Амиотрофична латерална склероза (АЛС) представлява невродегенеративна болест, засягаща централния и периферния двигателен неврон. Известно е като болест на Charcot, който първи описва болестта, или като болест на Lou Gehrig – американски бейзболист, страдал от болестта.
Епидемиология
Среща се в целия свят. Честотата на болестта е 5 на 100 000 души, като 50 пъти по-висока честота се среща в тихоокеанския остров Гуам, където АЛС често е свързана с паркинсонизъм и деменция. Засяга най-често възрастта между 40 – 65 години. С нарастване на възрастта заболеваемостта нараства, като се забелязва спад след 80-годишна възраст. Мъжете са около 2 пъти по-засегнати. Не е установена етническа предиспозиция. При около 5 – 10 % от случаите се установява фамилна обремененост с автозомен тип на унаследяване. Установени са мутации в гена за супероксид дисмутазата (SOD), локализиран в 21 хромозома.
Етиология
Причината за спорадичната форма на АЛС е неизвестна. Обсъждат се влиянието на различни фактори на околната среда, физическо натоварване, травма, удар от електрически ток, оловна или живачна интоксикация, като все още са необходими допълнителни проучвания по темата.
Патогенеза
Не е напълно изяснена. Една от теориите предполага патологично влияние на ексцитотоксични аминокиселини, особено глутамат. Те по различни клетъчни механизми водят до програмирана клетъчна смърт на невроните на целия двигателен път – апоптоза. Подобен е и механизмът на увреда при болестта на Alzheimer и болестта на Parkinson, което може да обясни и съвместното протичане на тези болести.
Клинична картина
Класическата форма на АЛС комбинира белези на централна и периферна увреда на двигателния неврон. Започва с мускулна слабост в горните и долните крайници или булбарната мускулатура – неясен говор, дизартрия, затруднено преглъщане. Най-често началото се характеризира със слабост в дисталната част на мускулите на ръцете, като характерното за тази слабост е, че е асиметрична. Затруднени са фините движения на ръцете и пръстите – закопчаване, завързване, писане. Нарушава се походката с характерна перонеална пареза – асиметрична. Много рядко болестта започва от проксималната мускулатура на крайниците. Мускулната слабост прогресира. Налични са фасцикулации, мускулни крампи, хипотрофии и загуба на тегло (мускулни хипотрофии и дисфагия), както и видими фасцикулации по мускулите на езика и крайниците. Патогномонични са оживените рефлекси за горните и долните крайници, наличието на патологичен рефлекс на Hoffmann, успоредно с мускулна слабост, хипотрофии и фасцикулации.
Симптоматиката от страна на краниалните нерви може да бъде дизартрия, хипотрофии и фасцикулации на езика, нарушена подвижност на увулата, дисфагия, оживени фарингеални рефлекси.
Дихателните мускули и диафрагмата се засягат по-късно в протичането на болестта, като в много редки случаи това може да бъде начален симптом. Най-често нарушенията в дишането в комбинация с дисфагията водят до аспирация и аспирационна пневмония, което в голяма част от случаите може да се окаже непосредствената причина за смъртта.
Сетивните функции, очедвигателните мускули и тазово-резервоарните функции в голяма част от случаите са съхранени.
Над 10 % от случаите са асоциирани с наличието на дементен синдром по типа на фронто-темпорална деменция или болест на Алцхаймер, което дава основание да се смята, че АЛС е Tauпатия.
Ходът на болестта е прогресиращ, без ремисии или пристъпи, без периоди на стациониране и завършва с дихателна недостатъчност, аспирационна пневмония или белодробен тромбоемболизъм. Само около 20 % от пациентите живеят над 5 години. В голяма част от случаите се стига до трахеостомия. След процедурата пациентът може да живее с години, като е парализиран и движи само някои очни мускули – подобно на извесния английски астрофизик Steven Hawking.
Описани са и някои други форми на АЛС, най-характерните от които са:
- Първична латерална склероза – засяга се само централният двигателен неврон
- Прогресивна мускулна атрофия – засяга се само периферният двигателен неврон
- Прогресивна булбарна парализа – при начало с булбарни симптоми.
Дихателни нарушения при АЛС
Дишането е сложен акт, който може да бъде представен от неврологична гледна точка по следния начин: в мозъчния ствол са локализирани така наречените дихателен ритъм-генериращи неврони, които са чувствителни на концентрациите на кръвните газове и особено на въглеродния двуокис. Те активират и модулират дихателните неврони, които от своя страна контролират дихателните мускули. Дихателните мускули са тези, които генерират дишането и по този начин регулират газовете в кръвта. При АЛС обикновено дихателните неврони са засегнати, което води до мускулна слабост и атрофия на дихателните мускули с краен резултат – дихателна недостатъчност. От друга страна, в мозъчната кора има мотоневрони, имащи отношение към волевия контрол на дишането. Основните дихателни мускули са диафрагмата и вътрешните интеркостални мускули. Това са основните мускули, отговорни за инспириума и експулсивните сили по време на кашлица. При АЛС, когато тези мускули са засеганти, риска от пневмонии, поради компрометирания кашличен рефлекс, става доста висок. Външните междуребрени мускули, m. sternocleidomastoideus, m. scallenii., m. trapezius, m. latissimus dorsi и m. pectorialismojor et minor – това са допълнителни мускули при дишането. Когато диафрагмата е увредена, те подпомагат основно акта на вдишване и кашляне.
Пациентите с АЛС в голяма част от случаите развиват и централна сънна апнея. В този случай са компрометирани основно мотоневроните в мозъчния ствол, отговорни за генерирането на дихателния ритъм.
При това заболяване се засягат и мускулите на гълтача и ларингса и това допълнително усложнява пълноценния дихателен акт, създава условия за аспирация и т.н.
Диагноза
Ключови за поставянето на диагнозата са прецизния неврологичен статус и електро-миографското (ЕМГ) изследване. При ЕМГ се откриват данни за денервация и дифузна преднорогова увреда, включително и в клинично незасегнати още мускули. Магнитно-резонансното изследване на главния, и особено на гръбначния мозък, както изследването на ликвора, се провеждат за изключване на друга патология, при която може да се увреди както централния, така и периферния двигателен неврон.
При фамилните форми се провежда и генетичен анализ. Откриват се мутации в SOD 1, TARDBP и FUS/TLS-гените. При възможност за вземане на биопсия – най-често постмортем, се открива наличие на убиквитин и TDP-43 включвания в дегенериралите мотоневрони. За златен стандарт за поставяне на диагнозата се считат:
- Данни за засягане на периферния двигателен неврон – клинични, ЕМГ или невропатологични промени.
- Данни за засягане на централния двигателен неврон – клинични – хиперрефлексия, патологични рефлекси.
- Хроничен и прогресиращ ход.
- Липса на друга болест, която да обясни симптоматиката.
В диференциално-диагностичен план трябва да се обсъдят следните болести: Мултифокална моторна невропатия, Миастения гравис, Мозъчно-съдова болест, Множествена склероза, Цервикална спондилоза с миелопатия, дефицит на вит. В 12 и др.
Лечение
Към момента няма специфично лечение. Riluzole – по 100 мг дневно – забавя прогресията, но не повлиява смъртността. Потиска освобождаването на глутамата и блокира NMDA-rec върху невроните. Това е лечение, на което в близкото минало се възлагаха големи надежди, но опитът с него не ги оправда. Донякъде може да бъде ефективна плазмафереза в комбинация с невротрофични фактори – но и за това няма убедителни доказателства.
Симптоматичното лечение включва миорелаксанти, антидепресанти, анксиолитици, физикална терапия и ортопедични упражнения. В късните етапи може да се наложи сондово хранене и изкуствена белодробна вентилация.
При дихателни нарушения – неинвазивна белодробна вентилация BiPAP – редуцира се работата на инспираторните мускули и се увеличава качеството на съня, инвазивна белодробна вентилация – трахеостомия, апаратна вентилация.
Дихателната слабост и нарушенията на съня рядко могат да се окажат ключови за диагнозата на АЛС, но обикновено са водещи в нейната прогноза и са в основата на непосредствените причини за леталния изход.
Прогноза
Различни тестове за оценка на дихателната функция – спирометрия, алкално-киселинно равновесие, са показателни за прогнозата при дадения пациент. Прогнозата е малко по-благоприятна при начало в млада възраст. Болестта е с фатален изход, като в голяма част от случаите се достига до дихателна недостатъчност, аспирационна пневмония или белодробен тромбемболизъм.
След появата на първите симптоми болните преживяват средно 40 – 50 месеца. При извършване на трахеостомиране пациентът може да се поддържа дълго време жив, въпреки че е напълно парализиран.
