Протоколи и находки при чести респираторни синдроми и болести

След запознаването с техниката на сканиране и основните находки при белодробната ехография следва клиничното приложение при синдроми и диагнози.

Остра дихателна недостатъчност

Протоколът BLUE (Bedside Lung ULtrasound in Emergency)стои в основата на ехографската диагноза на острата дихателна недостатъчност¹. BLUE позволява бърза оценка при леглото на болния, която отнема между 30 секунди и 3 минути (ако се налага търсене на дълбока венозна тромбоза). Lichtenstein и Mezière валидират протокола при 260 пациента, приети за лечение в университетска болница в Париж, Франция, с остро настъпила диспнея и дихателна недостатъчност. BLUE използва описаните в статията „Основни находки при ехографско изследване на бял дроб“ в настоящия брой на Инспиро, които включват: Линии А, Линии В, плеврално движение, различните степени на консолидация, плеврален излив. Редки диагнози са изключени от изследването, но те представляват < 2 % от всички случаи и не намаляват валидността на резултатите.

Въз основа на тези находки пациентите са групирани в няколко ехографски профила:

1. Профил А: A-lines плюс плеврално движение (Lung sliding).
2. Профил В: Множество дифузни B-lines плюс плеврално движение (Lung sliding) – дифузен интерстициален синдром.
3. Профил А/В: Асиметрично разпределение – Профил А с контралатерален, Профил В (фокален интерстициален синдром).
4. Профил С: C-lines и/или консолидация.
5. Профил В¹: Множество дифузни B-lines без плеврално движение (Lung sliding).

Диагностичната стойност на отделните профили е показана в Таблица 1. Общата диагностична точност (diagnostic accuracy) на протокола е 90.5%.

Таблица 1. Диагностична стойност на ехографски профили, протокол BLUE

БТЕ – белодробна тромбоемболия. ДВТ – дълбока венозна тромбоза. Сенс – сенситивност. Спец – специфичност. ХОББ – хронична обструктивна белодробна болест. LP – lung point. LS – lung sliding. PLAPS – posterolateral alveolar and/or pleural syndrome.

Алгоритмичният подход (decision tree) при BLUE е показан на Фиг. 1.

Фиг 1. Used with permission from Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Failure: The BLUE Protocol. Chest 2008; 134: 117–125

BLUE може да включи изследване за венозна тромбоза в случай на профил А и запазено плеврално движение. Методът, използван в BLUE, се състои в ехографско визуализиране на вените на двата долни крайника в 3 точки: ингвинална зона – феморална вена, дистална и медиална зона на бедрото – вена феморалис суперфициалис, и подбедрица. Критерии за тромбоза са видим тромб във венозен лумен, или липса на колапс на вена при компресия (Фиг. 2).

Фиг. 2. А. Нормална анатомия в ингвиналната зона, без видими дефекти в лумена на съдовете. В. При компресия с трандюсера вената колапсира напълно (стрелки), което изключва наличие на тромб в зоната. С. Видим хиперехогенен дефект в лумена на вената – тромб 

Пневмония

Високата диагностична точност на белодробната ехография за диагноза на пневмония при възрастни е доказана с поне два метаанализа и систематични ревюта. Анализът на Alzahrani et al. включва 20 оригинални проучвания в метаанализ, със следните резултати: обща сенситивност 0.85, специфичност 0.93, positive LR 11.05, negative LR 0.08. Тези резултати показват много висока диагностична точност въпреки хетерогенността при анализа².

Находките при пневмония включват фокален и дифузен интерстициален синдром, различни степени на консолидация, въздушна бронхограма, плеврален излив, намалено или липсващо плеврално движение. Описание на всяка отделна находка се намира в този брой на Инспиро.

Отделните находки имат различна диагностична тежест, представена на Фиг. 3.

Фиг. 3. Диагностична тежест на различните ехографски находки при пневмония. 

Ателектаза

Ехографската находка при ателектаза най-често е хепатизация, особено в задните долни дялове на белите дробове, и почти винаги се съчетава с плеврален излив. При такава находка често възниква въпросът дали става въпрос за пневмония или за ателектаза. Демонстрирането на динамична въздушна бронхограма, когато е налице, повишава значително вероятността за пневмония, но много често не се открива. Отсъствието на плеврален излив също говори против ателектаза. Haaksma et al. предлагат алгоритъм, който включва протокол BLUE за начална оценка³. При намиране на консолидация с динамична въздушна бронхограма диагнозата е пневмония. При статична бронхограма авторите добавят цветен Доплер в търсене на пулсиращ кръвоток (Фиг. 4) . При липсата на такъв диагнозата е ателектаза. При намиране на пулсации все още не може да се постави категорично диагноза; тогава към алгоритъма се добавя Lung Ultrasound Clinical Probability Score, който съдържа и клинична информация (фебрилитет, гнойна експекторация, положителен растеж от микробиология, левкоцитоза, параметри на оксигенацията)⁴. При резултат ≤ 4 диагнозата е ателектаза. Диагностичната точност на алгоритъма е 86%.

Фиг. 4. А. Консолидация, статична бронхограма, плеврален излив. В. Липса на пулсации. Диагноза – ателектаза 

Сърдечна недостатъчност и белодробен застой и оток

B-lines с нормална плеврална повърхност и запазено плеврално движение са основната находка на белодробен оток, независимо от етиологията – кардиогенен или некардиогенен. Може да се види и плеврален излив, но намирането му има второстепенно значение. В протокола BLUE за значителна находка, която да обясни остро настъпила дихателна недостатъчност с кардиогенен белодробен оток, се приемат ≥ 3 B-lines на интеркостално пространство в поне 3 от четирите BLUE зони¹. Колкото по-тежък е белодробният оток, толкова повече B-lines се откриват на поле; в най-тежките случаи те се сливат помежду си и цялото поле става хиперехогенно. При успешно лечение B-lines регресират, следвайки гравитацията – първо намаляват или изчезват в горните белодробни полета; броят им на поле също намалява. Намирането им единствено в латералните зони при пациенти със сърдечна недостатъчност означава субклинична конгестия⁵. За съжаление, белодробната ехография трудно може да предвиди с точност левокамерното и левопредсърдно налягане, освен когато B-lines липсват напълно (профил А) – тогава Pulmonary Capillary Wedge Pressure е почти винаги < 18⁶.

Множество проучвания, синтезирани в систематичен преглед и метаанализ на Maw et al., доказват високата диагностична стойност на ехографията при оценка на белодробната конгестия⁷. В публикувана позиция на Heart Failure Association of the European Society of Cardiology се препоръчва ранна оценка на пациенти със съмнение за декомпенсирана сърдечна недостатъчност с фокусирана ехография на бял дроб и сърце⁸. При хемодинамично нестабилни пациенти и шок препоръката е за ехография в рамите на 30 минути, а при стабилни пациенти – в рамките на 120 минути.

Интерстициални белодробни болести

Ехографската находка при групата интерстициални белодробни болести е B-lines с неравномерно разпределение и плеврални дефекти, които се редуват с нормална находка (Фиг. 5). Ехографски не може да се постави точна диагноза на специфичен тип интерстициална болест. Същевременно при пациенти със склеродерма ехографията на бял дроб може да се използва за ранно откриване на белодробни изменения⁹.

Фиг. 5. Интерстициална белодробна болест, новооткрита, неизвестен тип

Литература

1. Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Failure*: The BLUE Protocol. Chest 2008; 134: 117–125.
2. Alzahrani S, Al-Salamah M, Al-Madani W, Elbarbary MA. Systematic review and meta-analysis for the use of ultrasound versus radiology in diagnosing of pneumonia. Critical Ultrasound Journal 2017; 9: 6.
3. Haaksma ME, Smit JM, Heldeweg MLA, Nooitgedacht JS, Grooth HJ de, Jonkman AH, Girbes ARJ, Heunks L, Tuinman PR. Extended Lung Ultrasound to Differentiate Between Pneumonia and Atelectasis in Critically Ill Patients: A Diagnostic Accuracy Study. Crit Care Med 2021; Publish Ahead of Print.
4. Samanta S, Patnaik R, Azim A, Gurjar M, Baronia AK, Poddar B, Singh RK, Neyaz Z. Incorporating Lung Ultrasound in Clinical Pulmonary Infection Score as an Added Tool for Diagnosing Ventilator-associated Pneumonia: A Prospective Observational Study from a Tertiary Care Center. Indian J Critical Care Medicine Peer-reviewed Official Publ Indian Soc Critical Care Medicine 2021; 25: 284–291.
5. Platz E, Merz AA, Jhund PS, Vazir A, Campbell R, McMurray JJ. Dynamic changes and prognostic value of pulmonary congestion by lung ultrasound in acute and chronic heart failure: a systematic review. Eur J Heart Fail 2017; 19: 1154–1163.
6. Lichtenstein DA, Mezière GA, Lagoueyte J-F, Biderman P, Goldstein I, Gepner A. A-lines and B-lines: lung ultrasound as a bedside tool for predicting pulmonary artery occlusion pressure in the critically ill. 2009; 136.
7. Maw AM, Hassanin A, Ho MP, McInnes MD, Moss A, Juarez-Colunga E, Soni NJ, Miglioranza MH, Platz E, DeSanto K, Sertich AP, Salame G, Daugherty SL. Diagnostic Accuracy of Point-of-Care Lung Ultrasonography and Chest Radiography in Adults With Symptoms Suggestive of Acute Decompensated Heart Failure. JAMA Network Open 2019; 2: e190703.
8. Čelutkienė J, Lainscak M, Anderson L, Gayat E, Grapsa J, Harjola V, Manka R, Nihoyannopoulos P, Filardi P, Vrettou R, Anker SD, Filippatos G, Mebazaa A, Metra M, Piepoli M, Ruschitzka F, Zamorano J, Rosano G, Seferovic P. Imaging in patients with suspected acute heart failure: timeline approach position statement on behalf of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2019; .
9. Barskova T, Gargani L, Guiducci S, Randone SB, Bruni C, Carnesecchi G, Conforti ML, Porta F, Pignone A, Caramella D, Picano E, Cerinic MM. Lung ultrasound for the screening of interstitial lung disease in very early systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2013; 72: 390.