Терапия с постоянно положително налягане (СРАР) при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност (описание на два клинични случая)

Резюме

Чейн-Стоуксовото дишане (ЧСД) е вид централна сънна апнея (ЦСА), която се среща при 30-50% от пациентите с хронична сърдечна недостатъчност (ХСН) и се асоциира с неблагоприятна прогноза и намалена преживяемост. Терапията с постоянно положително налягане (СРАР) води до подобрение на сърдечната функция и качеството на съня. Поради липсата на единни критерии за оценка на тежестта на ЧСД и на алгоритъм за последваща терапия, обаче, поведението изисква индивидуален подход при всеки пациент. Целта на настоящата статия е да се представят два клинични случая на пациенти с ХСН и ЦСА/ЧСД като илюстрация на индивидуализирания подход при терапията и проследяването ù.

Първият случай демоkстрира „ниския клиничен профил“ на пациентите с ЦСА/ЧСД, предикативната стойност на предсърдното мъждене и хипокапнията и доброто повлияване от терапията при част от тях.

Вторият случай показва, че с времето ефективността на лечението със СРАР се повишава и подчертава важността на проследяването при тези пациенти. Поведениетo ни при всеки от тях е коментиранo и обоснованo в светлината на данните от наличните клинични проучванrя.

Периодичното дишане по типа на Чейн-Стоукс (ЧСД) е вид централна сънна апнея (ЦСА), която се среща с варираща честота от 30-50 % при пациентите с хронична сърдечна недостатъчност (ХСН)¹. Характеризира се с периоди на постепенно повишаване и намаляване на вентилацията (кресчендо-декресчендо модел), редуващи се с апнеи и/или хипопнеи от централен тип, формиращи феномен, известен като ЦСА/ЧСД. ЦСА/ЧСД допринася за прогресията на ХСН чрез редица механизми, сред които водещо място заемат периодично повтарящите се епизоди на хипоксемия и симпатикова свръх­активация, което може да обясни повишената честота на хоспитализации, морбидитет и морталитет при тези болни^2,3. Терапията с постоянно положително налягане (Continuous Positive Airway Pressure, СРАР) е довела до подобряване на сърдечната функция (ехокардиографска оценка) в няколко малки проучвания, но данните за положителен ефект върху смъртността са противоречиви^4-8. Част от трудностите могат да бъдат отдадени на сложната патогенеза на ЧСД по типа на повишен loop gain, чиито елементи могат да са различно застъпени при различните пациенти¹.

Като контрапункт се прокрадва тезата за възможни протективни ефекти на ЧСД при част от болните⁹. Понастоящем няма единни критерии за оценка на тежестта на феномена по подобие на обструктивната сънна апнея и липсва общоприет алгоритъм за провеждане на лечението. Същевременно, сериозният медицински и социално-икономически товар на ХСН и утежняването му от съпътстващото ЧСД не предполагат пасивно поведение от страна на лекаря³.

Изложените по-горе противоречия подчертават необходимостта от индивидуален подход към всеки конкретен случай, съобразно наличната симптоматика, придружаващи заболявания, ефект на ЧСД върху кислородния статус по време на сън, макро- и микроструктурата на съня и ефекта от терапията. Необходимо е стриктно проследяване и прецизиране на лечението.

Цел на настоящата статия е да се представят два клинични случая на пациенти с ХСН и ЦСА/ЧСД като илюстрация на индивидуализирания подход при терапията и проследяването ù.

Пациент 1 е мъж на 78  г., насочен към Лабораторията за изследване на съня към Катедра Патофизиология, МУ-Пловдив от амбулаторен кардиолог, поради наличието на рискови фактори за ЦСА/ЧСД.

При постъпването си пациентът не съобщава за хъркане и спиране на дишането по време на сън, както и каквито и да било други оплаквания, свързани със съня. Липсва прекомерна дневна сънливост, оценена чрез въпросника на Епуърт (Epwort Sleepiness Scale, ESS), ESS=4.

Пациентът е в добро общо състояние, с нормостеничен хабитус (ръст – 169 см, тегло – 62 кг, индекс на телесна маса (ИТМ) – 21.7 kg/m²). Сърдечно-съдова система – ритъм от пейсмейкър, тонове от клапна протеза, сърдечна честота 80 уд./ мин, артериално налягане 140/90 mm Hg. Пациентът е с основна диагноза ХСН (II функционален клас по New York Heart Association (NYHA)) и следните придружаващи заболявания:  исхемична болест на сърцето, артериална хипертензия, дислипидемия. Осъществено митрално клапно протезиране (2009 год.), имплантиран постоянен електрокардиостимулатор (2010 год.), по повод на ритъмно-проводни нарушения. Медикаментозната терапия на ХСН включва диуретик и бета-блокер.

Ехокардиографско изследване, проведено непосред­ствено преди посещението на пациента описва „Дилатирано ляво предсърдие, симетрична левокамерна хипертрофия, субкомпенсирана помпена функция. Умерена пулмонална артериална хипертензия (44 mmHg)“ (фракция на изтласкване (ФИ) (по Simpson) = 45%, теледиастолен обем (ТДО) = 180 mL., телесистолен обем (ТСО) = 98.7 mL, диаметър на лявото предсърдие (ДЛП) = 5.17 cm).

За допълнителна оценка на състоянието се проведоха функционално изследване на дишането (ФИД) (Masterscreen Diffusion™ (E. Jaeger, Wuerzburg, Germany), кръвно-газов анализ (КГА) (ABL 800 Flex (Radiometer, Copenhagen, Denmark) и кардио-пулмонален тест с натоварване (КПТН) на велоергометър (Ergoselect 100, Ergoline, Bitz, Germany) с рампово увеличаване на натоварването със стъпка 10 W. Издишваните газове се събираха и се анализираха за всеки цикъл (breath by breath) с помощта на компютърнобазирана система за изследване на газовата обмяна UltimaCardiO2™ (Medical Graphics, St Paul, Minn, USA). Анализът на данните от КПТН показа умерено нарушен функционален капацитет (върхова кислородна консумация (VO₂peak) = 14.8 ml.kg^-1.min^-1 (52% от предвиденото) при нормален кислороден пулс (VO₂/HR) = 11 mL.bеаt^-1(93% от предвиденото), като индиректен показател за ударния обем. Установиха се нормална белодробна вентилация при покой (форсиран витален капацитет (ФВК) % = 84.3%, Форсиран експираторен обем за 1 сек. (ФЕО₁) % = 100.1%, ФЕО₁/ФВК = 89.1), артериална нормоксия с лекостепенна хипокапния и нормални параметри на алкално-киселинното равновесие (парциално налягане на кислорода в артериализирана кръв (pO₂) = 66.5 mm Hg (норма за възрастта = 65.23), парциално налягане на въглеродния диоксид в артериализирана кръв (pCO₂) = 34.8 mm Hg, pH = 7.437, ниво на бикарбонати (HCO₃^-) = 24.3 mmol.L^-1)

Извърши се диагностично полисомнографско изследване (Embla Titanium, Embla, Ottawa, Ontario, Canada). Последващият анализ на стадиите на съня и дихателните нарушения, извършен съобразно последните препоръки на American Academy of Sleep Medicine (AASM), установи апнео-хипопнеичен индекс (АХИ) = 26.7/час^10,11. Индексът на централните апнеи (цАИ) e 8.4/час, индексът на централните хипопнеи (цХИ) – 15.5/час, а индексът на кислородната десатурация (ODI)-25.9/час. Средното кислородно насищане по време на сън e88.1%, средната степен на десатурация – 4.6%, а времето, през което се регистрира сатурация, под 90% – 252.5 мин, което отговаря на 64.5% от времето, прекарано в сън (Total Sleep Time, TST). Въз основа на тези резултати възприехме диагнозата среднотежка ЦСА (Фиг. 1).

Фиг. 1. Пет-минутен откъс от дихателната част на полисомнографския запис на пациента, демонстриращ регистрираните централни апнеи и последващите ги спадове в кислородното насищане

На пациента беше препоръчана терапия с постоянно положително налягане (СРАР), която се инициира в рамките на последваща вечер под полисомнографски контрол. След мануално покачване на терапевтичното налягане и достигането му до фиксирана стойност 10 cmН₂О, се наблюдаваха пълно ликвидиране на дихателните нарушения и стабилизиране на кислородното насищане. Последващият анализ на изследването установи стойности на АХИ = 0.5/час, от които цАИ = 0.0/час, цХИ = 0.0/час, ODI = 5.2/час. Средното кислородно насищане по време на сън беше 92.4%, средната степен на десатурация беше 3.9%, а времето, през което се регистрира сатурация под 90% беше 11.9 мин, което отговаряше на 5.4% от TST. Беше предложено домашно лечение със СРАР, което пациентът отказа, поради липса на оплаквания и на субективно усещане за подобрение на фона на терапията.

Пациент 2 е мъж на 81 г., който постъпва с оплаквания от събуждане с чувство на задушаване и наблюдавани от близките дихателни паузи по време на сън. Използването на въпросника на Епуърт за оценка на дневната сънливост, се оказа неприложимо, поради невъзможността на пациента да оцени адекватно някои от поставените въпроси (въпроси 4, 5 и 8).

Обективно се регистрира задоволително общо състояние, наднормено тегло (ръст – 175 см, тегло – 91 кг, индекс на телесна маса (ИТМ) – 29.7 кг/м²), набъбнали шийни вени, отслабено везикуларно дишане с дребни влажни хрипове базално, ритмична сърдечна дейност, сърдечна честота 60 уд./ мин, глухи сърдечни тонове, артериално налягане 140/90 mm Hg, отоци по двете подбедрици. Без други значими отклонения от обективния статус. Пациентът е с основна диагноза ХСН III функционален клас по NYHA и следните придружаващи заболявания: исхемична болест на сърцето, исхемична кардиомиопатия, захарен диабет 2 тип, диабетна полиневропатия, дислипидемия. Пациентът има имплантиран постоянен електрокардиостимулатор, преди поставянето на който е бил с хронично предсърдно мъждене и атрио-вентрикуларен блок III степен. Медикаментозната терпия на ХСН включва диуретик,  бета-блокер и инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим.

Ехокардиографско изследване, проведено при предходна хоспитализация в Кардиологично отделение, установява „Дилатирано ляво предсърдие, симетрична левокамерна хипертрофия, отслабена систолна функция. Нормални размери на дясна камера, пулмонална артериална хипертензия (51 mmHg)“ (ФИ (по Simpson) = 39%, ТДО = 140mL, ТСО = 100 mL, ДЛП = 5.78 cm).

Извърши се полисомнографско изследване, като в рамките на една нощ се осъществиха както диагностика, така и терапия (split-night study) на нарушенията на дишането по време на сън (НДВС). Основните параметри за всеки от двата периода са показани на Табл. 1.

Табл. 1. Сравнение на основни полисомнографски параметри от диагностичната и терапевтичната част на изследването

Легенда: (ц/о)АХИ-(централен/обструктивен) апнео-хипопнеичен индекс, SpO₂ – кислородна сатурация, TST- време на сън

Въз основа на получените резултати, се прие диагнозата тежка степен на смесена сънна апнея с преобладаване на централните феномени. Приложената още същата вечер терапия с СРАР с налягане 14 cm H₂O, доведе до частично редуциране на дихателните нарушения за сметка на остатъчни централни хипопнеи (цХИ=23.6). Профилът на сатурацията дори показа известно влошаване (Табл. 1), което е условно, ако се има предвид появата на дълбок (17.8% от TST) и РЕМ (28.6% от TST) сън на фона на терапията. За сравнение в диагностичната част се наблюдава само 3% дълбок сън и не се регистрира РЕМ сън. Въпреки субоптималното повлияване на НДВС, на пациента бе препоръчана терапия с СРАР в домашни условия. По време на първата вечер на домашно лечение пациентът своеволно използва апарата в автоматичен режим (5-20 см Н₂О) за 3 ч. 25 мин, в резултат на което е регистриран АХИ = 23.4/ч. и субективно некомфортна употреба и безсъние. Базирайки се на данните от литературата за негативния ефект на големите колебания в прилаганото налягане върху ЧСД, променихме настройките на постоянно налягане от 14 cm Н₂O. Това доведе до постепенно увеличаване на употребата на апарата (Фиг. 2), значително редуциране на АХИ до стойности под 5/час (Фиг. 3) и отличен субективен ефект от терапията.

Фиг. 2. Данни за ежедневната употреба на апарата за период от 22 дни

Фиг. 3.Оригинални репорти от проследяването на терапията при автоматичен (5-20 cmH₂O) (3.а.) и стандартен (14 cmH₂O) (3.b.) режим на работа на СРАР

През 1818 год. британският лекар д-р Джон Чейн прави поетично и изключително прецизно описание на дихателният модел на свой пациент, което по-късно придобива популярност като дишане на Чейн-Стоукс : „….Единствената странност през този последен период на неговата болест, който продължи 8-9 дни, бе начинът му на дишане. От няколко дни дишането му беше неправилно; то спираше за около 15 сек, след което ставаше доловимо, макар и слабо, а след това се усилваше в пъти до тежко и бързо, след което отново спираше. Един такъв цикъл на дишане заемаше около 1 минута, за която имаше около 30 вдишвания и издишвания”(собствен превод)¹². Въпреки почти 200-годишната си история, към настоящия момент, ЧСД се представя като ярък контраст на висока социално-икономическа и медицинска значимост и недостатъчни познания и неглижиране на проблема. Важността му се определя както от високата честота сред популацията пациенти с ХСН, така и от негативния ефект, който има върху прогнозата при ХСН^1,2.

Основните патологични механизми, отговорни за появата на ЦСА/ЧСД при ХСН се базират на схващането за loop gain и на интимните взаимодействия между неговите компоненти – plant gain, controller gain и циркулаторното изоставане^1,13. Увеличаването на всеки един от споменатите компоненти би довело до дестабилизация на системата, която се манифестира като ЦСА/ЧСД. В допълнение, по време на сън и по-специално през NREM фазите на съня вентилацията става критично зависима от нивата на въглеродния диоксид (СО₂)¹⁴. Ако нивото на СО₂ достигне до апнеичния праг (АП),  дишането спира, т.е възниква централна апнея. Допълнителна роля в този процес има и повишената чувствителност на хеморецепторите към СО₂¹⁵. По време на хиперпнеичната фаза на цикъла на ЧСД парциалното налягане на СО₂ в артериалната кръв (рСО₂) попада в стойностите под АП и дишането се прекратява, докато рСО₂ отново достигне стойности над тези на АП, което се случва на края на апнеичния период. Последващата хиперпнея се инициира както от химичния стимул (рСО₂), така и от (микро)араузъла, който често възниква в резултат на апнеята. В този смисъл ЦСА/ЧСД представлява самоподдържащо се колебание, в резултат на възникнала нестабилност в затворената система за дихателен контрол^16,17. Периодичните осцилации, наблюдавани по време на ЧСД циклите не се ограничават само в патерна на дишане, но ангажират и други регулаторни системи в организма, като оказват влияние и върху сърдечна честота, кръвно налягане, мозъчно кръвообращение, ЕЕГ-активност, мускулен тонус^18-20.

Основната причина за търсене на терапевтични методи при пациенти с ХСН и ЦСА/ЧСД е потенциалната възможност да се подобри сърдечната функция, качеството и продължителността на живот на тези пациенти. Понастоящем няма строго определени критерии, относно това дали ЦСА при ХСН трябва да бъде задължително лекувана, и ако да, по какъв метод.

Различните форми на неинвазивна вентилация с подаване на постоянно положително налягане, включващи СРАР, положително налягане на две нива (BiPAP) и адаптивна сервовентилация, са били прилагани за различен период (от 1 ден до 3 месеца) и са показали различностепенно облекчаване на ЦСА^21,22.  Има опити за повлияване с Теофилин, Ацетазоламид, инхалация на О₂ и СО₂, но липсват продължителни проучвания относно страничните ефекти на посочените терапевтични подхoди в дългосрочен план. Засега обаче единственият метод с доказани ползи по отношение на сърдечно-съдовата система, е терапията с СРАР. Положителният ефект на CPAP върху сърдечната функция се дължи на 2 основни механизма:

1/ повишаване на интраторакалното налягане и понижаване на трансмуралното налягане на лявата камера (след натоварване). По този начин СРАР играе роля на „подпомагащо сърдечната дейност устройство“, което повишава минутния обем при пациенти с повишено пълнещо налягане на лявата камера и намалява венозното връщане към сърцето^23-25. При пациенти с ЦСА приложение на СРАР за една вечер, води до елиминиране на НДВС и намаляване на честотата на преждевременните камерни съкращения²⁶;

2/ Понижаване на симпатико-адреналната активациячрез елиминиране на хипоксичните спадове и пробужданията по време на сън и на нивата на циркулиращите катехоламини^4,27,28. По този начин се подобрява кислородната доставка към миокарда и същевременно се понижават неговите кислородни нужди. Значителни доказателства в тази насока дават резултатите от проучването CANPAP, включващо 258 пациенти, проследени в продължение на 2 години⁷. В него се доказва благоприятният ефект на лечението със СРАР върху ФИ, физическия капацитет, качеството на живот и симпатиковата активност. Смъртността, напротив, е сравнима между пациентите, подложени на СРАР терапия и контролната група²⁸. Последващият post-hoc анализ на резултатите, обаче, показва значимо намаление на смъртността в подгрупата пациенти, при които лечението е довело до намаляване на АХИ<15, което води до заключението, че добрият отговор към СРАР терапията (АХИ<15) е показание за лечението на тези болни⁸. Въпреки тези обнадеждаващи данни, СРАР терапията потиска периодичното дишане само при 40%-60 % от пациентите с ХСН и не винаги е добре толерирана²⁶.

Пациент 1 е типичен пример за пациент с ХСН и „чисто“ ЧСД без обструктивни феномени. Този тип пациенти, както е и в нашия случай, обичайно се характеризират с „нисък клиничен профил“ по отношение на оплакванията, свързани със съня. Към момента, за предиктори на ЧСД се приемат възраст > 60 год., мъжки пол, наличието на предсърдно мъждене и хипокапнията, които са налице и в нашия случай²⁹. При липса на изразена симптоматика,при този болен, мотивацията за терапия е лошият сатурационен профил през нощта, който има негативен ефект върху миокардната исхемия и поргресията на ХСН²⁶. Ефектът от приложеното лечение с СРАР е отличен и води до напълно ликвидиране на ЧСД, нормализиране на АХИ и профилът на сатурацията. Подобен ефект в рамките още на първата нощ с лечение не е чест и обичайно има остатъчни централни събития (както при Пациент 2), но не е изключен. Този пример илюстрира целесъобразността да се стартира терапия на ЧСД със СРАР и единствено при продължителен неуспех, да се опитва алтернативен подход.

Пациент 2 се представя със смесена тежкостепенна сънна апнея, Обструктивните и централните феномени при тези пациенти не просто „съжителстват”, но си влияят взаимно. Tkacova и сътр. установяват постепенно „трансформиране“ на обструктивните в централни апнеи в хода на нощта и асоциират тази промяна с влошаването на сърдечната функция и повишеното пълнещо налягане на лявата камера, които водят до хипервентилация и хипокапния³⁰. Авторите изказват хипотезата, че както обструктивните, така и централните събития се асоциират с типичния Чейн-Стоуксов модел на дишане и че при пациентите с ХСН двата типа НДВС са част от широкия спектър на периодичното дишане, който в зависимост от различните обстоятелства може да се представи като ЦСА или като ОСА. Нещо повече, централните и обструктивните феномени могат взаимно да се предизвикват. Така например хиперпнеята и асоциираната с нея хипокапния, настъпващи след една обструктивна апнея, могат да доведат до появата на централна апнея. От друга страна, по време на централна апнея, поради липсата на въздушен поток, е възможен колапс на горните дихателни пътища, който да предизвика последващ обструктивен феномен. Тези  разсъждения дават основание да се предположи, че при пациенти, при които ОСА е била налична преди появата на сърдечната недостатъчност, тя би могла да играе роля за развитието на ХСН и за възникването на ЧСД и ЦСА в последствие.

Наличието на ОСА като част от смесената сънна апнея при Пациент 2 и на оплаквания свързани със съня, обуславят необходимостта от терапия per se³¹. Основното оплакване на пациент 2 е пароксизмална нощна диспнея, която е характерен симптом при част от пациентите с ХСН, но би могла да се дължи и на пробужданията по време на хипервентилационната фаза на периодичното дишане, последваща апнеята³². Въпреки, че тези чести пробуждания водят до фрагментация на съня и нарушават структурата му, малка част от пациентите докладват прекомерна дневна сънливост, както е и в нашия случай³³.

Въпреки препоръчаната от нас терапия с СРАР с фиксирано налягане, пациентът използва СРАР в автоматичен режим през първата нощ, за който е известно, че може да провокира и задълбочи ЦСА, поради колебанията в налягането, които са предпоставки за моментна хипервентилация/хиповентилация и тригериране на ЧСД³⁴. Освен на емпиричен опит, избягването на автоматичен СРАР при пациенти с ХСН и ЧСД, почива на познанията за патогенезата на възникването на ЧСД (разгледана накратко по-горе). След преминаване към терапия с фиксирано налягане се наблюдава бързо подобрение както на ефективността на лечението, така и на комплайънса към него. В рамките на следващите седмици постепенно АХИ се нормализира напълно, което е в потвърждение на данните от проучвания, че ефектът от терапията на ЦСА с СРАР настъпва постепенно и изисква време³⁵. Въпреки факта, че към момента не е предложен механизъм, обясняващ този феномен, нашият клиничен опит и данните от предходни проучвания показват, че не е удачно да се прави дефинитивна оценка за ефективността на терапията, базирана само на еднократно приложение на СРАР³⁵.

ЦСА/ЧСД е често срещана и рядко диагностицирана съпътстваща патология при ХСН, която спомага за прогресията на синдрома. От представените данни от литературни източници и описаните клинични случаи, бихме могли да направим следните изводи:

• Пациентите с ЦСА/ЧСД имат „нисък клиничен профил’’.
• Наличието на ПМ и по-ниски стойности на рСО₂ са важни предиктори за ЦСА/ЧСД при ХСН.
• Терапията с СРАР е ефективна и при ЦСА/ЧСД.
• Ефективността на терапията нараства с употребата на СРАР.
• Проследяването е от първостепенна важност.

Литература:

1. Naughton MT, Lorenzi-Filho G. Sleep in heart failure. Prog Cardiovasc Dis,  2009; 51(4): 339-349.
2. Andreas S, Hagenah G, Möller C, et al. Cheyne-Stokes respiration and prognosis in congestive heart failure. Am J Cardiol, 1996; 78(11):1260-4.
3. Cowie MR, Mosterd A, Wood DA, et al. The epidemiology of heart failure. Eur Heart J. 1997; 18(2):208-25.
4. Naughton MT, Benard DC, Liu PP, et al. Effects of nasal CPAP on sympathetic activity in patients with heart failure and central sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 1995;152(2):473-9.
5. Sin DD, Logan AG, Fitzgerald FS, et al. Effects of continuous positive airway pressure on cardiovascular outcomes in heart failure patients with and without Cheyne-Stokes respiration. Circulation. 2000; 102(1):61-6.
6. Tkacova R, Liu PP, Naughton MT,et al. Effect of continuous positive airway pressure on mitral regurgitant fraction and atrial natriuretic peptide in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol. 1997; 30(3):739-45.
7. Bradley TD, Logan AG, Floras JS. Rationale and design of the Canadian Continuous Positive Airway Pressure Trial for Congestive Heart Failure patients with Central Sleep Apnea–CANPAP. Canadian J Cardiol, 2001; (6):677-84.
8. Arzt M, Floras JS, Logan AG,et al. Suppression of Central Sleep Apnea by Continuous Positive Airway Pressure and Transplant-Free Survival in Heart Failure A Post Hoc Analysis of the Canadian Continuous Positive Airway Pressure for Patients With Central Sleep Apnea and Heart Failure Trial (CANPAP). Circulation, 2007;115(25):3173-80.
9. Naughton MT. Cheyne–Stokes respiration: friend or foe?. Thorax. 2012;67(4):357-60.
10. American Academy of Sleep Medicine, Iber C. The AASM manual for the scoring of sleep and associated events: rules, terminology and technical specifications. American Academy of Sleep Medicine; 2007.
11. Berry RB, Budhiraja R, Gottlieb DJ, et al. Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 AASM manual for the scoring of sleep and associated events. J Clin Sleep Med, 2012;8(5):597-619.
12. Cheyne J. A case of apoplexy, in which the fleshy part of the heart was converted into fat. Williams & Wilkins Company; 1938.
13. Wellman A, White D. Central Sleep Apnea and Periodic Breathing. In: Meir H. Kryger, Thomas Roth, William C. Dement. Principles and Practice of Sleep Medicine, 5th Edition, St. Louis, Missouri, USA: Elsevier Saunders, 2011: 1140-52.
14. Phillipson EA. Control of Breathing during Sleep 1,2. AmRev Respir Dis. 1978;118(5):909-39.
15. Javaheri S. A mechanism of central sleep apnea in patients with heart failure. N Engl J Med. 1999; 341(13):949-54.
16. Naughton M, Benard D, Tam A, et al. Role of hyperventilation in the pathogenesis of central sleep apneas in patients with congestive heart failure. Am Rev Respir Dis. 1993;148(2):330-8
17. Pinna GD, Maestri R, Mortara A, et al. Periodic breathing in heart failure patients: testing the hypothesis of instability of the chemoreflex loop. J ApplPhysiol. 2000; 89(6):2147-57.
18. Franklin KA, Sandström E, Johansson G, et al. Hemodynamics, cerebral circulation, and oxygen saturation in Cheyne-Stokes respiration. J Appl Physiol. 1997;83(4):1184-91.
19. Davies RJ, Bennet LS, Barbour C, et al. Second by second patterns in cortical electroencephalograph and systolic blood pressure during Cheyne Stokes. Eur Respir J. 1999;14(4):940-5.
20. Dowell AR, Buckley CE, Cohen R, et al. Cheyne-Stokes respiration: a review of clinical manifestations and critique of physiological mechanisms. Arch Intern Med. 1971;127(4):712-26.
21. Naughton MT, Benard DC, Liu PP, et al. Effects of nasal CPAP on sympathetic activity in patients with heart failure and central sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 1995;152(2):473-9.
22. Teschler H, Döring JE, Wang YM, et al. Adaptive pressure support servo-ventilation: a novel treatment for Cheyne-Stokes respiration in heart failure. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164(4):614-9.
23. Naughton MT, Bradley TD. Sleep apnea in congestive heart failure. Clin Chest Med. 1998;19(1):99-113.
24. Mehta S, Liu PP, Fitzgerald FS, et al. Effects of continuous positive airway pressure on cardiac volumes in patients with ischemic and dilated cardiomyopathy. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161(1):128-34.
25. Philip-Joët FF, Paganelli FF, Dutau HE, et al. Hemodynamic effects of bilevel nasal positive airway pressure ventilation in patients with heart failure. Respiration. 1999;66(2):136-43.
26. Javaheri S. Effects of continuous positive airway pressure on sleep apnea and ventricular irritability in patients with heart failure. Circulation. 2000; 101(4):392-7.
27. Kaye DM, Mansfield D, Aggarwal A, et al. Acute effects of continuous positive airway pressure on cardiac sympathetic tone in congestive heart failure. Circulation. 2001; 103(19):2336-8.
28. Bradley TD, Logan AG, Kimoff RJ, et al. Continuous positive airway pressure for central sleep apnea and heart failure. N Engl J of Med. 2005;353(19):2025-33.
29. Sin DD, Fitzgerald F, Parker JD, et al. Risk factors for central and obstructive sleep apnea in 450 men and women with congestive heart failure. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160(4):1101-6.
30. Tkacova R, Niroumand M, Lorenzi-Filho G, et al. Overnight Shift From Obstructive to Central Apneas in Patients With Heart Failure Role of Pco2 and Circulatory Delay. Circulation. 2001;103(2):238-43.
31. Epstein LJ, Kristo D, Strollo Jr PJ,et al. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med. 2009;5(3):263-76.
32. Harrison TR, King CE, Calhoun JA, et al. Cheyne-Stokes respiration as the cause of paroxysmal dyspnea at the onset of sleep. Arch Intern Med. 1934;53(6):891.
33. Javaheri S, Parker TJ, Liming JD et al. Sleep apnea in 81 ambulatory male patients with stable heart failure Types and their prevalences, consequences, and presentations. Circulation. 1998;97(21):2154-9.
34. Morgenthaler TI, Aurora RN, Brown T,et al. Practice Parameters for the Use of Autotitrating Continuous Positive Airway Pressure Devices for Titrating Pressures and Treating Adult Patients with Obstructive Sleep Apnea Syndrome: An Update for 2007 An American Academy of Sleep Medicine Report. Sleep-New York Then Westchester. 2008;31(1):141.
35. Arzt M, Schulz M, Schroll S, et al. Time course of continuous positive airway pressure effects on central sleep apnoea in patients with chronic heart failure. J Sleep Res. 2009;18(1):20-5.