Смисъл на броя: Мираж ли е консервативното лечение на белодробния абсцес?

Брой № 5 (78) / декември 2024, Пулмология за педиатри

Резюме:

 

Белодробният абсцес представлява ограничено гнойно възпаление на белия дроб в резултат на разрушаване на белодробният паренхим с образуване на кавитация и централна некроза. Макар и рядко, белодробният абсцес се среща в детска възраст, като по последни данни приблизително 0.7 на 100 000 годишно. Представяме клиничен случай от нашата практика на дете на 2-годишна възраст, постъпило в клиниката с фебрилитет от 14 дни на фона на антибиотична терапия, кашлица, коремна болка, отпадналост и безапетитие. От лабораторни изследвания се установяват повишени възпалителни маркери – левкоцитоза с олевяване, повишени СRP и прокалцитонин. На проведена рентгенография на бял дроб се визуализира овална, относително отграничена сянка с размери около 42 на 51 мм, суспектна за киста. Въпреки започнатата широкоспректърна антибиотична терапия при детето не се отчете подобрение в първите 72 часа и се наложи преоценка на лечението. След 12-дневен престой постигнахме успешно излекуване на белодробния абсцес чрез консервативни средства.

Ключови думи: белодробен абсцес, детска възраст, пневмония.

 

 

 

Белодробният абсцес представлява ограничено гнойно възпаление на белия дроб в резултат на разрушаване на белодробният паренхим с образуване на кавитация и централна некроза. Има два основни типа белодробни абсцеси при деца: първични и вторични. Други докладвани класификации включват мултилокулирани и унилокулирани, аспирационни и хематогенни или гнилостни и негнилостни (аеробни и анаеробни)1. Може също да се класифицира в зависимост от продължителността на заболяването на остро, когато продължава 4 седмици или по-малко, или хронично, когато продължава повече от 4 седмици.

 

Най-често белодробният абсцес е локално усложнение на пневмония. Етиологията му може да бъде бактериална от аероби: Streptococcusspp., Staphylococcusaureus, Escherichiacoli, Klebsiellapneumoniae, Pseudomonasaeruginosa или много рядко Mycoplasmapneumoniae, анаероби като Bacteroidesspp., Fusobacteriumspp., Peptostreptococcusspp. и гъбички при имунокомпрометирани пациенти. Въпреки че белодробният абсцес може да възникне на всяка възраст, педиатричната заболеваемост от белодробен абсцес е по-ниска, отколкото при възрастните. По последни данни белодробният абсцес при деца се среща приблизително 0.7 на 100 000 годишно2. Прогнозата на първичните белодробни абсцеси е добра, докато естеството на основното заболяване е определящо изхода при вторичните белодробни абсцеси.

 

 

Представяме случай на дете, хоспитализирано в Клиника по педиатрия на УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“, с белодробен абсцес като усложнение на пневмония.

 

В началото на м. февруари 2024 г. момиче на 2 години постъпва за преглед в Спешен кабинет по педиатрия на УМБАЛСН „Н.И.Пирогов“. Детето е с неусложнена преморбидна анамнеза, редовно имунизирано. След започване на детска ясла е с чести инфекции на горни дихателни пътища, лекувани симптоматично. На 1-годишна възраст преболедувало от Ковид-19 инфекция, протекла без усложнения. Детето заболява с хрема, кашлица и температура до 40оС с давност 14 дни. На вторият ден от фебрилитета, след преглед от педиатър е започнато лечение с Амоксицилин/клавуланова киселина. Изследвания, проведени на 6-тия ден от заболяването, на фона на задържащ се фебрилитет, показват висока възпалителна активност: левкоцитоза до 18х10*9/L и CRP 90 mg/L (норма < 5mg/L). Антибиотичното лечение е променено на Кларитромицин, който детето приема следващите 7 дни. През този период персистират оплакванията: температура над 39о С, болки в корема и епизодична кашлица.

 

Обективно при прегледа се установява, че момичето е в увредено общо състояние, интоксикирано, с двустранно везикуларно дишане, отслабено в дясна средна белодробна половина, без хрипова находка. Жизнени показатели: ДЧ: 25-30/мин Сат О2 – 97% на атмосферен въздух, СЧ:130 – 150/мин. Без отклонения в останалия соматичен статус. Проведени лабораторни изследвания показват повишение на възпалителните маркери на фона на антибиотична терапия (табл. 1). При ултразвуково изследване на коремни органи като случайна находка се установява ектопичен десен бъбрек. На проведена рентгенография на бял дроб, в дясно средно белодробно поле се визуализира овална относително отграничена сянка с размери около 42 на 51 мм, суспектна за киста, която се наслагва върху десния хилус (фиг.1).

 

 

Фиг. 1. Рентгенография на бял дроб при хоспитализация

 

 

Ден 1 Ден 3 Ден 8 Ден 13
Левкоцити 10^9 /L 21.6 17.19 17.9 15.33
Гранулоцити % 60.4% 62.2 30% 14.5
Хемоглобин g/L 118 110 120 125
Хематокрит % 35% 34% 36% 38%
С-реактивен протеин mg/L (<5mg/L) 89 133.8 10.6 1.1
Прокалцитонинng/mL (<0.5ng/mL) 0.87 0.81 0.97 -

 

Табл. 1. Лабораторни показатели в динамика

 

 

В диференциално диагностичен план се обсъди: 1. Белодробна ехинококоза; 2. Белодробен абсцес като усложнение на пневмония; 3. Инфектирана вродена белодробна лезия, като бронхогенна киста или секвестрация (при детето няма предходна рентгенография на бял дроб); или 4. Новообразувание на белия дроб. Проведе се консултация с детски гръден хирург и се взе решение за продължаване на консервативното лечение при детето до уточняване на диaгнозата. Започна се широкоспектърна парентерална антибиотична терапия с Ампицилин/Сулбактам в доза 150 мг/кг/дн и Амикацин в доза 15 мг/кг/дн.

 

На фона на терапията детето продължи да повишава температура на всеки 8 – 12 часа с пикове до 39.5оС (фиг. 2). Без динамика в аускулаторната находка, остана без белези на дихателна недостатъчност.

 

 

Фиг. 2. Температурна крива при пациента.

 

 

От контролни лабораторни изследвания на третия ден се установи повишаване маркерите на възпаление спрямо изходните стойности, въпреки двойната антибиотична терапия. Динамиката в лабораторните изследвания е показана на табл. 1. Бъбречната и чернодробната функция са нормални.

 

На 4-ти ден от престоя се включи и Ванкомицин в доза 40 мг/кг/дн, след което детето остана афебрилно до края на престоя. Проведеното лечение е показано на фиг. 3.

 

 

Фиг. 3. Провеждано лечение по дни.

 

 

Чрез отрицателни резултати от ELISA IgG тест и Ig GImmunoblot, при пациента се отхвърли ехинококоза. На фона на амбулаторно провежданата антибиотична терапия, микробиологичното изследване на гърлен секрет и хемокултура при хоспитализацията останаха негативни. На ден 5 от болничния престой, под обща анестезия, при детето се проведе КТ на бял дроб, при който се установи наличие на оформена и добре демаркирана септирана абсцесна формация вдясно, разположена дорзално и върхово откъм 6-ти до 2-ри сегмент, добре отграничена от интерлобарната плевра, без да може да се отграничи точният ѝ произход. С повишаване на плътността при венозно контрастиране. Наличие на единични въздушни включвания в самата абсцесна кухина. Аксиални размери 46/40мм.; краниокаудален размер 44 мм. Наличие на хиповентилационни изменения двустранно дорзобазално. Увеличени аксиларни лимфн и възли (фиг. 4).

 

 

Фиг. 4. Компютърна томография при пациента на ден 5 от хоспитализацията.

 

 

На 12-и ден от пролежаването се проведе контролна рентгенография на бял дроб, която показа белодробен абсцес в обратно развитие, без наличие на хидроаерично ниво (фиг. 5).

 

 

Фиг. 5. Контролна рентгенография на бял дроб на 12-и ден. 

 

 

На 13-ия ден от хоспитализацията, при маркери на възпаление в референтни граници (табл. 1) детето беше изписано. В дома се продължи антибиотичното лечение с Амоксицилин/клавуланова киселина в доза 90 мг/кг/дн за още 14 дни и антимикотик. Общият антибиотичен курс при детето е 37 дни (с включена антибиотична терапия преди хоспитализация). На проведената рентгенография един месец след дехоспитализацията се наблюдава пълна резорбция на възпалителните изменения (фиг. 6).

 

 

Фиг. 6. Контролна рентгенография на бял дроб един месец след дехоспитализация.

 

 

Обсъждане

 

Поради по-ниската честота на белодробните абсцеси в детска възраст, научната литература по темата е ограничена3. Проучванията извеждат като преобладаващите симптоми фебрилитет, кашлица и диспнея4. В описания случай водещият симптом е фебрилитет, персистиращ на фона на провеждана почти 14 дневна амбулаторна антибиотична терапия. Кашлицата е епизодична, а коремната болка е това, което довежда болния в Спешен кабинет по педиатрия. От нашия клиничен опит можем да споделим, че именно коремната болка е алармиращият симптом при много деца с усложнена пневмония. Липсата на търсене на фокуса на възпаление, при протрахирано протичане на заболяването, е сериозен недостатък на амбулаторното лечение. Както при болшинството от случаите, и тук не достигаме до етиологичния причинител, вероятно поради продължителния антибиотичен курс преди микробиологичните изследвания. Образните изследвания са от съществено значение за проследяването на пациентите с белодробен абсцес, като КТ се смята за „златен стандарт“. В случая тя беше от съществено значение за избор на подход на продължаване на консервативното лечение. Общият антибиотичен курс при пациента е 37 дни, 13 от които с парентерални антибиотици, което кореспондира с литературните данни3. Може да се спекулира дали 14 дневното „на сляпо“ провеждано амбулаторно антибиотично лечение е „замаскирало“ заболяването, или е довело до предотвратяване на по-сериозно усложнение. В литературата се набляга на необходимостта от продължителен антибиотичен курс: 2 – 3 седмици параентерално и 4 – 6 седмици перорално лечение4. Активното ежедневно проследяване от мултидисциплинарен екип до подобряване на пациента: клинично, лабораторно и от образните изследвания, е изключително важно поради риска от усложнение и необходимост от оперативно лечение.

 

 

Послания за клиничната практика

 

  1. При всяко неясно фебрилно състояние в детска възраст, продължаващо повече от 72 часа, е важно да се търси причина за фебрилитета.
  2. Провеждането на микробиологично изследване на гърлен, носен секрет и храчка преди започване на антибиотично лечение е много съществено за успешното провеждане на последващата антибиотична терапия.
  3. Задържането на повишени възпалителни маркери на фона на антибиотична терапия говори за активност на възпалителния процес и недобро повлияване.
  4. Консервативното лечение на белодробен абсцес е възможно, особено при пациенти без подлежащи заболявания, но се изисква изключително търпение и прецизност от лекуващия екип.

 

 

Литература

 

  1. Madhani K, McGrath E, Guglani L. A 10-year retrospective review of pediatric lung abscesses from a single center. Ann Thorac Med. 2016 Jul-Sep;11(3):191-6. doi: 10.4103/1817-1737.185763. PMID: 27512508; PMCID: PMC4966221.
  2. Yousef L, Yousef A, Al-Shamrani A. Lung Abscess Case Series and Review of the Literature. Children. 2022; 9(7):1047. https://doi.org/10.3390/children9071047
  3. Kanecki K, Nitsch-Osuch A, Goryński P, et al. Lung and mediastinum abscesses in Poland: a national hospital register-based study. Arch Med Sci. 2020 Oct9;20(4):1138-1142. doi: 10.5114/aoms.2020.98741. PMID: 39439702; PMCID: PMC11493050.
  4. Bhende VV, Thacker JP, Mehta DV, et al. The Enigma of Recurrent Lung Abscess: Management and Outcomes in a School-Aged Child With a Review of Literature. Cureus. 2024 Jul 1;16(7):e63579. doi: 10.7759/cureus.63579. PMID: 38957511; PMCID: PMC11218490.

 

Вашият коментар