Редки причини за хронична кашлица

Брой № 3 (36) / юни 2016, Защо кашлят българите?

Хроничната кашлица (с продължителност над 8 седмици) е чест и в повечето случаи омаломощаващ пациентите симптом1,2. Тя е една от най-честите причини за консултация при личния лекар или пулмолога. Тя може да бъде първият показател за сериозно белодробно или извънбелодробно патологично състояние3. Най-честите причини за хронична кашлица (ХК) са астмата, гастро-езофагеалният рефлукс и ринитът4.

Към редките причини за ХК се отнасят кистичната фиброза, първичната цилиарна дискинезия, вродени аномалии като трахеобронхоламация, трахео-езофагеална фистула, съдови аномалии (пръстени и малформации, обхващащи трахеята), дефекти на предсърдната или камерната преграда, отворен проток на Botali (повишава се белодробната перфузия и увеличава податливостта към развитие на инфекции на дихателните пътища), интерстициалните белодробни болести – 80% от пациентите с ИБФ се оплакват от суха дразнеща кашлица, неповлияваща се от лечение4,5. Към редките причини за ХК спадат и трахео­бронхиалният колапс, бронхиалният карцином (БК), туберкулозата, по-редките белодробни инфекции, факторите на работната среда, бронхиектазиите, саркоидозата, лявата камерна слабост, интерстициалните белодробни болести, мета­стазите от карцином на гърдата, хипертироидизмът, карциноидните тумори, задържаните хирургични конци, болестта на Ходжкин, Ценкеровият дивертикул6.

Бронхиален аденом

Бронхиалният аденом е рядко срещан тумор на белите дробове, срещащ се по-често при възрастни мъже. Той произлиза от муцинозните жлези на бронхите или от клетките, изграждащи екскреторните им  каналчета. Най-често бронхиалният аденом засяга десния главен бронх, но може да се открие и в трахеята или в лобарните бронхи. Описан е за първи път от Müller през 1882 г.7-10. Туморът се диагностицира рядко в детската възраст поради това, че симптомите наподобяват тези на пневмония или астма, а 15% от болните могат да се асимптоматични11,12. Най-честите симптоми включват едностранно свиркане в гръдния кош, чести респираторни инфекции, непродуктивна продължителна кашлица, хемоптиза, които налагат провеждането на бронхоскопия13,14.

В литературата е описан случай на мукоепидермоиден карцином с ниска степен на малигненост, протекъл с постепенно нарастващи по интензитет хронична кашлица, свиркания в гръдния кош и задух с давност 2 месеца. Карциномът е доказан след две КТ на гръден кош (първоначално е подозирана аспирация на чуждо тяло), по­следвани от две бронхоскопии и долна лява лобектомия15. Установеният мукоепидермоиден карцином е рядък вариант на бронхиален аденом – честота 5 до 10% от тези тумори16-19. Диагнозата се поставя изключително бронхоскопски20,21.

Дивертикул на Kommerell

Дивертикулът на Kommerell е вродено рядко състояние, описано за първи път през 1936 г. Той представлява торбовидно разширение на торакалната аорта на нивото на изхода на аберантна подключична артерия и се състои от аневризма на торакалната аорта и аневризмален отвор за подключичната артерия. Състоянието се среща в следните асоциации – с насочена на ляво дъга на аортата и аберантна дясна подключична артерия (честота 0,5-2%) или с насочена на дясно дъга на аортта и аберантна лява подключична артерия (честота 0,05-0,1%)22-24. Най-често дивертикулът на Kommerell се изявява с дисфагия и гръдна симптоматика25. Усложненията, до които може да доведе дивертикулът на Kommerell, са руптура на аортата (19%), дисекация и дистална емболизация26,27. Описани са и случаи с ХК, лекувана без ефект с инхалаторни кортикостероиди (ИКС), бронходилататори, антихистамини, инхибитори на протонната помпа (виж фиг. 1, 2 и 3). Компресията на трахеята при дивертикулът на Kommerell се доказва чрез ФБС25. Причини за компресия на трахеята могат да са нарастването на дивертикула и лявата подключична артерия, която подобно на прашка придърпва десностранната аортна дъга наляво, както и възрастовите атеросклеротични промени в самия дивертикул24,28.

 

Фиг. 1. Рентгенография на гръден кош – аортна дъга, насочена надясно (празна стрелка), мекотъканна плътна формация в шията, представляваща увеличена щитовидна жлеза (плътна стрелка). Адаптирано по 25

 

Фиг. 2. КТ на гръден кош – реконструкция (а) и триизмерен модел (b), показващи насочена надясно дъга на аортата с аберантна лява подключична артерия (малка стрекичка) и дивертикул на Kommerell (празна стрелка) в нейното начало. Адаптирано по 25

 

Фиг. 3. Контрастна КТ-графия на гръден кош – стеснена трахея (извита плътна стрелка) между аортната дъга и дивертикула на Kommerell (плътна стрелка). Адаптирано по 25

 

 

Ринолитиаза

Ринолитиазата е рядко състояние, характеризиращо се с образуване на конкременти в носа29,30. Те могат да са истински – образуват се около слузни запушалки, остатъци от кръвни или епителни клетки и фалшиви – образуват се около чужди тела. По химичен състав най-често са натриеви, калциеви или магнезиеви соли30. Най-често се откриват между носния септум и долния носен ход, по-рядка локализация са околоносните кухини31. Ринолитиазата се изявява с носна обструкция, гнойни секрети от носа, лош дъх, епистаксис и главоболие. Тя може да причини усложнения като среден отит, гноен синуит, перфорация на небцето32. Диференциалната диагноза включва калцирали полипи, грануломи, остеоми, сифилитична некроза на костта, чужди тела33. В някои случаи ринолитиазата може да протича и с ХК. Рентгенографията на околоносните кухини установява наличието на ринолит (фиг. 4). Лечението е оперативно34.

 

Фиг. 4. Предно-задна рентгенография на нос и околоносни кухини. Ринолитът е посочен със стрелка. Адаптирано по 34

 

 

Лимфоидна интерстициална пневмония

Идиопатичните интерстициални пневмонии са рядка причина за ХК. Лимфоидната интерстициална пневмония (ЛИП) е много рядко срещана дигноза (1% от биопсиите). Тя се изявява като лимфоплазмоцитна инфилтрация на алвеоларното пространство и интерстициума. Най-често ЛИП се свързва с болести на съединителната тъкан и имунодефицит. Част от случаите с ЛИП могат да протекат с ХК. На ФИД може да се установи умерен рестриктивен синдром. На ВРКТ могат да се регистрират базални субплеврални септални задебелявания и засенчвания тип „матово стъкло“. Хистологичното изследване чрез ФБС биопсия доказва наличието на лимфоидни фоликули. Хирургичната биопсия показва наличието на лимфоплазмоцитни инфилтрати с образуване на лимфни фоликули. Находката е съвместима с ЛИП35.

Сингамоза

Mammomonogamus laryngeus (Syngamus laryngeus) е нематод, живеещ в тропически бозайници и много рядко откриван у хора 36,37. Открит е за първи път от King в храчка на пациент от Санта Лусия, Антилски острови, а за първи път е описан от Travasson през 1921 г. у пациент от гр. Салвадор, щат Баия, Бразилия. Предполага се, че заразяването на хора става по алиментарен път, като в биологичния цикъл на паразита има белодробен подцикъл38. От първото описание на паразита досега са описани около 100 случая на сингамоза, предимно в тропическите страни, основно в Карибския басейн и Бразилия, но и в Корея, Тайланд, Филипините39. В повечето случаи е установена една двойка паразити. Клиничната изява включва хронична непродуктивна кашлица, преходни пневмонични инфилтрати, хемоптиза, астма-подобни симптоми. Еозинофилията може да е налице и не е свързана с броя на паразитите38,40-44. Диагнозата се поставя бронхоскопски (фиг. 5). Понякога паразитът може да се отдели с храчките или в тях да се открият яйцата му. Отстраняването на паразитите обикновено води до отзвучаване на симптомите, но може да се наложи и лечение с антихелминтни средства41-45.

 

Фиг. 5. Мъжки и женски индивид Mammomonogamus laryngeus в копулация. Женският индивид е показан в кръглата снимка. Адаптирано по 45

 

 

В диференциално-диагностичен план се обсъждат астма, хроничен бронхит, лява сърдечна слабост, саркоидоза, гъбични инфекции, грануломатоза на Вегенер, туберкулоза, коклюш, алергия, реакция към лекарства (АСЕ-инхибитори), БК.

Остеохондропластичната трахеобронхопатия (ОТП)

Tracheobronchopathia osteochondroplastica е рядко доброкачествено състояние, характеризиращо се с образуването на субмукозни нодули, проминиращи в лумена на дисталната част на трахеята и горната част на главните бронхи46-48. Описано е за първи път през XIX век и до сега са съобщени около 300 случая., предимно в страни от Северна Европа и най-вече Финландия. ОТП причинява хронична непродуктивна кашлица, хемоптиза, диспнея, сухота в гърлото, чести белодробни инфекции или озена49. В много случаи може да протече безсимптомно и да се диагностицира при аутопсия49-52. Диагнозата се поставя чрез фибробронхоскопия (ФБС), като на хистологичния препарат се вижда нарушена минерализация на бронхиалния хрущял53. Лечението може да включва антибиотици в случай на инфекция, механично отстраняване на формациите чрез криотерапия, лазерна ексцизия, лъчетерапия, поставяне на стент или хирургична резекция48,54,55.

Willms et al. представят случай на 69-годишен мъж, бивш пушач, с хронична кашлица от няколко месеца, хемоптиза от 4 седмици, загуба на телесно тегло с 6 кг за последните 2 месеца. При прегледа се установяват нежни крепитации двустранно в основите, завишен CRP (41 mg/l) и лекостепенна анемия. Функционалните и образните изследвания са в нормата. Поради хемоптизата е проведена ФБС, на която се установява наличието на трабекуларни нодули в долната част на трахеята (фиг. 6). Хистологичното изследване на взетите от описаните лезии биопсии показва наличието на бронхиален хрущял и ламеларна кост (lamellar bone) с костен мозък, типични за ОТП56.

 

Фиг. 6. ФБС оглед на трахея – виждат се множество проминиращи в лумена нодулчета. Адаптирано по 56

 

Еозинофилен бронхит

Kardos представя случай на 30 г. пациент, непушач, оплакващ се от тежка хронична кашлица с епизоди на повръщане. Всички проведени изследвания (лабораторни, функционални) са в границите на нормата. Находката от ФБС също не показва отклонение от нормата, но хистологичното изследване на взетия тъканен материал разкрива умерено еозинофилно възпаление на мукозата и задебеляване на субепителния слой. Еозинофилия се установява и в индуцираната храчка. Въз основа на посочените резултати е поставена диагноза еозинофилен бронхит. Пациентът се повлиява добре от ИКС (400 µg будезонид двукратно дневно). Липсата на данни за бронхиална хиперреактивност (БХР)  и алергии отхвърлят диагнозата астма – кашличен вариант57.

Аспирация на чуждо тяло

Аспирацията на чуждо тяло може да бъде една от редките причини за ХК, наред с бронхиектазиите, еозинофилният бронхит, саркоидозата58. Тя често може да бъде сгрешена с други болести като астма, бронхит, хронична пневмония, бронхиектазии, тумор59,60. Клиничната картина може да бъде едва доловима при малки обекти, заседнали в лобарни или сегменти бронхи61. Най-често тя включва внезапно задавяне, трудна за лечение кашлица, кашлица, фебрилитет, задух, свиркания в гръдния кош62.

При физикалното изследване се установят инспираторни пукания в дясната основа, егофония, скъсен перкуторен тон, повишен гласов фремитус. ФИД показва нормална БФ. Рентгенографията на гръден кош може да установи инфилтрат в белия дроб, а от КТ – консолидация на паренхима с или без увеличени субкаринални лимфни възли. Диагнозата се поставя чрез ФБС на която се установява наличието на обект, обтуриращ бронха, наподобяващ чуждо тяло или слузна запушалка (фиг. 7). След отстраняване на обекта симптомите отшумяват63.

 

Фиг. 7. Чуждото тяло, отстранено чрез ФБС – устройство за зъбна хигие­на, използвано от пациента 3 години преди постъпването в болница. Адаптирано по 63

 

 

Микоплазмена инфекция

В проучване на пациенти с подостра кашлица (продължителност между 3 и 8 седмици) е установено преобладаване на инфекция с M. pneumoniae64-66. Повечето от изолираните микоплазми са били резистентни на макролиди и аминоглюкозиди, но чувствителни на тетрациклин и флуорохинолони. Резултатите от проучването са основание да се обмисли мястото на посочените антибиотици в терапевтичните схеми за под­остра кашлица66.

 

Литература

  1. Janson C, Chinn S, Jarvis D, Burney P. Determinants of cough in young adults participating in the European Community Respiratory Health Survey. Eur Respir J 2001; 18: 647–654
  2. French CT, Irwin RS, Fletcher KE, Adams TM. Evaluation of cough-specific quality of life questionnaire. Chest 2002; 121: 1123–1131
  3. Chung K.F., Pavord I.D. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet 2008; 371: 1364-74
  4. Morice A.H. et al. The diagnosis and management of chronic cough. Eur J Respir 2004; 24: 481-492
  5. Turner-Warwick M, Burrows B, Johnson A. Cryptogenic fibrosing alveolitis: clinical features and their influence on survival. Thorax 1980; 35: 171-80
  6. Ross Lawler W. An Office Approach to the Diagnosis of Chronic Cough. Am Fam Physician 1998; 58(9): 2015-2022
  7. Müller H. [Zur Entstehungsgeschichte der Bronchialerweiterungen].1882
  8. de Lima R. Bronchial adenoma. Clinicopathologic study and results of treatment. Chest. 1980;77(1):81-4
  9. Wilmott RW, Boat TF, Bush A, et al. Kendig and Chernick’s Disorders of the Respiratory Tract in Children: Expert Consult: Online. Philadelphia: Elsevier Health Sciences 2012; p. 609-610
  10. Marks C, Marks M. Bronchial adenoma. A clinicopathologic study. Chest. 1977; 71(3): 376-80
  11. Wilmott RW, Boat TF, Bush A, et al. Kendig and Chernick’s Disorders of the Respiratory Tract in Children: Expert Consult: Online. Philadelphia: Elsevier Health Sciences 2012; p. 609-610
  12. Zellos S. Bronchial adenoma. Thorax. 1962; 17: 61-8
  13. Prince Thomas C. Benign tumours of the lung. Lancet. 1954
  14. Lawson RM, Ramanathan L, Hurley G, Hinson KW, Lennox SC. Bronchial adenoma: review of 18-year experience at the Brompton Hospital. Thorax. 1976; 31(3): 245-53
  15. Khalilzadeh S, Boloursaz MR, Karimi S, et al. Mucoepidermoid Carcinoma (MEC): A Rare Cause of Chronic Cough in Children. J Compr Ped 2013; 3(4): 151-4
  16. Seo IS, Warren J, Mirkin LD, et al. Mucoepidermoid carcinoma of the bronchus in a 4-year-old child. A high-grade variant with lymph node metastasis. Cancer. 1984; 53(7): 1600-4
  17. Yousem SA, Hochholzer L. Mucoepidermoid tumors of the lung. Cancer. 1987; 60(6): 1346-52
  18. Hancock BJ, Di Lorenzo M, Youssef S, Yazbeck S, Marcotte JE, Collin PP. Childhood primary pulmonary neoplasms. J Pediatr Surg. 1993; 28(9): 1133-6
  19. Niggemann B, Gerstner B, Guschmann M, Paul K, Wit J, Mau H, et al. An 11-yr-old male with pneumonia and persistent airway obstruction. Eur Respir J. 2002; 19(3): 582-4
  20. Patel RG, Norman JR. Unilateral hyperlucency with left lower lobe mass in a patient with bronchial asthma. Chest. 1995; 107(2): 569-70
  21. Nakagawara A, Ikeda K, Ohgami H. Mucoepidermoid tumor of the bronchus in an infant. J Pediatr Surg. 1979; 14(5): 608-9
  22. Van Son J. A. M, Konstantinov I.E. Burckhard F. Kommerell and Kommerell’s diverticulum, Texas Heart Institute Journal, 2002; 29, (2): 109–112
  23. Ota T, Okada K, Takanashi S, Yamamoto S, Okita Y, Surgical treatment for Kommerell’s diverticulum, Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2006; 131 (3): 574–578
  24. Mossad E, Farid I, Youssef G, Ando M, Diverticulum of Kommerell: a review of a series and a report of a case with tracheal deviation compromising single lung ventilation, Anesthesia and Analgesia, 2002; 94 (6): 1462–1464
  25. Magazine R et al. Kommerell’s Diverticulum: An Unusual Cause of Chronic Cough. Case Reports in Pulmonology; 2012; doi:10.1155/2012/512790
  26. Kouchoukos N.T, Masetti P, Aberrant subclavian artery and Kommerell aneurysm: surgical treatment with a standard approach, Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2007; 133: (4): 888–892
  27. Austin E.H, Wolfe W.G. Aneurysm of aberrant subclavian artery with a review of the literature, Journal of Vascular Surgery, 1985; 2, (4): 571–577
  28. Backer C.L, Hillman N, Mavroudis C, Holinger L.D. Resection of Kommerell’s diverticulum and left subclavian artery transfer for recurrent symptoms after vascular ring division, European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 2002; 22, (1): 64–69
  29. Jones, R. F. M. Rhinoliths.  J Laryng Otol 1952; 66: 462-467
  30. Davis, J. G. Rhinolith. Amer J Roentgen 1956; 76: 343-345
  31. Wickham, H.: J Laryng 1961; 75: 292
  32. Parker, L. S.: Ibid 1961; 27: 122
  33. Keogh, C. S.: Methods Of examination Of the nose (p. 62), Affectations of the external nose and nasal cavities (p. 75), Aflectations of the nasal septrum (p. 152). In: Disease of the ear, nose and throat 2nd ed., edited by W. G. Scott-Brown, J. Ballantyne and J. Groves, Butterworth & Co. (Publishers) Ltd., London, 1965
  34. Ishrat-Husain S. Rhinolith – A Rare Cause of Chronic Cough. Canad Med Ass J 1967; 97: 540-541
  35. Buel А., Frenia D,Van de Kieft M. An Unusual Cause of Chronic Cough. Chest. 2011; 140(4_MeetingAbstracts):116A. doi:10.1378/chest.1117014
  36. Anderson RC, Chabaud AG, Willmott S, eds. CIH keys to the nematode parasites of vertebrates, no. 7. Keys to the genera of the superfamily Strongyloidea. Farnham Royal, Bucks, UK: Commonwealth Agricultural Bureau, 1980
  37. Beaver PC, Jung RC, Wayne E. Clinical parasitology. Philadelphia: Lea and Febiger, 1984
  38. Severo LC, Conci LMA, Camargo JJP, et al. Syngamosis: two new Brazilian cases and evidence of a possible pulmonary cycle. Trans R Soc Trop Med Hyg 1988; 82: 467–8
  39. Acha PN, Szyfres B. Mammomonogamiasis. Zoonosis and communicable diseases common to man and animals. Scientific and Technical Publication no. 580. Washington, DC: Pan American Health Organization, 2003
  40. Nosanchuk JS, Wade SE, Landolf M. Case report of and description of parasite Mammomonogamus laryngeus (Human syngamosis) infection. J Clin Microbiol 1995; 33: 998–1000
  41. Kim HY, Lee SM, Joo E, et al. Human syngamosis: the first case in Korea. Thorax 1998; 53: 717–18
  42. Correa de Lara TA, Barbosa MA, Rodrigues de Oliveira M, et al. Human syngamosis, two cases of chronic cough caused by Mammomonogamus laryngeus. Chest 1993; 103: 264–5
  43. Weinstein L, Molovi A. Syngamus laryngeus infection (syngamosis) with chronic cough. Ann Intern Med 1971; 74: 577–80
  44. Leiper RT. Gapes in man, an occasional helmintic infection: a notice of its discovery by Dr. A. King in St. Lucia. Lancet 1913; 1: 170
  45. Angheben A et al. Human syngomosis: an unusual cause of chronic cough in travellers. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.12.2008.1305
  46. Vilkman S, Keistinen T. Tracheobronchopathia osteochondroplastica. Report of a young man with severe diseases and retropsective review of 18 cases. Respiration 199; 62: 151-154
  47. Karlikaya C, Yüksel M, Kilicli S, Candan L: Tracheobronchopathia osteochondroplastica. Respirology 2000; 5: 377-380
  48. Jabbardarjani HR, Radpey B, Kharabian S, Masjedi MR.  Tracheo­bron­cho­pathia osteochondroplastica: Presentation of ten cases and review of the literature. Lung 2008, in press
  49. Prakash UB: Tracheobronchopathia osteochondroplastica. Semin Respir Crit Care Med 2002; 23: 167-175
  50. Kart L, Kiraz K, Büyükoglan H, et al. Tracheobronchopathia osteochondroplastica: two cases and review of the literature. Tuberk Toraks 2004; 52: 268-271
  51. Neumann A, Kasper D, Schultz-Coulon HJ: Clinical aspects of tracheopathia osteo­plastica. HNO 2001; 49: 41-47
  52. Sutor GC, Glaab T, Eschenbruch C, Fabel H: Tracheobronchopathia osteochondroplastica: an uncommon cause of retention pneumonia in an elderly patient. Pneumologie 2001; 55: 563-567
  53. Meyer CN, Dossing M, Broholm H: Tracheobronchopathia osteochondroplastica. Respir Med 1997; 91: 499-502
  54. Shigematsu Y, Sugio K, Yasuda M, Ono K, Takenoyama M, Hanagiri T, Yasumoto K: Tracheobronchopathia osteochondroplastica occuring in subsegmental bronchus and causing obstructive pneumonia. Ann Thorac Surg 2005; 80: 1936-1938
  55. Khan M, Shim C, Simmons N, et al. Tracheobronchopathia osteochon­droplatica: a rare cause of tracheal stenosis – „TPO stenosis“. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 132: 714-716
  56. Willms H. et al. Tracheobronchopathia osteochondroplastica: A rare cause of chronic cough with heamoptysis. Cough 2008; 4: 4 doi:10.1186/1745-9974-4-4
  57. Kardos P. Eosinophilic bronchitis without asthma–an additional rare cause for chronic persistent cough (CPC)? A 30-year old patient with severe CPC due to eosinophilic bronchitis without asthma or hyperreactivity. Pneumologie. 2001; 55(5): 249-52
  58. Holmes RL, Fadden CT. Evaluation of the patient with chronic cough. Am Fam Physician 2004; 69: 2159–66
  59. Patel S, Kazerooni EA. Case 31: foreign body aspiration—chicken vertebra. Radiology 2001; 218: 523–5
  60. Limper AH, Prakash UB. Tracheobronchial foreign bodies in adults. Ann Intern Med 1990; 112: 604–9
  61. Chen CH, Lai CL, Tsai TT, et al. Foreign body aspiration into the lower airway in Chinese adults. Chest 1997; 112: 129–33
  62. Baharloo F, Veyckemans F, Francis C, Biettlot MP, Rodenstein DO. Tracheobronchial foreign bodies. Presentation and management in children and adults. Chest 1999; 115: 1357–62
  63. Willet L. et al. An Unusual Cause of Chronic Cough. Foreign Body Aspiration J Gen Intern Med 2006; 21: C1–C3
  64. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129: Suppl. 1, 1S–23S
  65. Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med 2000; 343: 1715–1721
  66. Yuan X. et al. Mycoplasma pneumoniae infection is associated with subacute cough. ERJ 2014; 43:1178-1181
Влезте или се регистрирайте безплатно, за да получите достъп до пълното съдържание и статиите на списанието в PDF формат.

 

Вашият коментар