Съвременни рехабилитационни аспекти при ХОББ

Брой № 4 (28) /декември 2014, Синдром на припокриване на астма и ХОББ - overlap syndrome

Резюме

Програмите за пулмоналната рехабилитация съчетават обучение и упражнения, имащи за цел да подобрят здравния статус и качеството на живот на пациентите с ХОББ. Тя е есенциална част от терапията на ХОББ и особено ефикасна при коморбидни болни, чието състояние трудно се контролира на фона само на медикаментозна терапия. При пациенти, които нямат възможност да се включат в програмите за пулмонална рехабилитация, следва да се дават указания за ежедневни  дихателните упражнения в домашни условия.  

Ключови думи: ХОББ, пулмонална рехабилитация, активна кинезитерапия

Rehabilitation in COPD

Troycho Troev, PhD, ScDKosta Kostov, PhD, FCCP; Aycha Zaralieva, MD; Georgi Todorov, MD

Summary

Pulmonary rehabilitation programme consists in both training and exercises, aiming to improve health status and quality of life of COPD patients.  Pulmanary rehabilitation is an essential part of COPD  therapy and especially effective in comorbid  patients difficult to control with drug  therapy only. Patients without an opportunity for pulmonary rehabilitation have to be advised to do daily breathing exercises at home.    

Key words: COPD, pulmonary rehabilitation, active kinesitherapy

 

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е предотвратима и лечима болест с някои значими системни ефекти, която се характеризира с ненапълно обратима и прогресивна бронхиална обструкция, свързана с патологичен възпалителен отговор на белия дроб към вредни частици и газове1.

Рехабилитацията е комплекс от медико-биологични, социално-правни и трудово-професионални мероприятия за предотвратяване на инвалидност.

Пулмоналната рехабилитация е специализирана програма, съчетаваща обучение в правилно дишане и респираторни упражнения, имащи за цел да подобрят здравния статус и качеството на живот на пациентите с хронични заболявания на белия дроб, респ. с ХОББ2.

Пулмоналната рехабилитация (ПР) е есенциална част от немедикаментозната терапия на ХОББ, а не просто възможно (опционално) допълнение3. Тя  е особено ефикасна при коморбидни болни, чието състояние трудно се контролира на фона само на медикаментозна терапия.

Рехабилитацията на болни с ХОББ има отношение към увеличаването възможността за извършване на физически упражнения; намаляват се епизодите на изразен задух и  се подобрява цялостният здравен и психически статус; отделни компоненти от програмата могат да повлияват слабостта на m.quadriceps femoris4; за осигуряването на ефективността на ПР е необходимо да се проследяват клинично симптомите на задух, възможността за физическо натоварване и общия статус на пациента.

ПР може да се започне и при пациенти – пушачи, като им се дават указания за незабавно спиране  на тютюнопушенето като част от програмата и при такива с друга белодробна болест. Тя няма отношение към дозирането на терапията с бронходилататори – запазва се същата прескрипция. След провеждане на рехабилитационната програма, може да се оптимизира техниката за инхалиране, което да доведе до понижаване на необходимата доза. Независимо от наличието на сърдечно-съдови заболявания (с изключение на нестабилните аритмии), може да се започне ПР. Пациенти със съпътстваща голяма абдоминална аортна аневризма (>5,5 см) не могат да се натоварват физически, но при размер под 5,5 см са подходящи за ПР без физическо натоварване5. ПР може да се включи в цялостната терапия на депресията, с цел подобряване на симптомите. С особено внимание ПР може да се прилага при пациенти с психични заболявания или значителен когнитивен дефицит.

Абсолютни противопоказания за прилагане на ПР (BTS Guideline on Pulmonary Rehabilitation in Adults, 2013)6:

1. Период на екзацербация (може да се започне минимум 1 месец след oвладяването му и след 6 месеца, ако е имало и хемоптое);

2. Нестабилна аритмия;

3. Хипертензия, неовладяна от медикаментозната терапия;

4. Локомоторен дефицит ( тежки деформиращи заболявания на опорно-двигателния апарат,  периферни съдови заболявания).

Програма

Програмата за ПР съдържа следните компоненти:

1. Кинезитерапия за горни крайници;

2. Кинезитерапия за долни крайници;

3. Дихателна гимнастика;

4. Ерготерапия;

5. Обучение за специфичната промяна в начина на живот на болните с цел подобряване на общото им състояние;

6. Диета;

7. Психотерапия.

Целта е да  се осигури комбинация от упражнения, повлияващи мускулната резистентност, които пациентът да може да включи в ежедневието си.

ПР може да се извършва  в домашни условия при специална селекция на пациентите. За целта е необходимо  да са налични условия за провеждане на физически упражнения в дома, като указанията за изпълнение на активната кинезитерапия се дават от обучен рехабилитатор.

 

1. Упражнения за горните крайници

Увеличават силата и издръжливостта на мускулите на ръцете и раменете (осигуряват опора за гръдния кош, подобряват дишането). Упражненията могат да помогнат на пациентите да се справят по-лесно със задачи, изискващи работа на ръцете (носене на покупки, приготвяне на храна, вдигане на предмети, оправяне на леглото и др.) Вследствие на подобрената координация на мускулите на ръцете нуждата от кислород при тези физически дейности намалява. Голяма роля за поддържане и увеличаване на мускулната маса имат упражненията с уреди: топки, тояжки и гири. Движенията се извършват бавно, плавно, без да се стига до форсиране на дишането7.

 

2. Упражнения за долните крайници

На първо място се препоръчва редовно и равномерно ходене пеш (в оптималния вариант – на чист въздух, сред природата) за 5-10 минути, 3-5 пъти седмично. Времето за разходка може да се увеличава плавно, като целта е да се върви, без да се налага да се спира за почивка.

 

3. Дихателна гимнастика кардинална компонента от програмата

На първо място стои възстановяването на правилния тип дишане: цикълът се състои от вдишване, кратко задържане и продължително издишване. Следващата стъпка е възстановяване на диафрагмалното дишане. Чрез максимално издишване на всичкия вдишан въздух се постига пълноценно разгъване на всички белодробни сегменти. Упражненията за носово дишане, за укрепване на дихателната мускулатура, а също и за коремната мускулатура, са не само препоръчително, а задължително условие за подобряване на състоянието на пациентите с ХОББ8. Подобряването на механичния елемент на дихателния процес има ключова роля в ПР.

 

4. Ерготерапия

Тя осигурява възможност за  максимална степен на самостоятелност и независимост на лица с физически, умствени и емоционални отклонения чрез развиване, възстановяване, поддържане или промяна в ежедневните им умения за самообслужване и трудова дейност. Ерготерапевтите спомагат за  компенсирането на трайно увредени функции чрез адаптиране на домашната и работна среда според нуждите на пациента.

 

5. Обучение за специфична промяна в начина на живот на болните с цел подобряване на общото им състояние

Пациентите с ХОББ имат нужда да бъдат обучени как да следят сами състоянието си и кога да потърсят помощ от специалист.  Голямо място в комплексната пулмонална рехабилитация имат т.нар. сезонни профилактики. Във влажните мъгливи месеци, през които по принцип тези болни имат влошаване в състоянието, е особено подходящо да се прави профилактика с преформирани физикални фактори. С най-добър терапевтичен ефект е прилагането на променливо импулсно магнитно поле, което действа антиинфламаторно, трофично и аналгетично9. От дългогодишния ни опит в Клиниката по  физиотерапия и рехабилитация – ВМА, можем да твърдим, че болните, които провеждат 10-дневни курсове през месеците октомври и март, имат значително по-малко екзацербации в сравнение с години, в които не са правили профилактика.

В рамките на ПР влиза и даването на указания за климатолечение. Особено подходящи са климатичните условия в Наречен и Велинград. Поради сериозните промени в температурите (високи температури),  климатолечение в Сандански е желателно да се провежда от октомври до май, а не през летния сезон, както се препоръчваше по-рано10. Морелечението се препоръчва при излагане на слънце, но под чадър, в часовете с по-ниска интензивност на лъчите. Противопоказани за климатолечение са пациенти с пулмофиброза и хемоптое, а преболедувалите белодробна туберкулоза – и за морелечение в първите 2 години от болестта.

 

6. Диета

Въпреки че няма голямо значение на пръв поглед, храненето при ХОББ също има своите специфики. Изграждането на диетичен режим се прави с оглед на основното и съпътстващите състояния (ако има такива). Особено внимание се отделя на опитамалния прием на протеини, допълнителния прием на витамини и антиоксиданти, адекватната хидратация11.

 

7. Психотерапия

Редица проучвания доказват, че ниската сатурация при пациенти с ХОББ води до чувство на потиснатост, отчаяние,  депресия12. Промяната  в начина на живот за голяма част от болните е стресираща и води до загуба на социален статус, налага промяна на професия и т.н. Ролята на психотерапевта в комплексната ПР е да убеди пациента в смисъла на  програмата и нейните реални ползи за живота му след поставянето на диагнозата ХОББ13.

Дозиране на натоварванията при пулмонална рехабилитация14

Продължителността  на сесията е 30-60 мин., а отстоянието между сесиите – 48 часа. Честота на контролираните сесии по ПР (под наблюдение на обучен медицински персонал) е минимум 2 пъти седмично. Допуска се и  3-та сесия през седмицата, извършвана самостоятелно от пациента. Изпълняването на регулярна физическа активност (ЛФК) 5 пъти седмично по 30 мин. е част от общата програма за здравословен живот.

 

Продължителност на програмите за ПР:

препоръчително: 6-12 седмици годишно (оптимално: 12 седмици);

минимум 12 сесии под наблюдение на специалист;

при обективни причини, ПР може да се намали до 6 седмици; при някои пациенти – на 4 (индивидуализиран подход!)

Прилагането на  ПР има доказан ефект за подобряване общото състояние на пациента. Клинично се подобряват симптомите на задух и физическа умора, увеличават се  възможностите за физическо натоварване. При изразена депресия  се подобрява състоянието и намалява степента на задуха. Увеличава се мускулната сила, респ. се намалява слабостта на m. quadriceps femoris (използвана за маркер за тежестта на заболяването)15. Подобрява се качеството на живот. Увеличава се и степента на самообслужване на пациента.

За постигане на реални резултати от ПР е необходимо активно сътрудничество между пациента и рехабилитационния екип. Изпълняването на  упражненията в домашни условия и цялостната промяна в начина на живот след приключване на рехабилитационния курс са неотменна част от терапевтичния подход при ХОББ.  При всички пациенти, които нямат възможност да се включат в програмите за ПР, следва да се дават указания за дихателните упражнения и обем на ежедневното физическо натоварване16.

 

Литература:

  1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for Diagnosis, Menagement and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2004; update 2013, www.goldcopd.org
  2. Bach, J. Pulmonary Rehabilitation. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation, 2008, 823-831
  3. National Institute for Health and Clinical Excellence. Research services for people with chronic obstructive pulmonary disease. NICE commissioning guide 43. London : NICE, 2011
  4. Swallow EB, Reyes S, Hopkinson NS et al. Quadriceps strwnght predicts mortality in parients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2007, 62, 115-120.
  5. Wright, J., H. Kerstjens, W. Timens. What is new in chronic obstructive pulmonary disease? Pathology of the Lung, 2007, 39, 153-169
  6. BTS Guideline on Pulmonary Rehabilitation in Adults. Thorax, 2013, 68, supl. 2
  7. Каранешев, Г.,  Ръководство за практически упражнения по лечебна физкултура, 1991, 139-142
  8. Петровска, Я. Рехабилитация при белодробни заболявания. Лечение на белодробните заболявания, 1999, 357-364
  9. 9.        Рязкова, М., Физикална терапия – обща и специална част., 2002, 160
  10. Петровска, Я. Ефективност на комплексната дезобструктивна терапия и рехабилитация на болни с бронхиална астма в курорта Сандански. Физикална медицина, рехабилитация, здраве, 2006, 4, 10-15
  11. Celli B., Update on the management of COPD, Chest, 2008, 892
  12. 12.      Rennard, S. Clinical approach to patient with chronic obstructive pulmonary disease and cardiovascular disease. Proc Am Thorac Soc., 2002, 2
  13. Ringbaek T., Martinez G., Lange P. A comparison of the assessment of quality of life with CAT, CCO and SGRQ in COPD patients participating in pulmonary rehabilitation. COPD 2012, 9, 12-15
  14. Keyser, R., L. Chan, J. Woolstenhulme, M. Kennedy, B. Drinkard. Pulmonary rehabilitation. Physical medicine & Rehabilitation, 2007, 741-754
  15. Carlson, D., A. Ries, R. Kaplan. Prediction of maximum exercise tolerance in patients  with COPD. Chest, 1991, 100; 307- 311
  16. British Thoracic Society, SIGN. British guideline on the management  of asthma. A national clinical guideline. 2012

Пълната библиографска справка е на разположение при авторите и може да бъде предоставена при поискване.

Влезте или се регистрирайте безплатно, за да получите достъп до пълното съдържание и статиите на списанието в PDF формат.

 


 

Вашият коментар