Пандемията от Ковид-19 доведе до значителен интерес към белодробната ехография. Вече са доказани високата диагностична стойност на метода, възможността за триаж в спешното отделение или приемния кабинет и динамично проследяване на аерацията на белодробните полета. Ехографията на бял дроб при хоспитализираните и понякога в спешното отделение почти винаги се комбинира с фокусирана ехокардиография и често и със сонографска компресия на дълбоки вени. Такава е препоръката от международен експертен консенсус за постигане на цялостна оценка на състоянието на пациента1.
Диагноза
Метаанализ на диагностичната стойност на белодробна ехография, сравнена с компютърна томография (КТ) на бял дроб при пациенти в спешно отделение, намира сензитивност 86.9%, специфичност 62.4%, negative likelihood ratio (LR) 0.19, positive LR 2.42. Тези резултати показват добра, но не перфектна корелация с КТ, което подчертава нуждата от пробабилистичен подход – каква е вероятността пациентът да има болестта преди прилагането на диагностичния тест. Ехографията има голямо диагностично предимство пред рентгенографията, като същевременно избягва облъчването и високата цена на КТ.
Триаж
Nunan et al. включват ехография на бял дроб при интермедиерен риск пациенти и решение за хоспитализация3. Диаграмата на Фиг. 1 е подобна, минималистична версия на подхода на Nunan. Категорията интермедиерен риск представлява комбинация от леки промени във виталните показатели и висок риск за развитие на усложнения – напреднала възраст, тежки съпътстващи болести, имуносупресия, затлъстяване и др.
Фиг. 1
Мониториране
При хоспитализираните пациенти, които не се подобряват или се влошават, ехографското мониториране може да разпознае усложнения. Поява на плътни консолидации говори за ARDS фенотип H (heavy), при който има полза от вентилация с позитивно налягане (BiPAP или CPAP) и по-висок PEEP при интубирани, както и да се дължи на бактериална суперинфекция1. Плеврален излив не се наблюдава почти никога при неусложнен Ковид и е необходимо допълнително диагностично уточняване, ако е значителен.
Зони на сканиране и тежест на измененията (score)
Към момента на тази публикация няма общоприет консенсус за зоните на сканиране, както и за използването на стандартизирана оценка за тежест на измененията. Предложеният от Soldati метод има своите предимства и недостатъци, за които вижте обсъждането в статията „Ехография на бял дроб и плевра – въведение, апаратура, техника на сканиране“ в настоящия брой4.
Авторът се придържа към BLUE зоните за сканиране, и използва субективна оценка на тежестта на измененията5. Този подход е бърз, но не е широко валидиран при оценката на Ковид-19, макар че има солидни доказателства за диагностичната стойност при остра респираторна недостатъчност преди пандемията6.
Вариант Omicron и пациенти с имунитет
При варианти с по-леко протичане (например Omicron) и при пациенти с имунитет (ваксинационен и/или след преболедуване) е възможно причината за болестта да не се дължи на Ковид-19 и положителен тест да означава само асимптомно протичане. Това крие потенциална опасност от диагностични и терапевтични грешки поради мисловна инерция по време на пандемия (availability bias). Например при пациент с остра хипоксемия, положителен Ковид тест, но без белодробни промени при ултразвук на бял дроб трябва да се изключи белодробна емболия, тъй като няма данни за пневмония (протоколът BLUE е валиден в тази ситуация). В отсъствието на Ковид пневмония фебрилитетът може да се дължи на бактериална инфекция другаде – пиелонефрит, мекотъканна инфекция, ендокардит и т.н., на медикаментозна реакция – диференциалната диагноза може да бъде дълга.
Авторът предлага алгоритъм, който не е валидиран и се основава на наблюденията и опита на автора и на индиректни данни от медицинската литература (Фиг. 2). Този алгоритъм е по-скоро организация на диагностичния подход и опит за адаптиране към вирусната еволюция и промените в пандемичната обстановка.
Фиг. 2
Ехографски находки при Ковид-19
Ехографските находки при Ковид-19 включват всички вече описани находки в статията в този брой и варират от нормални (профил А), дифузни или множествени фокални B-lines, до различни по размер консолидации със или без въздушна бронхограма. Пневмоторакс се намира рядко в ранната фаза на болестта, а в късната при пациенти на апаратна вентилация (фиг. 3, 4, 5) по-трудно се открива поради комплексните изменения в белите дробове. Плеврален излив, особено значителен, изисква уточняване, тъй като е крайно нетипичен за Ковид-19.
Фиг. 3. Минимални изменения без загуба на аерация
Фиг. 4. Средно тежки изменения. Плевралната повърхност е нормална в интеркосталния прозорец вдясно на фигурата
Фиг. 5. Значителна загуба на аерация, тежки изменения
Фиг. 6. Плътна консолидация с въздушна бронхограма. Много тежки изменения
Заключение
Белодробната ехография при Ковид-19 е бърз, лесен за усвояване, евтин и безопасен метод за диагноза, триаж, прогноза и мониториране. Той представлява по-добра алтернатива на компютърната аксиална томография без интравенозен контраст.
Литература
- Hussain A, Via G, Melniker L, Goffi A, et al. Multi-organ point-of-care ultrasound for COVID-19 (PoCUS4COVID): international expert consensus. Crit Care 2020; 24: 702.
- Jari R, Alfuraih AM, McLaughlan JR. The diagnostic performance of lung ultrasound for detecting COVID-19 in emergency departments: A systematic review and meta‐analysis. J Clin Ultrasound 2022 .
- Nunan J, Clarke D, Malakouti A, Tannetta et al. Triage Into the Community for COVID-19 (TICC-19) Patients Pathway – Service evaluation of the virtual monitoring of patients with COVID pneumonia. Acute Medicine 2020; 19: 183–191.
- Soldati G, Smargiassi A, Inchingolo R, et al. Proposal for international standardization of the use of lung ultrasound for COVID-19 patients; a simple, quantitative, reproducible method. J Ultras Med 2020.
- Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Failure*: The BLUE Protocol. Chest 2008; 134: 117–125.
- Heldeweg MLA, Lieveld AWE, Grooth HJ de, et al. Determining the optimal number of lung ultrasound zones to monitor COVID-19 patients: can we keep it ultra-short and ultra-simple? Intens Care Med 2021: 1–3.