Лечение на белодробна болест, причинена от нетуберкулозни микобактерии

Използвани съкращения

БАЛ – бронхоалвеоларен лаваж

КУБ – киселинноустойчиви бактерии

НТМ – нетуберкулозни микобактерии

НТМ-ББ – белодробна болест, причинена от НТМ

ТЛЧ – тест за лекарствена чувствителност

През последните десетилетия по света се регистрира увеличаване на опортюнистичните системни инфекции и дисеминирани заболявания, причинени от нетуберкулозни микобактерии (НTM), основно поради увеличения брой лица с нарушение на имунитета в резултат на вродени състояния или вторично – поради инфекция с вируса на човешкия имунен дефицит (HIV), хронични заболявания, застаряване на населението или употреба на имуносупресивно лечение.

НТМ са хетерогенна група от широко разпространени в околната среда сапрофитни микроорганизми, които обитават водата, почвата и растителността. Принадлежат към род Mycobacterium, който включва и представителите на Mycobacterium tuberculosis complex (MTВ) и Mycobacterium leprae. Понастоящем са идентифицирани над 190 вида и подвида НТМ, много от които могат да предизвикат заболяване при хора от всички възрасти и могат да са с белодробна и извънбелодробна локализация, и ежегодно се откриват нови^1,2. Бързото нарастване на регистрираните видове се дължи на подобрените диагностични възможности за изолирането и идентифицирането им благодарение на молекулярно-генетичните техники за видова идентификация чрез секвениране на 16S рибозомна ДНК (rDNA)³.

НТМ са аеробни, неподвижни киселинноустойчиви бактерии (КУБ), съдържащи повишено количество липопротеини в клетъчната си стена, което я прави хидрофобна и значително по-дебела от повечето други бактерии. Тези характеристики са причина за непропускливостта им за хидрофилни вещества и устойчивостта им на тежки метали, дезинфектанти и антибиотици. Имат различна степен на киселинна устойчивост, широк температурен диапазон на растеж, бавен метаболизъм и клетъчно делене (веднъж на 20 – 24 часа), със специфични изисквания към хранителните среди за изолирането им – при инокулиране върху твърди среди образуват гладки колонии с различна скорост на растеж (5 — 60 дни), които при много от видовете се оцветяват в диапазона от бледожълто до интензивно оранжево-червено⁴. Голямото разпространение на НТМ в почвата и водните източници е свързано с образуването на биофилми, а хидрофобността е фактор, който способства за разпространението им чрез аерозоли и устойчивостта на високи температури и при ниско pH на средата. Питейната вода, водопроводната мрежа, богатите на торф почви, естествените водоизточници и дренажните води са резервоари на НТМ⁵.Известно е, че различни фактори от страна на макроорганизма са свързани с повишен риск от инфекция с НTM: определени типове телесен хабитус (конституционален тип), пол, употреба на имуномодулаторна терапия – кортикостероиди, антагонисти на тумор некротизиращия фактор-алфа (TNF-α). Нарушената цилиарна функция на дихателните пътища също се приема за предразполагащо условие за развитие на микобактериална инвазия, тъй като прилагането на методите за дихателна рехабилитация играе важна роля в лечението на заболяването при пациенти с бронхиектазии⁶.За разлика от туберкулозата, предаването от човек на човек не е доказано и лицата, при които се изолират НТМ, не представляват епидемиологична опасност за контактните в обкръжаващата ги среда.

Първата класификация на НТМ е направена през 1959 г от Ernest Runyon⁷. Тя се основава на бързината на растеж, производството на пигмент, фотореактивността (дали пигментът е произведен на тъмно или само след излагане на светлина), и на температурния диапазон на растеж^8,9. Според нея НТМ се разделят на 4 групи:

Бавно растящи (≥ 7 дни):

• Група I: Фотохромогенни – произвеждат жълто-оранжев пигмент след излагане на светлина; основни представители: M. kansasii, M. marinum, M. asiaticum, M. simiae;
• Група II: Скотохромогенни – произвеждат жълто-оранжев пигмент независимо дали растат на тъмно или на светлина; основни представители: M. gordonae, M. scrofulaceum, M. flavescens, M. szulgai;
• Група III: Нефотохромогенни – не произвеждат пигмент, независимо от условията; основни представители: M. avium complex (MAC), включващ M. avium, M. intracellulare и M. chimaera; M. xenopi, M. ulcerans, M. terrae, M. haemophilum, M. celatum, M. malmoense;

Бързо растящи (< 7 дни):

• Група IV: Нефотохромогенни – Не произвеждат пигмент, независимо от условията; някои от тях са наречени „късно пигментиращи“; основни представители: M. abscessus, M. fortuitum, M. peregrinum, M. chelonae, M. thermoresistible, M. smegmatis, M. phlei.

Най-често инфекции при човека се причиняват от бавно растящите представители на MAC, M. xenopi, M. kansasii; бързо растящите: M. fortuitum, M. abscessus – 80% от изолираните НТМ от човешки биологични проби в световен мащаб¹⁰. Инфекциите с НТМ могат да причинят широк спектър от заболявания с клинично протичане по типа на  туберкулоза с белодробно и извънбелодробно ангажиране, периферни шийни лимфаденити при малки деца, инфекции на кожата и меките тъкани, инфекции на костите и ставите, дисеминирани заболявания⁶.

Белодробната болест, причинена от НТМ (НТМ-ББ), най-често се развива на фона на хронична белодробна болест и клиничната ù проява се покрива от симптомите и признаците на основното заболяване. Те са променливи и неспецифични. Всички пациенти имат хронична или повтаряща се кашлица с или без отделяне на храчки. Някои от тях съобщават за периодично оскъдно кръвохрачене, затруднено дишане, болки в гръдния кош; по-изразени са общите прояви: лесна умора, обща отпадналост, периодично повишаване на температура (неьзадължително, с характеристика на субфебрилитет), консумация на тегло. Симптомите стават по-изразени с напредване на НTM-ББ. В случаите с придружаващи бронхиектазии, ХОББ, муковисцидоза (кистозна фиброза), пневмокониоза, особено на фона на имуносупресивни състояния и системни заболявания, е необходимо да се мисли и изследва за инфекция с НТМ.

За поставяне на етиологична диагноза на НТМ-ББ се изследват различни респираторни клинични материали: храчка, бронхоалвеоларен лаваж (БАЛ) чрез бронхоскопия и стомашни промивни води (при деца). Основните методи, използвани за видова идентификация на НТМ, са: микроскопско изследване за КУБ; културелно изследване – с използване и на двата вида хранителни среди: твърди на Löwenstein–Jensen и течни MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube) с автоматизирана система BACTEC MGIT^® с флуоресцентна детекция; молекулярно-генетични изследвания – провеждани във високо специализирани сертифицирани лаборатории (в България такава е Националната референтна лаборатория по туберкулоза към НЦЗПБ, София) – за идентификация до вид или под-вид НТМ чрез линейно хибридизационни методи (LPAs; Line Probe Assays) – комерсиални PCR тестове, базирани на технологията DNA-STRIP⁹.

Тестовете за лекарствена чувствителност (ТЛЧ) са приложими при ограничен брой лекарства (макролиди, рифампицин, аминогликозиди). При подвидовете на M. abscessus, резистентността към макролиди може да бъде установена при първоначалния ТЛЧ – т.нар. мутационна резистентност, дължаща се на мутация в 23S рибозомния РНК ген; или се развива най-малко 14 дни след започване на режим, съдържащ макролиди – т. нар. индуцируема резистентност, медиирана от гена erm (erythromycin ribosomal methylase)¹¹.

Диагностичните критерии за НТМ-ББ са формулирани в Насоките на Американското торакално общество (ATS, American Thoracic Society) и Обществото по инфекциозни болести на Америка (IDSA, Infectious Diseases Society of America) от 2007 г. В тях се включват клинични, рентгенологични и микробиологични критерии¹²:

I. Клинични критерии (белодробни или системни симптоми):

1. Кашлица.
2. Лесна умора.
3. Консумация на тегло.

II. Рентгенологични критерии:

1. Нодуларни или кухинни засенчвания на рентгенография на гръден кош, или
2. Наличие на бронхиектазии с множество малки въз-ли на компютърна томография с висока разделителна способност (HRCT, High-resolution computed tomography).

III. Микробиологични критерии

1. Положителни резултати от културелни изследвания на най-малко две отделни проби от храчки. Ако резултатите не са в подкрепа на диагнозата, да се обсъдят повторни микроскопски изследвания за КУБ и културелни изследвания на храчки, или
2. Положителен резултат от културелно изследване на поне една бронхиална промивка или БАЛ от бронхоскопия, или
3. Трансбронхиална или друга белодробна биопсия с микобактериални хистологични характеристики (грануломатозно възпаление или КУБ) и положително културелно изследване за НТM или биопсия, показваща микобактериални хистологични характеристики (грануломатозно възпаление или КУБ) и една или повече храчки или бронхиални промивки, които са културелно положителни за НTМ.

Изисква се едновременно наличие на клиничните и рентгенологичните критерии за диагноза на НТМ-ББ, които трябва да се интерпретират в зависимост от броя положителни културелни изследвания и изолираните специфични видове или подвидове. Следва да се има предвид, че НТМ могат да бъдат изолирани от проби от дихателните пътища поради външно замърсяване. Освен това, някои пациенти с изолирани от респираторния тракт НТМ могат да са без клинични симптоми в подкрепа на прогресираща болест.

Поради тези причини се препоръчва повече от едно положително културелно изследване на храчки и изолиране на едни и същи видове НTM (или подвидове на M. abscessus) в ≥ 2 културелни изследвания на храчки. Малко възможно е наличието на клинично значима НТМ-ББ, причинена от MAC, при пациенти, които имат само едно положително културелно изследване на храчка по време на първоначалната оценка, но вероятността може да достигне до 98% при тези с ≥ 2 положителни културелни изследвания.

Официални насоки за лечение на НТМ-ББ

Разработени са през 2020 г. от експертна група, включваща представители на ATS, Европейското респираторно общество (ERS, European Respiratory Society), Европейското общество по клинична микробиология и инфекциозни болести (ESCMID, European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases) и IDSA^13,14. Те приемат и използват клиничните, рентгенологичните и микробиологичните критерии за диагноза и за класифициране на пациентите, приети в Насоките на ATS/IDSA от 2007 г. за диагноза, лечение и профилактика на НТМ-болести¹². Насоките за лечение на НТМ-ББ се фокусират само върху белодробна болест при възрастни, причинена от най-често срещаните НТМ: MAC, M. kansasii и M. xenopi от бавно растящите, и M. abscessus от бързо растящите НТМ; без придружаваща кистозна фиброза (муковисцидоза) или инфекция с вируса на човешкия имунен дефицит (HIV). В Насоките са включени 22 специфични PICO въпроси (Population, Intervention, Comparators, Outcomes; Популация, Интервенция, Сравнителни показатели, Резултати) и свързани с тях 31 препоръки, разработени въз основа на доказателства, оценени с помощта на GRADE скàлата (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation; Степенуване на преценката, разработването и оценката на препоръките). Препоръките са оценени като „силна“ или „условна“ и заключението: „Препоръчва се“ се използва при силни препоръки, а „Предлага се“ – при условни препоръки.

За всеки обхванат НTM препоръките се отнасят до лекарствените продукти, които ще бъдат включени в терапевтичния режим, честотата на приложение и продължителността на терапията. Изключително важ-но е да се отбележи, че само защото пациентът отговаря на диагностичните критерии за наличие на НTM-ББ, не означава, че непременно е необходимо антибиотично лечение. Внимателната оценка на патогенността на микроорганизма, рисковете и ползите от терапията, желанието и възможността на пациента да се лекува, както и целите на терапията трябва да се обсъдят с пациентите преди започване на лечение. В някои случаи „изчакването с наблюдение“ може да е предпочитан начин на действие.

Общи препоръки за лечение на НТМ-ББ (Въпроси I-II)

Въпрос I: Трябва ли пациенти с НТМ-ББ да се лекуват с антимикробна терапия или следва да се проследяват за наличие на доказателства за прогресия („изчакване с наблюдение“)?

Препоръка: При пациенти, които отговарят на диагностичните критерии за НТМ-ББ, се предлага започване на лечение, а не изчакване с наблюдение, особено при наличие на положителни резултати за КУБ от изследване на храчки и/или белодробна болест с наличие на кухини (условна препоръка, много ниска сигурност при оценка на ефекта).

Въпрос II: Трябва ли пациенти с НТМ-ББ да се лекуват емпирично или въз основа на резултатите от in vitro ТЛЧ?

Препоръки:

1. При пациенти с НТМ-ББ, причинена от MAC, се предлага лечение въз основа на чувствителността към макролиди и амикацин пред емпиричната терапия (условна препоръка, много ниска сигурност при оценка на ефекта).
2. При пациенти с НТМ-ББ, причинена от M. kansasii, се предлага лечение въз основа на чувствителността към рифампицин пред емпиричната терапия (условна препоръка, много ниска сигурност при оценка на ефекта).
3. При пациенти с НТМ-ББ, причинена от M. xenopi, се приема, че няма достатъчно доказателства за препоръки „за” или „против” лечение въз основа на чувствителността.
4. При пациенти с НТМ-ББ, причинена от M. abscessus, се предлага лечение въз основа на чувствителността към макролиди и амикацин пред емпиричната терапия (условна препоръка, много ниска сигурност при оценка на ефекта). По отношение на макролидите се изисква 14-дневно инкубиране и/или секвениране на гена erm, за да се оцени потенциална индуцируема резистентност към макролиди.

Лечение на НТМ-ББ, причинена от M. avium complex (Въпроси III-IX)

Въпрос III: Трябва ли пациенти с НТМ-ББ, причинена от MAC, чувствителен на макролиди, да се лекуват с режим, включващ 3 медикамента, с или без макролид?

Препоръка: Препоръчва се режим, включващ 3 медикамента, съдържащ макролид, пред режим, включващ 3 медикамента, без макролид, (силна препоръка, много ниска сигурност при оценка на ефекта).

Въпрос IV: Какъв терапевтичен режим да се използва при пациенти с новодиагностицирана НТМ-ББ, причинена от MAC, чувствителен на макролиди – включващ азитромицин или кларитромицин?

Препоръка: Предлага се да се прилагат терапевтични режими, включващи азитромицин, пред режимите, включващи кларитромицин (условна препоръка, много ниска сигурност при оценка на ефекта).

Въпрос V: Трябва ли пациенти с НТМ-ББ, причинена от MAC, да се лекуват с режим, съдържащ парентерален амикацин или стрептомицин?

Препоръка: При пациенти с наличие на кухини или напреднала/тежка бронхиектатична болест, или НТМ-ББ, причинена от MAC, резистентен на макролиди, се предлага включване на парентерален амикацин или стрептомицин в началния терапевтичен режим (условна препоръка, умерена сигурност при оценка на ефекта).

Въпрос VI: Трябва ли пациенти с НТМ-ББ, причинена от MAC, чувствителен на макролиди, да се лекуват с режим, съдържащ инхалаторен амикацин?

Препоръки:

При пациенти с новодиагностицирана НТМ-ББ се предлага да не се използва инхалаторен амикацин (парентерална форма) или амикацин липозомна инхалационна суспензия (ALIS, Amikacin Liposome Inhalation Suspension) като част от началния терапевтичен режим (условна препоръка, много ниска сигурност при оценка на ефекта).

При пациенти с НТМ-ББ с неуспех от лечението след поне 6 месеца стандартизирана терапия, се препоръчва добавяне на ALIS към стандартния перорален терапевтичен режим (силна препоръка, умерена сигурност при оценка на ефекта).

Въпрос VII: Какъв терапевтичен режим, включващ макролиди, трябва да се използва при пациенти с НТМ-ББ, причинена от MAC, чувствителен на макролиди – с 3 или 2 лекарствени продукти?

Препоръка: При пациенти с НТМ-ББ, причинена от MAC, чувствителен на макролиди, се предлага терапевтичен режим с поне 3 лекарства (включително макролид и етамбутол) в сравнение с режим с 2 лекарства (само макролид и етамбутол) (условна препоръка, много ниска сигурност при оценка на ефекта).

Въпрос VIII: Какъв терапевтичен режим, съдържащ макролид, трябва да се използва при пациенти с НТМ-ББ, причинена от MAC, чувствителен на макролиди – с ежедневен прием на лекарствата или три пъти седмично?

Препоръки:

При пациенти с нодуларна без наличие на кухини/бронхиектатична НТМ-ББ се предлага терапевтичен режим, съдържащ макролид, с приложение на лекарствата 3 пъти седмично, пред ежедневния прием (условна препоръка, много ниска сигурност при оценка на ефекта).

При пациенти с наличие на кухини или тежка/напреднала нодуларна бронхиектатична болест се предлага режим, съдържащ макролид, с ежедневен прием на лекарствата, вместо 3 пъти седмично (условна препоръка, много ниска сигурност при оценка на ефекта).

Въпрос IX: Трябва ли пациенти с НТМ-ББ, причинена от MAC, чувствителен на макролиди, да бъдат лекувани < 12 месеца след негативиране на културелните изследвания или ≥ 12 месеца след негативирането им?

Препоръка: Предлага се пациентите да получават лечение поне 12 месеца след културелна конверсия (условна препоръка, много ниска сигурност при оценка на ефекта).

Лечение на НТМ-ББ, причинена от M. kansasii (Въпроси X-XIV)

Въпрос X: Какъв режим трябва да се използва за лечение на пациенти с НТМ-ББ, причинена от M. kansasii, чувствителен на рифампицин – съдържащ изониазид или макролид?

Препоръка: Предлага се режим, включващ рифампицин, етамбутол и изониазид или макролид (условна препоръка, много ниска сигурност при оценка на ефекта).

Въпрос XI: При пациенти с НТМ-ББ, причинена от M. kansasii, трябва ли да се включи парентерален амикацин или стрептомицин в терапевтичния режим?

Препоръка: Препоръчва се да не се използват рутинно парентерален амикацин или стрептомицин (силна препоръка, много ниска сигурност при оценка на ефекта).

Въпрос XII: Трябва ли при пациенти с НТМ-ББ, причинена от M. kansasii, чувствителен на рифампицин, да се използва терапевтичен режим, който включва флуорохинолон?

Препоръки:

При пациенти с НТМ-ББ, причинена от M. kansasii, чувствителен на рифампицин, се предлага използване на режим, включващ рифампицин, етамбутол и изониазид или макролид, вместо режим с флуорохинолон (условна препоръка, много ниска сигурност при оценка на ефекта).

При пациенти с НТМ-ББ, причинена от M. kansasii, резистентен на рифампицин, или с непоносимост към един от антибиотиците от първи ред, се предлага използване на флуорохинолон (напр. моксифлоксацин) като част от терапевтичен режим от втори ред (условна препоръка, много ниска сигурност при оценка на ефекта).

Въпрос XIII: Трябва ли при пациенти с НТМ-ББ, причинена от M. kansasii, чувствителен на рифампицин, да се използва режим с прием на лекарствата 3 пъти седмично, или ежедневен терапевтичен режим?

Препоръки:

При пациенти с нодуларна без наличие на кухини/бронхиектатична НТМ-ББ, лекувани с режим, включващ рифампицин, етамбутол и макролид, се предлага ежедневен прием или прием на лечението 3-кратно седмично (условна препоръка, много ниска сигурност при оценка на ефекта).

При пациенти с НТМ-ББ с наличие на кухини, лекувани с терапевтичен режим, включващ рифампицин, етамбутол и макролид, се предлага ежедневен прием на лекарствата вместо лечение 3 пъти седмично (условна препоръка, много ниска сигурност при оценка на ефекта).

При всички пациенти, лекувани с режим, включващ изониазид, етамбутол и рифампицин, се предлага лечението да се извършва ежедневно, вместо 3 пъти седмично (условна препоръка, много ниска сигурност при оценка на ефекта).

Въпрос XIV: Трябва ли лечението при пациенти с НТМ-ББ, причинена от M. kansasii, чувствителен на рифампицин, да продължи < 12 месеца или ≥ 12 месеца?

Препоръка: Предлага се пациентите да бъдат лекувани поне 12 месеца (условна препоръка, много ниска сигурност при оценка на ефекта).

Лечение на НТМ-ББ, причинена от M. xenopi (Въпроси XV-XVIII)

Въпрос XV: Трябва ли при пациенти с НТМ-ББ, причинена от M. xenopi, да се използва терапевтичен режим, включващ флуорохинолон?

Препоръка: Предлага се използване на мултилекарствен терапевтичен режим, включващ моксифлоксацин или макролид (условна препоръка, ниска сигурност при оценка на ефекта).

Въпрос XVI: Какъв режим трябва да се използва за лечение на пациенти с НТМ-ББ, причинена от M. xenopi – с 2, 3 или 4 лекарства?

Препоръка: Предлага се режим с ежедневен прием на поне 3 лекарства: рифампицин, етамбутол и макролид и/или флуорохинолон (напр. моксифлоксацин) (условна препоръка, много ниска сигурност при оценка на ефекта).

Въпрос XVII: Трябва ли при пациенти с НТМ-ББ, причинена от M. xenopi, в терапевтичния режим да бъде включен парентерален амикацин или стрептомицин?

Препоръка: При наличие на кухини или напреднала/тежка бронхиектатична болест се предлага добавяне на парентерален амикацин към терапевтичния режим и експертна консултация (условна препоръка, много ниска сигурност при оценка на ефекта).

Въпрос XVIII: Трябва ли пациенти с НТМ-ББ, причинена от M. xenopi, да бъдат лекувани < 12 месеца или ≥ 12 месеца след културелна конверсия?

Препоръка: Предлага се лечението да продължи поне 12 месеца след културелна конверсия (условна препоръка, много ниска сигурност при оценка на ефекта).

Лечение на НТМ-ББ, причинена от M. abscessus (Въпроси XIX-XXI)

Въпрос XIX: Трябва ли в лечението на пациенти с НТМ-ББ, причинена от M. abscessus, да се използва режим, включващ макролид?

Препоръки:

При пациенти с НТМ-ББ, причинена от щамове M. abscessus без индуцируема или мутационна резистентност, се препоръчва мултилекарствен терапевтичен режим, съдържащ макролиди (силна препоръка, много ниска сигурност при оценка на ефекта).

При пациенти с НТМ-ББ, причинена от щамове M. abscessus с индуцируема или мутационна резистентност към макролиди, се предлага режим, включващ макролид, ако лекарственият продукт се използва поради неговите имуномодулиращи свойства, въпреки че макролидът не се отчита като активен медикамент в мултилекарствения режим (условна препоръка, много ниска сигурност при оценка на ефекта).

Въпрос XX: Колко антибиотици трябва да бъдат включени в мултилекарствените режими при пациенти с НТМ-ББ, причинена от M. abscessus?

Препоръка: Предлага се мултилекарствен режим, включващ поне 3 активни медикамента (в зависимост от in vitro чувствителността) в началната фаза на лечението (условна препоръка, много ниска сигурност при оценка на ефекта).

Въпрос XXI: Каква трябва да бъде терапията при пациенти с НТМ-ББ, причинена от M. abscessus – по-кратка или по-продължителна?

Препоръка: Може да се използва по-кратък или по-дълъг режим на лечение и се предлага провеждане на консултация с експерт (условна препоръка по отношение на интервенцията или сравнителния показател, много ниска сигурност при оценка на ефекта).

Прилагане на хирургична резекция при НТМ-ББ

Въпрос XXII: Трябва ли да се провежда хирургично лечение като допълнение към лекарствената терапия на НTM-ББ?

Препоръка: Предлага се след експертна консултация при определени пациенти с НTM-ББ да се проведе хирургична резекция като допълнение към лекарствената терапия (условна препоръка, много ниска сигурност при оценка на ефекта). Такива са пациентите с неуспех от лекарственото лечение, заболяване с наличие на кухини, изолиране на лекарствена резистентност или усложнения (кръвохрачене или тежко протичащи бронхиектазии), които могат да бъдат подложени на хирургична резекция на засегнатия бял дроб. Решението за осъществяване на хирургична резекция трябва да бъде взето след преценка на рисковете и ползите от операцията. Хирургичната терапия трябва да се проведе от хирург с опит в оперативното лечение на микобактериозите.

На Табл. 1 са представени лекарствата, използвани за лечение на НТМ-ББ, дневните им дозировки при ежедневен прием или 3 пъти седмично, както и при наличие на чернодробно или бъбречно увреждане.

Табл. 1. Насоки при дозиране на лекарствата, използвани за лечение на белодробна болест, причинена от M. avium complex, M. kansasii, M. xenopi и M. *уabscessus (адаптирано от: Daley CL, Iaccarino JM, Lange C, et al. Treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease: an official ATS/ERS/ESCMID/IDSA clinical practice guideline. Eur Respir J. 2020 Jul 7;56(1):2000535. doi: 10.1183/13993003.00535-2020)

Послания за клиничната практика

НTM са нарастващ проблем за общественото здравеопазване. Поставянето на диагноза НТМ-ББ се основава на комплексно интерпретиране на клинични, рентгенологични и микробиологични критерии. Започването на лечение зависи от патогенността на изолираните НТМ, рисковете и ползите от терапията, желанието и възможността на пациента да се лекува. Терапевтичните режими са в съответствие с международни стандарти, основани на събраните до момента клинични доказателства. Те са продължителни, включват много антибактериални лекарства от различни групи, с възможни прояви на значителни лекарствени реакции и са с високи нива на неуспех на лечението.

Необходимите действия в страната ни, касаещи диагностиката, лечението и превенцията на НТМ-ББ, включват:

• Обосновани промени в съществуващата нормативна уредба, касаеща реда за регистрация, съобщаване и отчет на заразните болести, и за критериите и реда за субсидиране на лечебните заведения в България, за да се осигури адекватно финансиране на тези дейности.
• Изработване на национално Методическо указание с ангажиране на националните експерти от компетентните сектори на общественото здравеопазване, с адаптиране на международните препоръки, стандарти и добри практики в областта.
• Преструктуриране и адаптиране на съществуващата клинична и лабораторна мрежа за навременно откриване, диагностика и лечение на НТМ-ББ, с оформяне на центрове за добра клинична практика.
• Регистриране на диагностицираните пациенти с потвърдени НТМ в Национален регистър, осъществяване на връзка и взаимодействие с Европейския регистър за НТМ (The European NTM Registry) в рамките на Европейския регистър за бронхиектазии (EMBARC, European Multicentre Bronchiectasis Audit and Research Collaboration)¹⁵.

Литература:

1. Налично на: https://lpsn.dsmz.de/genus/mycobacterium (последно посетена на 28.05.2022 г.).
2. van Ingen J, Obradovic M, Hassan M, et al. Nontuberculous mycobacterial lung disease caused by Mycobacterium avium complex – disease burden, unmet needs, and advances in treatment developments. Expert Rev Respir Med. 2021 Nov;15(11):1387-1401. doi: 10.1080/17476348.2021.1987891. Epub 2021 Oct 18. PMID: 34612115.
3. Adikaram CP. Overview of nontuberculosis mycobacterial lung diseases. In: Mycobacterium – Research and Development. IntechOpen; 2018; pp. 257–286.
4. Sharma SK, Upadhyay V. Epidemiology, diagnosis & treatment of non-tuberculous mycobacterial diseases. Indian J Med Res. 2020 Sep;152(3):185-226. doi: 10.4103/ijmr.IJMR_902_20. PMID: 33107481; PMCID: PMC7881820.
5. Johnson MM, Odell JA. Nontuberculous mycobacterial pulmonary infections. J Thorac Dis. 2014 Mar;6(3):210-20. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2013.12.24. PMID: 24624285; PMCID: PMC3949190.
6. Baldwin SL, Larsen SE, Ordway D, et al. The complexities and challenges of preventing and treating nontuberculous mycobacterial diseases. PLoS Negl Trop Dis. 2019 Feb 14;13(2):e0007083. doi: 10.1371/journal.pntd.0007083.
7. Runyon EH. Anonymous mycobacteria in pulmonary disease. Med Clin North Am. 1959 Jan;43(1):273-90. doi: 10.1016/s0025-7125(16)34193-1. PMID: 13612432.
8. Porvaznik I., Solovič I., Mokrý J. Non-Tuberculous Mycobacteria: Classification, Diagnostics, and Therapy. Adv. Exp. Med. Biol. 2017;944:19–25. doi: 10.1007/5584_2016_45.
9. Е. Бачийска, Ю. Атанасова, С. Йорданова, А. Байкова, Т. Кантарджиев. Микробиологична диагностика на респираторните микобактериози в България. InSpiro/ брой №4 (20) / декември 2012.
10. Ratnatunga CN, Lutzky VP, Kupz A, et al (2020). The Rise of Non-Tuberculosis Mycobacterial Lung Disease. Front. Immunol. 11:303. doi: 10.3389/fimmu.2020.00303.
11. Cowman S, van Ingen J, Griffith DE, Loebinger MR. Non-tuberculous mycobacterial pulmonary disease. Eur Respir J. 2019 Jul 11;54(1):1900250. doi: 10.1183/13993003.00250-2019. PMID: 31221809.
12. Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, et al. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Feb 15;175(4):367–416.
13. Daley CL, Iaccarino JM, Lange C, Cambau E, et al. Treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease: an official ATS/ERS/ESCMID/IDSA clinical practice guideline. Eur Respir J. 2020 Jul 7;56(1):2000535. doi: 10.1183/13993003.00535-2020. PMID: 32636299; PMCID: PMC8375621.
14. Daley CL, Iaccarino JM, Lange C, et al. Treatment of Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease: An Official ATS/ERS/ESCMID/IDSA Clinical Practice Guideline. Clin Infect Dis. 2020 Aug 14;71(4):905-913. doi: 10.1093/cid/ciaa1125. PMID: 32797222; PMCID: PMC7768745.
15. Налично на: https://www.bronchiectasis.eu/ (последно посетена на 28.05.2022 г.).