Смисъл на броя: Пневмония блус – старата песен на нов глас

Минава полунощ. Гледам през прозореца – черно като негатив на бял дроб, а екранът на компютъра – празен – бял, нито ред. 

Lightnin’ Hopkins свири своя „Pneumonia blues“ и пее с глас отвдън дробовете: „О, Боже, имай милост“. Аз припявам след него. Повтарям и повтарям, докато през прозореца не проникне слънце, а екранът на компютъра не почернее – от думи в сгъстени редове. 

 

 

Предполага се, че като пулмолози трябва да знаем всичко за пневмонията. Та нали пневмония значи „белодробна болест“ на древногръцки? Защо тогава пневмонията продължава да е инфекциозната болест, която се нарежда сред най-честите причини за смърт по света? Данни от Global Burden of Diseases от 2019 година показват, че тя засяга 489 милиона души глобално и води до > 2.49 милиона смъртни случая годишно¹. Ако се вземе предвид, че това са данни преди COVID-19 пандемията, вероятно статистиката в наши дни е дори още по-стряскаща. Въпреки дългогодишния опит на общопрактикуващите лекари, които първи срещат пациента с пневмония, на лекарите в спешните кабинети и на квалифицираните пулмолози нещо продължава да убягва на тези специалисти, без да подценяваме „артистичния характер“ на болестта – разнообразието на нейните причинители и на нейната клинична изява. В този материал ще се съсредоточим отново върху пневмонията в амбулаторната практика, която дефинираме като „пневмония, придобита в обществото“.

Repetitio est mater studiorum.

 

 

Имам ли пневмония, докторе?

 

В кои случаи отговорът е „Да.“? Ако се абстрахираме от стриктната дефиниция на болестта, която така или иначе не е толкова стриктна, пациентите в моята, а предполагам и във вашата практика, свързват пневмонията най-често с болка в гърдите. Ние, лекарите, най-често я свързваме с комбинацията от висока температура, кашлица с гнойни храчки, задух и отпадналост. Пациентските асоциации между симптоми и болести са твърде абстрактни, разбира се, но нашите би следвало да са доста конкретни, а не са и не могат да бъдат. Причината за това е реактивността на човешкия организъм при белодробна инфекция. Тази реактивност зависи от възрастта и редица други, невинаги известни фактори. Как реагира организмът на инфекцията има по-голямо значение за развитието на клиничната картина от това кой е причинителят, който води до тази инфекция и какви са неговите микробиологични характеристики^2,3.

 

Така, коментирайки пневмонията в своята ежедневна практика, ние най-често не я дефинираме като „придобита в обществото“, „болнично-асоциирана“, „лобарна“ или „сегментна“, „пневмококова“ или „микоплазмена“, а като типична или атипична, според това дали ни се представя с обичайните симптоми и прояви или не. Дори едно такова разграничение обаче днес, няколко години след COVID-19 пандемията, изглежда недостатъчно основателно, тъй като в ежедневната ни практика пневмониите започнаха да се изявяват с все по-разнообразна клинична картина.

 

 

Разграничение според честотата на изява

 

Обичайно клиничните съмнения за наличие на пневмония се зараждат в нас при наличие на остра поява, в рамките на 7 дни, на симптоми на инфекция на долните дихателни пътища – кашлица, храчки, задух, придружени с обща симптоматика – отпадналост и повишена (често висока) телесна температура, а съмненията потвърждаваме при регистриране на новопоявили се инфилтративни изменения на рентгенография на бял дроб, които са пропорционални на физикалната находка – влажни хрипове (крепитации). Тези промени можем да наречем типични. При култивиране и микроскопски анализ на секрети от тези болни причинителите на инфекцията се оцветяват по Грам. Когато преобладават извънбелодробните симптоми обаче, например гастроинтестинални, неврологични и други, рентгенографията на бял дроб не показва изразени инфилтративни промени (консолидации) и физикалната находка е по-оскъдна – пневмонията за нас е атипична. При този тип пневмонии липсва пропорционалност на рентгенологичната и физикалната находка – повече се вижда, по-малко се чува. Причинителят не се оцветява по Грам^4,5.

 

 

Причинители и техните характеристики

 

Микробиологичният причинител на пневмониите, придобити в обществото (ПОП), не се установява в повече от 50% от случаите^6,7. Когато причинителят стане известен, той най-често е:

 

• Streptococcus pneumoniae (33 – 50% от случаите на ПОП)

 

• Haemophilus influenzae (7 – 16%)

 

• Staphylococcus aureus (включително Methicillin-резистентни MRSA)

 

• Klebsiella pneumoniae (4 – 10%)

 

• Moraxella catharralis (1.2 – 3.5%)

 

• Pseudomonas aeruginosa (0.8 – 4.5%) 

 

 

Така наречените атипични причинители (> 15% от случаите на ПОП) най-често са:

 

• Mycoplasma pneumoniae (4 – 11% от случаите на атипична пневмония)

 

• Chlamydophila pneumoniae (2 – 7%)

 

• Legionella species (3 – 8%)

 

• Chlamydia psittaci

 

• Coxiella burnetii (< 2%)

 

• Респираторни вируси (6.2 – 13.7%) – грип, SARS-CoV-2, други.

 

 

Бактериите, които водят до развитие на класическа (типична) клинична картина на ПОП, имат ригидна клетъчна стена, размножават се в извънклетъчното пространство – в алвеоларното пространство и интерстициума, водят до остро възпаление с участието на неутрофилни левкоцити, освобождаване на цитокини и образуване на гноен (жълто-зелен, богат на неутрофили) секрет. Техните вирулентни фактори (капсула, токсини, адхезини) им позволяват да оцеляват извън клетката, избягвайки фагоцитозата, да разрушават белодробните тъкани и да се разпространяват в дихателните пътища⁴.

 

Нетипичните пневмонии се дължат на нетипични механизми на инфектиране, оцеляване и разпространение на микроорганизмите, които ги причиняват. Отговорните бактерии често се развиват вътре в клетките на белодробните тъкани (Chlamidophyla pneumoniae) или в макрофагите (Legionella pneumophila), нямат класическа, пептидогликанна бактериална стена и водят до възпаление, богато на лимфоцити и макрофаги, с по-индолентен, дифузен, интерстициален модел на промените в белите дробове⁵.

 

 

Идентификация

 

Установяването на причинителя на пневмонията при пациента не винаги е невъзможна мисия, но когато е такава – причината е в човека, не в микроба. Изследването на некачествени и/или компрометирани секрети от болния, стартирането на антибиотичната терапия преди вземането на материалите и липсата на нови и точни тестове за идентификация – най-често в това е проблемът. Когато причинител се установи все пак, той най-често се вижда микроскопски на препарат, оцветен по метода на Ханс Кристиан Грам (метод от 1884 година), или расте на хранителна среда от шоколадов или кръвен агар. Това правим типично, но то не би било достатъчно, ако причинителят на пневмонията, която лекуваме, е атипичен.

 

Култивирането на атипични патогени е много по-времеемко, технически сложно и изисква нестандартни методи и среди. Както се спомена по-горе – те не се оцветяват по Грам. Алтернативните методи на златния стандарт включват PCR, серологични тестове, а в случай на Legionella – уринен антигенен тест (табл.1)^3,4. Тъй като в България са най-популярни серологичните тестове на атипичните патогени, причинители на ПОП, ще обърнем основно внимание на тях.

 

 

Табл. 1. Чести атипични патогени, причинители на ПОП, и методи за тяхната идентификация

 

Патоген	Хранителна среда	Алтернативни методи
M. pneumoniae	PPLO агар, SP – 4 среда	PCR, серология
Ch. pneumoniae	Клетъчни култури (HeLa/ McCoy)	PCR, серология
L. pneumophila	BCYE агар	PCR, уринен антигенен тест

 

 

Имунната реакция към Ch. pneumoniae е свързана с образуване на имуноглобулини M (IgM) приблизително 2 – 3 седмици след началото на болестта, които достигат пикови концентрации в кръвта към 4 – 5 седмица и не могат да бъдат установени след 3 – 5 месец. Количеството на имуноглобулините G (IgG) постепенно се повишава до ден 30 от началото на инфекцията и достига плато към 3 – 4 месец. В случаи на реинфекция с Ch. pneumoniae IgM може да не се повишат или титърът им да е нисък. В тези случаи IgG се повишават по-рано – 1 – 2 седмици от началото на симптомите⁸. Предвид тези времеви периоди, ПОП, причинена от Ch. pneumoniae, може да е отшумяла или да е излекувана към момента, в който имаме положителен серологичен тест.

 

Инфекцията с Mycoplasma pneumoniae обикновено е свързана с постепенно и бавно разгръщане на клиничната картина при възрастни, като болестта обичайно е в ход за повече от една седмица преди пациентът да потърси медицинска помощ. Антителата IgM започват да се образуват обичайно 1 – 2 седмици от началото на инфекцията, достигат пикови концентрации към 2 – 4 седмица и започват да намаляват след 4 седмица. През първите 2 седмици IgG не могат да бъдат измерени. Те се покачват постепенно и в рамките на първите 4 седмици могат да достигнат 4-кратно повишение, след което остават високи като маркер за прекарана в миналото инфекция с Mycoplasma pneumoniae⁹.

 

 

Визуализация

 

Образните промени са есенцията на ПОП. Без тях „сто процента няма“, но с тях – също. Различни образни методи се прилагат в практиката, като те се различават по своята наличност, честота и достъпност за приложение, информативност, вреда върху пациента и т.н. (табл. 2)¹⁰.

 

 

Табл. 2. Чувствителност и специфичност на най-често използваните образни методи в практиката за диагностика на ПОП¹⁰

 

Образен метод	Чувствителност	Специфичност
Рентгенография на гръден кош	70 – 85%	80 – 90%
Белодробен ултразвук	86 – 98%	85 – 95%
Компютърна томография на гръден кош	> 95%	> 90%

 

 

Традицията в България повелява, когато клиницистът има съмнения за ПОП, да насочи пациента за рентгенография на бял дроб. Впрочем този метод е залегнал като дефинитивен за ПОП в повечето ръководства и учебници, които разглеждат темата детайлно. ПОП е „остро появили се (за ≤ 7 дни) симптоми на инфекция на долните дихателни пътища – кашлица, отхрачване на гноен секрет, висока температура и задух – при новопоявили се инфилтративни промени на рентгенография“. По-ниската чувствителност на метода може да се обясни с липсата на видими промени в ранните етапи на болестта, с наличието на леки паренхимни или интерстициални промени при атипични пневмонии, с лошо качество на образа при хора със затлъстяване, с недостатъци на двуизмерния образ при наличие на плеврален излив или суперпониране на образа на различни структури в гръдния кош и с редица други обстоятелства, които характеризират рентгеновата снимка и пречат понякога на лекаря да постави категорична диагноза (фиг. 1)¹⁰. Въпреки това рентгенографията устоява на времето и иновациите в диагностиката на ПОП, независимо от своите недостатъци.

 

 

 

Фиг. 1. Затруднение в интерпретацията на рентгенографията на случаи, диагностицирани с ПОП в практиката 

А. Класическа пневмония с рехаво инфилтративно засенчване в горно дясно белодробно поле. Б. Интерстициални промени в долно дясно белодробно поле при наличие на крепитации при аускултация на пациента от същата страна и клиника за ПОП. В. Плеврален излив вдясно с установени инфилтративни промени по съседство след дрениране на излива. Г. Дифузни интерстициални промени при вирусна (атипична) пневмония – COVID-19 

 

 

Като една от най-масово разпространените инфекции на организма, включително смъртоносни инфекции, ПОП трябва да може да се установи лесно, бързо и сигурно. Това се постига с налични, достъпни и надеждни методи. Всеки от цитираните по-горе методи за визуализация на промените в белите дробове обаче има недостатъци по отношение на тези критерии. Ако пропуснем компютърната томография като метод, който в България често не е наличен или не е директно достъпен, особено в амбулаторната практика, ултразвуковата диагностика на процесите в гръдния кош остава единствената реална алтернатива на рентгенографията.

 

ПОП може да се види на ултразвуково изследване на белите дробове в случай, че достига плеврата. Вижда се като различна по големина хипоехогенна зона със сонографски характеристики на черен дроб или слезка („белег на наподобяваща черен дроб тъкан“). При наличието на такава зона чувствителността и специфичността на ехографското изследване да постави диагнозата ПОП достигат 90% и 98% съответно. Така нареченият „белег на разкъсването“ или „shred sign“ е друг специфичен белег на консолидацията и представлява размазан и разкъсан ехографски образ, разделящ уплътнения паренхим от аерирания в съседство (фиг. 2)^11,12.

 

 

 

Фиг. 2. Ехографски образ на периферна консолидация на белодробния паренхим с реакция на плеврата¹¹.

Описание: гръдна стена (червена зона); плевра (синя линия); диафрагма (червена лента); стомах (бяло поле под диафрагмата); парапневмоничен излив (синя лентовидна зона); въздух в зоната на консолидация (бели точки); въздушна бронхограма (верижка от бели точки); междинна зона между консолидацията и аерираната част на дроба – белег на разкъсване – „shred sign“ (бяла неравна зона)

 

 

Според някои данни белодробната консолидация достига до плеврата в 98.5% от случаите на ПОП. Ехографията е по-чувствителен метод от рентгенографията за регистриране на малки плеврални изливи. Въздушната бронхограма се наблюдава при 90% от болните с ПОП. Този белег е още по-специфичен при визуализация на т.нар. динамична бронхограма или разклоняващи се ехогенни структури в зоната на консолидация с центрифугални движения при вдишване. Този тип динамичен ехографски белег на ПОП е чест и при инфекция с атипични патогени (фиг. 3)^13,14.

 

 

 

Фиг. 3. Ехографски образ на периферна консолидация на белодробния паренхим¹². 

A. Прекъсване на плевралната линия със субплеврална консолидация с въздушна бронхиолограма (синя стрелка); Б. Голяма субплеврална консолидация (сини стрелки) с въздушна бронхограма; В. Въздушна бронхограма (синя стрелка) в зона на консолидация и малък парапневмоничен плеврален излив 

 

 

Макар да е по-безвредно и по-достъпно, ултразвуковото изследване на гръдния кош най-често се ограничава до периферията на белите дробове и по-трудно може да визуализира атипичните ПОП, а това разграничение е важно за стартирането на емпирична антибиотична терапия навреме.

 

 

Категоризация

 

В повечето случаи образното изследване на ПОП е само допълнение в диагностиката на болестта. Най-често комбинацията му с клиничните и лабораторни данни на пациента е това, което ни дава сигурност, че говорим именно за такъв, а не друг тип процес. В тази връзка Japanese Respiratory Society дава интересни клинични насоки за диференциране на атипичните от типичните ПОП¹⁵. Визирайки най-вече инфекциите с M. Pneumonia, те предлагат 6 критерия за наличие на инфекция на белите дробове с атипичен патоген:

 

1. Възраст < 60 години.
2. Липса на придружаващи болести или леки придружаващи болести.
3. Наличие на упорита кашлица.
4. Липса на хрипове при аускултация на белите дробове.
5. Липса на храчки или липса на изолат от бързи антигенни тестове (препарати, оцветени по Грам, уринарен антигенен тест, назофарингеален антигенен тест).
6. Бели кръвни клетки (WBC) под 10^*9/L.

 

 

При изпълнени 4 или повече от тези критерии и наличие на ПОП, чувствителността и специфичността им за диагностициране на инфекция с M. pneumoniae са 86.3% и 93.0% съответно¹⁵.

 

 

Импликации за антибиотична терапия

 

Кроейки антибиотичната терапия на пациента, в днешно време изглежда неуместно да излизаме извън рамките на общоприети и научно потвърдени препоръки, тъй като такова своеволие крие рискове не само за неуспех на терапията, но и за по-мащабен негативен ефект в обществото, най-вече по отношение на антибиотичната резистентност на патогенните микроорганизми. От друга страна, на различните континенти, в различните общества, третиращи инфекциозни болести, има различни препоръки и всичките са в известна степен верни и валидни. В този обзорен материал на тема ПОП ще цитираме част от препоръките на European Foudantion of Internal Medicine (EFIM), които са адресирани до интернистите. Те касаят съображенията за стартиране на антибиотична терапия, а не непременно избора на конкретен антибиотик¹⁶.

 

Изборът на антибиотик трябва да се основава на баланса между ползите и риска при пациенти с: установени алергии към антибиотици (особено бета-лактамни антибиотици и макролиди), сърдечни аритмии (особено за макролиди), сърдечно-съдови болести, свързани с удължаване на QT-интервала или аневризма/дисекация на аортата (особено за хинолони), инфекции с Clostridium difficile и т.н. Възрастните пациенти с ПОП често имат неспецифични симптоми и обърканост при снемането на анамнеза. В тази връзка хинолоните при тези на възраст над 60 години трябва да се прилагат с повишено внимание. Редица медикаменти, които пациентите приемат за други състояния, могат да реагират с антибиотиците, които предписваме, и трябва да се имат предвид¹⁶. Напомняме за тях в табл. 3.

 

 

Табл. 3. Взаимодействие на различни групи антибиотици с често прилагани лекарства в практиката¹⁶

 

Антибиотик	Реакция с други лекарства/субстанции	Взаимодействие
Аминогликозиди	Ацикловир, Колистин, Ванкомицин	Повишен риск от нефротоксичност, ототоксичност и невротоксичност
Карбапенеми	Валпроева киселина	Карбапенемите значително повишават риска от гърчове, тъй като намаляват концентрацията на валпроата в кръвта
Цефоперазон, Метронидазол	Алкохол	Може да доведе до делириумни реакции
Цефалоспорини, флуорхинолони, макролиди, пеницилини	Орални антикоагуланти	Повишават антикоагулантния ефект и повишават риска от кървене
Кларитромицин	Аторвастатин, Колхицин, циклоспорини, кортикостероиди, Халоперидол, Мидазолам, Такролимус	Поради инхибиране на цитохром P450 3A4 ензимната система, кларитромицинът може да повиши концентрацията на тези лекарства в кръвта
Хинолони, макролиди	Инсулин,сулфанилурейни препарати	Повишават риска от хипогликемия, особено при възрастни и пациенти с бъбречна недостатъчност
Хинолони, тетрациклини	Лекарства, съдържащи цинк, желязо, магнезий, алуминий	Намалява усвояването на антибиотиците в стомашно-чревния тракт
Хинолони	Амиодарон, Есциталопрам, Трамадол	Повишават кардиотоксичността на хинолоните при пациенти със сърдечно-съдови болести, удължават QT-интервала
Метронидазол	Циклоспорини, Литий, Варфарин	Метронидазолът повишава концентрацията на тези лекарства поради потискане на цитохром P450 3A4 ензима
Пеницилини	Метотрексат	Пеницилинът може да повиши серумните концентрации на Метотрексата, като намали отделянето му през бъбреците

 

 

При пациенти с вероятност за пневмония, особено при такива, при които не искаме или не можем да проведем рентгенография, добър индиректен показател за наличие на инфекция от такава величина е С-реактивният протеин (CRP). СRP под 20 мг/л при пациент със симптоми повече от 24 часа прави наличието на ПОП много малко вероятно. Ако нивата му са над 100 мг/л, това вече е друго нещо. В амбулаторната практика при пациенти с инфекция на долните дихателни пътища трябва да изследваме CRP, особено ако по клинични данни не можем да поставим диагнозата ПОП и искаме да разберем уместно ли е да изпишем антибиотик¹⁶. В тези случаи EFIM препоръките казват следното:

 

• Не предписвайте рутинно антибиотична терапия при CRP под 20 мг/л

 

• Обсъдете отлагане на антибиотичната терапия (с възможност за по-късното ѝ стартиране при влошаване на симптомите), ако CRP е между 20 и 100 мг/л

 

• Изпишете антибиотична терапия, ако CRP е над 100 мг/л

 

 

При пациенти с предполагаема COVID-19 или друг вид вирусна инфекция ниските нива на CRP правят малко вероятно наличието на насложена бактериална инфекция. В тези случаи препоръките съветват да изследваме прокалцитонин, който е по-надежден маркер за наличие на бактериална ко- или суперинфекция. При проследяването на антибиотичната терапия CRP можем да изследваме допълнително на 3 или 4 ден с цел оценка на динамиката на процеса. Липсата на понижаване с поне 50% към ден 4 от терапията повишава риска от влошаване на ПОП и достигане до усложнения и механична вентилация 5 пъти. Клиничната оценка на прогреса в терапията включва оценка на сърдечна честота, дихателна честота, кръвно налягане, кислородна сатурация, телесна температура, хранене и съзнание на пациента, а не промени в рентгеновия образ на пневмонията, така че контролната рентгенография обичайно може да се отложи във времето, стига да наблюдаваме клиничен и биохимичен напредък¹⁶.

 

 

Антибиотична терапия

 

Различни насоки може да ползваме, когато избираме първия, а понякога следващия антибиотик при пациента с ПОП. Препоръки не липсват, но често тези препоръки не са в ума ни, когато пред нас стои болния, а дори и да са, често те ни се струват нерелевантни за конкретната ситуация. Според автора на тази статия оценката на типичните и атипичните аспекти на ПОП дава полезна насока за правилния избор.

 

Годишният епидемиологичен доклад за 2023 година на Европейската мрежа за наблюдение на антимикробната резистентност ESAC-Net показва, че в България се наблюдава ръст в изписването на антибиотици за периода 2019 – 2023 година. В амбулаторната практика в страната най-често се предписват¹⁷:

 

• Пеницилини – около 47% от всички предписани антибиотици.
• Макролиди, линкозамиди и стрептограмини – 17%.
• Цефалоспорини – 12%.
• Тетрациклини – 9%.
• Хинолони – 7%.
• Сулфонамиди и триметоприм – 3%.

 

 

В този списък прави впечатление във връзка с изложеното по-горе, че по-масово се търси покритие на типичните патогени, причинители на ПОП. Това е нормална и правилна реакция на клиницистите предвид данните за по-ниската честота на атипичните пневмонии (≥ 15% от всички ПОП). Типичните бактериални патогени класически се повлияват от бета-лактамни антибиотици, тъй като имат чувствителна на бета-лактами клетъчна стена. Атипичните патогени нямат бактериална стена и често се развиват вътреклетъчно (напр. Legionella spp.) или параклетъчно (напр. M. pneumoniae). Антибиотиците, които инхибират или унищожават микроорганизмите, засягайки техния протеинов синтез, са ефективни срещу атипични патогени. Такива са макролидите, тетрациклините, кетолидите (клас макролиди, проектирани за лечение на макролид-резистентни патогени) и хинолоните. От значение за тяхната ефективност е и степента, с която проникват вътре в клетката, където основно се размножават този тип микроби – отношението на вътреклетъчна към извънклетъчна пенетрация (В/И) (табл. 4)⁵.

 

 

Табл. 4. Отношение между вътреклетъчна и извънклетъчна пенетрация на най-често използваните антибиотици в практиката¹⁸

 

Клас антибиотици	Най-често използвани от този клас	Отношение В/И пенетрация
Пеницилини	Бензилпеницилин, Амоксицилин	< 1
Цефалоспорини	Цефазолин, Цефтриаксон	< 1
Макролиди	АзитромицинКларитромицин	4.4 – 34> 100
Тетрациклини	Тетрациклин, Доксациклин	1.8 – 7.1
Линкозамиди	Клиндамицин	< 3 и 8 – 43.4
Карбапенеми	Меропенем	1 – 5
Сулфонамиди	Сулфаметоксазол/ триметоприм	1.7 – 3.6
Хинолони	ЦипрофлоксацинЛевофлоксацин 19	2.2 – 10.94 – 6

 

 

За типичните патогени, водещи до ПОП, съответно предпочитаме по-често антибиотици с по-висока извънклетъчна пенетрация, каквито са пеницилините (ампицилин, амоксицилин/ клавулонова киселина, др.) и цефалоспорините (цефподоксим, цефуроксим, други). Хинолоните и азитромицинът имат едновременно добра вътре- и извънклетъчна пенетрация и покриват и двата типа патогенни микроорганизми¹⁸.

 

 

Послания към клиничната практика

 

• В глобален мащаб ПОП все още е смъртоносна белодробна инфекция. Все още основното средство за справяне с нея е антибиотичната терапия.

 

• Бактериите, които причиняват ПОП, често се делят на „типични“ и „атипични“, което предполага избор на различен антибиотик за лечение.

 

• Атипични патогени са L. pneumophila, M. pneumoniae и Ch. pneumoniae. Основен типичен патоген все още е Str. pneumoniae.

 

• Обичайно е трудно да се уточни причинителят на ПОП, поради което антибиотичната терапия най-често е емпирична, по възможност с покритие и на двата вида патогени, но докато покритието на типичните е задължително, добавянето на антибиотик, насочен към атипични причинители, все още не е доказано ефективно.

 

• В клиничната практика разграничението на типична и атипична пневмония е сравнително лесно с обичайните методи на физикалния преглед в комбинация с лабораторни и образни изследвания, което улеснява и навременния избор на подходяща терапия за пациента²⁰.

 

 

Литература:

 

1. GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet, 2020; 396:1204 – 122.
2. Lamping, D. L. et al. The community-acquired pneumonia symptom questionnaire: a new, patient-based outcome measure to evaluate symptoms in patients with community-acquired pneumonia. Chest, 2002; 122:920 – 929.
3. Quinton L., Walkey A., Mizgerd J. Integrative physiology of pneumonia. Physiol. Rev., 2018; 98:1417 – 1464.
4. Torres, A., Cilloniz, C., Niederman, M.S. et al. Pneumonia. Nat Rev Dis Primers, 2021; 7:25.
5. Miyashita N. Atypical pneumonia: Pathophysiology, diagnosis, and treatment. Respir Investig., 2022; 60:56-67.
6. Metlay, J. P. et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2019; 200:e45 – e67.
7. Shoar S, Musher DM. Etiology of community-acquired pneumonia in adults: a systematic review. Pneumonia (Nathan)., 2020; 5:12:11.
8. Miyashita N, Kawai Y, Tanaka T, et al. Antibody responses of Chlamydophila pneumoniae pneumonia: Why is the diagnosis of C. pneumoniae pneumonia difficult? J Infect Chemother., 2015; 21(7):49 – 7501.
9. Lee W-J, Huang E-Y, Tsai C-M et al. Role of serum Mycoplasma pneumoniae IgA, IgM, and IgG in the diagnosis of Mycoplasma pneumoniae-related pneumonia in school-age children and adolescents. Clin Vaccine Immunol, 2017; 24:e00471-16.
10. Al Nufaiei ZF, Alshamrani KM. Comparing Ultrasound, Chest X-Ray, and CT Scan for Pneumonia Detection. Med Devices (Auckl)., 2025; 18:149 – 159.
11. https://litfl.com/lung-ultrasound-pneumonia/
12. Boccatonda A, Cocco G, D‘Ardes D, et al. Infectious Pneumonia and Lung Ultrasound: A Review. J Clin Med., 2023;12(4):1402.
13. Lichtenstein, D. Should lung ultrasonography be more widely used in the assessment of acute respiratory disease? Expert Rev. Respir. Med., 2010; 4:533 – 538.
14. Sayed, A., Ahmed, M., Wagih, K., et al. Assessment of atypical pneumonia by chest ultrasonography. Egypt J Bronchol, 2023; 17:66.
15. Miyashita N, Matsushima T, Oka M. The JRS guidelines for the management of community-acquired pneumonia adults: an update and new recommendations. Intern Med, 2006; 45:419e28.
16. Er A, Alonso A, Marin-Leon I, et al. Community-acquired pneumonia – An EFIM guideline critical appraisal adaptation for internists. Eur J Intern Med., 2022; 106:1 – 8.
17. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial consumption in the EU/EEA (ESAC-Net) – Annual Epidemiological Report 2023. Stockholm: ECDC; 2024
18. Bongers S, Hellebrekers P, Leenen LPH, et al. Intracellular Penetration and Effects of Antibiotics on Staphylococcus aureus Inside Human Neutrophils: A Comprehensive Review. Antibiotics (Basel), 2019; 4;8(2):54.
19. Vazifeh D, Bryskier A, Labro MT. Mechanism underlying levofloxacin uptake by human polymorphonuclear neutrophils. Antimicrob Agents Chemother., 1999; 43(2):246 – 52.
20. Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, et al. Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults. Cochrane Database Syst Rev., 2012; 2012(9):CD004418.