В помощ на точната диагноза

Ръководство за получаване и обработка на конвенционална и контролирана с ендобронхиален ултразвук трансбронхиална иглена аспирационна биопсия за диагноза и молекулярно тестуване при пациенти с известен или суспектен белодробен карцином*

Клиничните ръководства, базирани на доказателства, са с важен принос за здравните грижи. Много национални и международни асоциации публикуват протоколи за процедури или учебни ръководства за интервенционални пулмолози и гръдни хирурзи, извършващи бронхоскопия или ендобронхиален ултразвук (ЕБУЗ). Въпреки това, понастоящем има значими различия в извършването на тези процедури в клиничните центрове. В края на 2014 г. Изпълнителният борд на Световната асоциация по бронхология и интервенционална пулмология (World Association for Bronchology and Interventional Pulmonology — WABIP) публикува ръководство за получаване и обработка на биопсични проби от конвенционална трансбронхиална иглена аспирация (ТБИА) и ЕБУЗ-контролирана ТБИА (ЕБУЗ-ТБИА).

Конвенционалната ТБИА е използвана в продължение на десетилетия за диагноза и стадиране на белодробен карцином. През последните десет години ЕБУЗ-ТБИА е успешно въведена в ежедневната бронхологична практика. Тези интервенционални техники са особено необходими при пациенти със суспектен белодробен карцином, централно разположени тумори, саркоидоза и други болести, придружени от медиастинална или хилусна лимфаденопатия и локализирани медиастинални тумори. Ранните проучвания с ЕБУЗ са фокусирани в оценка на точността и безопасността на метода. Убедителните положителни резултати са довели до избора на тази техника като първа стъпка в диагнозата и стадирането на пациенти със суспектен/известен белодробен карцином. Хирургичните стадиращи процедури, като цервикална медиастиноскопия, могат да се приложат при случаи с висока суспекция за медиастинална лимфаденомегалия (на КТ и/или ПЕТ скенер) след негативно ЕБУЗ-стадиране и за рестадиращи процедури след индук­ционна химиотерапия.

Предвид необходимостта от адекватна тъкан за диагноза и точно стадиране с ЕБУЗ-ТБИА, методите за получаване и обработка на биопсиите са ключови. Освен това, планирането на лечение, включващо таргетни терапии и химиотерапевтични режими зависи изключително от адекватността на биопсията. Експертите на WABIP целят да представят практически базирано на доказателства ръководство за оптимизиране на изхода от процедурата в ежедневната клинична практика, да стандартизират техниката на получаване на биопсии и да осигурят практическо описание на процедурите.

Въз основа на статистически анализ и резултатите от стандартизирани въпросници, авторите на ръководството обособяват следните четири основни въпроса и ключови точки:

1. Дали техниките за получаване на биопсия чрез конвенционална ТБИА и ЕБУЗ-ТБАИ (брой аспирати от таргета, вид на иглата, използване на минифорцепс, използване на аспирация, вид на седацията/анестезията, времето, за което иглата е в лимфния възел и броя на движенията на иглата от проксималната до дисталната страна на лимфния възел, ЛВ) повлияват количеството и качеството на биопсичния материал за диагноза при пациенти с известен или суспектен белодробен карцином?
2. Дали техниките за обработка на взетите биопсични материали чрез конвенционална ТБИА или ЕБУЗ-ТБИА (цитологични намазки, хистологичен препарат или цитологично парафиново блокче) повлияват количеството и качеството на биопсията за диагноза при пациенти с известен или суспектен белодробен карцином?
3. Дали бързата цитологична оценка на място (Rapid on-site cytology examination — ROSE) повлиява количеството, качеството и диагностичната стойност на биопсичния материал за диагноза при пациенти с известен или суспектен белодробен карцином, подложени на конвенционална или ЕБУЗ-ТБИА?
4. Дали техниките за получаване на конвенционална ТБИА или ЕБУЗ-ТБИА (както е описано във въпрос 1), техниките за обработка на биопсичния материал (както е описано във въпрос 2) или ROSE (както е описано във въпрос 3) повлияват възможността да се направи молекулярно тестуване (ЕGFR/ALK, както и други маркери с предиктивна/прогностична стойност, като KRAS, ERCC1, RRM1, TS, PIK3CA и MET) при пациенти с известен белодробен карцином?

Дали техниките за получаване на биопсия чрез конвенционална ТБИА и ЕБУЗ-ТБАИ (брой аспирати от таргета, вид на иглата, използване на минифорцепс, използване на аспирация, вид на седацията/анестезията, времето, за което иглата е в лимфния възел и броя на движенията на иглата от проксималната до дисталната страна на лимфния възел, ЛВ) повлияват количеството и качеството на биопсичия материал за диагноза при пациенти с известен или суспектен белодробен карцином?

Ефектът от различните аспекти на получен с ТБИА и ЕБУЗ-ТБИА биопсичен материал върху диагностичната стойност е добре проучен. Има достатъчно доказателства, че три аспирации с ЕБУЗ-ТБИА и 3-4 аспирации с конвенционална ТБИА осигуряват почти максималния добив, до над 90% от това, което е постижимо от тези техники. Размерът на иглата (22 срещу 21 G) изглежда не повлиява диагностичната стойност на биопсията според малко проспективно рандомизирано контролирано проучване и други ретроспективни проучвания. По-големи игли (18 и 19 G), които обичайно се използват за конвенционална ТБИА, осигуряват хистологична биопсия. Използването на минифорцепс (преминаващ като игла през бронхиалната стена) за получаване на биопсия е описано в популация с нисък риск за белодробен карцином. След получените резултати не се препоръчва неговата рутинна употреба при пациенти с известен или суспектен белодробен карцином. Повечето експертни центрове запазват този метод за случаите, когато задължително е необходима хистология (напр. неходжкинов лимфом). Диагностичната стойност, адекватността и качеството на биопсията са сходни, когато ЕБУЗ-ТБИА се извършва с аспирация с отрицателно налягане и без аспирация.

Експертите не откриват достатъчно данни относно влиянието на времето, през което иглата е във вътрешността на възела или броя на пасовете във възела, но, интуитивно, по-продължителното вземане на биопсичен материал или по-голям брой пасове на иглата могат да увеличат риска от примес на кръв в пробата.

Въз основа на предварителните резултати от голямо рандомизирано контролирано проучване вида на седацията/анестезията изглежда не повлиява диагностичната полза на ЕБУЗ-ТБИА.

Препоръки:

При пациенти с известен или суспектен белодробен карцином и медиастинална и/или хилусна лимфаденомегалия или централно разположени белодробни тумори:

1. Препоръчват се най-малко 3 аспирации на зона от ЛВ с ЕБУЗ-ТБИА за стадиране на белодробен карцином, когато ROSE не е налична, и най-малко 3-4 аспирации с конвенционална ТБИА. Степен на доказателство 1B.
2. Няма достатъчно доказателства за препоръка на определен размер на биопсична игла при ЕБУЗ-ТБИА. Налични данни, обаче, показват, че игли 19-G, използвани при конвенционална ТБИА, с голяма вероятност осигуряват хистологична биопсия и по-висока честота на положителна диагноза. Степен на доказателство 2С.
3. Няма достатъчно доказателства за препоръка на рутинната употреба на минифорцепс при ЕБУЗ-биопсии. Степен на доказателство 2С.
4. Няма достатъчно доказателства за препоръка за или против употребата на аспирация при ЕБУЗ-биопсии с диагностична цел. Степен на доказателство 1В.
5. Няма достатъчно доказателства за препоръка за или против определен вид седация/анестезия. Степен на доказателство 1В.

Дали техниките за обработка на взетите биопсични материали чрез конвенционална ТБИА или ЕБУЗ-ТБИА (цитологични намазки, хистологична биопсия или цитологичен парафинов блок) повлияват количеството и качеството на биопсията за диагноза при пациенти с известен или суспектен белодробен карцином?

В специализираната литература са описани множество техники за получаване и обработка на биопсичните материали, но не е правено сравнение между тях. Цитологичните намазки по принцип са достатъчни за диагноза на злокачествени заболявания и подкласифициране на недребноклетъчния белодробен карцином (НДБК), въпреки че изработването на цитологично парафиново блокче повишава възможността за подкласифициране на НДБК. При необходимост, цитологичната намазка, използвана за ROSE може да се обезцвети и да се използва за окончателна оценка (имунохистохимия или молекулярно тестуване).

Понастоящем няма определен метод, който доказано превъзхожда останалите за обработка на биопсични материали. За оптимален се счита метод, предпочитан от опита на патолозите във всяка институция.

Препоръки:

Когато се подготвя биопсичен материал от ЕБУЗ-ТБИА за диагноза на БК:

1. Където е възможно, се препоръчва поставяне на част от пробата в разтвор, което позволява приготвяне на цитологично парафиново блокче, за да се улесни имунохистохимичното изследване за точна подкласификация. Разтворът (напр. формалин, солен или разтвор на Ханк) трябва да се избере след консултация с локалния и молекулярния патолог. Локалната практика и предпочитанията на патолога ще определят избора между цитологично парафиново блокче и хистологичен препарат. Степен на доказателство 2С.
2. Няма техника за приготвяне на предметно стъкло за цитология, която да е предпочитана пред други. Препоръчва се изборът на техника за оцветяване на предметните стъкла да се определя в зависимост от локалните опит и практика, както и от ресурса на институцията. Степен на доказателство 2С.

Дали бързата цитологична оценка на място (Rapid on-site cytology examination — ROSE) повлиява количеството, качеството и диагностичната стойност на биопсичния материал за диагноза при пациенти с известен или суспектен белодробен карцином, подложени на конвенционална или ЕБУЗ-ТБИА?

Въпреки че големи центрове с висок обем на работа и значим опит в ТБИА/ЕБУЗ-ТБИА прилагат ROSE в ежедневната си практика, ефектът на ROSE сам по себе си не е проучван адекватно. Въпреки че ROSE предлага възможност за незабавна и точна обратна информация за диагнозата и качеството на получените биопсии с възможност да повлияят оперативния план и въпреки че употребата му не е подкрепена от категорични доказателства, все още широко се препоръчва от експертния борд. ROSE е с висока конкордантност с крайната диагноза и може да намали броя на допълнителни диагностични процедури (и рисковете, свързани с тези процедури), но това не повлиява честотата на усложнение на ЕБУЗ или самата ТБИА. Броят на необходимите аспирации може да се намали, но времето на процедурата не се променя.

Препоръки:

При пациенти със суспектен БК и увеличени медиастинални или хилусни ЛВ и/или централно разположени тумори:

1. Няма достатъчно доказателства за препоръка ROSE да се използва при всяка процедура. Степен на доказателство 1В.

Дали техниките за получаване на конвенционална ТБИА или ЕБУЗ-ТБИА (както е описано във въпрос 1), техниките за обработка на биопсичните материали (както е описано във въпрос 2) или ROSE (както е описано във въпрос 3) повлияват възможността да се направи молекулярно тестуване ( ЕGFR/ALK, както и други маркери с предиктивна/прогностична стойност като KRAS, ERCC1, RRM1, TS, PIK3CA и MET) при пациенти с известен белодробен карцином?

Молекулярното тестуване може да се прилага рутинно при повечето цитологични биопсии, получени чрез конвенционална и ЕБУЗ-ТБИА, но много зависи от абсолютния брой на витални туморни клетки, процента на туморни клетки, представени в материала, и чувствителността на използвания молекулярен тест.

Въпреки че няма проспективни проучвания, оценяващи броя на пасовете през лимфния възел, необходими за получаване на адекватни биопсии за молекулярно тестуване, вероятно 4 паса са достатъчни. Няма данни относно влиянието на вида на иглата, използването на минифорцепс, аспирация, вид на седация, времето прекарано във възела и броя на пасовете във възела за молекулярно тестуване.

И трите форми – цитологична намазка, цитологично парафиново блокче или хистологичен препарат могат да се използват за молекулярно тестуване, но цитологичното блокче и хистологичната биопсия са най-добрите материали за мутационен анализ и са жизненоважни в момента на оценка на ALK транслация. Цитологичните препарати могат успешно да се използват за определяне на EGFR и KRAS в случаи на липса на цитологично парафиново блокче или хистология. Провежда се проспективно проучване за влиянието на ROSE върху молекулярния анализ. Докато резултатите бъдат готови, се препоръчва ROSE да се използва, когато е нужно молекулярно тестуване, за да се потвърди наличието на тумора в биопсията (експертно мнение).

Препоръки:

Относно конвенционалната ТБИА или ЕБУЗ-ТБИА за молекулярно тестуване за белодробен карцином:

1. Общо 4 паса трябва да се получат от таргета, когато е планирано молекулярно тестуване. Степен на доказателство 2С.
2. Цитологична намазка, цитологично парафиново блокче или хистологичен препарат могат да се използват за молекулярно тестуване. Степен на доказателство 2С.
3. ROSE трябва да се прилага, когато е възможно, за оценка на наличността на туморни клетки в таргетната биопсия. Степен на доказателство 2С.

Конвенционалната ТБИА и особено ЕБУЗ-ТБИА са техники от първа линия за стадиране и диагноза на пациенти с известен или суспектен белодробен карцином. Следователно, адекватното получаване на биопсия и нейната обработка са от критична важност за коректна диагноза и стадий на белодробен карцином. Точната диагноза (хистологичен подтип) и молекулярно тестуване на биопсиите са ключ за избор на оптимално лечение. С настоящото ръководство експертите от WABIP се стремят да подпомогнат както стартиращите, така и по-опитните центрове в интервенционалната белодробна медицина, надявайки се това да доведе до глобална унификация на процедурните стандарти, максимизиране на диагностичната стойност на конвенционалната ТБИА и ЕБУЗ-ТБИА и определяне на области, в които са необходими проучвания.

Превод и адаптация: д-р Милена Енчева