Oстър коронарен синдром в хода на COVID – 19

Резюме:

Пандемията от Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2 (SARS-CoV-2) се разпространи бързо по света с 314 милиона заразени и 5 милиона жертви (към декември 2021 г.) в световен мащаб. SARS-Cov-2 се оказа не само причиняващ вирусна пневмония, но и причина за серозни последици за сърдечносъдовата система. Доказано е, че COVID-19 може да се усложни с oстър коронарен синдром, посредством руптура на плака, вазоспазъм или микротромби, вследствие на системното възпаление или цитокиновата буря. Допълнителна роля към това играят хиперимунният отговор, както и ендотелната дисфункция, които допринасят за хиперкоагулационото състояние. Силно вероятно е високият инфламаторен товар да е причина за появата на де ново коронарни лезии. Представяме клиничен случай на 53-годишен мъж, реализирал остър коронарен синдром и исхемичен мозъчен инсулт в хода на COVID-19 инфекция. 

Ключови думи: 

COVID-19, хиперкоагулация, цитокинова буря, остър коронарен синдром, исхемичен мозъчен инсулт 

Summary: 

The Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus – 2 (SARS – Cov – 2) pandemic has spread rapidly worldwide with 314 million infected and 5 million deceased worldwide (as of December 2021). SARS-Cov-2 has been shown to not only cause viral pneumonia, but also to lead to serious effects on the cardiovascular system. It has been proven that COVID – 19 can be complicated by the Acute Coronary Syndrome through plaque rupture, vasospasm or microthrombi due to systemic inflammation or cytokine storm. An additional role is played by the hyperimmune response as well as the endothelial dysfunction, which contribute to the hypercoagulable state. Тhere is a strong possibility that the high inflammatory load is the cause of de novo coronary lesions. In the context of the ongoing global pandemic situation, we present a clinical case of a 53-year-old man who developed Acute Coronary Syndrome and Ischemic Stroke in the course of Covid – 19 infection.

Key words:

 COVID-19, hypercoagulation, cytokine storm, Acute Coronary Syndrome, Ischemic Stroke

Използвани съкращения

AН – артериално налягане

ДК - дясна камера

ДН - дихателна недостатъчност

ДЧ - дихателна честота

КТ - компютърна томография 

МСБ - мозъчносъдова болест 

НДББ - непълен десен бедрен блок

НФХ - нефракциониран хепарин

ОКС - остър коронарен синдром 

OMИ - остър миокарден инфаркт

СКА - селективна коронарна ангиография

ССЗ - сърдечносъдови заболявания

СЧ - сърдечна честота

APTT - Activated Partial Thromboplastin Time

ACE – 2 - Аngiotensin – converting enzyme – 2

ISACS-STEMI - International Study on Acute Coronary Syndromes – ST elevation myocardial infarction

pPCI - Primary percutaneous coronary intervention

RCA - right coronary artery

RT-PCR - Real-time polymerase chain reaction

(SARS-CoV-2) - Severe Acut Respiratory Syndrome Coronavirus-2

LCA - left coronary artery

LCx - left circumflex artery

LM - Left Main

STEMI – ST - elevation myocardial infarction

Пандемията от Severe Acut Respiratory Syndrome Coronavirus-2 (SARS-Cov-2) се разпространи бързо по света с 314 милиона заразени и 5 милиона жертви (към декември 2021 г.) в световен мащаб. COVID-19 оказа глобално въздействие върху общественото здраве и предоставянето на здравни грижи. Поради неочакваната необходимост от достатъчно легла за интензивно лечение с възможност за осигуряване на дихателна подкрепа и механична вентилация, се наложи временно преразпределение и реорганизация на болниците със съответните последици за всички медицински специалности. Здравната система беше силно засегната от пандемията COVID-19, като по-голямата част от ресурсите бяха отклонени за справяне с болестта. Много отделения бяха реорганизирани за пациенти с COVID-19, ограничавайки достъпа на пациенти с хронични заболявания, включително и на тези с остър коронарен синдром (ОКС)^1-6.

SARS-CoV-2 освен дихателната система с тенденция за развитие на вирусна пневмония и дихателна недостатъчност (ДН), засяга сериозно и сърдечносъдовата система. Пациенти с рискови фактори за сърдечносъдови заболявания (ССЗ) като мъжки пол, напреднала възраст, хипертония и затлъстяване, са идентифицирани като особено уязвими популации, с повишена заболеваемост и смъртност при инфектиране със SARS-CoV-2.

SARS-CoV-2 прониква в клетките чрез захващане на спайк-протеинът за рецептора на ангиоензин-конвертиращият ензим 2 (ACE 2), намиращ се по повърхността на клетките. Свръхпродукцията на проинфламаторни цитокини, т. нар. цитокинова буря, води до полиорганна недостатъчност. SARS-CoV-2 причинява нарушения в коагулационната каскада, водещи до тромбоемболични усложнения.

КОВИД – 19 и ОКС

SARS-CoV-2 може да предизвика ОКС посредством руптура на плака, вазоспазъм или микротромби. Освен системното възпаление, допълнителна роля играят хиперимунният отговор и ендотелната дисфункция, които допринасят за хиперкоагулацията. Допуска се, че високият инфламаторен товар причинява де ново коронарни лезии. В противоречие на това, данните от Западна Европа и САЩ показват по-ниска честота на ОКС в периода на пандемията. В контраст на това са данните за силно покачване честотата на случаите на извънболничен сърдечен арест. Кардиотропизмът на SARS CoV-2 е доказан чрез RT-PCR на вирусна РНК в сърца на починали пациенти. Доказано е, че SARS-CoV-2 причинява остра сърдечна увреда, варираща от миоперикардит до ОМИ. Докладите за наличието на възпалителни патофизиологични механизми, предизвикващи разрушаване на плаките и генериращи протромботична среда, подкрепят очакваното увеличение на броя на пациентите с ОКС по време на пандемията.

Парадоксът ОКС и SARS-CoV-2

Пандемията от SARS-CoV-2, в очакване на противното, ни изненада и намали значително хоспитализациите за ОКС. Спекулира се, че по време на пандемията пациентите избягват посещението на здравни звена поради страх от заразяване. Това поведение доведе до повишена заболеваемост и смъртност, особено при пациенти със STEMI, при които забавянето има значително отрицателно въздействие върху краткосрочната и дългосрочната преживяемост^7,8,9.

Поради преразпределение на ресурсите за здравеопазване, достъпът до спешно лечение, включително реперфузионна терапия, беше ограничен на места с пик на епидемията.

ISACS-STEMI е най-голямото проучване досега на пациенти със STEMI, подложени на реперфузия по време на пандемията от SARS-CoV-2. Първоначалните данни от проучването в Европа показаха забележително намаляване на pPCI и по-висока вътреболнична смъртност през началната фаза на пандемията. Това е ретроспективен многоцентров регистър в 109 центъра за първична перкутанна интервенция (pPCI) в Европа, Латинска Америка, Югоизточна Азия и Северна Африка, включващи 16 674 пациенти със STEMI, подложени на pPCI през периода март/юни 2019 г. – 2020 г.¹⁰.

Резултати:

През 2020 г. по време на пандемията се наблюдава значително намаляване на pPCI в сравнение с 2019 г. Това намаление е свързано с възрастта, като е по-високо при по-възрастни хора (>75 години) и не е свързано с пика на смъртните случаи поради COVID-19. ISACS-STEMI регистрира намаление на хоспитализациите за STEMI с 18,9%, удължаване на времето ,,door to balloon“, намаляване на спешните ангиографии и PCI, увеличаване на случаите на сърдечен арест и механични усложнения при нехоспитализирани болни (Фиг. 1).

Фиг.1. Impact of Coronavirus Disease-2019 Pandemic Primary Percutaneus Coronary Intervention Cases, on Time Delays and Mortality

Графиката демонстрира значително намаляване на pPCI в сравнение с 2019 г., особено при пациентите, страдащи от артериална хипертония. 

Пациентите, лекувани през 2020 г., са имали значително по-дълго време на исхемия и удължаване на времето ,,door to balloon“. 

Също така през 2020 г. се наблюдава значително по-висока смъртност в сравнение с 2019 г. (192 смъртни случая, 6,8 % срещу 169 смъртни случая, 4,9 %.

Процентът на смъртност е изключително висок сред пациентите, положителни за COVID-19.

Клиничен случай

В контекста на гореизложеното и продължаващата глобална пандемична обстановка, представяме клиничен случай на 53 годишен мъж, презентиращ се в спешно отделение с изразен токси-инфекциозен синдром – втрисане, повишена телесна температура до 39 градуса и адинамия. Появила се е кашлица без експекторация. Лекуван е амбулаторно с имуномодулатор, антибиотик и витамини. На 4-ия ден от началото на симптомите се е появила гръдна болка в покой, с пристъпен характер и няколкочасова продължителност. На 6-ия ден се е появила диспнея, състоянието се е влошило прогресивно, поради което е потърсил спешна лекарска помощ.

Не съобщава за минали заболявания, фамилна анамнеза за ССЗ, както и за рискови фактори за ССЗ. При прегледа съобщава за гръдна болка и диспнея.

Обективно е в увредено общо състояние, интоксикиран и изпотен, фебрилен, с изразена тахипнея и диспнея, дихателната честота е 26/мин., кислородната сатурация е 86% на атмосферен въздух, дишането е двустранно везикуларно с дребни влажни звънливи и групирани хрипове двустранно, сърдечната дейност е ритмична нормофреквентна, СЧ – 70/мин., не се установяват патологични шумове и тонове, АН е 140/95. Останалите органи и системи са с нормален физикален статус.

На ЕКГ се регистрира синусов ритъм, СЧ – 70/мин., ляв тип електрическа ос, НДББ с исхемични Т вълни в прекордиалните отвеждания, както и патологични Q – зъбци от V2 до V5, PR – 192 ms, QRS – 72 ms, QTc – 489 ms (Фиг. 2).

Фиг. 2. 12-канална електрокардиограма. Синусов ритъм, СЧ – 70/мин., ляв тип, НДББ с исхемични Т вълни в прекордиалните отвеждания, както и патологични Q – зъбци от V2 до V5, PR – 192 ms, QRS – 72 ms, QTc – 489 ms. 

Параклинични изследвания

Leu – 12.0, NE – 10.9, Ly – 0.5, – 4 %, Hgb – 138 g/l, RBC – 4,69, HCT – 40.9%, PLT – 588, CRP – 105 mg/L, Креатинин – 71, D-dimer – 1067 ng/m

CK – 1964 U/l, KK – MB – 257 U/l, Tn I > 26.6, Холестерол – 3,6 mmol/l, LDL – 2,75 mmol/l, HDL – 0,63 mmol/l.

Проведеният бърз антигенен тест за SARS-CoV-2 е отрицателен.

Образни изследвания

Компютърна томография на бял дроб с данни за двустранна интерстициална пневмония, свързана със SARS-CoV-2 инфекция, с умерена степен на засягане, в късен стадий на развитие с формиране на фиброзни повлекла (Фиг. 3).

Мултилобуларни и конфлуиращи помежду си огнища с изменения тип „crazy paving“, с наличие на оформени фиброзни повлекла сред тях (на места довеждащи до дисторзия на паренхима). 

Фиг. 3. Компютърна томография на бял дроб

Поради силно завишените ензими за миокардна некроза в контекста на стенокардна симптоматика и ЕКГ промени, болният е хоспитализиран в интензивно кардиологично звено. Поставена му е незабавно кислородна маска с концентрация 10 л/мин., с подобряване на кислородната сатурация до 95%, медикиран е с насищаща доза антиагреганти, статин и болусна доза НФХ, съобразена с телесното тегло.

От ехокардиографията е с умерено редуцирана систолна ЛК-функция, данни за апикална тромбоза, с размери 16/16 мм, запазена диастолна функция, лекостепенна митрална регургитация, съхранена лонгитудинална ДК – систолна функция, без белези на белодробна артериална хипертония (Фиг. 4).

Фиг. 4. Трансторакална двуразмерна ехокардиография в апикален 4-кухинен срез. Визуализира се апикална тромбоза, с размери 16/16 мм

Инициирана е терапия с НФХ на инфузия според APTT.

В хода на хоспитализацията пациентът е с рецидивираща стенокардия, фебрилитет и прояви на ДН. Проведе се RT – PCR – тест, който се позитивира.

При спазване на всички противоепидемични мерки е взето решение за провеждане на селективна коронарна ангиография. От проведената СКАГ е с десен тип коронарна циркулация, LM – без стенози, LAD – нестабилна плака в проксимален сегмент с насложена масивна, необструктивна тромбоза, ангажираща и бифуркацията с D1 ( Medina 1-1-0 ). Крайно дистално се визуализира тромбоза с характеристика на ембол, с оскъдно дистално контрастиране. LCx – аневризмално променена средна 1/3 на артерията, без значими стенози. RCA – ектатичен съд, без значими стенози. Канюлира се остиума на LCA с GC EBU 3.5/6 Fr, пласира се водач 0,014 в периферията на съда, осъществи се pPCI на LAD с директна имплантация на два медикамент излъчващи стента – 4.0/30 мм и 4.5/13 мм, последваща постдилатация с балон от втория стент на мястото на застъпването. Оптимален финален ангиографски резултат (Фиг. 5, 6, 7 и 8).

Фиг. 5. Нестабилна плака в проксимален сегмент на LAD

Фиг. 6. Масивна необструктивна тромбоза

Фиг. 7. pPCI на LAD с директна имплантация на два медикамента, излъчващи стента – 4.0/30 мм и 4.5/13 мм и последваща постдилатация с балон от втория стент

Фиг. 8. Оптимален финален ангиографски резултат

На фона на инициираната вече терапия с НФХ на инфузия според APTT, застъпен с Витамин К – антагонист, двойна антиагрегантна и статинова терапия, се започна и противовъзпалително лечение с кортикостероид, съобразно телесното тегло, Колхицин 2 х 0,5 мг, вливания на водно-солеви разтвори, нискодозова диуретична терапия с проследяване на централното венозно налягане, инициирана ранна терапия с бета блокер, титриран до максимални дози и АЦЕ-инхибитор. След стабилизиране на състоянието, на 4-тия поспроцедурен ден, болният е дехоспитализиран, поради отказ да бъде продължено лечението в специализирано звено за лечение на пациенти с COVID-19.

На втория час след дехоспитализацията близките му забелязват, че е с афазия, а по-късно и с десностранна плегия. Отново търсят медицинска помощ в спешно звено.

Проведена е КТ на главен мозък, обективизиращ исхемичен мозъчен инсулт в басейна на лява средномозъчна артерия, на фона на оптимално дозиран антикоагулант. Хоспитализиран в специализирано интензивно звено за лечение на COVID-19. Към терапията са добавени ноотропни средства. Пациентът е лекуван в COVID-19 сектор за интензивни грижи в продължение на 26 дни.

Дехоспитализиран на 27-ия ден, с остатъчна десностранна плегия и е насочен към рехабилитационен център. Данните за интерстициални възпалителни промени на контролната КТ на бял дроб са в стадий на резорбция и фиброзиране, трайно афебрилен е, без прояви на ДН и стенокардна симптоматика.

Заключение

Възникват някои въпроси от нашия клиничен случай:

Съвпадения ли са събитията на инфектиране със SARS-CoV-2 и тромбозата на коронарен съд с последваща вътрекамерна тромбоза?

Каква е вероятността за изява на ОКС, при липса на рисков профил на пациента и липса на инфектиране със SARS-CoV-2?

Дали пациентът щеше да постъпи в т.нар. ,,златен час“ , ако не бяхме в пандемична обстановка?

Каква е водещата увреда, причинена от SARS-CoV-2 – интерстициална -пневмония с последваща дихателна недостатъчност, ендотелна дисфункция, васкулит или цитокинова буря с последваща полиорганна недостатъчност?

Две години от началото на пандемията имаме отговор на част от въпросите, а друга част все още очакват отговор. COVID-19 е уникално протромботично състояние, обусловено от ендотелна дисфункция, активизиращо коагулационната каскада и водещо до усложняване на заболяването с тромбоемболични инциденти. Мотивирането на населението за ваксинация би довело до очаквана по-ниска заболеваемост, по-нисък риск от усложнения, респ. и по-ниска смъртност. Менажирането на пациентите, инфектирани със SARS-CoV-2 от мултидисциплинарен тим, състоящ се от пулмолог, кардиолог, инфекционист и реаниматор в условия на интензивни звена, разполагащи с необходимия ресурс при пациенти с усложнено протичане на инфекцията, би довело до по-благоприятно протичане и намаляване както на болничната смъртност, така и на извънболничните случаи на сърдечен арест.

Американско проучване въз основа на данните от най-голямата интегрирана здравна система в САЩ (VHA) доказа, че хората с преживян COVID-19 са с повишен риск от развитие на редица сърдечносъдови и мозъчносъдови усложнения. Независимо от тежестта на протичане на болестта, рискът от мозъчен инсулт през следващите 12 месеца се повишава с 48%, в сравнение с групата на недиагностицираните с COVID-19. При тези пациенти рискът от възникване на ритъмни нарушения през следващите 12 месеца се повишава с 66%. Рискът от ОМИ през следващите 12 месеца се повишава с 61%. Рискът от развитие на сърдечна недостатъчност се увеличава със 73%, в сравнение с хората, които никога не са боледували от COVID-19. Проучването съобщава, че преживелите COVID-19 имат 92% повишен риск от тромбоемболични епизоди през следващите 12 месеца¹¹.

Послания за клиничната практика:

CОVID-19 е уникално протромботично състояние, обусловено от различни механизми и усложняващо се с тромботични инциденти.

При болни с COVID-19 се наблюдава повишена честота на венозни и артериални тромбози, в това число и ОМИ.

Необходимо е повишено внимание за сърдечносъдови събития като ОКС и тромбоемболични събития в условия на SARS-CoV-2 инфекция и внимателен подход за оценка на риска при лица със съществуващо ССЗ.

Пациентите с рискови фактори за ССЗ като напреднала възраст, диабет, хипертония и затлъстяване, както и пациенти с установено ССЗ и МСБ, са идентифицирани като особено уязвими популации, с повишена заболеваемост и смъртност, когато страдат от COVID-19.

В острата фаза на болестта се засягат жизнено важни органи и системи, като респираторната, сърдечносъдовата и мозъчносъдовата система, с висок потенциал за развитие на дългосрочни последици, които изискват дългосрочно наблюдение и терапевтичен контрол.

Литература:

1. S. Wood The mystery of the missing STEMIs during the COVID-19 pandemic. tctMD Available at: https://www.tctmd.com/news/mystery-missing-stemis-during-covid-19- pandemic, Accessed 2nd Apr 2020
2. S. Garcia, M.S. Albaghdadi, P.M. Meraj, et al. Reduction in ST-segment elevation cardiac catheterization laboratory activations in the United States during COVID-19 pandemic, J Am Coll Cardiol, 75 (2020), pp. 2871-2872
3. C.F. Tam, K.S. Cheung, S. Lam, et al. Impact of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) outbreak on ST-segment-elevation myocardial infarction care in Hong Kong, China, Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 13 (2020), Article e006631
4. R. Piccolo, D. Bruzzese, C. Mauro, et al. Population trends in rates of percutaneous coronary revascularization for acute coronary syndromes associated with the COVID-19 outbreak, Circulation, 141 (2020), pp. 2035-2037
5. M. Roffi, G. Guagliumi, B. Ibanez. The obstacle course of reperfusion for STEMI in the COVID-19 pandemics. Circulation, 141 (2020), pp. 1951-1953
6. S. De Rosa, C. Spaccarotella, C. Basso, et al. Reduction of hospitalizations for myocardial infarction in Italy in the COVID-19 era. SocietàItaliana di Cardiologia and the CCU Academy investigators group. Eur Heart J, 41 (2020), pp. 2083-2088
7. G. De Luca, H. Suryapranata, J.P. Ottervanger, E.M. Antman. Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction: every minute of delay counts. Circulation, 109 (2004), pp. 1223-1225
8. G. De Luca, A.W. van ‚t Hof, M.J. de Boer, et al. Time-to-treatment significantly affects the extent of ST-segment resolution and myocardial blush in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty. Eur Heart J, 25 (2004), pp. 1009-1013
9. B. Ibanez, S. James, S. Agewall, et al., ESC Scientific Document Group 2017 ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: the task force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 39 (2018), pp. 119-177
10. Madjid M, Safavi-Naeini P, Solomon SD, Vardeny O. Potential effects of coronaviruses on the cardiovascular system: a review. JAMA Cardiol. 2020. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.1286.
11. Al-Aly Z., Bowe B., Xie Y. et al. One-year Risks and Burdens of Incident Cardiovascular Disease in COVID-19: Cardiovascular Manifestations of Long COVID. Research Square Posted Date: October 5th, 2021 DOI: https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-940278/v1