Съвременни диагностични техники в бронхоскопията за ранна диагноза на белодробния карцином

Белодробният карцином (БК) представлява огромен медико-социален проблем и е водеща причина за смъртност от малигнени заболявания по целия свят. По данни от World Health Report 2000, белодробният карцином е причина за смъртта на 860 000 мъже и 333 000 жени годишно.⁴² В САЩ и Канада повече хора умират от БК, отколкото от карцином на гърдата, колоректален карцином и карцином на простатата взети заедно. Петгодишната преживяемост при БК се изчислява приблизително на 14%.¹³ Удължена преживяемост се регистрира само при пациенти с диагностициран карцином в ранен стадий, което дава възможност за своевременно оперативно и консервативно лечение. При диагностициран недребноклетъчен БК в стадий 0 и ІА 80% от случаите достигат 5-годишна преживяемост.^{7, 37} Ежегодно в САЩ се докладват повече от 150 000 новооткрити солитарни белодробни нодули, всеки от които трябва прецизно да се диагностицира. За успешния скрининг на БК сред общата популация е от голямо значение прилагането на съвременните техники за образна диагностика (компютърна томография с висока резолюция, позитрон-емисионна томография, мултидетекторна компютъртомография, виртуална бронхоскопия). Това води до нарастване на ранно диагностицираните периферни белодробни лезии, които по данни на редица автори се срещат по-често от централните.^{15, 17, 34} През последните две десетилетия са развити и внедрени множество техники за ендобронхиална терапия и ерадикация на малки неинвазиращи лезии – фотодинамична терапия, електрокаутеризация, лазер терапия и др.^{5, 24} При повечето пациенти, обаче, тези терапевтични процедури са неприложими, тъй като при поставяне на диагнозата лезиите са неоперабилни (стадии ІІІ и IV), като при 92% от случаите завършват фатално до 5 години.^{12, 34, 41} Ето защо е наложително въвеждането и валидизирането на нови методи за ранно диагностично уточняване на белодробния карцином с цитологична и/или хистологична верификация и прецизно стадиране, което би дало възможност за ранно лечение.

Цитологичното изследване на храчка е единственият неинвазивен метод за ранно откриване на БК. Използват се моноклонални антитела към ядрените рибонуклеопротеини А2/В1 (hnRNP A2B1), маркери за метилиране и установяване на генни мутации.^{3, 6, 25, 26, 31, 38} Въпреки това, при наличие на суспектни атипични клетки или абнормни биомаркери в храчката, произходът им трябва да се определи чрез ендоскопия преди започване на лечение.

Компютърната томография е нечувствителна за прецизна диагноза на повърхностни, неинвазивни и микроинвазивни лезии на големите дихателни пътища. Има съобщения, че карцином in-situ и микроинвазивен карцином могат да бъдат установени чрез позитрон-емисионна томография (ПЕТ). Недостатъци на високорезолютивната ПЕТ са високата цена и нуждата от хистологично потвърждение дори и при позитивна ПЕТ.

По-малко от 40% от карциномите in-situ в големите дихателни пътища могат да бъдат диагностицирани чрез стандартна бронхоскопия с бяла светлина (WLB).^{25, 41} Тези клинични проблеми, в съчетание с усъвършенстването на медицинските ендоскопи, светлинни източници и оптични фибри, доведоха до създаването и внедряването на автофлуоресценцията (АФ) за локализиране на БК в ранен стадий.^{18, 25, 30} Потенциалните клинични ползи от бронхоскопия c АФ са висока чувствителност, лесен достъп до всички отдели на бронхиалното дърво, редукция на слепите биопсии и удобство за клинициста.

При осветяване на бронхиалната лигавица, светлината може да се отрази, абсорбира или да предизвика автофлуоресценция. Повечето ендогенни флуорофори са свързани със структурния матрикс на тъканите или участват в клетъчния метаболизъм.^{35, 40} Основни флуорофори са колагенът и еластинът, съдържащи флуоресциращи аминокиселини. Флуорофори, участващи в клетъчния метаболизъм, са редуцираният никотинамид адениндинуклеотид (NADH) и флавин, ароматните аминокиселини (триптофан, тирозин, фенилаланин), различни порфирини, липопигменти – крайни продукти от метаболизма на липидите. Червената порфиринова флуоресценция, която вероятно се дължи на бактерии, може да бъде чувствителна, особено при лезии с некроза.

Факторите, от които зависят флуоресцентните свойства на бронхиалната лигавица, са следните:

• концентрация на флуорофори;
• ексцитация и емисионен спектър на флуорофорите;
• разпределение на отделните флуорофори в различните слоеве на бронхиалната стена (епител, субмукоза, мускуларис), всяка от които има различен флуорофорен състав. Обикновено АФ от субмукозата е 10 пъти по-силна от тази на епитела, когато се възбуди от синьо-виолетова светлина.^{10, 20, 21, 23, 32, 33} Флуоресценцията от бронхиалната повърхност е комбинация от флуорофори, специфични за всеки слой.
• метаболитното състояние на флуорофорите (например NADH, флуоресцира само в редуцирана форма). Флуоресцентните качества на някои флавини също силно зависят от тяхното редокс-състояние.⁴⁰
• биохимичните и биофизични показатели на тъканта, като pH и оксигенация, могат да променят флуоресцентния квантов добив, спектрален максимум и ширина.
• архитектониката на тъканта – задебелявания на бронхиалния епител (промяна от норма към дисплазия, карцином in-situ и инвазивен карцином). Това дава отражение върху разпределението на измерения флуоресцентен сигнал на бронхиалната повърхност поради реабсорбция на флуоресценцията от задебеления епител.^{27, 32, 33}
• зависимо от дължината на светлинната вълна намаляване – дължи се на концентрацията и разпределението на нефлуоресцентни хромофори, в частност хемоглобин. В диспластичните и малигнени тъкани се наблюдава по-голяма гъстота на кръвоносните съдове (неоангиогенеза), като е установено, че свързаната с неоангиогенеза сквамозна дисплазия намалява АФ. ^{20, 21}

Няма сравнителни проучвания за чувствителността на диагностичния метод при използването на различни автофлуоресцентни ендоскопи. Белодробната ситема LIFE– Lung Imaging Fluorescence Endoscope (Xillixs Technologies, Vancouver, Canada) използва хелиево-кадмиев лазер с дължина на вълната 442 nm за мукозната илуминация и определянето на излъчваните в червения и зеления автофлуоресцентен спектър чрез използване на две интегрирани камери с висока резолюция, разположени в устройство към фиброоптичния бронхоскоп. Насочената към бронхиалната лигавица монохромна светлина от 442 nm стимулира субепителните флуорофлори да излъчват светлина с по-голяма дължина на вълната. Тя се състои от по-силен зелен сигнал с дължина на вълната 520 nm и значително по-слаб червен сигнал с дължина на вълната 630 nm. Нормалните зони на бронхиалната лигавица се визуализират на дигитализирания видео екран в зелен цвят, докато суспектните за пре- и малигнени лезии се представят в червено-кафяв цвят (фиг.1). Автофлуоресцентното изследване се предхожда от оглед с фиброоптичен бронхоскоп с конвенционален светлинен източник с бяла светлина. Изследването с LIFE-системата се провежда с локална анестезия като рутинна фибробронхоскопия. Продължителността в сравнение с конвенционалната бронхоскопия се удължава от 5 до 15 минути. Суспуктните за пре- и малигнени лигавични изменения се биопсират.^{9, 18, 27, 32, 39, 40}

Фиг. 1 Система за автофлуоресценция – LIFE. Карцином in situ (в дясно– изображение при източник с бяла светлина, в ляво – автофлуоресцентна бронхоскопия, участъкът с малигнени промени е оцветен в кафеникаво).

Системата DAFE (Diagnostic AutoFluorescence Endoscopy, Germany) използва светлина от 300W ксенонова лампа във виолетово-синия светлинен спектър (дължина на вълните 390 – 460 nm), а при AF Pentax SAFE-3000 (Hoya-Pentax Cotp., Tokyo) лазарен диод генерира светлина с дължина на вълната 406 nm. В шестмесечни проучвания с АФ и биопсия при пушачи, небиопсираните участъци на високостепенна дисплазия или карцином in situ са под 1% при изследваните лица. Следователно фалшиво отрицателните резултати при АФ са ниски, имайки предвид и факта, че някои от лезиите в посочените проучвания вероятно са възникнали след ендоскопското изследване.^{1, 4, 9, 27, 28} Фалшиво положителните биопсии обикновено се дължат на възпаление или тежка хиперплазия на чашковидните клетки. Въпреки това, някои зони с флуоресценцния, считани първоначално за фалшиво положителни, при ендоскопското проследяване се оказват малигнени.³⁹

Стратегията за диагноза и лечение на белодробния карцином включва няколко компонента: скрининг, локализация, диагностика, лечение, намаляване на рисковите фактори, наблюдение. Бронхоскопията с АФ играе важна роля за локализиране на ранни лезии на бронхиалното дърво и маркиране на местата, подходящи за биопсия и ендоскопско лечение. Ограниченията на този диагностичен метод са свързани с размера на фибробронхоскопа. Съществуват фиброоптични инструменти с диаметър под 0.6 mm за ендоскопско изследване на каналчетата на млечната жлеза. Подобни микроинструменти в комбинация с триизмерна реконструкция на образи от спирална компютърна томография (КТ) могат да се използват за диагноза и лечение на малки периферни лезии. Необходими са, обаче, бъдещи проучвания, доказващи ползата на тези техники в рутинната клинична практика.

Бронхоскопското изследване се ограничава в лумена на дихателните пътища. Процеси в бронхиалната стена или извън дихателните пътища могат да бъдат установени единствено по индиректни белези. По тази причина разширяването на възможностите на ендоскопията и достъпът до структури извън дихателните пътища е от съществено значение за стадирането, лечението и прогнозата на белодробния карцином.^{1, 2}

С въвеждането на КТ в рутинната клинична практика се визуализират структури, недостъпни за конвенционална рентгенограма и томография. Но първоначалните очаквания, че стадирането ще бъде далеч по-точно са разочароващи.^{4, 22, 28, 37, 43} Ограниченията на КТ произтичат от факта, че изобразяването на интраторакалните органи зависи главно от различната плътност на гръдните структури. Например, ако между две мекотъканни формации като лимфен възел и бронхиална стена или тумор и хранопровод липсва междинна фаза (мастна тъкан или въздух), последните не могат да бъдат отграничени чрез КТ. Триизмерно реконструираните образи на виртуалната бронхоскопия, изградени от конвенционална КТ имат също ниска информативната стойност. Структури с подобна на водната плътност като секрети, съсиреци кръв и др. могат погрешно да се интерпретират като интралуминална мекотъканна формация. Съвременните неинвазивни диагностични методи като магнитнорезонансна томография (МРТ) и позитрон-емисионна томография (ПЕТ) се сблъскват с подобни ограничения при интерпретацията и анализа на медиастиналните структури. При МРТ разделителната способност е твърде малка за различаване на дискретни промени, а диагнозата при ПЕТ се базира на метаболитното състояние на структурите – подход, който все още не е доказал ефективността си в големи проспективни проучвания.^{7, 28, 16}

Процесът на изобразяване при ултразвуковото изследване се различава от този при рентгенологичното. Образите се получават въз основа на различния акустичен импеданс на отделните тъкани; процесът е комплексен и не зависи само от съдържанието на вода в тъканите. Тази отличителна характеристика е превърнала ултразвуковото изследване в незаменим диагностичен инструмент в медицината. Въпреки предимствата, приложението на екстраторакалния ултразвук се оказва недостатъчно за изобразяване на медиастиналните структури и белодробните хилуси. Ограничението на акустичния прозорец се дължи на интерфериране и отражение на звуковите вълни от съдържащата въздух белодробна тъкан. Създадени са вътрелуменни ултразвукови устройства за изследване на интраторакалните структури – ендобронхиален и ендоезофагеален ултразвук, чиято диагностична стойност надвишава тази на КТ.^{5, 11, 14, 16} Приложението на ендобронхиалния ултразвук е описано за първи път през 1992 г.¹⁶ Радиалният EBUS се осъществява чрез въвеждането на миниатюрна ултразукова сонда през работния канал на стандартния бронхоскоп. За целта са създадени флексибилни катетри с балон на върха, които позволяват циркулярен контакт на ултразвука и осигуряват пълен 360 градусов образ на перибронхиалните и перитрахеалните структури. Водната среда на балона позволява повишаване на пенетрацията на ултразвуковите вълни, генерирани от 20MHz сонда и визуализация на структури на разстояние до 4 сm. (фиг. 2) EBUS се провежда с локална анестезия, като по време на бронхоскопията се извършва и иглена аспирационна биопсия на прицелните структури (transbronchial needle aspiration –TBNA). Чрез EBUS е възможно изследване на лимфни възли с диаметър под 1cm. Резултати от голямо многоцентрово проучване при 592 пациента с 572 биопсии от лимфни възли, показва изключително висока точност и сензитивност на метода. При 535 от изследваните лимфни възли е поставена точна диагноза (сензитивност 94%).^{16, 19, 30, 43}

Фиг. 2  Инфилтративни промени на бронхиална стена от карцином – ендосопска находка и образ от EBUS.

С EBUS се идентифицират и биопсират ендолуминални, интрамурални и парабронхиални структури. Медицинските показания за провеждане на EBUS са ранна диагностика и стадиране на тумори, възпалителни деструктивни лезии на дихателните пътища, медиастинални лезии и малформации.

Линеарният EBUS дава възможност за осъществяване на TBNA. Предимството на тази техника е, че иглата се наблюдава в реално време чрез видеомонитор, което дава възможност на бронхолога прецизно да я насочва към суспектните патологични структури. Този ендоскопски метод е изключително полезен за прецизно стадиране на бронхогенния карцином (достигане до медиастинални структури), изследване на периферни белодробни лезии, определяне на степента на инвазията на бронхиалната стена от ранни карциноми и получаване на материал за патоморфологична верификация.^{2, 14, 16, 19, 43}

Нормалната сонографска анатомия стои в основата на точната диагностика на патологичните промени. Стените на големите дихателни пътища имат седем слойна структура, която може да се различи само при голямо увеличение: мукоза, субмукоза, три отделни слоя от хрущял и външни структури от хлабава и плътна съединителна тъкан. Под малко увеличение и периферно са видими само три слоя.^{2, 16, 22} При ултразвуково изследване ориентацията в медиастинума е трудна поради сложната му структура. Съдовете могат да бъдат разпознати по пулсациите, но дори след апликация на ехо-контраст, различаването на артериите от вените може да бъде трудно, поради големите вариации. Артериалните пулсации могат да бъдат разграничени по синхрона им с пулсовата вълна на едновременно приложена пулс-оксиметрия. Лимфните възли и солидните структури с размери до няколко милиметра се диференцират от съдовете, посредством по-голямата им ехоплътност. Периферни лезии в белодробния паренхим се отличават с по-малката ехоплътност в сравнение със заобикалящия ги въздух. EBUS е изключително полезна техника за точна диагноза на медиастинални тумори със засягане на големите съдове и структури (аорта, главни клонове на белодробната артерия, голяма празна вена, централни дихателни пътища, хранопровод), което е невъзможно с останалите конвенционални образни техники.

Развитието на навигационните бронхологични технологии дава възможност за точна локализация и биопсия на периферни белодробни лезии. Повече от две трети от тези формации не могат да бъдат достигнати с конвенционален фибробронхоскоп.^{1, 2, 28, 43} Ендоскопската верификация на периферните лезии позволява да се избегне ненужна хирургична интервенция, особено в случаите на бенигнени процеси.^{7, 13} 

Рутинно използваните бронхоскопи с външен диаметър 5-6 mm достигат до субсегментните бронхи, поради което периферни лезии се биопсират „на сляпо”. В случаите на използване на флуороскпски контрол (рентгеноскопия) получените образи не показват нито възприятие в дълбочина, нито сложната структура на бронхиалното дърво. Съвременните електронавигационни системи осгуряват контрол на биопсичния инструмент в реално време. По данни на някои автори използването на ултратънки бронхоскопи с външен диаметър от 2 до 3.6 mm и работен канал 1.2-1.7 mm улеснява достигането на периферните бронхи. Диагностичната стойност на метода се повишава при прилагане на помощна триизмерна реконструкция на бронхиаолното дърво при виртуалната бронхоскопия. Някои автори съобщават за достъп до 94.7% от периферните огнища, биопсия при 86.8% от случаите и постигне на точна диагноза в 81.6%. Резултатите от клинично проучване за сравнение на конвенционалната бронхоскопия с насочена под визуален контрол показват успеваемост на конвенционалната методика при 56% от лезиите на бронхи от 3-та и 4-та генерация и до 31% при бронхи от 6–8-ма генерация, срещу съответно 97% и 91%.^{9, 19, 29}

Бронхоскопията с електромагнитна навигация представлява ендоскопска диагностична и/или терапевтична процедура, при която чрез електромагнитна технология се постига локализация и насочване на апарата или биопсичния инструмент в бронхите. За целта се използва виртуална триизмерна карта на бронхиалното дърво, след софтуерна триизмерна реконструкция на образи, получени при КТ с висока резолюция. Това позволява прецизна биопсия на малки периферни нодули, стадиране на лимфни възли, подпомага насочването при радиотерапия или брахитерапия.

Фиг. 3. Електромагнитна навигационна бронхоскопска система

Въпреки модификациите, броноскопията с електромагнитна навикагация се провежда в два основни етапа – планиране и навигация. Във фазата на планиране, образите от предварително проведената КТ се анализират и се използват за триизмерна реконструкция на бронхиалното дърво, чрез която ce маркират определени 5 до 7 анатомични пункта (например карина) и се определя пътя на биопсичния инструмент.^{8, 12, 29, 44} Софтуер преобразува КТ образите в DICOM формат (Digital Imaging and Comunication in Medicine) с триизмерна реконструкция и виртуална бронхоскопия на дихателните пътища. При фазата на навигация, според предварително изготвения план и под ръководството на системата в реално време, бронхологът достига до набелязаната точка, след което извършва необходимите диагностични и/или терапевтични процедури.

1. Всяка електромагнитна навигационна система е съставена от следните частиГенератор на нискочестотни електромагнитни вълни от електромагнитно поле, който най-често е под формата на подложка. Той се поставя в горната част на бронхоскопската маса и върху него се разполага пациентът. Генераторът излъчва електромагнитно поле с ултра ниска сила от 5х10^-6 с разпространение от около 20х20х20 cm. При други системи генераторът може да създава електромагнитно поле 50х50х50 cm.
2. Сонда с датчик, служеща за водач, който може да се направлява в обхват от 360⁰. Когато се постави в магнитно поле, позицията на сондата се определя в трите оси на координатна система и се съпоставя в реално време с образите от КТ. Това позволява локализация и позициониране в коронарните, аксиални и сагитални равнини и точно насочване към лезията.⁶

След достигане на прицелната лезия се осъществява биопсия. Диагностичните възможности са около 65%.^{44, 45} Подобно на образната навигационна система, използвана в неврохирургията, където светлинният източник от ригидния инструмент се използва да определи позицията на накрайника на инструментите, миниатюрният електромагнитен сензор е разположен в накрайника на флексибилния бронхоскоп. (фиг. 3)

Различни проучвания показат безопасността и високата диагностична стойност на бронхоскопията, проведена с електромагнитна навигация. Диагностичната чувствителност на процедурата се оценява на 69 % за периферни белодробни лезии извън зрителното поле на фибробронхоскопа. За сравнение, при фибробронхоскопията под рентгенов контрол (radiographic fluoroscopic guidance) диагностичната чувствителност е около 35%.^{5, 8, 12, 29}

Бронхоскопското изследване с електромагнитна навигация е ефективна и безопасна техника за диагностика на периферни белодробни лезии извън стандартното зрително поле на ендоскопа, чрез който се избягва необходимостта за насочване на пациента към по-рискови диагностични и/или терапевтични процедури при положение, че биопсията идентифицира доброкачествена лезия. Бронхоскопското изследване с магнитна навигация може значително да подобри диагностичната точност на стандартната бронхоскопия и да допринесе за избягване на по-агресивни манипулации, както и да подобри значително ранната диагноза и точното стадиране на периферните белодробни лезии.

В клиничната практиката се утвърждава нова ендоскопска диагностична техника – конфокална флуоресцентна ендомикроскопия (probe based confocal endomicroscopy – pCLE) с възможност за in-vivo микроскопско изобразяване на установените лезии в големите дихателни пътища и дисталните белодробни структури в реално време.³⁶

Съвременните бронхоскопски техники крият огромен потенциал за успешна диагноза както на ендобронхиално разположените, така и на периферните лезии и подлежащи структури в медиастинума. Това позволява ранна диагноза на БК с прецизна цитологична и/или хистологична верификация и възможност за успешно оперативно, консервативно и бронхологично лечение, което подобрява качеството на живот и преживяемостта при тези пациенти. 

Литература:

1. Becker, HD. Bronchoscopy for airway lesions. In: Wang K-P and Mehta AC, eds. Flexible brobchoscopy. Malden, Mass: Blackwell Science Inc.; 1995; 136-159.
2. Becker HD et al. Endobronchial ultrasound of the airways and the mediastinum. In: Bolliger CT, Mathur PN eds. Progress in Respiratory Research. Vol. 30. Interventional Bronchoscopy. S Karger, Basel-Freiburg. 1999; 80-93.
3. Belinsky S et al. Aberrant methylation of p16 (ink4a)is an early event in lung cancer and a potential biomarker for early diagnosis. Proceeding of the National Academy of Science of the United States of America 1998; 95: 11891-11896.
4. Bulzabruck H et al. New aspects in the staging of lung cancer. Cancer 1992; 70 (5): 1102- 1110.
5. Cavaliere S, Foccoli P, Toninelli C et al. Laser therapy in lung cancer: an 11-year experience with 2253 applications in 1585 patients. J Bronchol 1994; 1: 105-111.
6. Chen J et al. Detection of p53 mutations in sputum smears precedes diagnosis of non-small cell lung carcinoma. Anticancer Res 2000; 20: 2687-2690.
7. Cortese D, Pairolero P, Bergsralh E, Woolner L, Uhlenhopp M et al Roentgenographically occult lung cancer: a ten-year experience. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86: 373-380.
8. Eberhardt R, Gompelmann D, Herth FJ. Electromagnetic navigation in lung cancer: research update. Expert Rev Resp Med 2009; 3; 5: 469-473.
9. Edell E, Lam S, Pass H et al. Detection and localization of intraepithelial neoplasia and invasive carcinoma using fluorescence-reflectance bronchoscopy: an international, multicenter clinical trial. J Thorac Oncol 2009; 4: 49-54.
10. Feller-Kopman D, Lum W, Ernest A. Autofluorescence bronchoscopy and endobronchial ultrasound: a practical review. Ann torac surg 2005, 80; 6; 2395- 2401.
11. Fritscher-Ravens A et al. Role of transesophageal endosonography-guided fine-needle aspiration in the diagnosis of lung cancer. Chest 2000; 117 (2): 339-345.
12. Gildra TR, Mazzone PR, Karnak D et al. Electromagnetic navigation diagnostic bronchscopy: a prospective study. Am J Respir Crit Care Med 2008, 174; 982-989.
13. Greenlee R T, Hill-Harmon MB, Murray T et al. Cancer statistics 2001. CA Cancer J Clin 2001; 51: 15-36.
14. Gu PZhao YZ, Jiang LA et al. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for staging of lung cancer: a systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer 2009; 45: 1389-1396. 
15. Heinrich D, Becker MF. Bronchoscopic Biopsy of Peripheral Lung Lesions Under Electromagnetic Guidance. J Bronchol , 2005: 12 – 13
16. Herth F, Becker HD, Manegold C et al. Endobronchial ultrasound (EBUS) – assessment of a new diagnostic tool in bronchoscopy for staging of lung cancer. Oncolgie 2001, 24; 2; 151-154.
17. Hoffmann H, Dienemann H. Der pulmonale Rundherd. Dt Arztebl 2000; 97, A1067-A1071.
18. Hung J et al. Autofluorescence of normal and malignant bronchial tissue. Laser Surg Med 1991; 11: 99-105.
19. Janssen J, Gasparini S, Mehta A. Endoscopic ultrasoundguided biopsy in the chest. Eur Respir J 2006; 27: 238-239.
20. Keith RL et al. Angiogenic squamous dysplasia in bronchi of individuals at high risk for lung cancer. Clin Cancer Res 2000; 6: 1616-1625.
21. Kennedy TC, Franklin WA, Pridiville SA et al. Highly prevalence of occult endobronchial malignancy in high risk patients with moderate sputum atypia. Lung Cancer 2005, 49; 187-191.
22. Kurimoto N et al. Assessment of usefulness of endobronchial ultrasonography in determination of depth of tracheobronchial tumor invasion. Chest 1999; 115: 1500-1506.
23. Lam S et al. Detection of lung cancer by ratio fluorometry with and without photofrin II. Proceeding of Photo-Optical Instrumentation Engineers. 1990; 1201: 561-568.
24. Lam S. Photodynamic therapy of lung cancer. Semin Oncol 1994; 21: 15-19.
25. Lam S et al. Lung cancer control strategy in the new millennium. Lung Cancer 2000; 29 (S2): 145.
26. Lam S et al. Detection and localization of early lung cancer by fluorescence bronchoscopy. Cancer 2000; 89(suppl 11): 2468-2473.
27. Lam B, Wong MP, Fung SL et al. The clinical value of autofluorescence bronchoscopy for the diagnosis of lung cancer. Eur Respir J, 2006, 28; 5; 915-919.
28. Layer G et al. Staging des nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms mit CT und MRT. Radiologie 1990; 30: 155-163.
29. Makris d, Scherpereel A, Leroy S et al. Electromagnetic navigation diagnostic bronchoscopy in peripheral lung lesions. Eur Respir J 2007; 29: 1187-1192.
30. Palcic B et al. Detection and localization of early lung cancer by imaging techniques. Chest 1991, 99: 742-743.
31. Payne P. Sebo T. Doudkine A et al. Sputum screening by quantitive microscopy: a reexamination of a portion of the National Cancer Institute Cooperative Lung Cancer Study. Mayo Clinic Proc 1997; 72 (8): 697-704.
32. Qu J et al Optical properties of normal and carcinoma bronchial tissue. Appl Opti 1994; 33 (31): 7397-7405.
33. Qu J et al. Laser induced fluorescence spectroscopyat endoscopy: tissue optics, Monte Carlo modeling, and in vivo measurements. Opt Eng 1995; 34: 3334-3343.
34. Radke JR, Conway WA, Eyler WR et al. Diagnostic accuracy in peripheral lung lesions: factors predicting success with flexible fiberoptic bronchoscopy. Chest 1979; 76: 176-179.
35. Ricard-Kortum R et al. Quantitive Optical Spectroscopy for Tissue Diagnosis. Ann Rev Phys Chem 1996; 47: 555-606.
36. Salaün M, Bourg-Heckly G, Thiberville. Confocal endomicroscopy of the lung: from the bronchus to the alveolus. Rev Mal Resp 2010, 27; 5; 579-588.
37. Saito Y, Nagamoto N, Ota S et al. Results of surgical treatment of roentgenographically occult bronchogenic squamous cell carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 401-407.
38. Tockmas MS et al. Prospective detection of preclinical lung cancer: results from two studies of hnRNP overexpression. Clin Cancer Res 1997; 3: 2237-2239.
39. Venmans BJW et al. Outcome of bronchial carcinoma in situ. Chest 2000; 117: 1572-1576.
40. Wolfbeis O. Fluorescense of organic natural products. In: Schulman G, ed. Molecular Fluorescence Spectroscopy. Vol 1. New York: John Wiley&Sons; 1993: 167-370.
41. Woolner L. Pathology of cancer detected cytologically. In: Atlas of Early Lung Cancer: National Institute of Health, U.S. Department of Human Health and Service. Tokyo: Igaku-Shoin; 1983; 107-213.
42. World Health Organization, Statistical Annex In: The World Health Report 2000. Health System. Improving Performance. Author 164-169.
43. Yasufuku K, Nakajima T, Pujiwara T et al. Role of endobronchial ultrasound – guided transbronchial needle aspiration in the management of lung cancer. Cen Thorac Cardiovasc Surg 2008; 56 (6): 268-276.
44. Yehuda S, Mehtab A C, Ernst A et al. Electromagnetic Navigation during Flexible Bronchoscopy. Respiration 2003; 70: 516-522.

45. Yehuda S, Greif J, Becker HD et al. A Real-Time Electromagnetic Navigation Bronchoscopy to Peripheral Lung Lesions Using Overlaid CT Images: The First Human Study. Chest April 2006; 129: 988-994.