Смисъл на броя: Интернационална мултидисциплинарна класификация на интерстициалните пневмонии – преоценка на терминологията

Използвани съкращения:

АМП – алвеоларна макрофагеална пневмония

БИП – бронхиолоцентрична интерстициална пневмония

ДАУ – дифузна алвеоларна увреда

ДД – диференциални диагнози

ДИП – есквамативна интерстициална пневмония

ИАМ – изпълващи алвеолите модели

ИББ – интерстициални белодробни болести

ИББ-ССБ – ИББ асоциирани със системни съединително-тъканни заболявания

ИБФ – идиопатична белодробна фиброза

ИИП – идиопатични интерстициални пневмонии

КТ – компютърна томография

КОП – криптогенна организираща се пневмония

ЛИП – лимфоцитарна интерстициална пневмония

ЛП – липоидна пневмония

МДД – мултидисциплинарна дискусия

НСИП – неспецифична интерстициална пневмония

ОИП – остра интерстициална пневмония

ОЕП – остра еозинофилна пневмония

ОП – организираща се пневмония

ОФОП – остра фибринозна организираща се пневмония

ПАП – пулмонална алвеоларна протеиноза

ППФЕ – плевропаренхимна фиброеластоза

РБ-ИББ – респираторен бронхиолит-ИББ

ССБ – системна съединително тъканна болест

ТББКБ – трансбронхиална белодробна криобиопсия

ХББ – хирургична белодробна биопсия

ХЕП – хронична еозинофилна пневмония

ХП – хиперсензитивен пневмонит

Интерстициалните белодробни болести (ИББ) се дефинират като голяма хетерогенна група болести, които се характеризират с възпаление и/или фиброзиране на белодробния паренхим. Нашите познания в тази област бележат драматичен напредък през последните две столетия^1,2. Класификацията на ИББ е винаги актуална тема, в която медицинската общност влага усилия от десетилетия насам, a появата на всяка нова терминология олицетворява напредъка в разбирането ни за ИББ.

Най-честата изява на ИББ е белодробната фиброза и тя е описана за първи път още през 1938 г. като „цироза на белия дроб“³. Около 100 години по-късно навлизат термините „фиброзиращ алвеолит“ и „дифузна интерстициална белодробна фиброза“. Постепенно се обособява и терминът ИББ, дефиниран като неинфекциозни, немалигнени, паренхимни белодробни болести, които засягат интерстициума, дисталните дихателни пътища и алвеолите. Първоначално класификацията на ИББ е базирана на хистологични модели, а с навлизането в клиничната практика на компютърната томография (КТ) през 21 век, хистологичната диагноза е заменена от клинична, базирана основно на образни характеристики, корелиращи с хистологичните промени. През 2002 г. хистологичният „златен стандарт“ в диагностиката на тези болести е заменен с мултидисциплинарния подход. ИББ или дифузните паренхимни белодробни болести са разделени на четири основни групи, а групата на идиопатичните интерстициални пневмонии (ИИП) е разделена на 7 отделни нозологични единици (фиг. 1)^3,4.

Класификацията на ИББ е ревизирана през 2013 г. В нея са включени 5 категории ИББ, всяка от които се определя от специфични клинико-радиологични, хистопатологични и прогностични характеристики, а ИИП са разделени на шест основни: идиопатична белодробна фиброза (ИБФ), неспецифична интерстициална пневмония (НСИП), респираторен бронхиолит-ИББ(РБ-ИББ), десквамативна интерстициална пневмония(ДИП), криптогенна организираща се пневмония (КОП), остра интерстициална пневмония (ОИП); две редки: идиопатична лимфоцитарна интерстициална пневмония (ЛИП) и идиопатична плевропаренхимна фиброеластоза (ППФЕ)) и некласифицируеми ИИП. Включени са и по-рядко срещаните хистологични модели на остра фибринозна организираща се пневмония (ОФОП) и интерстициални пневмонии, свързани с бронхиолоцентрична дистрибуция (Фиг. 2)^5,6.

През 2025 г. класификацията на ИББ e ревизирана от мултидисциплинарен експертен комитет на ЕRS/ATS с цел по-прецизна диагноза на тези болести⁷. Новостите в този документ се отнасят за групата на ИИП, като в случая не са включени другите големи групи ИББ като ИББ-асоциирани със системни съединително-тъканни заболявания (ИББ-ССЗ), саркоидоза и др. Използваният термин в настоящата класификация за ИИП е инерстициални пневмонии (ИП), като „идиопатични“ е премахнат, подчертавайки, че в голяма част от случаите е възможно ИП да бъдат вторични (неидиопатични). Прилага се и терминът ИББ, но предпочитаният е ИП, поради по-отчетливото включване и на болести, характеризиращи се с изпълване на алвеоларното пространство (т.е.„пневмонии“).

В новата класификация са отбелязани 4 основни големи промени:

1. Разделяне на ИП на идиопатични и неидиопатични (вторични), акцентирайки, че в част от случаите определен патоморфологичен и/или образен модел е възможно да бъде асоцииран с вторична болест.

Фиг. 1. Класификация на ДПББ (20.02. г.)⁴

2. Нови подкатегории и термини.

В разработената нова класификация на ИП се запазва първоначалната стратификация на даден пациент спрямо характерен патоморфологичен и образен модел. Повечето модели, описани в документа от 2013 г., са запазени, включвайки няколко съществени промени. Първо, бронхиолоцентричната интерстициална пневмония (БИП) е приета като основен интерстициален модел, наблюдаван при белодробна биопсия с кореспондиращи определени характеристики на образното изследване на гръдния кош. Обичайната бронхиолоцентрична интерстициална болест е хиперсензитивният пневмонит (ХП), но при определен процент от пациентите с бронхиолоцентричен патоморфологичен или образен модел е налична различна от ХП подлежаща диагноза. Ето защо БИП се приема като всеобхватен термин при наличие на бронхиолоцентрични патологоанатомични и/или образни промени, характерни за ХП, но и наблюдавани при други ИП като ИББ-ССБ (съединително тъканна болест), аспирация и медикаментозно индуцирана-ИББ. Включването на БИП в класификацията оформя трите основни фиброзиращи модела при ИП: ОИП, НСИП и БИП. Съответно ХП вече не се използва като модел, наблюдаван на образно изследване или при белодробна биопсия, а представлява диагноза, която може да бъде поставена след мултидисциплинарна дискусия (МДД). Акцентира се, че при наличие на специфични за болестта характеристики на проведено образно изследване на гръден кош (напр. дифузни центрилобуларни нодули тип „матово стъкло“) на патологоанатомична проба (перибронхиоларно грануломатозно възпаление) в контекста на наличен БИП модел, може да се приеме с висока вероятност наличието на ХП дори при липса на ясна експозиция.

Фиг. 2. Класификация на ИББ (2013 г.)⁶

Друга промяна в терминологията е заместването наОИП с идиопатична дифузна алвеоларна увреда (ДАУ), взимайки предвид факта, че различни ИП могат да протекат с начална внезапна (остра) изява.

Третият въведен термин е алвеоларна макрофагеална пневмония (АМП), който заменя ДИП поради неточно създадената в миналото терминология на базата на тогавашните разбирания, че болестта възниква в резултат на десквамация на алвеоларни пневмоцити. Терминът АМП е значително по-прецизен, взимайки предвид патогномоничните хистологични характеристики на болестта, изразяващи се в ексцесивно натрупване на макрофаги в алвеоларните пространства (табл. 1).

Табл. 1. Морфологични модели на ИП и изпълващи алвеолите болести, асоциирани с клинико-радиологични-патологични диагнози⁷.

3. Подкласификация на интерстициалните (фибротични и нефибротични) и изпълващи алвеоларното пространство болести.

Класификацията от 2013 г. разделя идиопатичните ИП на хронично фиброзиращи, асоциирани с тютюнопушенето и остри и подостри субтипове. В настоящия документ първоначално основните образни и патологоанатомични модели са разделени на интерстициални и изпълващи алвеолите модели, съгласно доминиращата локализация на белодробна увреда, установена хистологично или на образно изследване, имайки предвид факта, че обичайно в патологичния процес са ангажирани няколко или повечето структурни компоненти на белия дроб.

Интерстициалните нарушения се разделят на фибротични и нефибротични, което е от първостепенно значение за пациентите с НСИП или БИП, които притежават такъв спектър на изява.

Алвеоларните нарушения се разпределят в подгрупи, определящи се от вида клетки или течност, изпълващи алвеолите.

Тази обновена класификация подчертава вариабилността на главните категории и индивидуалните модели, което обуславя различните биологични, прогностични и терапевтични характеристики на дадена ИП⁷. От първостепенно значение е определяне хода на болестта чрез прилагане на специфични, обективни критерии, дефиниращи прогресията на ИББ. В подкрепа на този факт са и данните от последните клинични проучвания, при които се установява полза от приложението на антифибротична терапия при прогресираща белодробна фиброза (ПБФ), независимо от подлежащата диагноза⁸.

4. Определяне на степента на диагностична сигурност

В много от случаите при диагностицирането на ИП има различна степен на несигурност, поради липсата на патогномонични тестове за идентифицирането на повечето нозологични единици⁷.

Спрямо данните от предходни проучвания сред клиницистите се установява, че е необходима над 70 % сигурност за поставяне на диагноза ИБФ и стартиране на антифибротична терапия без използване на допълнителни инвазивни методики – трансбронхиална белодробна криобиопсия (ТББКБ) или хирургична белодробна биопсия (ХББ). Диагностичната сигурност се базира на клинична вероятност за наличието на ИБФ и определен КТ-модел (ОИП, вероятна ОИП, неопределена за ОИП и алтернативна диагноза). При интермедиерна клинична вероятност за ИБФ (30 – 70%) и наличие на категоричен КТ-модел на ОИП не е необходимо провеждане на допълнителна инвазивна диагностика за доказване на патоморфологичен модел, докато при всички останали случаи на КТ-модел (вероятна ОИП, неопределена за ОИП и алтернативна диагноза) се допуска провеждане на белодробна биопсия за по-прецизна диагностика⁹.

Ryerson и сътрудници в съвместна работна група още през 2017 г. предлагат подход с определяне на различна степен на сигурност при диагностицирането на фиброзиращите ИББ. Пациентите, които покриват критериите за специфична ИББ или които притежават 90% или повече сигурност в диагнозата на базата на клинична оценка, се смята, че притежават сигурна диагноза (напр. ИБФ или ХП). При пациентите, чиято диагноза е оценена клинично с висока степен на вероятност (между 50 и 90% вероятност), се нарича „провизорна“ (т.е. работна) диагноза. Това е предпочитаният термин от работната група спрямо други варианти (напр.„вероятна“, „възможна“ и др.), показвайки диагностичната несигурност и необходимостта от преоценка на диагнозата във времето. „Провизорните“ диагнози могат да бъдат субкатегоризирани на такива с „висока степен на сигурност“ (при диагностична вероятност 70 – 90%) или с „ниска степен на сигурност“ (при диагностична вероятност 50 – 70%). Случаите, при които не се достига до избор на водеща диагноза от няколко предполагаеми (степен на сигурност < 50%), се категоризират като „некласифицируеми“ ИББ. Насърчава се документирането на предполагаеми диференциални диагнози (ДД) с цел подпомагане последващото менажиране и прогнозиране на дадения случай на ИББ (фиг. 3)¹⁰.

Този подход е приет и от настоящия комитет, като в диагностичния процес се инкорпорират клинични данни, образни и патоморфологични модели с определена степен на специфичност, осигурявайки поставянето на мултидисциплинарна диагноза. Смята се, че при този подход може да се обозначава степента на диагностична несигурност, което предполага периодична преоценка във времето на поставената диагноза⁷.

Диагностичен процес

Все още не съществуват патогномонични тестове за ИП, а диагнозата се базира на интегриране на множество домейни. Обичайно диагностичният процес започва с провеждане на КТ на гръден кош и идентифициране на предполагаем образен модел. Спрямо новите препоръки първоначално се стартира с разграничаване на интерстициални от изпълващи алвеолите модели (ИАМ) с последващо разделение на индивидуални модели. След това диагностичният процес продължава с интегриране на образните характеристики с клиничните и лабораторни данни (напр. автоимунна серология), които е възможно да бъдат достатъчни за поставяне на сигурна диагноза и определяне на специфичен терапевтичен режим. При диагностична и терапевтична несигурност в съображение влиза провеждането на белодробна биопсия, но след детайлно обсъждане на ползите и рисковете за даден пациент. Липсата на патогномонични тестове при диагностицирането на повечето ИП налага документирането на степен на сигурност на водещата диагноза и списък на потенциални диференциални възможности.

В настоящите препоръки се насърчава използването на стандартизиран стил на изказа при излагане (споделяне) на образните и патоморфологичните модели, което да прецизира и подпомогне диагностиката на тези заболявания. (Табл. 2)

Табл. 2. Примери за излагане (споделяне) на типични образни модели на ОИП, фибротична БИП и фибротична НСИП7.

В документа с обновените интернационални мултидисциплинарни препоръки за диагностика на ИП на ERS/ATS от 2025 г. се разглеждат подробно характеристиките на основните патоморфологични и образни модели, като по-подробно ще разгледаме интерстициалните модели. Освен това в него се предоставя и цялостна актуализация на потенциалните молекулярни методи на диагностика с назоваване и на конкретни приоритети за допълнителни научни проучвания в областта.

Фиг. 3. Диагностичен подход при фиброзиращи ИББ, взаимстван от Ryerson и колеги^7,10.

Основни хистопатологични и образни модели

Изпълващи алвеолите модели (ИАМ)

ИАМ възникват вследствие на няколко вида клетки и течност, които могат да изпълват алвеолите и дисталните дихателни пътища. Обичайните модели са организираща се пневмония (ОП), РБ-ИББ и АМП, а редките ИАМ са остра и хронична еозинофилна пневмония (ОЕП и ХЕП), липоидна пневмония (ЛП) и пулмонална алвеоларна протеиноза (ПАП). В сравнение с интерстициалните модели, при ИАМ сравнително по-рядко се налага провеждането на хистологично изследване, тъй като в повечето случаи диагнозата може да бъде поставена на база клинични, образни и лабораторни данни (Табл. 3.1).

Табл. 3.1. Клинични, образни и патоморфологични характеристики на основните патоморфологични модели – ИАМ⁷. 

Интерстициални модели

Основните модели на ИП са ОИП, НСИП и БИП. Тези модели най-често се асоциират с ПБФ и лоша прогноза, въпреки че в някои случаи при НСИП и БИП е възможно клетъчната компонента да преобладава над фибротичната, което се свързва с по-добра прогноза.

В интерстициалните модели са включени и ДАУ и ППФЕ, въпреки че интерстициалното ангажиране не доминира в някои от прогресиращите фази на тези болести (Табл. 3.2). Често интерстициалните модели могат да бъдат асоциирани с вторични болести (неидиопатични), но значима част от ИП си остават с неизяснена етиология. При всеки пациент е задължително извършването на внимателна оценка и документиране на диагностичната степен на сигурност, базирана на клинични, образни и лабораторни данни. При тази част от пациентите, при които не е възможно да бъде поставена клинико-радиологична диагноза с висока степен на сигурност, се обсъжда провеждане на хистопатологично изследване, за да се определи подлежащия модел на ИП⁷.

Табл. 3.2. Клинични, образни и патоморфологични характеристики на основните патоморфологични модели – интерстициални модели⁷.

Обикновена интерстициална пневмония (ОИП)

Типичните патологични характеристики на ОИП съгласно последните препоръки за диагноза на ИБФ включват субплеврално и парасептално предоминиране на интерстициална фиброза с пространствена хетерогенност и рязко отграничени зони на фиброзиране със зони на съхранена белодробна архитектоника, субепителни фибробластни фокуси и промени тип „пчелна пита“^7,11.

Образният модел на ОИП се характеризира с фиброзиране със субплеврално и базално доминиране с промени тип „пчелна пита“ без значими сигнификантни характеристики, предполагащи други алтернативни диагнози като кисти, дифузни промени тип „матово стъкло“, значими мозаични засенчвания, нодули или консолидация. Моделът на вероятна ОИП притежава същите характеристики без наличието на изменения тип „пчелна пита“.

ОИП е отличителен белег на ИБФ, но се асоциира и с вторични (неидоипатични) причини като ИББ-ССБ, фибротичен ХП и азбестоза, като обикновено се установява в напреднал стадий на даденото заболяване. При ОИП, асоциирана със ССБ (ОИП-ССБ) се наблюдава рязко демаркирана зона на „пчелна пита“, граничеща със сравнително непроменен паренхим в долните белодробни лобове при проведено образно изследване и наличие на хронично възпаление с лимфоидни агрегати, съдържащи герминативни центрове на патологоанатомично изследване. Докато за ОИП-ХП са характерни фини перибронхиални промени, включително перибронхиоларно грануломатозно възпаление и ангажиране на всички отдели на белия дроб от посочените патологични промени⁷.

Неспецифична интерстициална пневмония (НСИП)

НСИП обхваща спектър на нефибротичен (клетъчен) и фибротичен модел. В повечето случаи НСИП е изява на подлежащи ССБ, лекарствена токсичност, може да бъде наблюдавана и при АМП, фибротичен ХП и по-рядко е идиопатична. Базирайки се на последните данни от системен обзор на 122 публикации, включващ 8 266 пациенти, фибротичната НСИП е най-често наблюдаваният модел на ИББ при ССБ, изключвайки ИББ-ревматоиден артрит, където ОИП е превалиращият модел^7,12. Поради този факт е задължително провеждането на скринингово серологично изследване на автоантитела при установяване на модел на НСИП. Установено е, че основната част от биопсираните случаи на НСИП са предимно фиброзиращи.

Хистологично НСИП се характеризира с хомогенно, равномерно задебеляване на алвеоларната стена с различно количество интерстициално възпаление и/или фиброзиране. На КТ на торакс се наблюдават „матово стъкло“, ретикулерни промени с тракционни бронхиектазии с доминиране на промените в долните белодробни отдели. Около половината случаи на фибротична НСИП се характеризират с релативно съхранено субплеврално пространство, което се смята за патогномоничен белег, различаващ НСИП от ОИП. При наличие на прогресия на фиброзирането се установява загуба на лобарен обем, тракционни бронхиектазии и бронхиолектазии, обхаващащи по-проксималните дихателни пътища и нарастване на ретикулерните промени. Наличието на хистологични или образни данни за ОП в комбинация със ССБ е свързано с висока вероятност за връзка с подлежащото ССБ или лекарствена токсичност. Диагнозите, които се характеризират с НСИП модел, притежават хетерогенен ход на болестта. Клетъчната НСИП е възможно да претърпи обратно развитие при проведена имуномодулираща терапия, докато фибротичната НСИП може да прогресира, въпреки проведеното лечение. Не се препоръчва белодробна биопсия при типичните случаи на НСИП с предполагаема подлежаща причина като ССБ или лекарствена токсичност. Но при идиопатичната НСИП е възможно образния модел на НСИП да бъде напълно неразличим от АМП, БИП и ОИП, което налага обсъждане за необходимостта от провеждане на инвазивно изследване, за да бъде определен хистологичният модел на ИП. Все пак и в настоящия наръчник не са формулирани ясни препоръки дали при идиопатична НСИП е необходимо провеждането на ХББ или ТББКБ за поставянето на сигурна МДД диагноза.

Бронхиолоцентрична интерстициална пневмония (БИП)

За първи път терминът БИП е използван за обозначаване на вид ИП през 1969 г. В последния наръчник за класификация на ИП се въвежда отново като всеобхватен термин, определящ хистологичен и/или образен модел на локализирана предимно около дихателните пътища ИП. Този модел може да бъде наблюдаван при ХП, ИББ-ССБ, аспирация, както и при инхалаторна или медикаментозна експозиция.

БИП е термин за определен модел ИП, независимо от подлежащата етиология, докато ХП е термин, който се предлага да бъде прилаган само в случаите на поставена диагноза ХП чрез МДД, взимайки предвид факта, че ХП може да бъде с разнообразна образна и/или патоморфологична изява на различни модели, включващи БИП, НСИП и ОИП.

БИП се характеризира със смесица от възпалителни и фибротични интерстициални промени. Хистологичните характеристики на нефибротична (клетъчна) БИП включват хронично лимфоцитно доминиращо възпаление, разположено около бронхиолите с възможно наличие и на ненекротизиращи възпалителни грануломи. Фибротичната БИП се състои от бронхиолоцентрично фиброзиране (с или без хронично възпаление), често с наличие на перибронхиоларна метаплазия в прилежащите алвеоларни пространства. Ремоделирането на архитектониката със задебеляване на дихателните пътища и/или бронхиолектазии е обичайна последица от фибротичната БИП. Нефибротичната и фибротичната БИП често се асоциират с интерстициално ангажиране (фиброзиране или възпаление) на прилежащите алвеоларни стени. Наличието на малки зони на грануломатозно възпаление с перибронхиална, неравномерна дистрибуция се свързва с висока вероятност с ХП. Наличието на огнища на ОП и/или отлагане на пенести макрофаги в алвеоларното пространство предполага проксимална увреда на дихателните пътища (напр. аспирация).

Класическите КТ промени при нефибротична БИП включват наличие на множество неясно отграничени центрилобуларни нодули, кореспондиращи с перибронхиоларното възпаление, както и засенчвания тип „матово стъкло“ с мозаечни засенчвания („белег на трите плътности“), които са изява на обструкция на малките дихателни пътища. Тези промени се асоциират в най-голяма степен с ХП, а в случаите на по-малко ангажиране на белодробния паренхим от описаните по-горе промени е възможно те да бъдат асоциирани с други диагнози. КТ-характеристиките на фибротичната БИП не са толкова специфични. Те включват засенчвания тип „матово стъкло“, ретикулации, тракционни бронхиектазии, мозаечна атенюация, белег на „трите плътности“ и „блокиран газ“ в експираторна фаза при предимно перибронховаскуларна дистрибуция. Тези КТ-промени също се свързват в най-голяма степен с ХП, но при наличие на определен клиничен контекст могат да бъдат асоциирани и с други заболявания, като ИББ-ССБ (в около 9% от случаите).

В част от случаите при наличие на хистологични и/или образни характеристики на БИП може да бъде поставена специфична мултидисциплинарна диагноза с висока степен на сигурност (например наличие на перибронхиоларно грануломатозно възпаление, предполагащо ХП). При пациентите с наличие на модел на БИП и неясен етиологичен фактор се предлага използването на идиопатична БИП като „провизорна“ или работна диагноза, налагаща задължителна последваща преоценка във времето.

Повече от 80% от членовете на комитета, изготвили новите препоръки в диагностиката на ИББ, са били съгласни с включването на БИП като основен модел на ИП, но четирима членове не са били съгласни с този факт и са отправили молбa да не бъдат включвани като съавтори в документа. В крайна сметка БИП е въведена като нов модел на ИП с мнозинство от членовете на комитета, въпреки очакванията за известни затруднения в първоначалното въвеждане на нова терминология в клиничната практика⁷.

Послания към клиничната практика

Този нов консенсус, засягащ терминологията при ИББ, трябва да бъде разглеждан като отправна точка за сътрудничество в мрежата на ИББ, а не като спорна точка. Създаването на нов документ в областта е от първостепенно значение за генерирането на нови данни, водещи до разширяване на нашите познания за ИББ¹³.

Значима е стъпката за премахване на „идиопатични“ от термина идиопатични интерстициални пневмонии, насърчавайки по този начин клинициста в ежедневната практика винаги да търси подлежаща причина.

Ценни са насоките и в диагностичния алгоритъм, при който трябва да бъдат документирани диференциалните възможности, а при липса на висока степен на сигурност на поставената диагноза да се провежда нейната периодична преоценка.

Въпреки широкия спектър на тази група болести с голям набор и от по-рядко срещани нозологични единици, трябва винаги да бъде оценявана вероятността за ПБФ, особено при установяване на образни или патоморфологични модели на БИП, НСИП или ОИП, независимо от подлежащата диагноза.

Литература: 

1. Guler S. Corte T., Interstitial Lung Disease in 2020: A History of Progress,  Chest Med 42 (2021) 229 – 239
2. W.D. Travis, U. Costabel, D.M. Hansell, etal., AnOfficial American ThoracicSociety/European Respiratory Society statement: update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias, Am J Respir Crit Care Med, 188 (6) (2013), pp. 733-748
3. Oldham J, Molyneaux Ph, From Chaos to Clarity: Reassessing Interstitial Lung Disease Terminology, Am J RespirCrit Care Med Vol 211, Iss 10, pp 1733–1752, Oct 2025
4. Travis W. et al, American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias, Am J Respir Crit Care Med Vol 165. pp 277–304, 2002
5. Travis W., Costabel U., Hansell D.et al, AnOfficial American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Update of the International Multidisciplinary Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias, Am J Respir Crit Care MedVol 188, Iss. 6, pp 733–748, Sep 15, 2013
6. Lucà, S.; Pagliuca, F.; Perrotta, F.; Ronchi, A.; Mariniello, D.F.; Natale, G.; Bianco, A.; Fiorelli, A.; Accardo, M.; Franco, R. MultidisciplinaryApproachtotheDiagnosisofIdiopathicInterstitialPneumonias: Focus onthePathologist’s Key Role, Int. J. Mol. Sci. 2024, 25, 3618. https://doi.org/ 10.3390/ijms25073618
7. Ryerson CJ, Adegunsoye A, Piciucchi S, etal. Update of the International Multidisciplinary Classification of the Interstitial Pneumonias: An ERS/ATS Statement. EurRespir J 2025; https://doi.org/10.1183/13993003.00158-2025
8. Flaherty KR, Wells AU, Cottin V, et al. Nintedanib in Progressive Fibrosing Interstitial Lung Diseases, N Engl J Med. 2019;381(18):1718-1727
9. Tharwani, Arsal, and Manuel L. Ribeiro Neto. 2025. „Updates in Diagnostic Tools for ILD“ Journal of Clinical Medicine 14, no. 9: 2924. https://doi.org/10.3390/jcm14092924
10. Ryerson CJ, Corte TJ, Lee JS, Richeldi L et al., A Standardized Diagnostic Ontology for Fibrotic Interstitial Lung Disease. An International Working Group Perspective, Am J Respir Crit Care Med. 2017 Nov 15;196(10):1249-1254. doi:10.1164/rccm.201702-0400PP. PMID: 28414524; PMCID: PMC5803648.
11. Raghu G, Remy-Jardin M, Myers JL, et al. Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2018;198(5):e44-e68
12. Joy GM, Arbiv OA, Wong CK, et al. Prevalence, imaging patterns and risk factors of interstitial lung disease in connectivet issue disease: a systematic review and meta-analysis. European respiratory review : an official journal of the European Respiratory Society. 2023;32(167)
13. Oldham J, Molyneau P., From Chaos to Clarity: Reassessing Interstitial Lung Disease Terminology, Am J Respir Crit Care Med, Vol 211, Iss 10, pp 1733–1752, Oct 2025