Телерехабилитация и COVID-19. Време за реорганизация на рехабилитационните услуги в България?

Брой № 2 (60) / април 2021, Рехабилитация след КОВИД-19

Резюме

 

Пандемията от COVID-19 и наложените локдауни доведоха до преустановяване на рехабилитационната помощ в повечето европейски страни, в това число и в България. Създадени са сериозни предпоставки за преосмисляне и реорганизация на съществуващите рехабилитационни услуги. Въпросите как и каква да бъде рехабилитацията на COVID-19 я определиха като най-сериозното предизвикателство не само пред медицинската специалност Физикална и рехабилитационна медицина, но и пред медицината като цяло. Въпреки съществуващите технологични, законодателни, финансови и етични бариери, телемедицината, и в частност телерехабилитацията, е единствената възможна и ефективна алтернатива при пациенти с COVID-19, както и пациенти с хронични заболявания, и е наложително да бъде въведена в България.

 

Ключови думи: Пандемия, телемедицина, телерехабилитация

 

 

Telerehabilitation and COVID-19. Time for reorganization of rehabilitation services in Bulgaria? 

 

Nigyar Dzhafer1, Jannis Papathanasiou2 3

 

1 Department of Health Policy and Management, Faculty of Public Health, Medical University of Sofia, Bulgaria.

2 Department of Kinsitherapy Faculty of Public Health, Medical University of Sofia, Bulgaria.

3 Department of Imaging, Allergology & Physiotherapy, Faculty of Dental Medicine, Medical Universtiy of Plovdiv, Bulgaria.

 

 

Abstract

 

The COVID-19 pandemic and the imposed lockdowns led to the disruption  of rehabilitation services in most European countries, including Bulgaria. Serious preconditions have been established for rethinking and reorganization of the existing rehabilitation services. The questions of how and what kind of rehabilitation should be applied in COVID-19 defined it as the most serious challenge not only for the medical specialty Physical and Rehabilitation Medicine, but also for medicine in general. Despite the existing technological, legislative, financial and ethical limitations, telemedicine and particular telerehabilitation is the only possible and effective alternative for patients with COVID-19 as well as for patients with chronic diseases and it is imperative to be introduced it in Bulgaria.

 

Key words: Pandemics; Telemedicine; Telerehabilitation.

 

 

 

Едногодишната битка срещу SARS-CoV-2  коронавирусна болест 2019 (COVID-19) навлезе в нова ера, трета вълна, която се оформя като най-голямата здравно-икономическа и социална криза за 21 век. Потвърждение на това е изключително високият брой на заразените в световен мащаб, достигнал 125 781 957 души, а 2 759 432 души са загубили битката с болестта в 223 страни1. През последния месец в България се наблюдава рекордно нарастване на броя на новозаразените от COVID-19, както и експоненциален ръст на смъртността (173.51/ 100 000 души). Според публикуваните от ресурсния център за коронавирус на Johns Hopkins данни, България бе поставена на 10-та най-висока позиция по смъртност от COVID-19 на 100 000 население в света2.

 

Търсенето на нови ваксини и медикаменти с цел овладяване на пандемията отстъпи пред силно нарастващите нужди от рехабилитация и функционално възстановяване (ФВ) на оцелелите от COVID-19. Въпросите как и каква да бъде рехабилитацията на COVID-19 я определиха като най-сериозното предизвикателство не само пред медицинската специалност Физикална и рехабилитационна медицина (ФРМ), но и пред медицината като цяло. Освен фундаменталните цели на ФРМ, изразени в постигане на максимално ранно ФВ, с оглед изграждане на самостоятелност и подобряване качеството на живот (КЖ) на пациентите, пандемията от COVID-19 е натоварила ФРМ с нови мисии и предизвикателства, свързани с начина на предоставане на рехабилитационните услуги3. Пандемията от COVID-19 и наложените социални ограничения, свързани с локдауни, доведоха до преустановяване на рехабилитационната помощ в повечето европейски страни, в това число и в България4. От друга страна, пандемията създаде сериозни предпоставки за преосмисляне и реорганизация на съществуващите рехабилитационни услуги.

 

Въпреки съществуващите в световен мащаб, а и у нас технологични, законодателни, финансови и етични бариери5, телемедицината (ТМ), и в частност телерехабилитацията (TР), е единствената възможна и ефективна алтернатива при пациенти с COVID-19, както и при пациенти с различни хронични заболявания6. ТР представлява най-динамично развиваща се здравна технология и нейното използване по време на пандемията от COVID-19 показва засилен интерес и сериозно нарастване7. Благодарение на ТР пациентите имат възможност да продължат започналото рехабилитационно лечение в собствените им социално-битови условия, независимо от географско местоположение на доставчиците на рехабилитационните услуги, както и от въведени локални или национални ограничителни противоепидемични мерки8.

 

Първата научна публикация, свързана с ТР, бе публикувана от Burns и кол. през 1998 г.9. Нашата справка в електронната търсачка PubMed/Medline посочва 1368 статии, свързани с ТР, като, за съжаление, в нито една не участват български автори10. Това, от една страна, доказва бурно развитие и навлизане на информационните технологии (ИТ) в рехабилитационните услуги и здравеопазването на много европейски страни и САЩ, а от друга, сериозно изоставане до липсващото ù приложение в България. Първоначално ТР бе разработена, за да бъдат обгрижвани и наблюдавани хоспитализирани пациенти, намиращи се в остра фаза, както и да бъдат проследени след изписване11. ТР дава възможност да се води лечение в острата фаза на различни заболявания, в това число и COVID-1912, като замества контакта лице в лице, лекар/пациент, рехабилитатор/пациент, без това взаимодействие и проведеното лечение да бъдат компрометирани като качество. TР използва ИТ и е насочена върху оценката, диагностиката и лечението, доставени от разстояние и осъществени чрез двупосочни посещения в реално времe, чрез аудио и/или видеовръзка, асинхронни онлайн посещения, виртуално чекиране, дистанционно оценяване на изображения или видеоклипове, както и телефонно оценяване и наблюдение на пациентите13. Необходимо е обслужващата ТР инфраструктура да създава усещания у пациентите, подобни на тези, които изпитват при рехабилитационно лечение, проведено на живо. В ИТ инфраструктура са включени система за видеоконферентна връзка, виртуална реалност и електронни преносими устройс-тва11. Основните технологични изисквания за ТР са човешките фактори (пациенти, доставчици, организации и обществото), икономическите фактори и технологиите.  Клиничната ефективност на ТР е описана и доказана в няколко систематични обзора и рандомизирани проучвания въпреки публикуваните противоречиви резултати14–17.

 

 

Телерехабилитационни приложения

 

Доказано е, че ТР е съпоставима и конкурентна алтернатива на индивидуално проведената рехабилитация и далеч по-ефективна от липса на рехабилитация при пациенти с кардиологични, респираторни, неврологични и мускулно-скелетни заболявания.

 

Кардиологията бе една от медицинските специалности, в която ТМ методи, като телемониторинг, телеконсултации бяха въведени бързо. Кардиорехабилитация-та (КР) е един от водещите инструменти, използвани за подобряване КЖ на пациенти с хронични сърдечни заболявания заедно с драстичното намаляване на рисковите фактори. Доказано е, че само 13% до 40% от сърдечно болните в Германия участват в програми за наблюдавана и контролирана КР18. Пациентите отказват да участват в контролирани и наблюдавани извънболнични КР програми поради затруднения, свързани с достъпа до рехабилитационните бази, липса на транспорт и дискомфорт от пътувания, невъзможност или несъгласие да спазят планирания график на тренировъчните сесии.

 

Използваните ТР инструменти в много страни са стандартизирани и са изградени специални теле-КР протоколи. Резултатите от проведени клинични проучвания, свързани с приложението на ТР при различни кардиологични заболявания, доказват не само тяхната надеждност и полезност, но и подобрения в прогнозата и КЖ на пациентите, включително и удължената преживяемост на пациенти с имплантируеми кардиовертер-дефибрилаторни устройства19,20.

 

В рандомизираните контролирани проучвания, проведени от Tabak и кол.,  бе докладвано, че уеб-базираните ТР програми са свързани с по-големи подобрения в нивата на физическа активност на участниците, по-добро спазване и изпълнение на упражненията, както и по-голяма удовлетвореност на пациентите, провели ТР програми, в сравнение с група пациенти, изпълнили обичайно рехабилитационно лечение21,22. В друго единично-сляпото, многоцентрово рандомизирано контролирано проучване на Hansen и кол. бяха изследвани, сравнени и анализирани ефектите на контролирана ТР програма с контролирана конвенционална рехабилитационна програма на горепосоченото многоцентрово проучване. Авторите не успяха да открият сигнификантни разлики в резултатите между изследваните групи, но въпреки това по-голям брой участници са провели контролирана ТР програма23.

 

Мускулно-скелетните заболявания са едно от предизвикателствата за приложението на ТР методи предвид застаряването на населението в световен мащаб.  Трябва да се отбележи, че ТР са сред най-често използваните методи в САЩ при лечение на различни  ортопедични заболявания24. В систематичния обзор на Kairy и кол25 бяха включени проучвания, при които бяха приложени програми за постоперативна ТР след извършена тотална артропластика на тазобедрена и колянна става26 и ТР след микрохирургични операциии на горен крайник27.  Сред използваните ТР методи бяха видеоконферентна връзка в реално време, асинхронни програми, телефонно проследяване и интерактивни виртуални системи. Авторите на това проучване откриха сериозни доказателства в полза на ТР при пациенти след извършена тотална артропластика на тазобедрена и колянна става и ограничени такива при пациенти след интервенции на горните крайници. Cottrell и кол. са анализирали резултати от приложението на ТР в реално време при лечение на различни мускулно-скелетни състояния28. Изследователите докладват, че са налице сериозни доказателства, че лечението  на мускулно-скелетните състояния в реално време чрез ТР е ефективно, тъй като чрез него се постига подобрение на физическата функция, уврежданията и болката.

 

Използването на ТР методи при лечение на мозъчно съдови инциденти е потвърдило концепцията, че когато специализираните техники не могат да бъдат доставени лице в лице, те трябва да бъдат доставени виртуално29. Различни теленеврологични приложения са предложени за отдалечено наблюдение на пациенти с различни неврологични заболявания. Linder и кол. докладват за статистически значимо подобрение в КЖ и депресията след приложението на ТР система при 99 пациенти, преживели мозъчен инсулт30. Подобрението е сигнификантно и за двете интервенции (нормална и роботизирана). Доказа се, че двете модалности са ефективни по отношение КЖ и депресията при всички участници за най-малко 6 месеца след инцидента. В литературата е добре описано, че лицата, диагностицирани с множествена склероза (МС), са изложени на повишен риск от развитие на дългосрочни функционални и когнитивни дефицити. Достъпът до рехабилитационни услуги на тези пациенти се усложнява от ограничената мобилност, умората и свързаните с нея проблеми31.

 

Известно е, че пациентите с МС са сред силно желаещи да получават ТР услуги въпреки техническите затруднения, които изпитват поради когнитивните и физическите им увреждания32. Conroy и кол. докладват убедителни резултати, за техническа осъществимост и ефективност на ТР интервенции по отношение подобряване на походката на пациенти с МС33. Доказано е, че освен подобряване на придържането на пациентите към лечението, подобряване на физическата и умствената функция, както и КЖ, ТР води и до намаляване на разходите34. Резултати от множество сравнителни проучвания и здравно-икономически анализи, проведени в страни с висок жизнен стандрарт, са доказали икономическата рентабилност и спестяване на разходи при различни ТР програми както за пациентите, така и за доставчиците на тези услуги, в сравнение с традиционната стационарна или индивидуално проведена КР35-37. Frederix и кол. в наскоро публикувано рандомизирано проучване, проведено сред пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, са доказали икономическата ефективност на 6-месечната кардио ТР, изразена в прогресивно увеличаване на години живот, съобразени с качество (QALY), както и подобряване на КЖ38. Аналогични резултати, свързани с намаляването на разходите чрез ТР са описани и в проучването на Fatoye и кол., проведено сред пациенти с неспецифични болки в лумбалната част на гръбначния стълб, провели ТР лечение, но предвид относително малкия брой участници, включени в това проучване, са необходими допълнителни изследвания и анализи при по-голяма извадка и при по-продължителнен период от време39. Авторите на горепосочените проучвания, а и не само, обясняват икономическата ефективност на ТР с едновременното предоставяне на рехабилитационни услуги на много пациенти, с оптимизацията на времето и с по-ефективната координация между диагностиката и рехабилитационния процес.

 

 

Предимства, недостатъци и предизвикателства

 

Сред най-сериозните недостатъци на ТР, освен липсата на взаимодействието лекар/ пациент, рехабилитатор/ пациент, се изтъква и малкият брой на стандартни и валидизирани ТР протоколи. Начините на плащане на ТР услуги директно от пациентите или частично/цялостно реимбурсиране от националната здравно-осигурителна каса (НЗОК) са въпроси, изискващи сериозни анализи и дебати между здравни експерти, ръководствата на съсловните асоциации (ФРМ и други), управителните съвети на НЗОК и Българския лекарски съюз, както и Министерството на здравеопазването на Република България. Въпросът за поверителността на личните данни и информираното съгласие при използването на ТР не е напълно изяснен и заслужава да му се обърне сериозно внимание. Неприкосновеността на личните данни зависи до голяма степен от надеждността и безопасността на използваните телекомуникациионни системи, обслужващи ТР, като това е и обект на специфични регулации и законодателни поправки.

 

Необходимостта от реорганизация и въвеждане на ТР в българската рехабилитационна практика в новата пост-COVID ера е наложителна и перспективна. Клиничната ефективност на ТР услуги е описана при редица дихателни, кардиологични, мускулно-скелетни и неврологични заболявания. Чрез ТР услуги ще бъде възможно да се доставят рехабилитационни услуги на значително по-голям брой български пациенти, страдащи от различни хронични заболявания и пост-COVID синдром по ефективен и устойчив начин, без допълнителна логистика и изморителни пътувания. ТР услуги могат да бъдат въведени и трябва да бъдат въведени в българското здравеопазване. ТР е съвременно и интегрално решение за рехабилитационната практика в новата пост-COVID ера. Истинско предизвикателство ще бъдат промените в настройката и манталитета не само на българските пациенти, но и на медицинските специалисти по отношение на ТР услуги. Със сигурност ще възникнат редица трудности, включително съпротива срещу ТР и дигитализация на рехабилитационните услуги, което не трябва да отлага тяхното въвеждане. Важен аспект за успеха и ефективността на ТР е обучението на ФРМ специалисти и рехабилитатори и използващи тези здравни ИТ, което ще гарантира високото им качество.

 

 

Заключение

 

Пандемията от COVID-19, освен световното здравеопазване, тласка и българското в нова ера, налагаща промени и дигитализация на лекарската практика и медицинските услуги с приоритетно въвеждане на електронно здравеопазване. ТР е сравнително ново и бързо развиващо се направление на ТМ, което към момента не е достъпно в българското здравеопазване и в частност рехабилитационната помощ в страната, поради бариери и ограничения.

 

Обществените обсъждания и предложенията на експертно и здравно-политическо ниво относно новата клинична пътека No 267 – Физикална терапия, рехабилитация и специализирани грижи след лечение от COVID-1940, са сериозно предизвикателство и уникален шанс да бъдат преосмислени, актуализирани и реално остойностени съществуващите рехабилитационни услуги в страната, както и да бъдат въведени съвременни ТР продукти и приложения.

 

Очаква се ползите от въвеждане на ТР продукти в рамките на КП 267 да бъдат медицински, социални и икономически. Благодарение на ТР ще бъдат постигнати приоритетни здравни политики и ще бъде удовлетворено увеличеното търсене и улеснен достъпът до КП 267 от пациентите, преболедували COVID-19, независимо от тяхното местоживеене и местонахождението на доставчиците на ТР услуга.

 

 

Литература

  1. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus  2019?gclid=CjwKCAjwr_uCBhAFEiwAX8YJgTVbXKxJv5aoya_NhHn7k32UBNYjRK0AfujGEtEAGeFsYFbPeoUxLxoCSQYQAvD_BwE [Accessed 27.03.2021]
  2.  https://coronavirus.jhu.edu/map.html [Accessed 24.03.2021]
  3. Carda S, Invernizzi M, Bavikatte G, et al. Covid-19 pandemic. What should Physical and Rehabilitation Medicine specialists do? A clinician’s perspective. Eur J Phys Rehabil Med 2020;56(4):515-24.
  4. Negrini S, Grabljevec K, Boldrini P, Kiekens C, Moslavac S, Zampolini M, et al. Up to 2.2 million people experiencing disability suffer collateral damage each day of Covid-19 lockdown in Europe. Eur J Phys Rehabil Med 2020; 56:000–000.
  5. Keesara S, Jonas A, Schulman K. Covid-19 and Health Care’s Digital Revolution. N Engl J Med 2020; 382(23):e82. doi: 10.1056/NEJMp2005835.
  6. Hollander JE, Carr BG. Virtually Perfect? Telemedicine for Covid-19. N Engl J Med 2020; 382:1679–81.
  7. Seron P, Oliveros MJ, Gutierrez-Arias R, et al. Effectiveness of telerehabilitation in physical therapy: A rapid overview. Phys Ther 2021 Feb 9:pzab053. doi: 10.1093/ptj/pzab053.
  8. Grumi S, Provenzi L, Gardani A, et al; Engaging with Families through On-line Rehabilitation for Children during the Emergency (EnFORCE) Group. Rehabilitation services lockdown during the COVID-19 emergency: the mental health response of caregivers of children with neurodevelopmental disabilities. Disabil Rehabil 2021 Jan;43(1):27-32. doi: 10.1080/09638288.2020.1842520.
  9. Burns RB, Crislip D, Daviou P, et al. Using telerehabilitation to support assistive technology. Assist Technol 1998;10(2):126–133. doi:10.1080/10400435.1998.1013197066.
  10. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=telerehabilitation&sort=date[Accessed 24.03.2021]
  11. Zampolini M, Todeschini E, Bernabeu GM, et al. Tele-rehabilitation: present and future. Ann Ist Super Sanita 2008; 44(2):125–34.
  12. Kiekens C, Boldrini P, Andreoli A,et al. Rehabilitation and respiratory management in the acute and early post-acute phase. “Instant paper from the field” on rehabilitation answers to the Covid-19 emergency. Eur J Phys Rehabil Med 2020; 56:000–000.
  13. Sarsak HI. Telerehabilitation services: a successful paradigm for occupational therapy clinical services? Int Phys Med Rehabil J 2020;5(2):93–98.65.
  14. Taito S, Yamauchi K, Kataoka Y. Telerehabilitation in Subjects With Respiratory Disease: A Scoping Review. Respir Care 2021; 66(4):686-698. doi: 10.4187/respcare.08365. 8.
  15. Scherrenberg M, Wilhelm M, Hansen D, et al. The future is now: a call for action for cardiac telerehabilitation in the COVID-19 pandemic from the secondary prevention and rehabilitation section of the European Association of Preventive Cardiology. Eur J Prev Cardiol 2020 Jul 3:2047487320939671. doi: 10.1177/2047487320939671.
  16. Cottrell MA, Galea OA, O’Leary SP, Hill AJ, Russell TG. Real-time telerehabilitation for the treatment of musculoskeletal conditions is effective and comparable to standard practice: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil 2017;31:625
  17. Yeroushalmi S, Maloni H, Costello K, Wallin MT. Telemedicine and multiple sclerosis: a comprehensive literature review. J Telemed Telecare 2020 Aug-Sep;26(7-8):400-413. doi: 10.1177/1357633X19840097.
  18. Busch C, Baumbach C, Willemsen D, et al. Supervised training with wireless monitoring of ECG, blood pressure and oxygen-saturation in cardiac patients. J Telemed Telecare 2009;15(3):112–4. doi: 10.1258/jtt.2009.003002.
  19. Koehler F, Koehler K, Deckwart O. Efficacy of telemedical interventional management in patients with heart failure (TIM-HF2): a randomised, controlled, parallel-group, unmasked trial. Lancet 2018; 22;392(10152):1047-1057. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31880-4.
  20. Piotrowicz R, Krzesiński P, Balsam P, et al.Telemedicine solutions in cardiology: a joint expert opinion by the Information Technology and Telemedicine Committee of the Polish Cardiac Society, the Section of Noninvasive Electrocardiology and Telemedicine of the Polish Cardiac Society, and the Clinical Research Committee of the Polish Academy of Sciences (short version, 2021). Kardiol Pol 2021;79(2):227-241.
  21. Tabak M, Vollenbroek-Hutten MM, van der Valk PD, van der Palen J, Hermens HJ. A telerehabilitation intervention for patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: a randomized controlled pilot trial. Clin Rehabil 2014; 28(6):582–591. doi:10.1177/026921551351249568.
  22. Tabak M, Brusse-Keizer M, van der Valk P, Hermens H, Vollenbroek- Hutten M. A telehealth program for self-management of COPD exacerbations and promotion of an active lifestyle: a pilot randomized controlled trial. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2014; 9:935–944. doi:10.2147/COPD.S6017969.
  23. Hansen H, Bieler T, Beyer N, et al. Supervised pulmonary tele-rehabilitation versus pulmonary rehabilitation in severe COPD: a randomised multicentre trial. Thorax 2020;75(5):413–421. doi:10.1136/thoraxjnl-2019-2142467.
  24. Fingar KR, Stocks C, Weiss AJ, et al. Most frequent operating room procedures performed in U.S. Hospitals, 2003–2012. HCUP statistical brief #186. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2014.
  25. Kairy D, Lehoux P, Vincent C, et al. A systematic review of clinical outcomes, clinical process, healthcare utilization and costs associated with telerehabilitation. Disabil Rehabil 2009;31(6):427–47.
  26. Moffet H, Tousignant M, Nadeau S, et al. Patient satisfaction with in-home telerehabilitation after total knee arthroplasty: results from a randomized controlled trial. Telemed J E Health 2017;23(2):80–7.
  27. Pastora-Bernal JM, Martín-Valero R, Barón-López FJ, Estebanez-Pérez MJ. Evidence of Benefit of Telerehabitation After Orthopedic Surgery: A Systematic Review. J Med Internet Res 2017; 19(4):e142.
  28. Cottrell MA, Galea OA, O’Leary SP, et al. Real-time telerehabilitation for the treatment of musculoskeletal conditions is effective and comparable to standard practice: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil 2017;31(5):625–38.
  29. Schwamm LH, Pancioli A, Acker JE, et al. American Stroke Association’s Taskforce on the development of stroke systems. Recommendations for the establishment of stroke systems of care: recommendations from the American Stroke Association’s task force on the development of stroke systems. Circulation 2005; 111(8):1078–91.
  30. Linder SM, Rosenfeldt AB, Bay RC, Sahu K, Wolf SL, Alberts JL. Improving quality of life and depression after stroke through telerehabilitation. Am J Occup Ther 2015;69(2):6902290020p1–10. doi: 10.5014/ajot.2015.014498.
  31. Remy C, Valet M, Stoquart G. Telecommunication and rehabilitation among patients with multiple sclerosis: access and willingness to use. Ann Phys Rehabil Med 2018;61:e99.
  32. Khan F, Amatya B, Kesselring J, et al. Telerehabilitation for persons with multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2015;(4):CD010508.
  33. Conroy SS, Zhan M, Culpepper WJ, et al. Self directed exercise in multiple sclerosis: Evaluation of a home automated tele-management system. J Telemed Telecare 2018;24(6):410–9.
  34. Niewada M, Tabor В, Piotrowicz Е, et al. Cost-effectiveness of telerehabilitation in patients with heart failure in Poland: an analysis based on the results of the Telerehabilitation in Heart Failure Patients (TELEREH-HF) randomized clinical trial. Kardiol Pol 2021 Mar 19. doi: 10.33963/KP.15885. Online ahead of print.
  35. Hwang R, Morris NR, Mandrusiak A, et al. Cost-Utility Analysis of Home-based Telerehabilitation Compared with Centre-based Rehabilitation in Patients with Heart Failure. Heart Lung Circ 2019; 28: 1795-1803.
  36. Maddison R, Rawstorn JC, Stewart RAH, et al. Effects and costs of real-time cardiac telerehabilitation: randomised controlled non-inferiority trial. Heart 2019; 105: 122-129.
  37. Kidholm K, Rasmussen MK, Andreasen JJ, et al. Cost-Utility Analysis of a Cardiac Telerehabilitation Program: The Teledialog Project. Telemed J E Health 2016; 22: 553-563.
  38. Frederix I, Solmi F, Piepoli MF, Dendale P. Cardiac telerehabilitation: A novel cost-efficient care delivery strategy that can induce long-term health benefits. Eur J Prev Cardiol 2017; 24: 1708-1717.
  39. Fatoye F, Gebrye T, Fatoye C, et al. The Clinical and Cost-Effectiveness of Telerehabilitation for People With Nonspecific Chronic Low Back Pain: Randomized Controlled Trial. JMIR Mhealth Uhealth 2020 Jun 24;8(6):e15375. doi: 10.2196/15375.
  40. https://www.mh.government.bg/media/filer_public/2021/03/22/proekt_nar_paket_izm_dopalnenie_covidkp_imunokpr_nar8_dopalnena_za_saita_final.pdf [Accessed 24.03.2021].

 

Вашият коментар