Т. Михалова, Р. Петков
Първа Клиника по неспецифични белодробни болести, МБАЛББ “Света София” ЕАД, Медицински университет – София
Kореспонденция: ас. д-р Теодора Михалова, Медицински университет – София, МБАЛББ „Света София” ЕАД, гр. София, бул. „Акад. Иван Гешов” № 19, teodora_mihalova@yahoo.com
М.А.М, мъж на 63 г., постъпва в МБАЛББ “Св. София” на 05.09.2017 г. за диагностично уточняване. Пациентът е с оплаквания от много лесна уморяемост, отпадналост, задух, респираторно зависими болки в гърдите вляво базално, засилващи се в ляво странично легнало положение, температура до 38.6°, с втрисане и последващо усещане за „студени вълни”, редукция на апетита при запазено телесно тегло, схващане на долните крайници, подчертано при физически усилия и ходене на равно до 50 м, парене и киселини зад гръдната кост след нахранване вечер. Оплакванията са от м. 05.2017 г., като са започнали с кръвохрачене, медикаментозно овладяно. В последните 10 дни болният е с рецидив на симптоматиката, без данни за хемоптое.
От анамнезата и придружаващата медицинска документация се установяват предходна хоспитализация в друго лечебно заведение с диагноза: „Флебит и тромбофлебит на дълбоките съдове на долните крайници. Феморопоплитеална флеботромбоза на десен долен крайник”. По време на стационарния престой в същото лечебно заведение са установени и полипи на дебелото черво, както и малък плеврален излив вляво с консолидация на белодробния паренхим над него.
Минали и придружаващи заболявания: 1995 г. – установена епилепсия с генерализирани пристъпи, провеждал лечение с Tegretol, Carbamazepine, в момента на хоспитализацията в МБАЛББ «Св. София» – без терапия; АХ – III.ст., ИБС, Двукратно преживяни ОМИ – 2000 г. и 2005 г., като провежда съответно лечение с Corvitol, Vitopril, Aspirin protect, Cardiket R и Atorvastatin; Варици на долните крайници с ХАНК – II Б. ст.; Дълбока венозна тромбоза (феморопоплитеална) на десен долен крайник, диагностицирана през м. 06.2017г., на лечение с Eliquis (Apixaban) 5мг 2 х 1/2 т./дн. и Agapurin; остеохондроза и дегенеративни промени на гръбначния стълб; киста на малък мозък; ХОББ – установена амбулаторно, от 6 мес. на лечение със Spiolto Respimat 2.5/2.5mkg 1 х 2 инх./дн. Отрича за наличие на алергии към храни и медикаменти.
Във фамилната анамнеза болният съобщава за баща с киста на мозъка. Като рискови фактори са упоменати тютюнопушене – 40 г. х 20 циг. дн.; работил е като шофьор в сферата на животновъдството.
Пациентът е в запазено общо състояние, със симетричен, емфизематозен гръден кош. Лявата гръдна половина леко изостава при дишането, а перкуторният тон е скъсен вляво базално. Аускултаторно е налице везикуларно дишане с прибавени дребни, влажни, звънливи хрипове, паравертебрално вдясно и обилно вляво субскапуларно, като вляво базално дишането е силно отслабено. SatO2 – 92%, измерена на атмосферен въздух. Сърдечната дейност е ритмична, с фр. – 94/мин., ясни тонове и придружаващ систолен шум на аортно място и Erb. АН – 110/50 mmHg. Черен дроб се палпира на 2 см от ребрена дъга. Крайниците са с претибиални отоци и варикозни изменения двустранно, повече по дясна подбедрица и силно отслабени до липсващи пулсации на стъпални артерии.
При болния са предприети следните диагностични мероприятия:
Изследвани са пълна кръвна картина и биохимия; кръвно-газов анализ; извършено е функционално изследване на дишането (ФИД) – с данни за смесен тип вентилаторно нарушение (фиг. 1), поставящо под съмнение диагнозата „ХОББ”; проба Манту с 5Е PPD – туберкулин, която е отчетена като нормергична; скринингово изследване на ревматоиден фактор (RF) – в референтни граници.
Рентгенографията на торакс при постъпването е с данни за засенчване на лявата гръдна половина до нивото на 4-та предна ребрена проекция (фиг. 2).
Направени са ехокардиография (ЕхоКГ) и ехография на торакс (ЕхоТ), с данни за: симетрична хипертрофия на лява камера, без изразени нарушения в сегментната кинетика; фракция на изтласкване – 62%, фракция на скъсяване – 32 %; дебелина на септума – 13mm; задна стена на лява камера – 13mm; митрална клапа с леки дегенеративни промени и регургитация – 1 ст.; аортна клапа с леки дегенеративни промени; ляво предсърдие – 38mm при площ – 19 cm2; възходяща аорта – 32 mm; дясна камера – 29 mm; TAPSE – 22 mm; трикуспидална и пулмонална клапа са без отклонения; PAPm – 30 mmHg. Визуализират се малък перикарден излив в обем от около 50 ml, както и мекотъканни отлагания по перикарда в областта на сърдечния връх. Налице е плеврален излив в ляв костно-диафрагмален синус (КДС) – около 400 mL; косталната плевра е с дебелина 2–4 mm, с нехомогенно разположение на задебелените участъци, на места подобни на гореописаните отлагания по перикарда; паренхимът на 9-10-и сегменти вляво е хепатизиран при относително съхранена структура. В диференциално-диагностичен план са обсервирани:
1. Метастатичен/специфичен плеврален излив + компресионна ателектаза на ляв долен белодробен дял;
2. Пролиферативен процес на левия бял дроб;
3. БТЕ – инфаркт-пневмонична форма с реактивен плеврален излив.
Предприета е ехографски-контролирана трансторакална режещ тип иглена биопсия (ЕК – ТТРБ) с игла 16G/20 mm – 2 бр. на визуализирана плеврална лезия върху левия диафрагмален купол. Същата е извършена чрез приложение на контрастен агент – серен хексафлуорид, аплициран интравенозно. По време на контраст-усиленото ехографско изследване формацията в белия дроб показва отложено пристигане на контраста и минимално усилване в първите 30 s. – образ, както при БТЕ или пневмофиброза. Хистологичният резултат верифицира мастна тъкан, съединителна тъкан с огнищна лимфоцитна инфилтрация и един начален епителоиден клетъчен гранулом. При направените в дълбочина срези до края на материала не се установяват други структури. Допълнителното оцветяване на материалите по Ziehl-Neelsen за киселинноустойчиви бактерии (КУБ) е с отрицателен резултат. Изследвана е и плеврална течност от левия КДС – с биохимични характеристики на ексудат, без наличие на туморни клетки (фиг. 3, фиг. 4).
Извършената КТ на торакс с контраст (фиг. 5) визуализира трункус пулмоналис, двата главни клона и дясна пулмонална артерия с нормално широк и хомогенно изпълнен лумен. В долен клон на лява пулмонална артерия в мястото на отделянето на сегментното разклонение на 6-ти сегмент и клона за базалните сегменти от дорзолатералната страна се установява ексцентричен пристенен интралуменен тромботичен депозит.
Налице е малка инкапсулирана плеврална ефузия вляво дорзо-базално, като в ляв долен белодробен дял по съседство с описания излив в 9 – 10-и сегмент се визуализира субплеврална зона на консолидация на паренхима с хетероденсна структура. Няма КТ-данни за огнищни и нодуларни лезии в останалия белодробен паренхим двустранно, обемзаемащи процеси в медиастинума или уголемени интраторакални лимфни възли.
Заключението е, че се касае за хронична тромбоза на долнодялов клон на лява пулмонална артерия с дистални белодробни промени вляво базално от типа на инфаркт-пневмония с малък инкапсулиран плеврален излив.
С оглед продължаване на диагностичния процес е предприета повторна ЕК – ТТРБ с игла 16G/20mm – 2 бр. съответно на задебелената париетална плевра и 10-и сегмент на белодробния паренхим вляво (фиг. 6).
Хистологично са установени: 1. От материала от плеврата: Мастна тъкан, съединителна тъкан с огнищна лимфоцитна инфилтрация, гранулационна тъкан с единични еозинофили и лимфоцити; фибрин. 2. От материала от бял дроб: Белодробна тъкан с алвеоларни пространства, изпълнени с грануларен розов материал и кръгловати структури; фибрин; алвеоларни преградки със заличена структура, също съдържащи грануларен материал; некроза с левкоцити, съединителна тъкан. Специалното оцветяване за туберкулозни бактерии не установява структури на КУБ; специалното оцветяване за хемосидерин не установява вътреклетъчни и извънклетъчни натрупвания; допълнителното оцветяване на материалите по Grockott не установява структури на гъби.
При болния е коригирана антикоагулантната терапия, като дозата на Eliquis е увеличена на 2 х 5 mg дневно. Останалите приемани медикаменти остават в същите дози, не е предприета и промяна на поддържащата инхалаторна терапия, като същата е оставена за прецизиране на по-късен етап.
Състоянието на болния е преоценено 1 месец по-късно. От извършената ЕхоТ са налице данни за почти пълна обратна резорбция на плевралния излив и значителна редукция на зоната на консолидация в левия бял дроб, което съответно позволява да се предприеме и оценка на функционалните параметри на дишането и придружаващото заболяване ХОББ при елиминиране на причинителите на наблюдавания по-рано рестриктивен синдром. Извършено е ФИД с бронходилататорен тест (БДТ) – с отрицателен резултат, при персистираща фиксирана бронхообструкция. Болният е оценен чрез параметрите от ФИД, данните от скалата mMRC и въпросника CAT при липсата на екзацербации през последната 1 година, като заболяването ХОББ е стадирано в група II, клас В по GOLD (фиг. 7)1. Проверена е отново инхалаторната техника при използване на предписания медикамент от групата LAMA/LABA Spiolto Respimat (Tiotropium/Olodaterol).
6 месеца по-късно болният отново е проследен. Извършената ЕхоТ на гръден кош не показа данни за плеврални изливи двустранно, персистира зона на хепатизиран паренхим с дезорганизирана структура вляво базално в 9-ти сегмент, с редукция в размерите – 26/26 mm. ЕхоКГ също показва редукция на PAPm – 20 mmHg, като предходно установеният перикарден излив е напълно резорбиран.
КТ на торакс (фиг. 8) също е с данни за редукция в размерите на описаната зона на консолидация в левия долен белодробен дял, като в диференциално-диагностичен план се имат предвид кръгла ателектаза/организирана пневмония след преживяна БТЕ, както и първичен пулмонален пролиферативен процес. Предприета е ЕК-ТТРБ с игла 18G/20mm – 1 бр. на лезията в левия бял дроб базално, с верификация на малки фрагменти мастна и фиброзна тъкан с огнищна пролиферация на гранулационна тъкан и лекостепенно хронично възпаление (фиг. 9).
Не се намира туморна инфилтрация в изпратения материал, поради което работната диагноза за подлежащ наличен неопластичен процес е отхвърлена. Извършена е контролна оценка на функционалните параметри на дишането (фиг. 10), с персистиране на стойности на FEV1 <70% и индекс на Тифно <0.70 след БДТ.
Контролно проследените клинични симптоми съгласно скалата mMRC и въпросника CAT са оценени от болния съответно с 2 т. и 12 т., поради което стадият на придружаващото заболяване ХОББ съгласно GOLD не е променен и като поддържаща инхалаторна терапия е оставен комбинираният медикамент Spiolto Respimat, понасян до този момент много добре от болния, в продължение общо на около 1 година без прояви на нежелани странични реакции. Окончателна диагноза, поставена при пациента е:
ХОББ – гр. II, клас В по GOLD. Слединфарктпневмонична пневмосклероза в ляв долен белодробен дял. Състояние след БТЕ (2017 г.). Феморопоплитеална флеботромбоза вдясно. Генерализирана атеросклероза. ИБС. МИ в хроничен стадий (1995 и 2005г.). АХ – III ст. Хипертонично сърце. СН – II ф.кл. по NYHA. ХАНК – IIБ ст. Дислипидемия. Остеохондроза. Епилепсия – гранд мал. Холелитиаза. Нефролитиаза вдясно.
Дискусия
Представеният клиничен случай е илюстрация на трудния път на клинициста до достигане на окончателната клинична диагноза при болен с многоорганен коморбидитет. Поетапно са извършени всички необходими диагностични мероприятия и инвазивни интервенции с оглед доказване или отхвърляне на подлежащо неопластично заболяване като причина за симптоматична БТЕ, което съответно да обясни описаните патологични промени при образните изследвания и ФИД. Неколкократно са проследени функционалните параметри на дишането след извършване на БДТ и придружаващата ХОББ е стадирана съгласно стандартите, зададени в препоръките на GOLD2. Поддържащата инхалаторна терапия със Spiolto Respimat (LAMA/LABA) е съобразена с коморбидните състояния на болния – генерализирана сърдечно-съдова и мозъчна патология3. Медикаментът като комбиниран препарат значително превъзхожда отделните си компоненти по отношение на редукцията на диспнеята и подобрението в качеството на живот. Редуцираната доза на двете съставки за сметка на подобрения и улеснен начин на доставяне до дихателните пътища във вид на фина мъгла („soft mist”) позволява 24-часова бронходилатация при намалена необходимост от приложение на SABA и постигане на много добър, продължителен във времето терапевтичен ефект при минимизиране на системните странични реакции4.
Литература:
1. GOLD (2018 Report): https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/ GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf; p.83;
2. GOLD (2019 Report): https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2018/11/ GOLD-2019-v1.7-FINAL-14Nov2018-WMS.pdf; p.92;
3. Spiolto Respimat: Кратка характеристика на продукта. https://www. bda.bg/images/stories/documents/bdias/2017-07-19-9388.pdf;
4. https://www.boehringer-ingelheim.cz/copd/copd/information-tovitorclinical-trial-program