Смисъл на броя: Антибиотично приложение при инфекции на долни дихателни пътища в амбулаторната практика

Използвани съкращения: 

АБ – антибиотик

АП – амбулаторната практика

БЕ – бронхиектазии

БФ – белодробна функция

ДДП – долни дихателни пътища

ДП – дихателни пътища

ЕКЦ – екзацербация

ЗД – захарен диабет

ИГДП – инфекциите на горни дихателни пътища

ИДДП – инфекции на долни дихателни пътища

КФ – кистична фиброза

МБИХ – микробиологичното изследване на храчка

МО – микроорганизми

НЛР – нежелана лекарствена реакция

ОБ – остър бронхит

ОЕБ – остра екзацербация на бронхиектазии

ОЕХОББ – остра екзацербация на ХОББ

ППО – пневмония, придобита в обществото

СН – сърдечна недостатъчност

ФЕО1 – форсиран експираторен обем за 1 секунда

ФВК – форсиран витален капацитет

ХОББ – хронична обструктивна белодробна болест

CRP – C-reactive protein

 

 

Епидемиология. Определение

Инфекциите на респираторния тракт включват различни инфекциозни заболявания на горни и долни дихателни пътища (ДДП). Инфекциите на горни дихателни пътища (ИГДП) включват обикновена настинка, ларингит, фарингит, тонзилит, остър ринит, остър риносинуит и остър среден отит. Инфекции на долни дихателни пътища (ИДДП) е широко използван термин, включващ различни болести като трахеит, остър бронхит, бронхиолит, пневмония и грип¹. В термина ИДДП попадат и екзацербациите при хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) и бронхиектазии (БЕ)^1,2.

 

ИДДП и ХОББ са водеща причина за смъртност, като през годинитe от 1990 г. до 2019 г. заемат трето и четвърто място (след исхемична болест на сърцето и цереброваскуларна болест), а съгласно последните данни на Global-Burden-Disease-2021, ИДДП се нареждат на седмо място, изместени от COVID-19 и други причини, свързани с пандемията³.

 

ИДДП са една от най-честите причини за хоспитализация, както и за консултация в амбулаторната практика (АП). Характеризират се с широк спектър на симптоми и вариращ ход на болестта – от самоограничаваща се болест до потенциално животозастрашаваща инфекция⁴. Най-честите симптоми при пациентите в АП, които могат да бъдат свързани с ИДДП, са кашлица, задух, свирене в гърдите и болка в гръдния кош⁵.

 

Инфекциите на респираторния тракт засягат около 200 милиони души годишно, водещи до 3 милиона хоспитализации и 1.4 милиона смъртни случаи в световен мащаб. А годишните разходи на здравната система в САЩ са оценени на около $100 билиона⁶.

 

ИГДП обикновено се предизвикват от вируси, не протичат тежко и са самоограничаващи се. Докато ИДДП в повечето случаи се предизвикват от бактерии, могат да протeкат тежко и изискват специфично лечение. Разработени са дефиниции на различните нозологични единици, които са част от ИДДП за улеснение в ежедневната практика на клинициста, но не винаги е възможно различаването на тези заболявания едно от друго.

 

ИДДП – остро заболяване (продължаващо 21 дни или по-малко) с основен симптом кашлица и най-малко още един симптом от ДДП (задух, свирене в гърдите, болка/тежест в гърдите, отделяне на храчки) и липса на друга алтернативна причина (синузит, астма и др.)

 

Остър бронхит(ОБ) – остро заболяване при пациенти без друга известна хронична белодробна болест с наличие на кашлица, която може да бъде суха или продуктивна, както и други симптоми или клинични белези, предполагащи ИДДП при липса на симптоми или белези, характерни за пневмония и липса на друга алтернативна причина (напр. синузит, астма и др.)

 

Грип – остро заболяване, протичащо с фебрилитет и наличие на един или повече от изброените симптоми: главоболие, кашлица, болки в гърлото и болки в мускулите.

 

Предполагаема пневмония, придобита в обществото (ППО) – остро заболяване, протичащо с кашлица и най-малко един от изброените белези: новопоявила се аускултаторна находка, температура > 4 дни, задух/учестено дишане при липса на друга предполагаема причина.

 

Потвърдена ППО – наличие на по-горе изброените белези, характеризиращи предполагаема ППО, но потвърдени с рентгенография на гръден кош с наличие на  новопоявил се белодробен инфилтрат. При възрастни пациенти може да се наблюдава неспецифична клинична картина (нарушено съзнание) без известна друга причина с новопоявило се инфилтратативно засенчване на рентгенография на гръден кош.

 

Остра екзацербация на ХОББ (ОЕХОББ) – събитие в обичайния ход на ХОББ, характеризиращо се с влошаване в ежедневните симптоми на задух, кашлица и експекторация, налагащо промяна в терапията. При наличие на новопоявила се рентгенологична находка и налична инфекция се приема, че се касае за ППО, а не за OEХОББ.

 

Остра екзацербация на бронхиектазии (ОЕБ) – характеризира се с остро влошаване на ежедневните симптоми (задух, кашлица, експекторация) при пациент с известни БЕ, налагащи промяна в терапията. При наличие на новопоявила се рентгенологична находка и налична инфекция се приема, че се касае за ППО, а не за ОЕБ⁵.

 

 

Диференциална диагноза

 

В диференциално-диагностичен план ИДДП трябва да бъдат разграничени от други болести като сърдечна недостатъчност (СН), белодробна тромбемболия БТЕ, аспирационна пневмония (при пациенти със затруднения в гълтането и др.).

 

СН трябва да се има предвид при пациенти на възраст над 65 години с наличие на ортопнеа, изместен аускулаторно сърдечен връх и/или анамнеза за миокарден инфаркт. Наличието на ниски серумни нива на предсърден натриуретичен пептид (Brain Natriuretic Peptide < 40 pg/ml) или N-terminal pro-BNP < 150 pg/mg, почти напълно изключват наличието на левокамерна СН^5,7.

 

Разграничаването на остър трахеит от бронхит в ежедневната практика е невъзможно. От друга страна, различаването на пневмония от ОБ, трахеит или трахеобронхит е от съществено значение поради по-големия риск от усложнения при наличието на пневмония. Според някои проучвания се смята, че за насочващ фактор за наличието на пневмония, освен характерните клинични белези, може да се използва и изследването на C-reactive protein (CRP) и конкретно установяване на серумни стойности > 100 mg/L^5,7.Но въпреки, че появата на симптоми, свързани с ИДДП, са една от най-честите причини за посещение на лекар в АП, само 5 – 10% от тези пациенти имат пневмония⁵.

 

 

Етиология

 

ИДДП се причиняват от вируси и/или бактерии, предавайки се чрез микроскопични аерозолни частици чрез кихане, кашляне и замърсени повърхности⁶. Трудно е различаването на бактериална от вирусна инфекция в доболничната помощ и в по-голямата част от случаите етиологичният причинител не може да бъде установен.

 

Липсват категорични индикации за провеждане на допълнителни диагностични изследвания в АП за установяване на конкретен патоген, поради често негативните резултати от опитите за доказването му. Това е основната причина в българските и международните ръководства за лечение на ИДДП в АП да се препоръчва емпиричен избор на антибактериална терапия. Все пак, при предполагаема бактериална инфекция, с оглед подбор на подходящо антибактериално средство, микробиологично тестуване е добре да бъде проведено при определени подгрупи пациенти като малки деца, пациенти в напреднала възраст и пациенти с  наличие на съпътстващи болести като СН, ХОББ,захарен диабет (ЗД)и др. От особена важност е доказване на някои атипични инфекциозни причинители като Legionella pneumophila, Mycobacterium tuberculosis, грипния вирус и др⁵.

 

При ИДДП при нехоспитализирани болни на първо място сред етиологичните причинители е Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), следван от Haemophilus influenzae (H. influenzae), Staphylococcus aureus (S. Aureus) и Moraxella catarrhalis. Най-често срещан сред интрацелуларните (т.н. атипични) патогени е Mycoplasma pneumoniae (M. pn), следвана от Legionella pneumoniae и Chlamydоphila pneumoniae (Chl. pn.) Вирусните причинители се срещат в 60% от придобитите в обществото ИДДП и в 30% от ППО⁷.

 

 

Лечение

 

Според Ashworth и сътр. около една четвърт от населението на Англия и Уелс посещават своя личен лекар заради респираторна инфекция всяка година⁴. В голяма част ИДДП при възрастните са самоограничаващи се болести, които продължават около 1 – 3 седмици, но при някои групи пациенти е необходимо провеждане на симптоматично и етиологично лечение⁵.

 

 

Симптоматично лечение. 

 

Кашлицата е физиологичен рефлекс, който се провокира от възпалението на лигавицата и подпомага изчистването на мукуса от бронхиалното дърво. В такъв случай не е логично да се потиска кашлицата при пациент с обичайно количество храчки в хода на респираторна инфекция. Но в някои случаи на интензивна суха кашлица през нощта, която влошава съня, могат да се използват медикаменти, потискащи кашлицата. При случаи на остра, суха, дразнеща кашлица могат да се прилагат Dextromethorphan  и съдържащи codeine лекарствени средства. Експекторанти, муколитици, антихистамини и бронходилататори не се препоръчват при остри ИДДП в първичната лекарска помощ, поради липса на доказана ефективност в случая.

 

 

При наличие на хронична болест (ХОББ, СН, ЗД, астма) и остро настъпила ИДДП, може да се наложи персонализирана корекция в редовната терапия съобразно конкретния случай.

 

 

Етиологично лечение

 

Етиологичното лечение на ИДДП включва антивирусна терапия при доказана грипна инфекция, а антибиотично лечение се препоръчва при подозирана ППО или доказана ППО, при определени типове ОЕХОББ, ОЕБ и определени рискови подгрупи пациенти: възрастни > 75 години и наличие на фебрилитет, СН, инсулинозависим ЗД, неврологична болест (напр. исхемичен мозъчен инсулт)⁵. С повишен риск от тежко боледуване и възможни усложнения са всички възрастови групи с наличие на малигнена болест, чернодробна недостатъчност, бъбречна недостатъчност и други болести, които водят до нарушения в имунната защита на организма⁴.

 

Обичайно началното антибиотично лечение е емпирично, поради факта, че не винаги можем да разчитаме на доказан причинител. При избора на антибиотик (АБ) трябва да познаваме неговата ефективност към най-вероятния патоген, фармакокинетичните и фармакодинамичниte особености, типа активност – бактерициден или бактериостатичен ефект. Необходимо е да се съобразим и с възможните странични ефекти, както и изключване на вероятна свръхчувствителност или резистентност⁸.

 

 

Остър бронхит (ОБ)

 

При ОБ обичайно не се налага приложение на АБ, тъй като болестта е със самоограничаващ се характер, благоприятен ход, а най-честият етиологичен причинител са респираторните вируси. Антибиотично лечение може да бъде назначено при пациенти с ОБ и наличие на друга съпътстваща хронична болест и повишен риск от усложнения. При ОБ макролидните АБ (azithromycin, clarithromycin) превъзхождат β-лактамите, предвид предимно вътреклетъчните бактериални причинители (Chl. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae). Макролидите притежават отлична вътреклетъчна проникваемост и висока тъканна концентрация^5,9.

 

 

ОЕХОББ

 

Пациентите с ХОББ са с повишен риск от внезапно влошаване на дишането и настъпване на ОЕХОББ. Съгласно последните препоръки на GOLD 2025 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD), ОЕХОББ се дефинира като събитие, характеризиращо се с интензифициране на респираторните оплаквания от задух и/или кашлица, както и повишена експекторация с продължителност, по-малка от 14 дни. Възможно е наличието на тахипнея и/или тахикардия. Екзацербацията (ЕКЦ) обичайно се дължи на повишен локален и системен възпалителен отговор в резултат на инфекция, замърсен въздух или друга увреда на дихателните пътища (ДП)^10,11.

 

Чести ЕКЦ се регистрират при около 30% от пациентите с ХОББ. За чести ЕКЦ се посочват две или повече ЕКЦ в рамките на една календарна година. ЕКЦ са от изключителна важност за хода на болестта при ХОББ, което води до формирането на АBCD категориите в интернационалния клиничен стандарт GOLD 2011 г. за диагностика, лечение и превенция на ХОББ.  Класификацията на болестта се базира не само на степенна обструкция на ДП, но също и на симптоматичната оценка и данните за наличие на ЕКЦ на болестта. През 2023 г. в GOLD се предлага ново определяне на АBCD категориите, валидирайки високостепенната клинична значимост на ОЕХОББ, независимо от нивото на симптоматична изява (GOLD ABE) (фиг. 1)^{10, 11}.

 

 

 

Фиг. 1. GOLD ABE-оценка¹⁰

 

 

 

Диагнозата на ОЕХОББ е изцяло клинична, a най-често използваната система за оценка на тежестта на ЕКЦ при ХОББ в клиничната практика е разработена от Anthonisen и сътр. Според нея при пациенти с тип I (тежка) ЕКЦ се наблюдават и трите основни клинични симптоми – кашлица и увеличен обем на отделените храчки, гноевиден характер на отделените секрети, както и увеличаване на задуха. Тип II (средна по тежест) ЕКЦ се характеризира с наличие на два от основните симптоми, а тип III (лека) e с един^8,9.

 

Според GOLD 2025 дефинирането на тези три степени ЕКЦ са базирани основно на физикални параметри (Табл. 1)¹⁰.

 

 

Табл. 1. Степени на тежест на ЕКЦ при ХОББ (съгласно GOLD 2025)¹⁰

 

Степен на тежест на ЕКЦ	Параметри, определящи тежестта	Лечение
Лека	Задух (ВАС < 5 )ДЧ < 24 вд/минСЧ < 95уд/минSat.O2 в покой ≥ 92 % на атм. въздухCRP < 10mg/l	БДБД
Средно-тежка (наличие на най-малко 3 от 5)	Задух (ВАС ≥ 5)ДЧ ≥ 24 вд/минСЧ ≥ 95уд/минSat.O2 в покой <92 % на атм. въздухCRP ≥ 10mg/lКГА-хипоксемия (PaO2 ≤ 60 mmHg) и/или хиперкапния (PaCO2 ≥ 45 mmHg), но без данни за ацидоза	БДБД+ перорални ГКС +/– АБ
Тежка	Задух, ДЧ, СЧ и CRP – същите, както при средно-тежка степенКГА с данни за новопоявила се или влошена хиперкапния и ацидоза (PaCO2 > 45 mmHg и pH < 7.35)	Необходимост  от хоспитализация или посещение на СО; възможна е проява на ОДН

 

Съкращения в таблицата: ВАС – визуално аналогова скала; ДЧ – дихателна честота; СЧ – сърдечна честота; КГА – кръвно-газов анализ; БДБД – бързодействащи бронходилататори; ГКС – глюкокортикостероиди; СО – спешно отделение; ОДН –  остра дихателна недостатъчност. 

 

 

 

ОЕХОББ основно се предизвиква от респираторни вирусни инфекции и фактори от околната среда като замърсяване на въздуха и др. Най-често изолираните вирусни причинители са човешкия риновирус (причинител на обикновена настинка), грипен, парагрипен вирус и метапневмовирус, които могат да бъдат изолирани дори и след една седмица от началната изява на обострянето на болестта. Обичайно ЕКЦ,  асоциирани с вирусни инфекции, са характерни за зимния сезон, протичат по-тежко и продължително, включително с необходимост от хоспитализация.

 

ЕКЦ, асоциирани с повишена експекторация и особено на гноевидни храчки, се предполага, че се дължат с по-голяма вероятност на бактериална инфекция¹⁰. Бактериалните причинители при тип I и II ЕКЦ по Anthonisen са най-често H. influenzae, S. pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Докато при пациентите със силно редуциран белодробен функционален капацитет преобладават P. aeruginosa и ентеропатогенни Грам (-) патогени.

 

От практична гледна точка емпиричното лечение при ОЕХОББ трябва да включва АБ активни срещу H. influenzaе, M. catarrhalis и S. pneumoniae^8,9.

 

Винаги трябва да се взимат предвид и локалните данни за бактериална резистентност. Трябва да се отбележи, че микробиологичните изследвания, проведени в първичната помощ, са много малка част от изследванията, формиращи националния регистър на дадена страна за нивото на бактериална резистентност^5,7. В клиничните ръководства като първи терапевтичен избор се препоръчват aminopenicillin/клавулонова киселина, тетрациклини, макролиди и в определeни случаи хинолони^5,10. При избор на макролиден АБ трябва да се има предвид по-слабата им активност срещу H. Influenzae и високите нива на резистентност на пневмококите към тези АБ в много Европейски страни. Тетрациклините имат предимство спрямо β-лактамите заради добрата им чувствителност към M. pneumoniae. В доболничната помощ могат да бъдат използвани и пероралните цефалоспорини, а при известна свръхчувствителност към β-лактамите могат да се прилагат и макролидната група АБ като първи избор на лечение, но при липса на данни за значима локална резистентност към тази група АБ⁵.

 

Amoxicillin е най-ефективният перорален β-лактам, а от цефалоспорините cefditoren и cefpodoxime, следвани от cefuroxime и cefprozil⁷.

 

Когато е налична клинично значима бактериална резистентност към всички АБ от първи терапевтичен вариант, могат да бъдат прилагани хинолони (levofloxacin или moxifloxacin), поради добрата им чувствителност към St. Pneumonia и все още ниските нива на резистентност^5,7,9.

 

При пациенти с чести ЕКЦ, тежък обструктивен вентилаторен синдром (форсиран експираторен обем за 1 секунда (ФЕО1) < 50%) или ЕКЦ, изискваща механична вентилация, е необходимо провеждане на микробиологично изследване на храчка или друг вид тъканен материал от белия дроб (напр. бронхоалвеоларен лаваж) поради по-често срещани Грам (-) патогени като Enterobacteriaceae и P. aeruginosa. В тези случаи може да бъде прилаган и Ciprofloxacin заради добрата му антипсевдомоносна активност^9,10.

 

Резултатите от мета-анализи показват, че при провеждане на АБ лечение ≤ 5 дни, клиничната и бактериологичната ефикасност са идентични с тези при по-продължително АБ приложение при нехоспитализирани болни с ОЕХОББ. Освен това по-краткото приложение е свързано с по-малък риск от развитие на резистентност и проява на нежелани лекарствени реакции (НЛР). Оптималната продължителност на лечение съгласно препоръките е 5 – 7 дни, като при амбулаторните пациенти с ОЕХОББ се препоръчва да бъде ≤ 5 дни. Регистриране на редукция в задуха или гноевидния характер на храчките след проведеното лечение предполага клиничен успех¹⁰.

При пациенти с ОЕХОББ лечение с АБ препоръчваме при:

 

• Наличие на трите кардинални симптома: повишен задух, повишено количество и гноевиден характер на храчките (гъсти зелени, жълто-зелени, сивкаво зелени). 

 

• Наличие на два от кардиналните симптоми, ако единият от тях е гноевиден характер на храчките.   

 

• Необходимост от механична вентилация (инвазивна или неинвазивна).

 

• Продължителността на АБ лечение за нехоспитализирани болни с ОЕХОББ се препоръчва да бъде не повече от 5 дни.

 

• Препоръчва се стартиране на емпирична терапия сaminopenicillin/ клавулонова киселина, тетрациклини, макролиди или хинолони.

 

• Микробиологично изследване на храчка е необходимо при чести ЕКЦ, тежък обструктивен вентилаторен синдром или необходимост от механична вентилация (инвазивна или неинвазивна)¹⁰.

 

 

Остра екзацербация на бронхиектазии (ОЕБ)

 

БЕ се характеризират с необратимо разширение на ДП, хронично възпаление и нарушен мукусен клирънс¹². Вследствие на тези промени, неминуемо ДП се колонизират с бактерии. БЕ са хетерогенно заболяване, засягащо все по-голяма част от населението, като етиологията им остава неясна в около 50% от случаите. Най-честа причина за възникването им се смятат структурните нарушения в бронхиалната стена, възникващи след боледуване от пневмония или туберкулоза. Други възможни етиологични причини са дефицит в серумните имуноглобулини (Ig); алергична бронхопулмонална аспергилоза (АБПА) и др. БЕ, асоциирани с кистична фиброза (КФ), се разглеждат самостоятелно поради различната патогенеза и специфични терапевтични режими⁵.

 

При около 60 – 80 % от пациентите с БЕ в стабилно състояние могат да бъдат идентифицирани потенциално патогенните колонизиращи микроорганизми (МО). Най-често изолираните МО са H. influenzae и Pseudomonas spp. Вероятно това са и микроорганизмите, които периодично предизвикват обостряне на заболяването. Други обичайни патогени, колонизиращи ДДП при тези пациенти, са S. pneumoniae и Staph. aureus. При болни, колонизирани с Pseudomonas spp, обичайно се наблюдава изразен инфламаторен отговор със значимо редуциран белодробен функционален капацитет. По-рядко ДП са колонизирани с микроорганизми, които изискват специфично лечение като Nocardiaasteroides, Aspergillus spp., Alcaligenes xylosoxidans и Mycobacterium spp. Потенциално непатогенни МО като H. parainfluenzae, също често се изолират от храчка, като се предполага, че те предизвикват специфичен системен имунен отговор. Данните, че колонизацията на ДП с определени патогенни МО може да предизвиква изразена локална и системна възпалителна реакция, както и необходимостта от провеждане на специфично лечение при конкретни причинители, налага периодична оценка на бронхиалната колонизация при пациентите с БЕ. При тази група пациенти оценката на колонизиращите ДП патогени чрез микробиологичното изследване на храчка (МБИХ) е съпоставимо по ефективност с бронхоскопските техники^5,13.

 

ОЕБ се характеризира с влошаване на обичайните симптоми като кашлица, гноевидна експекторация или промяна във вискозитета на секретите с или без наличие на други симптоми (задух, температура)^5,14. ЕКЦ изисква незабавно лечение с фармакологични (АБ) и нефармакологични (подобряване клирънса на ДП) терапевтични средства¹².

 

С оглед нарастващия брой клинични проучвания в областта, през 2017 г. се налага по-детайлна общоприета дефиниция за ОЕБ. Според нея ОЕБ се дефинира като влошаване на три или повече основни симптома в продължение на най-малко 48 часа. Тези симптоми включват влошаване в обичайната кашлица и промяна в характера на храчките (промяна в количеството, гноевидния характер и вискозитета), които могат да се асоциират и с други респираторни симптоми или с промяна в обичайния физикален статус на пациента, със спад в белодробната функция (БФ) или с промяна в обичайната терапия^12,15.

 

Честите ЕКЦ (определящи се като три или повече ЕКЦ в рамките на една година) водят до бързо влошаване на БФ и нарушено качество на живот¹².

 

ОЕБ може да бъде предизвикана от различни ендогенни и екзогенни фактори. Острата или хронична бактериална инфекция са известен екзогенен фактор за обостряне на болестта. Най-често изолираните патогени при  културелно изследване на храчка на пациенти с БЕ са P. aeruginosa, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriales, Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae. Вероятно тези МО са идентични с колонизиращата бактериална флора. Следователно терапевтичните режими трябва да бъдат съобразени с тях.

 

Съществуват допълнителни изисквания и препоръки за приложение на АБ при ОЕБ. Първо бактериалната колонизация и типа резистентност са различни при отделните пациенти, а при част от болните липсва предходна информация за колонизиращите ДП МО. Следователно се препоръчва МБИХ при всеки един пациент, по възможност преди стартиране на АБ лечение. За предпочитане е приложението на АБ с добра пенетрация в бронхиалната тъкан, взимайки предвид и допълнителната физикална бариера от гъсти секрети в мястото на колонизация на ДП, което затруднява дифузията на лекарственото вещество.

 

Предвид тези факти първи емпиричен избор на АБ в АП могат да бъдат amoxicillin/ клавулонова киселина и хинолони (ciprofloxacin, moxifloxacin, levofloxacin). Най-широко приложим с добра ефективност при нехоспитализирани болни с БЕ е levofloxacin^5,16. Разбира се, началната терапия трябва да бъде преоценена след наличен резултат от МБИХ.

 

В случай на рискови фактори за P. aeruginosa, най-добър перорален антипсевдомонасен медикамент е ciprofloxacin. Levofloxacin също може да бъде използван, базирайки се на фармакокинетичните/ фармакодинамичните данни. В практиката се смята, че рисковите фактори за колонизация с P. aeruginosa са идентични с рисковите фактори при ХОББ, а именно наличие на най-малко два от изброените четири рискови фактора: 1. Скорошна хоспитализация; 2. Често (повече от четири курса годишно) или скорошно приложение на АБ (през последните 3 месеца); 3. Наличие на тежък обструктивен вентилаторен синдром (ФЕО1 < 30% за пациентите с ХОББ; отношение ФЕО1/ ФВК (форсиран витален капацитет) < 60% за пациентите с БЕ). 4. Предходна изолация на P. aeruginosa по време на ЕКЦ или пациент с известна колонизация с P. aeruginosa^5,7.

 

Препоръчва се продължителността на провежданата АБ терапия да бъде 7 – 10 дни с изключение на случаите с инфекция, причинена от P. aeruginosa, когато лечението трябва да бъде с продължителност 10-14 дни.

 

В случаите, когато се налага често лечение с АБ, се прилага периодична ротация на използваните АБ, за да се редуцира развитието на резистентност.

 

Макролидните АБ могат да бъдат използвани в интермитентни дозови режими при чести ЕКЦ на БЕ заради противовъзпалителните и  имуномодулаторните свойства, които притежават. Тяхната ефективност е доказана в редукцията на ЕКЦ, независимо от наличието или не на колонизация с P. аeruginosa¹². Макролидите повлияват важни механизми на възпалението, като миграция на неутрофилите и продукцията на проинфламаторните цитокини. Te инхибират неутрофилния хемотаксис, намаляват нивото на неутрофилната еластаза и водят до супресия на проинфламаторните цитокини IL-1, IL-8, IL-6 и TNF^8,9.

 

Дозовите режими на макролидите с цел редукция на ЕКЦ се препоръчват да бъдат сazithromycin 500mg три пъти седмично, като е възможно и стартиране в доза 250 mg с последващо титриране до 500 mg при добра поносимост и липса на НЛР. Продължителността на приложение на макролидите с цел редукция на ЕКЦ е 6 месеца¹⁷.

 

 

Послание за клиничната практика

 

Нарастващата честота на ИДДП налага доброто познаване на отделните нозологични единици, съставляващи тази група болести с оглед доброто менажиране на пациент с остро настъпила респираторна симптоматика и подбор на правилен терапевтичен режим. Необходимо е ранно разпознаване и незабавно изготвяне на стратегия за фармакологично и нефармакологично лечение на ОЕХОББ и ОЕБ с оглед асоциирането на ЕКЦ с висока смъртност, влошена БФ и качество на живот. Напредъкът в медицината и разгадаването на различните молекулни механизми на възпаление (ендотипи) при тези болести са част от пътя в усилията на общността за превенция и подобряване на дългосрочните резултати за пациентите.

 

 

Литература

 

1. Respiratory Tract Infections – Antibiotic Prescribing: Prescribing of Antibiotics for Self-Limiting Respiratory Tract Infections in Adults and Children in Primary Care. London: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2008 Jul. (NICE Clinical Guidelines, No. 69.) Available from: https: //www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/ NBK53632/
2. Mahashur A. Management of lower respiratory tract infection in outpatient settings: Focus on clarithromycin. Lung India. 2018 Mar-Apr;35(2):143 – 149. doi: 10.4103/lungindia.lungindia_262_17. PMID: 29487250; PMCID: PMC5846264.
3. Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). Global Burden of Disease 2021: Findings from the GBD 2021 Study. Seattle, WA: IHME, 2024.
4. El Assal, Gehan M. Abd ElFattah, Eman B.a,; Aref, Nouran A.b. Assessment of management and outcome of lower respiratory tract infection,The Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis 69(3):p 560 – 566, Jul – Sep 2020. | DOI: 10.4103/ejcdt.ejcdt_179_19
5. Woodhead M, Blasi F, EwigS. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections, European Respiratory Journal 2005 26(6): 1138 – 1180; DOI:https://doi.org/10.1183/09031936.05.00055705
6. Remarachal et al., LRTI-systematic approaches to diagnosis and effective therapeutic management,IJPSR, 2025; Vol. 16(4): 1074 – 1080
7. Woodhead M, Blasi F, et al, Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections – Full version, Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59, 10.1111/j.1469-0691.2011.03672.x
8. Костов К, Кьосева Л. Антибиотици и бял дроб. Ръководство по белодробни болести том I, 2016 г..
9. CazzolaM ,Blasi F and Ewig S. Antibiotics and the lung. European Respiratory Society Monograph, Vol. 28. 2004
10. GOLD COPD report: 2025 update. Lancet Respir Med. 2025 Jan;13(1):e7 – e8. doi: 10.1016/S2213 – 2600(24)00413-2.
11. Waeijen-Smit K, Daphne E. M. Peerlings, MSGOLD COPD Exacerbation History Categories and Disease Outcomes JAMA Network Open. 2024;7(12):e2445488. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.45488
12. Alessandro De Angelis, Emma D. Johnson, Exacerbations of bronchiectasis, European Respiratory Review 2024 33(173): 240085; DOI: https://doi.org/10.1183/16000617.0085 – 2024
13. Angrill J, Agusti C, de Celis R, et al. Bacterial colonisation in patients with bronchiectasis: microbiological pattern and risk factors. Thorax 2002;57:15 –19.
14. Hill AT, Sullivan AL, Chalmers JD, et al. British Thoracic Society guideline for bronchiectasis in adults. BMJ Open Respir Res 2018; 5: e000348. doi:10.1136/bmjresp-2018-000348
15. Martínez-García MÁ, Máiz L, Olveira C, et al. Spanish guidelines on the evaluation and diagnosis of bronchiectasis in adults. Arch Bronconeumol 2018; 54: 79 – 87. doi:10.1016/j.arbres.2017.07.015
16. Tsang KW, Chan WM, Ho PL, et al. A comparative study on the efficacy of levofloxacin and ceftazidime in acute exacerbation of bronchiectasis. Eur Respir J 1999;14:1206 – 1209
17. Smith D, Du Rand IA, Addy C, et al. British Thoracic Society guideline for the use of long-term macrolides in adults with respiratory disease. BMJ Open Respir Res. 2020 Apr;7(1):e000489. doi: 10.1136/bmjresp-2019-000489. PMID: 32332022; PMCID: PMC7204798.