Силата се пробужда или няколко причини да не заспим на курс по медицина на съня и неинвазивна вентилация

Изминалата 2015 година ще остане в историята на българската респираторна медицина като годината, в която се състояха цели две събития на тема „Медицина на съня и неинвазивна вентилация”.

Първото събитие бе част от есенната среща на БДББ. На него гостува (и танцува с нас) не „кой да е”, а самият проф. Claudio Bassetti. Разискваха се и теми, които са далеч извън ежедневната практика на българските пулмолози, нещо като малка крачка в посока на въвеждането на интердисциплинарния подход в лечението на разстройствата на съня.

Второто събитие бе организирано от представителите на ResMed за България – фирма Adapt.bg (фиг. 1). Разнообразна аудитория от невролози, пулмолози и лекари, работещи в интензивни звена, присъства на курса. Мениджърът на ResMed за Гърция и Балканите Dimitrios Nasis представи новата серия продукти и иновации на компанията, а гост лекторът д-р Michal Grzybowski запозна аудиторията с тънкостите на неинвазивната вентилация (НИВ) в лечението на пациентите с дихателна недостатъчност. Моя милост, в качеството ми на представител на Клиниката по белодробни болести на ВМА-София и Медицински център InSpiro, изнесе презентация на тема „Нарушения на дишането по време на сън” (фиг. 2).

Фиг. 1. Курс по медицина на съня и неинвазивна вентилация

Фиг. 2. Презентация на тема „Нарушения на дишането по време на сън”

Фиг. 3. Международна класификация на разстройствата на съня

International Classification of Sleep Disorders, 3^rd edition

Разстройствата на съня се класифицират и диагностицират на базата на третото издание на Международната класификация на разстройствата на съня (International Classification of Sleep Disorders, 3^rd edition – ICSD-3) на Американската академия по медицина на съня (American Academy of Sleep Medicine – AASM) (фиг.3). Ръководството е наследник на две по-стари издания – първото от 1979 година, когато медицината на съня е започнала да се утвърждава като сепциалност в Америка, а второто – от близката 2011 година. Нозологичните единици в ICSD-3 са разделени в шест раздела:

1. Инсомнии.
2. Нарушения на дишането по време на сън.
3. Централни разстройства с хиперсомнолентност.
4. Разстройства на циркадния ритъм сън-бодърстване.
5. Парасомнии.
6. Моторни разстройства, свързани със съня.

Разделът на ICSD-3 „Нарушения на дишането по време на сън” включва голям брой нозологични единици, разделени в 4 групи:

1. Разстройства с обструктивна сънна апнея (ОСА).
2. Синдроми с централна сънна апнея (ЦСА).
3. Хиповентилационни разстройства, свързани със съня.
4. Хипоксемични разстройства, свързани със съня.

Като отделна група са обособени т.нар. „Изолирани симптоми и Вариации на нормата”, в които влизат хъркането и кататренията. Гореизброените групи включват нозологични единици, които се диагностицират на базата на комбинация от критерии. В критериите залягат, както клиничните данни от анамнезата и физикалния статус на пациента, така и данни от лабораторни и инструментални изследвания.

Разстройства с ОСА

Групата на разстройствата с ОСА включва две нозологични единици:

1. ОСА при възрастни.
2. ОСА при деца.

В рамките на диагнозата „ОСА при възрастни” е включен и т.нар. синдром на повишено съпротивление на горните дихателни пътища. За нейното поставяне трябва да бъдат изпълнени критерии „A” и „B” или критерий „C” (табл. 1).

абл. 1. Критерии за поставяне на диагнозата „Обструктивна сънна апнея при възрастни” (трябва да бъдат изпълнени A и B или C)

За поставяне на диагнозата ОСА при апнея/хипопнея индекс (АХИ) до 15/час е необходимо пациентът да има нощна или дневна симптоматика или известни коморбидности, посочени в точка 4 на критерий A. При АХИ ≥15/час диагнозата може да се постави и без наличие на характерните за болестта оплаквания.

В ICSD-3 за първи път е включена възможността за използване на амбулаторни диагностични тестове в диагностиката на ОСА. Към тях спадат т.нар. тип 3 устройства като кардио-респираторните полиграфи и портативните домашни монитори, регистриращи лимитиран брой параметри (основно дихателен поток, дихателни движения, кислородна сатурация и пулсова честота). Амбулаторните диагностични тестове не могат да изчисляват общото време сън и да разграничават обструктивните от централните хипопнеи, което може да доведе до изчисляване на по-нисък от действителния АХИ.

Синдроми с ЦСА

Групата на ЦСА включва 8 нозологични единици:

1. ЦСА с Чейн-Стоуксово дишане.
2. ЦСА, дължаща се на друга болест, без Чейн-Стоуксово дишане.
3. ЦСА, дължаща се на периодично дишане при висока надморска височина.
4. ЦСА, дължаща се на прием на лекарства или субстанции.
5. Първична ЦСА.
6. Първична ЦСА при новородени.
7. Първична ЦСА при недоносени.
8. ЦСА, свързана с терапията.

Общото в критериите на ICSD-3 за поставяне на тези диагнози е необходимостта от нощна симптоматика и полисомнографски установена ЦСА (наличие на ≥5 централни апнеи и/или централни хипопнеи на час сън, които представляват повече от 50% от общия брой апнеи и хипопнеи) по време на диагностична или терапевтична полисомнография. Акцент бе поставен единствено върху ЦСА с Чейн-Стоуксово дишане като по-често срещана в практиката.

Хиповентилационни разстройства, свързани със съня

В тях са включени 6 нозологични единици, общото между които е наличието на хиповентилация по време на сън:

1. Синдром на хиповентилация при затлъстяване.
2. Синдром на вродена централна алвеоларна хиповентилация.
3. Централна хиповентилация с късно начало, дължаща се на хипоталамична дисфункция.
4. Идиопатична централна алвеоларна хиповен­ти­лация.
5. Хиповентилация, свързана със съня, дължаща се на прием на лекарства.
6. Хиповентилация, свързана със съня, дължаща се на друга болест.

На срещата бе разгледан в детайли синдромът на хиповентилация при затлъстяване (СХЗ), наричан в миналото Pickwick синдром. Последното наименование днес не се използва. За поставянето на диагнозата е необходимо да бъдат изпълнени 3 критерия (табл. 2). При установяване на хиперкапния в будно състояние при пациенти с индекс на телесната маса над 30 кг/м² изключването на всички други потенциални причини за хиповентилация поставя диагнозата СХЗ.

Табл. 2. Критерии за поставяне на диагнозата „Синдром на хиповентилация при затлъстяване” (трябва да бъдат изпълнени критерии A-C)

Хипоксемични разстройства, свързани със съня

В тази група е включена само една нозологична единица – хипоксемия, свързана със съня. При установяване на продължителни периоди (повече от 5 минути) на ниска сатурация (≤88% при възрастни и ≤90% при деца) при липса на данни за хиповентилация, свързана със съня, диагнозата може да бъде поставена.

Гост лектор на курса „Медицина на съня и НИВ” бе полският специалист по анестезиология и реанимация д-р Michal Grzybowski. Неговата презентация внесе повече яснота относно това кога и къде е най-подходящо да се използва НИВ, при кои пациенти и по какъв начин, какви са предимствата и ограниченията на метода, защо трябва да го предпочитаме и в какви клинични ситуации.

Защо НИВ?

НИВ подобрява газообмена, намалява работата на дишането, като редуцира нивата на необходимия O₂ и продуцирания CO₂, и дава шанс да се избегне интубацията. Тъй като методът може да се прилага извън интензивните отделения, в рамките на специализирани и междинни болнични звена, той намалява риска от инфекции. Доказано е, че НИВ намалява заболеваемостта и смъртността при различни групи пациенти с хронична дихателна недостатъчност (ХДН).

НИВ за лечение в спалнята и болничната стая

НИВ е подходяща за лечение на различни групи пациенти с дихателна недостатъчност (ДН) в болнични условия: пациенти с ХОББ, с екзацербация на ХОББ, с кардиогенен белодробен оток, с остър респираторен дистрес синдром (FiO₂ >200), с имунен дефицит, на палиативни грижи (DNI – Do Not Intubate) и при отказване от инвазивна механична вентилация. В домашни условия методът ефективно се прилага при болни със СХЗ, ХОББ, невромускулни болести, деформации на гръдната клетка, кифосколиоза и други рестриктивни и обструктивни болести.

Защо да използваме НИВ в болнични условия?

При поддържане на дишането с НИВ пациентите са с 6 до 21 пъти по-нисък риск да развият пневмония, дължаща се на механична вентилация. Те прекарват 4-6 дни по-малко в интензивните отделения. Смъртността сред тях е с 24-50% по-ниска. Използването на НИВ е свързано със значително спестяване на финансови и организационни ресурси на болничното заведение.

Кога да започнем НИВ?

НИВ може да се прилага винаги, когато пациентът е подходящ. Следните критерии ни бяха дадени като ориентир за това кога можем да започнем НИВ в условия на спешност:

1. Тахипнея > 24/мин.
2. Използване на допълнителната дихателна мускулатура в дишането.
3. 7.25 > pH < 7.35.
4. PaCO₂ > 45 mmHg (NB! – с повишено внимание при PaCO₂ > 60 mmHg).
5. Интактни дихателни импулси, кооперативност, проходими горни дихателни пътища.
6. „НИВ е опция при пациентите, които не попадат нито в категорията на „твърде болните” (pH < 7.1/7.2), нито в категорията на „недостатъчно бол­ните” (pH > 7.35)” (мисъл на Thomas Kohnlein).

Някои настройки при различни групи пациенти

Най-общо пациентите, при които се прилага НИВ могат да се разделят на обструктивни и рестриктивни. „Фините” настройки на вентилация при тези две групи пациенти са различни. Времето за покачване на налягането или т.нар. “rise time” трябва да бъде ниско при пациентите с ХОББ (бързо покачване ~90 ms), докато при пациентите с рестриктивни болести то трябва да бъде високо (по-бавно покачване ~150-200 ms).  Границите на инспираторното време или т.нар. „Ti_max” и „Ti_min” също се настройват различно. При обструктивни пациенти Ti_min трябва да бъде 0.3 s, а Ti_max да е 1/3 от продължителността на дихателния цикъл, докато при рестриктивните те трябва да са съответно >0.3 s и 1/2 от продължителността на дихателния цикъл. Чувствителността на апарата към усилията на пациента да премине от вдишане към издишане или т.нар. „cycle” трябва да бъде висока при обструктивните и ниска при рестриктивните.

Фиг. 4. Как да започнем НИВ?

Съкращения: IPAP – инспираторно налягане; EPAP – експираторно налягане; PS – поддържащо налягане; PEEP – крайно експираторно налягане; CPAP – продължително налягане;
Ti – инспираторно време; TV – дихателен обем; FRC – функционален остатъчен капацитет;
I – инспириум; Е – експириум

Как да започнем НИВ? Предложения:

Препоръчително е НИВ да се стартира с оро-назална маска (т.нар. full face маска). Може да се започне с инспираторно налягане 8-10 cmH₂O и експираторно налягане 3-5 cmH₂О, т.е. с поддържащо налягане 4-6 cmH₂O. Времето за издишане е уместно да се поддържа по-дълго при пациентите с ХОББ, което може да се постигне с нисък Ti_max(отношение I:E – 1:3, или по-ниско). Инспираторното налягане може да се коригира за достигане на дихателен обем (V_t) 6-10 мл/кг идеално телесно тегло (повишаване на алвеоларната вентилация с 10% понижава PaCO₂ с 10%) и за коригиране на нивата на PaCO₂. Експираторното налягане се повишава до достигане на кислородна сатурация 88-92% (фиг.4). Напредъкът в лечението трябва стриктно да се мониторира през първите 1-2 часа, тъй като ако не се постигне ефект в този период, трябва да се помисли за друг метод на вентилация (напр. инвазивна вентилация). Уместно е изтичането на въздух да се проследява и да се поддържа по всяко време под 25 л/мин (за предпочитане под 15 л/мин).

НИВ не винаги успява

Преди да се започне НИВ при пациент с ДН, лекарят трябва винаги да разполага с план за действие в случай, че неинвазивният подход се провали. Трябва да се има предвид качеството на живот и прогнозата при всеки пациент, както и какви са неговите краткосрочни и дългосрочни ползи от лечението. Правилният подбор на подходящ пациент, маска, вентилатор и лекарски екип са критерии за успеха на НИВ. Методът отнема време и търпение, за да се прилага правилно.

Коя маска да използваме?

Въпросът за т.нар. интерфейс или маски, чрез които се прилага НИВ, е винаги актуален. Маската трябва да е едновременно комфортна и да контролира изтичането на въздух. Презрамките, които придържат маската към лицето, не трябва да се стягат твърде много. Непредвиденото изтичане на въздух е допустимо в определени граници (<25 л/мин), ако не попада в очите на болния. Ако това е възможно, трябва да се опитва нагласяване на маската преди започване на вентилацията. Лекарят трябва да упражнява поставянето на маската върху лицето на пациента, за да може да осигурява максимален комфорт при минимални нива на изтичане на въздух.

Невидимо за много лекарски очи в България през последните години, медицината се развива технологично успоредно с глобалния технологичен прогрес с голяма скорост и мащаби. Тя навлиза в дома на пациента и може да пренесе пациента и неговите страдания в дома на лекаря, без това да налага голям разход на време и човешки ресурси.

Една от технологичните иновации на компанията ResMed, която бе представена на курса, показа как информацията от всяко едно устройство за домашна вентилация или диагностика в дома на болния може да се запамети в независим сървър в интернет, откъдето да се прехвърли върху сървър на компанията и оттам да достигне до компютъра на лекуващия лекар, без това да изисква някакви усилия от негова страна. Потенциалът на тази иновация е очевиден. Тя ни показва бъдещето на медицината. Бъдеще, в което лекарят ще има постоянен поглед върху всеки един аспект от диагностиката и лечението на пациента.

Няколко „коня” дърпат „каруцата” на световната респираторна медицина. Редом с най-дискутираната тема „ХОББ” и най-вълнуващата тема „Бронхология” от години новото в тази специалност носят „Медицината на съня” и „Неинвазивната вентилация”. Пулмологът на новото време трябва да бъде запознат с проблемите на сомнологията и НИВ, дори да не е пряко ангажиран с тяхното практикуване. Необходими са качества като компетентност и търпение, тъй като лекарят трябва да проследява отблизо както диагностиката на разстройствата на съня, така и прогреса в лечението чрез методите за НИВ.

Бъдещето на пулмологичните клиники в България и света предполага освен развиването на бронхологични, функционални и терапевтични отделения, така и разкриването на лаборатории за диагностика на нарушенията на дишането по време на сън и интермедиерни отделения с висока респираторна зависимост. В тези направления трябва да бъдат насочени и част от усилията на ръководителите на българската пулмология. Организирането на курсове като проведените в края на 2015 година и информирането на здравната система и обществото за проблемите и ползите от тяхното решаване трябва да са част от нашата мисия като специалисти, защото болните са много, несъразмерно с нашите усилия.