Самородни: Метастази в гръбначния стълб, тазовите кости и лопатката при пациент с карцином на гърдата (Описание на клиничен случай)

Използвани съкращения:

ВАС – Визуална аналогова скала  /болкова скала/

КДС – косто-диафрагмални синуси

КТ – компютърна томография

ЛВ – лимфни възли

Л=Д – Ляво = Дясно при рефлексите

МДЛ – медио-диафрагмална линия

НСПВС – нестероидни противовъзпалителни средства

СНР – сухожилни надкостни рефлекси

ССС – сърдечносъдова сянка

ЧМН – черепномозъчни нерви

Основна характеристика на злокачествените тумори е тяхната способност да инвазират в съседни и по-далечни органи и тъкани, да формират вторични растежни зони (метастази). За да се развиват на отдалечени места, раковите клетки трябва: 1) да нахлуват през извънклетъчната матрица (ECM), включително базална мембрана и стромални клетки, 2) да проникват в туморните съдове, 3) да оцелеят при транспорта в кръвоносната система, 4) да проникват в паренхима на отдалечени органи 5) да оцеляват в чуждата микросреда и да я манипулират, 6) да нарастват до клинично значими макрометастази  –  стъпка, наречена „колонизация“.

Злокачествените тумори метастазират в костите по кръвен път, по лимфен път и чрез инфилтрация по съседство. Клетките от първичния тумор, развиващ се в даден орган (например от млечна жлеза) чрез лимфните или кръвоносните съдове попадат в далечни органи, достигат и до костите, където се формира вторична метастатична лезия от клетките на първичния карцином. Възможно е костни метастази да възникнат и чрез инфилтрация от тумор в съседен орган.   Различават се следните основни типове костни метастази: 

• остеолитични метастази – водят до разрушаване на нормалната кост. Формират се остеолитични огнища. Остеолитични са метастазите при карцином на млечна жлеза, бъбречен карцином, при карцином на щитовидната жлеза, недребноклетъчен рак на белия дроб и др.
•  остеобластни метастази – предизвикват остеобластна пролиферация и формиране на нова абнормна кост. Такива са например метастазите при карцином на простатата и на млечната жлеза.
• смесени метастази – имат както остеолитични, така и остеобластни компоненти. Такива са например метастазите при тумори на гастроинтестиналния тракт.

Представяне на клиничен случай при жена с инициали АГФ, възраст 52 г.

Анамнеза

Снета по данни на пациента и придружаващата медицинска документация. Постъпва за първи път в отделението по нервни болести. Настоящите оплаквания са с давност от три месеца, но последните седмици се изострили – силна болка в кръста с разпространение по страничната повърхност на дясното бедро, страничната част на  подбедрицата до малките пръсти. Болката се засилва при продължителен прав стоеж и при движение, леко намалява в покой, особено силна през нощта. Пациентката е провела амбулаторно лечение с НСПВС, с временен ефект. Съобщава за тръпнене и мравучкане в дисталните отдели на долните крайници. От 20 дни използва помощно средство – бастун при ходене, поради силната болка при движение. Постъпва в отделението за диагностично уточняване и терапия.

От подробната анамнеза по-късно е установено, че пациентката е напипала „бучка“ в дясната млечна жлеза преди около 1 година и след мамография и ехография на млечните жлези е установена формация на дясната млечна жлеза – интерпретирана като доброкачествена. Пациентката съобщава за последващо „втърдяване“ на млечната жлеза и впечатление за видима „асиметрия“, което игнорира поради заключението от направените изследвания в медицинския център.

Проведени изследвания непосредствено преди хоспитализацията

Рентгенография на лумбални прешлени (21.10.2020 г.) – тораколумбална сколиоза. Спондилозни промени на ниво Л1-Л2 и Л2-Л3. Остеохондрозни промени, по-изразени на ниво Л1-Л2, Л2-Л3 и Л5-Ес1.

Физикално изследване

Жена на видима възраст, отговаряща на действителната, в добро общо състояние. Кожа и лигавици – бледорозови. Лимфни възли – неувеличени. Везикуларно дишане – двустранно, без прибавени хрипове. Ритмична сърдечна дейност с честота  67 уд/мин и артериално налягане 120/70. Ясни сърдечни тонове без прибавени шумове. Корем на нивото на гръдния кош без спонтанна и палпаторна болезненост. Черен дроб на ребрената дъга. Слезка не се палпира увеличена. Сукусио реналис – двустранно отрицателно. Крайници без отоци и без клинични данни за флеботромбоза.

Неврологичен статус 

Количествени промени на съзнанието – липсват. Симптом на менингорадикулерно дразнене – липсва. ЧМН – б.о. Двигателна дейност – леко ограничена дорзална флексия на ходилото вдясно. Напрегната и болезнена мускулатура паравертебрално в лумбалния отдел. Походка – анталгична. СНР – липсващ Ахилов рефлекс двустранно, останалите – умерено живи, Л=Д, без патологични рефлекси. Сетивност – хипестезия по L5 и S1 дерматоми вдясно. Положителен симптом на Ласег двустранно. ВАС =  3 т. Координация – несмутена. Тазови резервоари – контролира. ВКФ – б.о.

Лабораторните изследвания: 

RBC (Ery) 4.38.10¹²/l, WBC (Leuc) 13.4 10⁹/l  ,HCT 0.412 , MCV 94.1 f/l, MCHC 341 g/l, MCH 32.1 pg, PLT (Thr) 99 10¹²/l , MPV 10.2 fL, HGB 140 g/l, LYM% 30.7 %, MXD% 4.7 %, NEUT% 62.6 %, LYM# 4.11.10⁹/l, MXD# 0.63.10⁹/l, NEUT# 8.38 1010⁹/l, PCT 0.101 %, RDW_CV 14.7 %, PDW 10.1 fL, RDW_SD 49.50 fL, EOS% 1.3%, EOS# 0.17.10⁹/l, BAS% 0.7%, BAS# 0.09 10⁹/l,  Глюкоза: 5.96 mmol/l;  Креатинин: 187 mkmol/l;  Урея: 12.35 mmol/l;  Натрий и Калий: 142,9/4,45;  Cl: 105,0 mmol/l;

Образни изследвания 

КТ на лумбални прешлени 

Телата на сканираните лумбални прешлени са с хетерогенна структура и множество остеолитични и остеосклеротични зони с дифузно разпространение. Подобни, също дифузно разпръснати остеолитични и остеосклеротични зони се визуализират в крилата на илиачните кости и в сакрума. Променено – снишено вентрално е тялото на Л1. На всички сканирани нива се визуализира в различна степен циркумферентна дискова протрузия. Не се визуализират изразени остеофити по телата на сканираните прешлени. Без стеснение на спиналния канал и компресия на спиналната корда. Ставните междини на интервертебралните стави на някои от обхванати нива са стеснени.

Заключение:

Суспектни КТ данни за дисеминиран вторичен процес, обхващащ телата на прешлените, крилата на илиачните кости и сакрума и патологична фрактура на Л1. За клинична корелация и поведение и по преценка за МРТ (фиг. 1,2,3)

Фиг. 1

Фиг. 2

Фиг. 3

Рентгенография на бял дроб (фиг. 4) 

Белодробни полета, нормално просветлени, с  усилен и деформиран белодробен рисунък двустранно. В десния бял дроб се визуализира овална нископлътностна сянка с резки контури в средното белодробно поле (виж стрелка).  Хилуси с неясни и ретуширани очертания, частично припокрити от ССС.

Фиг. 4

КДС изглеждат свободни.  Диафрагмалните куполи са с резки контури.

ССС – на по-широка основа с разширена аортна сянка.

Допълнителна находка – остеолитични зони на лявата скапула, както и на главата на левия хумерус (виж стрелка).

Мамография на двете млечни жлези в коси и краниокаудална проекция (фиг. 5 и фиг. 6)

В дясната млечна жлеза централно в дълбочина се визуализират множество дифузно разпръснати полиморфни калцефикати със суспектен малигнен характер. В дясната аксила се визуализират 4 уголемени ЛВ, като двата по-големи са с размери 18 мм и 20 мм, респективно по дългата ос. Задебелени участъци от кожата и подкожието в дясната млечна жлеза не се визуализират. Лявата млечна жлаза – визуализират се съдови структури и фиброзни повлекла. Без увеличени ЛВ в лявата аксила.

Фиг. 5

Фиг. 6

Заключение:

Суспектни рентгенови данни за  малигнени калцефикати в дясната млечна жлеза и лимфаденопатия в дясната аксила. BIRADS-4-5. За клинична корелация и поведение.

Ехография на коремни органи

На фона на множество реверберации от газови колекции: Черен дроб – с леко уголемени размери над 13 см по МДЛ и с нехомогенна хиперехогенна структура като при стеатоза. Не се визуализират категорични огнищни лезии в паренхима,  суспектни за вторични промени – на фона на мастна тъкан и множество реверберации от газови колекции. Недилатирани интрахепатални жлъчни пътища и съдови структури. Жлъчен мехур – контрахиран, с нехомогенни незадебелени стени. Визуализира се суспектна овална хетерогенна хиперехогенна зона като при конкремент в лумена му. Панкреас – с нормално представени глава, тяло и опашка. Слезка – на фона на множество реверберации от газови колекции – изглежда с нормална топика. Десен бъбрек – с нормални размери и с нормално изразен паренхим. Без данни за конкременти в пиелона. Запазен дренаж. Ляв бъбрек – с нормални размери и нормално изразен паренхим. Без данни за конкременти в пиелон. Запазен дренаж.

Допълнително се констатираха ЕМГ данни за коренчева L5 увреда двустранно.

Терапевтично поведение

• Sodium Chloride 0.9% solution, 7 дни, дневна доза – 100 мл
• Dexamethason 4 mg amp., 7 дни,  по 1 амп. дневно
• Baclofen 10 mg, 2 по 2 таб. Дневно за 2 седмици и Linefor 75 mg – 1 табл. вечер за 2 седмици

Клинично обсъждане 

Касае се за 52 годишна пациентка, приета по повод болка в кръста и краката, с КТ данни за дисеминиран вторичен процес, обхващащ телата на прешлените, крилата на илиачните кости и сакрума и патологична фрактура на Л1, ЕМГ данни за коренчева L5 увреда двустранно. Данните от анамнезата, статуса и проведените изследвания и консултации ни дадоха основание да приемем тази диагноза. На този етап се прецени, че са налице дифузни болки в костите на таза и прешлените на гръбначния стълб на базата на дисеминиран вторичен процес – метастатични лезии, най-вероятно с първично огнище – карцином на дясната млечна жлеза.  По време на болничния престой се овладя силната болка в кръста и крака, като остава да персистира болка при определени движения. Пациентката продължава да използва помощно средство – бастун. Насочва се към онкологично отделение за биопсична диагноза, стадиране на туморната формация в дясната млечна жлеза при наличен дисеминиран процес в костните структури и последващо адекватно лечение.

Изводи за клиничната практика:  

1) Профилактиката и използване на сравнително евтините и широко достъпни изследвания на млечните жлези (контрастна мамография и ехография) имат своето ключово значение за ранната диагностика и своевременното успешно лечение на рака на млечните жлези, както и за предовратяването на дисеминацията им.

2) При случай, в които има гранични и неясни моменти, е добре да се изиска второ мнение и без забавяне да се търсят допълнителни данни (фамилна обремененост, нива на туморен маркер и др.), както и консултация с клиницист – хирург , гинеколог, онколог.

3) Навременната диагноза на онкологичната болест (напр. карцином на млечна жлеза) подобрява прогнозата, качеството на живот и преживяемостта на пациентите.

4) При упорита, прогресираща по интензитет костна болка да се мисли и за метастатична дисеминация, особено при рискови контингенти, в т.ч. и жени над 50 годишна възраст, което изисква прецизно клинично изследване и отхвърляне на малигнен процес.

Литература:  

1. Куртев П. Обща и клинична онкология, 2021 г., Том 1