Смисъл на броя: Припокриване на ХОББ и бронхиална астма

Използвани съкращения:

ХОББ – Хроничната обструктивна белодробна болест

ИКС – инхалаторни кортикостероиди

ФЕО1 – отношение форсиран експираторен обем за 1 секунда

ФВК – Форсиран витален капацитет

ВЕД – върхов експираторен дебит

ДДБ – дългодействащ β2–агонист

ДДМА – дългодействащ мускаринов антагонист

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е възприемана като самостоятелна болест, която се предизвиква от тютюнопушене. Безспорно това е основна причина за развитие на заболяването, но не е единственият патогенетичен механизъм. Взимайки предвид хетерогенните процеси, водещи до развитие на ХОББ, се обособява класификация или таксономия на ХОББ, включваща различни типове или етиотипове. Обособяването им подпомага прецизирането на настоящите терапевтични възможности, както и разработването на нови лекарствени молекули. ХОББ-астма е част от таксономичната класификация на ХОББ като самостоятелен етиотип¹.

ХОББ и астма са често срещани, комплексни заболявания, характеризиращи се с обструкция на дихателните пътища, водещи до задух. И двете заболявания се характеризират с хронично възпаление на респираторната мукоза, но същевременно притежават различни рискови фактори, патогенетични механизми, клиничен ход и прогноза, както и различен отговор към дадена терапия. Астмата се свързва обичайно с атопия, начална изява на заболяването в детска възраст (въпреки че може да се появи във всяка възраст) и се характеризира с вариабилна обструкция и хиперреактивност на дихателните пътища, коeто се асоциира в повечето случаи с тип 2 имунен отговор в респираторната мукоза, водейки до натрупване на еозинофили и мастоцити. Докато при ХОББ началната изява на болестта е в зряла възраст с бавно прогресираща обструкция на дихателните пътища, обичайно свързана с продължителна експозиция на цигарен дим или прахови частици и се характеризира с неутрофилно възпаление, предоминиращо в малките дихателни пътища и белодробния паренхим².

Но при някои пациенти с ХОББ се наблюдава инфламаторен модел с повишени еозинофили и ILC2 клетки, подобно на възпалението при астма¹.При пациенти с ХОББ и повишен еозинофилен брой (≥ 300 еозинофила/µl) се установяват по-чести екзацербации, по-голям бронходилататорен отговор и по-бърз спад в белодробната функция. Еозинофилният ХОББ може да представлява специфичен ендотип при ХОББ, но може и да бъде случай на пациент с ХОББ и съпътстваща астма. Много от пациентите с еозинофилен ХОББ притежават анамнестични данни за астма или други алергии, предполагайки, че астмата е важен компонент от цялостното заболяване. Този факт предвижда по-голяма реверзибилност, чести екзацербации и добър отговор към инхалаторни кортикостероиди (ИКС). При около 30% от пациентите с ХОББ се установяват ≥ 300 еозинофила/µl в периферна кръв и голяма част от тези пациенти имат анамнеза за Астма, въпреки че други пациенти нямат такава и следователно е възможно да се касае за друг ендотип или фенотип на ХОББ с различни клинични характеристики. Повишеното количество еозинофили предполага, че ИКС ще повлияят възпалението и ще доведат до спад в екзацербациите, докато ползата им е незначителна при пациенти с ХОББ и нисък брой еозинофили, а употребата им се свързва с повишен риск от възникване на пневмония. Механизмите, водещи до завишени серумни еозинофили, са все още неясни, но в някои случаи това може да отразява съпътстваща астма със същите движещи механизми на Т-2 тип имунен отговор².

Диагноза

Известно е, че астма и ХОББ са две отделни нозологични единици с различна генетична предиспозиция, които могат да съществуват едновременно в даден индивид. През годините са използвани различни термини за обозначаването на случаи, при които един пациент може да притежава едновременно типични белези и за двете болести. Такива са Астма-ХОББ-припокриващ се синдром (ACOS); припокриване астма-ХОББ (ACO); ХОББ- астма. Но независимо от вариращата терминология и трудното детерминиране на съвместното съществуване на ХОББ-Астма при един пациент е известно, че около 15% от пациентите с ХОББ също имат и астма, съгласно анализираните данни от SPIROMICS и COPD Gene^2,3.

ХОББ-Астма не е самостоятелно специфично заболяване и не представлява отделна нозологична единица и вероятно възниква вследствие на съвкупност от фактори. Но наличието на ХОББ-Астма се свързва с по-лоша прогноза спрямо самостоятелното протичане на ХОББ или астма⁴.

Диагностичния процес при ХОББ-астма включва подробна клинична оценка с детайлна анамнеза, данни за експозиция и наличие на бронхиална вариабилност при обструкция на експираторния поток.

Вероятността за наличие на ХОББ-астма е голяма при анамнеза за дългогодишна астма, астма с късно начало, активно тютюнопушене и възраст над 55 години⁶.

За да се постави диагноза ХОББ, е необходимо анамнеза за задух, продуктивна кашлица, експозиция на рискови фактори за болестта и/или чести респираторни инфекции. Задължително е наличието на обструктивен вентилаторен синдром с липса на пълна обратимост постбронходилататорно, т.е. отношение форсиран експираторен обем за 1 секунда (ФЕО1)/Форсиран витален капацитет (ФВК) < 0.7. За да се диагностицира един пациент с астма, е необходимо установяването на характерни клинични белези (задух, свирене и стягане в гръдния кош) и данни за наличие на вариабилност в експираторната белодробна функция, документирана чрез бронходилататорна реверзибилност или друг тип функционални белодробни тестове. За целта е необходимо наличието на позитивен бронходилататорен тест, проведен с 200 –400 µcg Salbutamol (albuterol) и регистрирано покачване след 10 – 15 минути във ФЕО1 или ФВК спрямо изходните стойности с ≥ 12% или ≥ 200 ml, или с още по-голяма сигурност при покачване с ≥ 15% или ≥ 400 ml (или върхов експираторен дебит (ВЕД) ≥ 20%, ако не е възможно провеждането на спирометрия). Вариабилност в белодробната функция може да бъде доказана и при регистриране на вариация на ФЕО1 ≥ 12% или ≥ 200 ml спрямо две визити или след 4-седмично проведено лечение с ИКС-съдържащ медикамент.

Докато наличието на ХОББ-астма предполага бронхиална обструкция с вариабилност на експираторния поток. Характерно е наличието на перситираща бронхиална обструкция със или без пълна реверзибилност. Те могат да бъдат установени със спирометрия с регистриране на ФЕО1/ФВК < 0.7 или loler limit of normal (LLN) и позитивен бронходилататорен тест (покачване на ФЕО1 с ≥ 12% или ≥ 200 ml спрямо изходната стойност или покачване на ФЕО1 с ≥ 15% или ≥ 400 ml спрямо изходната стойност) (табл. 1)⁴.

Табл. 1. Спирометрични показатели при астма, ХОББ и ХОББ-астма overlap^4,7

Също така в подкрепа на диагнозата може да бъде регистрирането на еозинофилия в дихателните пътища, която се измерва чрез брой еозинофили в храчка или фракция на издишан азотен окис, но те не са широко достъпни в ежедневната практика. Докато броят на еозинофили в периферна кръв е лесен за измерване метод и се предполага, че отразява степента на еозинофилия в дихателната пътища, което може да предвиди и терапевтичния отговор към кортикостероиди. Друг практичен подход е да се проведе терапевтичен тест с двуседмично приложение на перорален prednisolone в доза 30мг/дн при пациенти с ХОББ с последваща оценка за бронхиална реверзибилност (с подобрение на FEO1 > 200 ml или 15%) с цел да се идентифицира наличие на съпътстващ астматичен компонент⁵.

Терапия 

Правилно поставената диагноза при наличие на респираторни симптоми, характерни за Астма и ХОББ, е от съществено значение за избора на правилна терапевтична стратегия на следващ етап. Следователно, ако пациент се диагностицира с Астма, препоръките за начално лечение включват ИКС и са против монотерапията с дългодействащ β 2 – агонист (ДДБА). Докато при новоустановена ХОББ началната фармакотерапия се състои задължително от дългодействащ бронходилататор (ДДБА /дългодействащ мускаринов антагонист (ДДМА)) или комбинирането им в двойна бронходилататорна терапия).Ето защо при наличие на специфични белези и за двете заболявания е необходимо специално внимание в подбора на правилна терапевтична стратегиякато в такъв случай трябва да бъдат лекувани едновременно и двете заболявания^1,3.

Съгласно препоръките на GOLD (global initiative for chronic obstructive lung disease) 2025, ако пациент с ХОББ, притежава характеристики на Астма, терапевтичният режим винаги включва ИКС¹.

При потвърдена диагноза ХОББ-Астма, удобна и лесно приложима в тези случаи е и тройната инхалаторна терапия, състояща се от ИКС, ДДБА и ДДМА, предвид разнородният инфламаторен модел².

При пациенти с ХОББ-Астма и еозинофилен фенотип терапевтична възможност може да бъде и таргетна терапия с Dupilumab, който блокира IL4Rα (общ рецептор за IL-4 и IL-13) с доказана редукция на екзацербациите (около 30%) при пациенти с ХОББ и серумна еозинофили ≥ 300 µl².

Терапевтичният план при пациент с ХОББ-астма включва задължително спиране на тютюнопушенето, провеждане на редовна ваксинопрофилактика, лечение на съпътстващите заболявания с регулярно проследяване.

Послания за клиничната практика

Астма и ХОББ са две нозологични единици, лесно различими една от друга, когато са налични всички обичайни за болестта характеристики. Но същевременно се наблюдават случаи, при които един пациент може да притежава едновременно типични белези и за двете болести. Възможността за наличието на ХОББ-астма или Астма-ХОББ-припокриващ се синдром трябва да влиза в съображение при пациент с ХОББ и анамнеза за астма в детството или при съпътстващи характеристики за астма, както и в обратния случай при пациент с Астма и активно тютюнопушене или възрастни пациенти с астма и дългогодишно тютюнопушене в миналото⁶. Необходим е задълбочен анализ на тези пациенти, тъй като ХОББ-астма overlap обичайно включва различни фенотипи, например пациенти с ХОББ и еозинофилно възпаление, пациенти с тежка астма или пациенти с астма и активно тютюнопушене с предоминиране на неутрофилно възпаление, както и пациенти с астма и непълна обратимост на бронхиалната обструкция поради ремоделиране на дихателните пътища².

Винаги при пациенти, диагностицирани с ХОББ, които имат и Астма (или история за Астма) трябва да получават лечение, включващо и ИКС, тъй като рискът им от хоспитализация и смърт е много по-голям, ако получават само бронходилататорно лечение⁴. 

Литература

1. Globalinitiativeforchronicobstructivelungdisease 2025 report. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2024/11/GOLD-2025-Report-v1.0-12Nov2024_WMV-Draft.pdf. Dateaccessed: November 29, 2024.
2. Barnes PJ. Asthma-COPD coexistence. J AllergyClinImmunol. 2024 Aug;154(2):275-277. doi: 10.1016/j.jaci.2024.06.004. Epub 2024 Jun 10. PMID: 38866207
3. Bell AJ et al, Temporal Exploration of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Phenotypes: Insightsfromthe COPD Geneand SPIROMICS Cohorts. Am J Respir Crit Care Med. 2025 Apr;211(4):569-576. doi: 10.1164/rccm.202401-0127OC. PMID: 39269427; PMCID: PMC12005034.
4. GlobalInitiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2025. Updated May 2025.Available from www.ginasthma.org
5. Barnes, PeterJ.Asthma-COPD Overlap, CHEST, Volume 149, Issue 1, 7 – 8
6. National Asthma CouncilAustralia. AustralianAsthmaHandbook, Version 2.0. National Asthma Council Australia, Melbourne, 2019; http://www.asthmahandbook.org.au ISSN 2203-4722
7. National AsthmaCouncilAustralia&LungFoundationAustralia. Asthma–COPD overlap. National Asthma Council Australia, Melbourne, 2017