации на нормалната тимусна жлеза.

 

 

Фиг. 2. Нормален ехографски образ на тимус при кърмаче

 

 

Бронхиолитът е диагноза, която се основава изключително на клинични критерии. Въпреки това рентгенографията на гръден кош рутинно се използва в клиничната практика с цел изключване на пневмония или подлежаща вродена аномалия, което е свързано с излагането на йонизиращо лъчение, при липса на специфичен образ, който да корелира с тежестта на болестта. Ние проведохме наблюдение върху 43 деца на възраст от 1 до 23 м. (средна възраст 8,34 ± 6,75 м.), хоспитализирани в клиника по педиатрия УМБАЛ „Александровска” за периода месец декември 2016 – месец март 2017 г. с бронхиолит. При всички деца бе осъществена торакална ехография в първите 24 часа от хоспитализацията (линеарен трансдюсер 5,3 – 11 MHz с портативен ехограф) и рентгенографско изследване на гръден кош при 35 деца. Децата без рентгеноморфологични промени имаха нормална ехографска находка в 85% (11/13) от случаите. В групата на пациентите с рентгеноморфологични промени при 20/25 (80%) деца установихме данни за консолидация или конфлуиращи В-линии, а 5/25 (20%) пациенти  бяха с нормална торакална ехография (Фиг. 3Б).

 

 

 

Фиг. 3. Торакална ехография при дете на 1 г.6. 

А) при постъпването, образ на консолидация на предна гръдна стена вдясно с размери 1см. 

Б) след 2 дни, неравности на плеврата с единични В-линии

 

 

ТE при бронхиолит позволява разпознаването на децата с подлежащи рентгенологични промени със специфичност 84,6% (95%C: 54,5 – 98,1%) и сензитивност 80% (95%Cl: 59,3 – 93,1%), положителна прогностична стойност  90,9%  (95%Cl: 72,2 – 97,1%) и отрицателна прогностична стойност  68,7  (95%Cl: 49,2 – 83,3%). Според някои автори сонографските изменения са предимно на задна гръдна стена и паравертебрално, което се дължи на лежащата позиция при кърмачетата и патофизиологично обусловеното предилекционно засягане на тези участъци12.

 

Първите съобщения за използването на ТЕ при деца с бронхиолит датират от преди петнадесет години и все още не е добре проучена област за приложение. В първия доклад, обхващащ 52 деца, Caiulo описва ехографски промени при 47/52 пациенти спрямо 38/52 с рентгеноморфологични изменения13. Заключението на авторите е, че чрез ехографското изследване може да обективизираме белодробните промени при бронхиолит, преди  да се визуализират рентгенологично12,13. Ултрасонографското изследване на нашата серия позволи разпознаването на пациентите с подлежащи рентгенологични промени със специфичност 84,6%  и сензитивност 80%, като при 2 деца с нормален рентгенов образ бяха наблюдавани ехографски изменения.

 

Корелацията между клиничната диагноза бронхиолит и ехографските промени достига  90%12. В допълнение той изследва и потенциала на ултразвука за оценка на необходимостта от кислородотерапия, като докладва 98.7 % специфичност и 96.6 % сензитивност на метода за предсказване на необходимостта от респираторна подкрепа. В потвърждение на тези данни ние установихме   промени в сонографския образ (субплеврали консолидации и В линии) при  всички деца (8/8, 100%) с тежки клинични прояви, наложили кислородолечение (Фиг. 4).

 

 

 

Фиг. 4. Торакална ехография и рентгенография при 2-месечно кърмаче с тежък бронхиолит, на кислородолечение. Ехографски образ на  В-линии паравертебрално

 

 

Пневмония 

 

Според Лихтенщайн 98,5% от консолидациите достигат до висцералната плевра, което ги прави достъпни за сонографско изследване14. При централна локализация (перихилерни или паракардиални консолидации), когато няма контакт с плевралната повърхност и ехографската визуализация е затруднена от въздуха, обграждащ лезията, се провеждат допълнителни образни изследвания, като рентгенография или компютърна томография.

 

Белодробната консолидация е с широк спектър от ехографски образи, в зависимост от етапа,  които варират от субплеврални консолидации, фокални консолидации с въздушни бронхограми, до лобарни консолидации с хепатизация. Вирусната пневмония обикновено се изявява с алвеоларен интерстициален синдром (Фиг. 5).

 

 

 

 

Фиг. 5. Кърмаче с Chlamydia trachomatis пневмония. Рентгенов образ с усилен съдов рисунък, компютърна томограма – конфлуиращи зони на консолидации вдясно, торакална ехография с данни за интерстициален синдром в дясна гръдна половина.

 

 

Субплевралната консолидация с размери под 1 см е характерна находка за детската възраст, но поражда разногласия сред ехографистите. В повечето случаи това е изключително ехографски образ и не може да бъде визуализирана на конвенционална рентгенография (Фиг. 6).

 

 

 

Фиг. 6. Торакална ехография и рентгенография при 3-месечно кърмаче. Ехографски образ на субплеврална консолидация на предна гръдна стена вдясно

 

 

Субплеврална консолидация без въздушна бронхограма се възприема като образ на вирусна пневмония или бронхиолит,  докато тълкуването с  въздушна бронхограма е противоречиво: ранен образ на бактериална пневмония или ателектаза със статична въздушна бронхограма15-17.

 

Различни метаанализи показват, че LUS може да достигне чувствителност от 95,5 – 96,7% и специфичност от 87,3 – 95,3% при диагностициране на пневмония и до 100% чувствителност и 94% специфичност при последваща оценка18-20.

 

 

Финално послание

 

Торакалната ехография като неинвазивен, бърз, възпроизводим и лесно достъпен диагностичен метод е важна част от клиничната оценка и трябва да участва в клиничния алгоритъм  на респираторните болести.

 

 

Литература

 

  1. Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest. 2008 Jul;134(1):117-25.
  2. Copetti R., Cattarossi L. Ultrasound diagnosis of pneumonia in children. Radiol Med. 2008 Mar;113(2):190-8.
  3. Cattarossi, L., Copetti, R., Poskurica, B., and Miserocchi, G. Surfactant administration for neonatal respiratory distress does not improve lung interstitial fluid clearance: echographic and experimental evidence. J. Perinatal Med. 2010;38:557–563.
  4. Liang, H. Y., Liang, X. W., Chen, Z. Y., et al. Ultrasound in neonatal lung disease. Quant. Imaging Med. Surg. 2018;8:535–546.
  5. Vergine M, Copetti R, Brusa G, Cattarossi L. Lung ultrasound accuracy in respiratory distress syndrome and transient tachypnea of the newborn. Neonatology 2014;106:87-93.
  6. Liu J , Wang Y , Fu W , Yang C-S , Huang J-J . Diagnosis of neonatal transient tachypnea and its differentiation from respiratory distress syndrome using lung ultrasound . Medicine 2014. ; 93: e197.
  7. Copetti R , Cattarossi L . The ‘double lung point’: an ultrasound sign diagnostic of transient tachypnea of the newborn. Neonatology 2007. ; 91: 203 – 9
  8. Gao, S.; Xiao, T.; Ju, R.; et al. The Application Value of Lung Ultrasound Findings in Preterm Infants with Bronchopulmonary Dysplasia. Transl. Pediatr. 2020, 9, 93–100.
  9. Loi, B.; Vigo, G.; Raimondi, F et al. Lung Ultrasound to Monitor Extremely Preterm Infants and Predict Bronchopulmonary Dysplasia. A Multicenter Longitudinal Cohort Study. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2021, 203, 1398–1409.
  10. Mohamed, A.; Mohsen, N.; Diambomba, Y.; et al. Lung Ultrasound for Prediction of Bronchopulmonary Dysplasia in Extreme Preterm Neonates: A Prospective Diagnostic Cohort Study. J. Pediatr. 2021 Nov;238:187-192.
  11. Alonso-Ojembarrena, A.; Serna-Guerediaga, I.; Aldecoa-Bilbao, V.; Gregorio-Hernández, R.; et al. The Predictive Value of Lung Ultrasound Scores in Developing Bronchopulmonary Dysplasia: A Prospective Multicenter Diagnostic Accuracy Study. Chest 2021 Sep;160(3):1006-1016.
  12. Basile V, Di Mauro A, Scalini E, et al. Lung ultrasound: a useful tool in diagnosis and management of bronchiolitis. BMC Pediatr. 2015 May 21;15:63.
  13. Caiulo VA, Gargani L, Caiulo S. Lung ultrasound in bronchiolitis: comparison with chest X-ray. Eur J Pediatr. 2011 Nov;170(11):1427-33.
  14. Lichtenstein D, Lascols N, Mezière G, Gepner A. Ultrasound diagnosis of alveolar consolidation in the critically ill. Intensive Care Med. 2004;30:276–81.
  15. Claes AS, Clapuyt P, Menten R, et al. Performance of chest ultrasound in pediatric pneumonia. Eur J Radiol. 2017;88:82–87.
  16. Jaszczolt S, Polewczyk T, Dolega-Kozierowska M, et al. Comparison of lung ultrasound and chest x-ray findings in children with bronchiolitis. J Ultrason. 2018;18(74):193–197.
  17. Biagi C, Pierantoni L, Baldazzi M, et al. Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in children with acute bronchiolitis. BMC Pulm Med. 2018;18(1):191.
  18. Pereda, M.A.; Chavez, M.A.; Hooper-Miele, C.C et al. Lung Ultrasound for the Diagnosis of Pneumonia in Children: A Meta-Analysis. Pediatrics 2015, 135, 714–722.
  19. Balk, D.S.; Lee, C.; Schafer, J.; Welwarth, J.et al. Lung Ultrasound Compared to Chest X-Ray for Diagnosis of Pediatric Pneumonia: A Meta-Analysis. Pediatr. Pulmonol. 2018, 53, 1130–1139.
  20. Wang, L.; Song, W.; Wang, Y.; et al. Lung Ultrasonography versus Chest Radiography for the Diagnosis of Pediatric Community Acquired Pneumonia in Emergency Department: A Meta-Analysis. J. Thorac. Dis. 2019, 11, 5107–5114.

 

Вашият коментар