Динамичното развитие на торакалната ехография в последните десетилетия поставя този образен метод на едно от първите места при изследване на пациенти с плеврални болести. Методът е широко приложим, вкл. при леглото на болния; при ниска себестойност, бързина на изпълнение, възможност за повторяемост на изследването, динамично наблюдение на състоянието на пациента и контрол в реално време на инвазивни манипулации. Ултразвуковото изследване (УЗИ) на плеврата може да помогне на клинициста както в спешни ситуации, така и при сложни диференциално-диагностични казуси – доставя специфична допълнителна диагностична информация, често пъти недостъпна с другите образни изследвания. Недостатък на техниката е фактът, че е оператор-зависима – влияе се от опита на лекаря, боравещ с нея, както и технологично и анатомично зависима – може да визуализира около 70% от плевралната повърхност в отсъствие на големи плеврални изливи (ПИ)1,2. За всички плеврални лезии с неопластична и възпалителна генеза критично важно за прогнозата и за провеждането на адекватно лечение е поставянето на своевременна и точна морфологична диагноза, като огромна роля в този процес имат торакалното УЗИ и ехографски контролираните интервенции3.
УЗИ при плеврални заболявания е ориентирано основно към откриване на ПИ, пневмоторакс и солидни плеврално-базирани лезии – такива, които произхождат първично от висцералната плевра (ВП) и париеталната плевра (ПП) или ги ангажират вторично. Обикновено за достъп се използват интеркосталните или субкосталните акустични прозорци, по-рядко супраклавикуларните1. Изследването обичайно се извършва със секторен трансдюсер (честота 3.0 – 5.0 MHz), осигуряващ по-широко поле на сканиране и по-голяма дълбочина на проникване, позволяващ по-лесно откриване на интраторакални абнормалности. При тънка гръдна стена и проксимално локализирана таргетна лезия (ПП/ВП) за по-детайлна визуализация може да се използва линеарен трансдюсер (честота 5.0 – 12.0 MHz). При тесен акустичен прозорец и лезии в по-голяма дълбочина по-добър образ дава секторният трансдюсер (с работна честота 2.0 – 3.0 MHz)4,5. Съществуват и т. нар. мултифреквентни микроконвексни трансдюсери (широк диапазон на честоти 3.5 – 8.0 MHz), които са с относително малко чело и могат да се използват съответно при малък акустичен прозорец. Подходящи са за оглед както на проксимални (плеврални), така и на локализирани в дълбочина структури6.
При сагитален срез нормалният сонографски образ е тип „крила на прилеп“ и се обуславя от наличието на зони на акустична сянка зад ребрата, като между тях се изобразяват плевралните листове с подлежащия белодробен паренхим7. Аерираният бял дроб е мощен рефлектор на ултразвуковите УЗ вълни (УЗВ) и създава типични артефакти: А,В,Z –линии6. Нормалните плеврални листове са с дебелина от около 0.2–0.4 мм и се визуализират като светли линии, интерпонирани между гръдната стена и белия дроб (фиг. 1А)6,7. ВП е тънка ехогенна линия, която нормално е включена в линията на тотално отражение на УЗ вълни от аерирания бял дроб и е подвижна при респирация спрямо неподвижната ПП – наблюдава се т.нар. „sliding sig“ или „белег на приплъзването“6,7. Малки неравности по ВП водят до реверберации, наречени „comet tail artifacts“ – артефакти тип „опашка на комета“. Подобни реверберационни явления се установят и при заболявания, ангажиращи белодробния интерстициум или при застой (т.нар. интерстициален синдром), като са резултат от повишено количество течност/ фибрин или съединителна тъкан в интерлобуларните септи1,8.
Плевралната кухина (ПК) във физиологични условия съдържа минимално количество течност – 0,26 ml/kg телесно тегло, с дебелина на слоя между плевралните листове около 10 μm9. ПП се изобразява като фина слабо ехогенна линия, плътно прилепнала към външната ендоторакална фасция и гръдната стена. ВП е граница между две среди с различна плътност и акустичен импеданс (течна и въздушна), поради което силно рефлектират УЗВ и е много по-добре ехографски видима от ПП6,7. При сканиране в режим М-mode се визуализира т.н. белег на „морския бряг“ – „seashore sign“1 (фиг. 1А). Наличието му е резултат от съхраненото респираторно приплъзване между двете плеври, което на практика изключва пневмоторакс.
Важен елемент на УЗИ е отдиференцирането на позицията на диафрагмата, представяща се като дъговидна ехогенна линия, контурираща вдясно черния дроб, вляво – слезката, от ехогенния (въздухоносен) белодробен паренхим. Необходимо е да се отчете наличната респираторна подвижност и инспираторно задебеляване на диафрагмата.
Затруднения има при пациенти с екстремно затлъстяване, силно развита мускулатура, изразен едем на меките тъкани, които влошават качеството на ехографския образ и затрудняват оператора да получи адекватна детайлна визуализация на плеврата и плевралната кухина6. Наличието на подкожен емфизем прави невъзможно УЗИ на локализираните в дълбочина обекти.
Какво можем да видим при ултразвуково изследване на плеврата?
Заболяванията на плеврите са честа патология в развитите страни – до 3/1000, като най-висока е честотата на ПИ при сърдечна недостатъчност, следвана от злокачествени болести, пневмонии и белодробен тромбоемболизъм10. Честотата на туберкулозните изливи в тези страни е относително ниска, докато в слаборазвитите страни тя е доста по-висока9. УЗИ на плеврата е изключително чувствителен образно-диагностичен метод – може да визуализира плеврални задебелявания над 2-3 мм и минимални количества ПИ, превъзхождайки стандартните рентгенологични методи1,6. На табл. 1 са представени основните патологични единици, в диагностиката на които УЗИ намира приложение.
УЗ изследване при плеврални изливи
УЗИ дава много характерни ехографски образи, които спомагат да бъде идентифицирано наличието на патологично количество течност между двата плеврални листа. Диагностиката на големи ПИ обикновено е сравнително лесна, но малки изливи, капсулирани изливи или случаи с плеврално задебеляване могат да създадат диагностични затруднения1. Свободният ПИ се акумулира в най-декливните зони на гръдния кош (ГК), като позицията му може да се променя с промяната на позицията на пациента. От първостепенно значение е да бъдат огледани всички зони на ГК, защото така могат да бъдат открити локализирани капсулирани изливи (напр. интерлоб или костална плевра), които не могат да следват движенията на тялото – т.нар. „инкапсулирани“ ПИ. Затруднения се създават и при пациенти в легнало положение на апаратна вентилация, при които операторът започва изследването, поставяйки трансдюсера в задна аксиларна линия при максимално доближаване на тялото до ръба на леглото. Първо трябва да бъдат диференцирани анатомичните граници на ПИ – да се идентифицират гръдната стена, диафрагмата, субдиафрагмалните органи (черен дроб, слезка, бъбреци) и да се визуализира белият дроб6.
Ехографските белези на ПИ са (по 1,6,7):
• Анехогенна, често хомогенна зона, разделяща ВП и ПП;
• Анехогенната зона е с променяща се форма при дишане. В режим М-mode респираторните движения на ВП, описващи вълноообразна крива, се визуализират като т.нар. “белег на синусоидата“ (фиг. 1Б);
• При наличие на микро- или макро- преципитати в ПИ (хилозен, псевдохилозен, хеморагичен, емпием) УЗИ установява наличието им като плаващи ехогенни частици – „симптом на планктона“ (фиг. 2В);
• При голям излив с компресивна ателектаза на подлежащия белодробен паренхим последната се визуализира при УЗИ като респираторно подвижен обект сред течноста, т.нар. симптоми на „медузата“ или на „махащата ръка“ („jelly-fish“ или „waving hand“ signs) (фиг. 1В);
• При наличие на много фибрин в ПИ той се представя при УЗИ като подвижни при дишане фибринови септи в плевралното пространство във вид на „симптом на паяжината“ (фиг. 2Г). При наличие на голямо количество фибринови септи, оформящи картината на ПИ тип „пчелна пита“, при масивни фибринови отлагания по ВП, белият дроб е блокиран, т.е. ПК не променя формата си при дишане (фиг. 2В);
• „Hematocrit sign“ – „белег на хематокрита“: обичайно видим при изливи с високо клетъчно съдържание, при които клетките се утаяват в гравитационно зависимите части на ПК6;
• “Fluid color“ sign11: при цветен Doppler – УЗ сканиране (фиг. 1Г) се визуализира променливо оцветяване на зоната на ПИ, резултат от респираторно или от сърдечните пулсации индуцирано движение на течността. Специфичността на този белег за откриване на малки изливи е 89.2%, при специфичност 100%11,13.
При наличие на малки инкапсулати в костална плевра или интерлоб и при силно фибринозен, сепариран излив, „fluid color“ белег най-често не се установява. Нито един от изброените по-горе симптоми не трябва да се абсолютизира, а следва да се интерпретира комплексно с останалите.
Ехографската класификация на ПИ се базира на тяхната ехогенност и на структурите, които включват. Основно се подразделят на 4 типа (фиг. 2): анехогенен, комплексен несептиран, комплексен септиран и хомогенно ехогенен1. Ехогенността има клинично значение и може да ориентира за причината за излива6.
Трансудатите се представят като анехогенни, несептирани свободни изливи. Ексудативните изливи съдържат протеини, фибрин, възпалителни клетки, кръвни клетки и могат да се изобразят като комплексни несептирани, ехогенни или комплексни септирани изливи.
Възпалителните изливи често са с наличие на ехогенни септирания (фибрин), подвижни при дишане1.
Хетерогенно-ехогенни изливи с включен детрит, преципитати, септи и други ехогенни структури най-често са в резултат на усложнен парапневмоничен излив или емпием6.
Хомогенно-ехогенни изливи обичайно са предизвикани от хемоторакс, хилоторакс или емпием (фиг. 3).
Малигнените изливи често са съпътствани от плуващи ехогенни микропреципитати и метастатични нодули по плеврата с различна големина1. Ехографският образ обаче има ориентировъчен характер, диференцирането между трансудат и ексудат се базира на констелация от биохимични показатели (Light`s критерии). Възможно е трансудати с голяма давност да съдържат микропреципитати или дори фибринови септи, което да заблуди оператора за характера на ПИ.
УЗИ при пневмоторакс
Пневмотораксът може успешно да бъде диагностициран с УЗИ при леглото на болния и то с доста по-голяма чувствителност от рентгенографията на торакс1,7. Налични са относително специфични В-mode и M-mode белези за тази нозология:
• Липса на респираторното „приплъзване“ на плеврите в зоната на пневмоторакс;
• Отсъствие на респираторен „sliding“ обуславя в M-mode режим на изследване наличие на феномен на „бар код“ или симптом на „стратосферата“ (фиг. 4А);
• Отсъствие на В – линии1,7;
• При частичен пневмоторакс се установява наличие на т.нар. “lung point“ – респираторно подвижната точка, в която зоната на съхранено приплъзване между двете плеври преминава в зона на въздушно разслояване (фиг. 4Б).
Отсъствието на „приплъзването“ между ПП и ВП е важен, но не специфичен само за пневмоторакс белег. Установява се също при ателектаза, в зони около туморна инфилтрация на плеврата, екстензивна белодробна фиброза, масивни фибринови адхезии и/или плеврални сраствания. Поради тази причина диагнозата пневмоторакс следва да се базира не само на един, а на комплекс от няколко диагностични критерия.
При съмнение за пневмоторакс УЗИ задължително включва оглед на апикалните зони на торакса, двустранно, където въздухът обичайно се събира поради гравитационните сили7. В тази зона наличието на малък частичен пневмоторакс би могло да бъде пропуснато от фасовата рентгенография поради наслагването си с подлежащия белодробен паренхим. Техниката е много подходяща и за визуализация на резидуален пневмоторакс след дренаж6.
По-труден за разпознаване е хидропневмотораксът – там важна роля играе анамнезата за преживяна гръдна травма, скорошна торакоцентеза, инвазивни манипулации в ПК или пневмоторакс1. Обикновено е налице ПИ с плуващи хиперехогенни частици, кореспондиращи с въздушни мехурчета, или ПИ, съчетан с отсъстващо приплъзване на плеврите по съседство, като евентуално се установява белегът на „стратосферата“/ „бар код“ в М – mode режим на изследване.
УЗИ при задебеляване и тумори на плеврата
Плевралните задебелявания могат да бъдат фокални или дифузни. Дифузните се причинени от плеврална фиброза, инфилтрация, първични неопластични плеврални болести или метастатично ангажиране. Плевралните плаки са елипсовидни хипоехогенни лезии с дебелина над 2 мм и обикновено са негативни при изследване с fluid color sign. Хиперехогенни депозити (калцификати) в плеврата обикновено са асоциирани с прекарана туберкулоза или емпием и дават акустични сенки. Наличен плеврит, освен че води до задебеляване на плеврата и отлагане на фибрин по нея, променя гладкостта ѝ и води до неравности по плевралните листове, често съпътствани от малки изливи или суб плеврални консолидации в паренхима на подлежащия бял дроб1.
Доброкачествените плеврални тумори са редки – около 5%, като най-често това са солитарни фиброзни тумори, липоми, хондроми, невриноми. Те са овални, добре отграничени лезии, хипоехогенни, сключващи тъп ъгъл с гръдната стена, обикновено капсулирани с фина капсула (фиг. 5 А, Б). Много важен белег е, че белият дроб е със запазена респираторна и пулсативна подвижност спрямо евентуално бенигнената лезия. При цветен Доплер сканиране бенигнените лезии са слабо васкуларизирани, като най-често се установява единичен хранещ съд. Мултифокалният и дисперсен (хаотичен) тип кръвоснабдяване е по-характерен за малигнените лезии. Големите бенигнени тумори могат да дислоцират околните структури (перикард, магистрални медиастинални съдове и др.), но не ги инфилтрират. Възможно е да се установи придружаващ малък ПИ при налична респираторна подвижност на диафрагмата.
Злокачествените тумори на плеврата са значително почести – около 95%. Сред първичните малигнени плеврални тумори най-чест е малигненият мезотелиом (фиг. 6 А, Б, В), при УЗИ обикновено представящ се като плеврално дифузно (86%) или фокално (25%) задебеляване над 7 – 10 мм. В 74% се асоциира с наличен ПИ. Много често контурите на неопластичните плеврални лезии са неправилни, с неравни граници и белези на инфилтрация на прилежащите бял дроб, гръдна стена, перикард, медиастинални съдове, диафрагма. Находки от УЗИ, суспектни за инфилтрация, са: нарушаване на гладкостта на плевралните листове, изчезване на белега на приплъзване, деосификация на ангажираните костни структури на гръдна стена, изчезване на пулсативната подвижност на перикард и/или прилежащи медиастинални съдове. Рядко (в до 20%) от случаите в зоната на туморна инфилтрация могат да се установят калцификати, най-често резултат от предходен прекаран възпалителен процес1.
Плевралните метастази (фиг. 5 В, В1, Г) са най-честият вид на малигнено (вторично) ангажиране на плеврата. Най-често се срещат при карцином на бял дроб, гърда, малигнени лимфоми, гастроинтестинален тракт, бъбреци, яйчници. Метастазите се представят във вид на малки нодули (често с размер до 5 мм, поради което съществува риск да бъдат пропуснати), хипо-/хиперехогенни, съпътствани от различни по големина ПИ. При нарастване на размерите на метастатичните лезии структурата им става по-нехомогенна (поради поява на зони на разпад). По-големите метастатични лезии (>10мм) обикновено се визуализират като солитарни или конфлуиращи помежду си нодули по ПП, ВП или диафрагмалната плевра. Ясно се отграничават от обкръжаващата ги по съседство плевра и плеврална течност1,7. Откриването на множествени плеврални нодули в контекст на ПИ прави тези нодули силно подозрителни за метастази, а ПИ – за метастатичен. Чрез УЗИ може да се контролира вземането на биопсичен материал от лезиите за хистологичната верификация6.
Ехографски контрол на интервенционални манипулации в плевралната кухина
Изборът на трансдюсер варира според вида на таргетната лезия и дълбочината ѝ. За повърхностни лезии се предпочита линеарен, за по-големи и локализирани в дълбочина лезии – конвексен, а при тесен ехографски прозорец – секторен или микроконвексен трансдюсер. Огромно предимство на УЗ контрол е възможността манипулацията да бъде прецизно контролирана в реално време, включително при „трудни“ за достъп лезии. Постоянното ехографско наблюдение осигурява максимална сигурност и ефикасност на процедурата7. Практическото отсъствие на ятрогенни компликации при УЗ-контролираните интервенционални манипулации позволява извършването им извън специализирани операционни зали.
Торакоцентеза
• Първата стъпка е ехографската визуализация на течност в ПК и маркиране на безопасно място, ъгъл и дълбочина на плеврална пункция или дренаж в съответното междуребрие.
• Втора стъпка е извършването на манипулацията веднага – на място (без отлагане).
• При малки изливи или неуспешен предходен опит е уместен в реално време УЗ контрол на точната позиция на иглата за торакоцентеза и на металния водач при дренаж по Seldinger.
• След манипулацията (торакоцентеза/дренаж) е задължително провеждането на контролно образно изследване (УЗИ или рентгенография) за изключване на ятрогенни усложнения.
Грешки винаги са възможни, а рискът за тях намалява с опита и квалификацията на оператора. Грешно определяне на дълбочината на пункцията може да настъпи при дебела гръдна стена, оточност, употреба на голямо количество локален анестетик, което увеличава обема на инфилтрираната тъкан и променя първоначално отчетените размери. Не трябва да се забравя, че промяна на положението на пациента след маркирането е най-честата причина за “грешно“ обозначаване на мястото за плеврална пункция. Нашата препоръка е торакоцентезата да се извърши веднага след ехографска локализация на излива. Опитен оператор може да извърши безопасна диагностична пункция при над 10 мм разслояване между ПП и ВП. Надценяването на обема на излива крие риск от нараняване на подлежащия белодробен паренхим5. Обикновено се използва игла 22G за диагностична торакоцентеза, но ако изливът е твърде вискозен или фибринозен, след проверка на коректната позиция на иглата при необходимост може да се използва игла 20 или 18 G. По литературни данни инцидентите на пневмоторакс се движат между 1 – 3 %7. При нашия многогодишен опит не сме наблюдавали клинично значими ятрогенни усложнения от ехографски-контролирана (ЕК) торакоцентеза.
Проучване на италиански автори демонстрира значителна редукция на честотата на пневмоторакс при ЕК торакоцентеза в сравнение с конвенционална14. Докладвани са 445 случая с малигнени ПИ, от тях 310 подложени на ЕК и 135 – на конвенционална торакоцентеза (фиг. 7). Иглата за торакоцентеза (14G) е поставяна под ехографски контрол в реално време с възможност за визуализация в динамика и прецизиране на локализацията. Екипът достига до извода, че ЕК торакоцентеза драстично редуцира честотата на пневмоторакс (Р < 0.0001) и постига значително по-големи средни обеми на евакуираната течност в сравнение с конвенционалната (1100 ml срещу 750 ml, Р = 0.447).
Плевралната пункция с цитологично изследване на плеврална течност е със сензитивност от около 60% за метастатични изливи и едва 26% за цитологична диагноза на малигнен мезотелиом. След 1990 г. предпочитан диагностичен метод става видеоасистираната торакоскопия (ВАТС) с висока сензитивност – 91 – 98 % и възможност при необходимост да се съчетава с терапевтична талк-плевродеза15.
Поставяне на плеврален дрен
Дренажът на големи ПИ може да се изпълни, като аспирационната игла се замени с катетър, което намалява риска от травмиране на подлежащия бял дроб. Найчесто се прилагат меки флексибилни катетри – 7 F, като процедурата е безопасна, ефикасна и с нисък разход. УЗ контрол може да оптимизира позиционирането на дренажния катетър, вкл. в капсулирани „джобове“ от течност и да мониторира евакуацията на течността и остатъчното ѝ количество. При емпием и комплициран парапневмоничен излив успехът на манипулацията се влияе от ехографската характеристика – за анехогенни, комплексни несептирани и комплексни септирани изливи е съответно 92.3 %, 81,5 % и 62,5 %16. При лечение на персистиращи малигнени изливи се предпочита използване на катетри с по-голям лумен > 30 F, които позволяват инстилация на склерозиращ агент – тетрациклин, доксициклин, блеомицин, стерилен талк. Правени са проучвания и с по-малки катетри (7 – 24 F), поставяни под УЗ контрол, като не се установява сигнификантна разлика в отговора към лечението спрямо по-големите катетри. За сравнение, малките са доста по-добре толерирани от пациентите и с много по-малко усложнения17.
Трансторакална плеврална биопсия
Трансторакалната /ТТ/ биопсия на плеврални лезии се разделя основно на 2 вида – тънкоиглена аспирационна, осигуряваща материал за цитология, и режеща – за хистология. Тънкоиглената аспирация (игли 16-20 G) е с по-малка диагностична стойност в откриването на плеврални туморни заболявания, особено при първични неоплазии като мезотелиом18. Режещ тип иглена биопсия (игли 14-18 G) осигуряват по-голяма точност в диагностицирането на плеврални тумори и дифузни плеврални задебелявания18,19. По отношение на плеврален мезотелиом в проведени проучвания са докладвани чувствителност на метода 77 – 88 % и специфичност съответно 88-100%19. Присъствието на ПИ не е задължително условие за извършване на манипулацията, нито повлиява диагностичната ефективност7,20. Описани са и разнообразие от усложнения – вазовагални реакции, хематом на гръдната стена, подкожен емфизем, инфекции, хемоторакс, въздушен емболизъм, лацерация на подлежащия бял дроб, нараняване на слезка, черен дроб и стомах. ЕК плеврална биопсия редуцира риска от усложенния на 2-5 %, особено в присъствие на ПИ, като най-срещаното усложение е пневмотораксът (между 0-9 %) – най-често малък и самоограничаващ се18,19.
В проучване, изследващо диагностичната стойност и усложненията на ехографски контролираните трансторакални режещ тип иглени биопсии (ЕК-ТТРБ) при пациенти с плеврални заболявания с или без наличие на ПИ, са обхванати 116 пациенти3. Плевралните лезии са с размер над 5 мм (х = 26 mm ± SD 24 mm). При всички пациенти е проведена ЕК-ТТРБ с игли 14 или 18 G под локална анестезия с 10-20 мл 1% разтвор на лидокаин. Биопсичният материал е изследван светлинно микроскопски, при необходимост и имунохистохимично. Методът осигурява материал за коректна хистологична диагноза при 111 от пациентите (95.7%). Сензитивността при малигнени плеврални заболявания е 93.2%, при специфичност 97.7%, за доброкачествени плеврални лезии резултатите са съответно 97.7% и 93.2%. Усложнения от ЕК-ТТРБ при проучването не са наблюдавани, като методът показва висока ефективност, надеждност и безопасност за хистологична верификация на достъпни за ехографска визуализация плеврални лезии. При сравнение с резултати от приложени алтернативни диагностични техники, ЕКТТРБ превъзхожда сляпата плеврална биопсия и се конкурира успешно с КТ-контролираната режещ тип биопсия и ВАТС (фиг. 8). Предимство е липсата на лъчево натоварване, избягването на обща анестезия и намаленият процент на усложнения. Не са наблюдавани случаи на имплантационни метастази15,3.
Послания за клиничната практика
1. УЗИ на торакс е основен образен диагностичен метод при плеврални болести. Приложението му все повече нараства в условията на планови и спешни клинични ситуации, информацията от него е ключова за решение на тежки диференциално-диагностични проблеми.
2. При плеврални болести ехографският контрол на интервенционалните манипулации съчетава достъпност, ефективност, прецизност, безопасност, отсъствие на йонизиращи лъчи – качества, с които превъзхожда конкурентните образни методи.
Литература:
1. Chira R., Chira A., Săplăcan R. M., et al. Pleural ultrasonography, Pictorial essay: Med Ultrason 2014, Vol. 16, no. 4, 364-371.
2. Sartori S., Tombesi P. Emerging roles for transthoracic ultrasonography in pleuropulmonary pathology, World J Radiol 2010; 2; p.83-90;
3. Петков Р., Ямакова Й., Петкова Е. и кол.: Ехографски контролирана режещ тип биопсия при плеврални лезии; Торакална медицина, том IV 2012г., брой 2, стр. 8-15.
4. Петков Р. Торакална ехография – Глава 12 в „Белодробни болести“ – 2016, издание на „In Spiro“ под редакцията на Коста В. Костов; стр. 269-275;
5. Петков Р. Лекционен курс „Торакална ехография“ – 1-во ниво, „Ехографското изследване в диагностиката на плевралните заболявания“;
6. Lumb Ph., Karakitsos D. Critical Care Ultrasound, ELSEVIER Saunders 2015; p. 106-114.
7. Mathis G., Sparchez Z., Volpicelli G. EFSUMB – European Course Book: Chest Sonography; Editor: Christoph F. Dietrich – 2010; p. 2-5; 10-25.
8. Summerfield D.T., Johnson B.D. Lung Ultrasound Comet Tails — Technique and Clinical Significance, „Cardiology and Cardiovascular Medicine“, „Hot Topics in Echocardiography”, book edited by Angelo Squeri, ISBN 978-953-51-1204-4, Published: Nov 6, 2013.
9. Костов К., Калев Д. Плеврата – текстове за научна и клинична практика при плеврални болести, София 2006; стр. 17; 21-23.
10. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax, 2010; Vol 65, Suppl 2.
11. Wu RG., Young PC., Kuo SH., Luh KT. ‘Fluid color’ sign – a useful indicator for discrimination between pleural thickening and pleural effusion. J Ultrasound Med 1995;14:767–769.
12. Reuss J.The pleura. In Mathis G. (Ed). Chest Sonography. Springer Verlag Berlin-Heidelberg-New York 2008; p.24-45.
13. Kalokairinou-Motogna М., Maratou К., Paianid I., et al. Application of color Doppler ultrasound in the study of small pleural effusion, Medical Ultrasonography 2010, Vol. 12, no. 1, 12-16.
14. Cavanna L., Mordenti P., Berte R., et al. Ultrasound guidance reduces pneumothorax rate and improves safety of thoracentesis in malignant pleural effusion: report on 445 consecutive patients with advanced cancer. World Journal of Surgical Oncology 2014 12:139.
15. Петков Р. Ехографски контролирана трансторакална режеща иглена биопсия при торакални формации. Дисертация. Медицински университет гр. София, 2011г.
16. Shankar S., Gulati M., Kang M., et al.: Image-guided percutaneous drainage of thoracic empyema: can sonography predict the outcome? Eur Radiol 2000; 10: 495-499.
17. Parulekar W., Di Primio G., Matzinger F., et al. Use of small bore tubes for treatment of malignant pleural effusions. Chest 2001; 120: 19-25.
18. Schaeberle W.Thorax. In: Interventionelle Sonographie. Springer Verlag Berlin-Heidelberg 2000; 189-231.
19. Adams RF., Gleeson FV. Percutaneous image-guided cutting-needle biopsy of the pleura in the presence of a suspected malignant effusion. Radiology 2001; 219: 510-514.
20. Klein JS., Schultz S., Heffner JE. Interventional radiology of the chest: image guided percutaneous drainage of pleural effusions, lung abscess and pneumothorax; Am J Roentgenol 1995; 164: 581-588.
Илюстрации (фиг. 1А и фиг. 4А): www.icmteaching.com