Появата на нов вид специалисти в едно обособено и структурирано звено винаги поражда въпроси, свързани с тяхната функция, периметъра на тяхната компетентност, възможностите за кооперация и очакванията, които могат да се адресират към тяхното присъствие, дори в случаи, когато ясно се е усещало натрупването на работа, която се нуждае „от някой друг, квалифициран да я извърши”. Каква е ролята на психолога в болничните заведения, доколко тя е развита и в каква посока би могла да се разглежда, е въпрос, който изглежда актуален от гледна точка на практиката, независимо че от страна на теорията подобни срещи вече отдавна са известни. В световен мащаб над 80 % от болничните заведения разполагат с включени под различна форма психологически услуги и консултации. Какво представлява психологът като специалист, какви стандарти би следвало да покрива и за какво може да бъде използван?
Клиничната психология като специалност
Специалността Клинична (Медицинска) психология се получава при специализация след базовото обучение по обща психология, като магистърска или докторска степен. Клиничните (медицински) психолози специализират в провеждането на тестови и диагностични процедури, психологично консултиране и психотерапия. Предлагането на психотерапевтични услуги изисква допълнителна квалификация, регулирана от критериите на Българската асоциация по психотерапия, както и в съгласие с тези на Европейската асоциация по психотерапия.
В световен мащаб работата на клиничния психолог в здравните заведения е свързана с подкрепата на процеса на възстановяване на пациента, подготовката му за по-тежки интервенции, диференциалната диагностика (обикновено при психиатрични пациенти), подкрепата на медицинските екипи при работа с трудни и хронични пациенти, както и за дебрифинг в отделения с висока степен на burn out на екипите.
Озоваването между живота и смъртта винаги е особено преживяване. То провокира дълбока, макар и не винаги ясно видима реакция, както в пациента, така и в екипите, които го обгрижват. Работата на клиничния психолог в отделението е да посрещне всички тези преживявания, въпроси и тревоги, на които медицинският персонал не би имал време и възможност да отговори в работата си по това да подсигури живота на пациента, както и да подкрепи самите специалисти в справянето с техния професионален стрес.
В световен аспект вече много се говори за това, как здравеопазването би следвало да се гради на идеята за здравето като нещо повече от отсъствие на болест и като продължение на това – за търсенето на комплексен подход за третирането на пациентите. Когато един пациент трябва да бъде реанимиран, става въпрос за нещо, включващо не само реанимация на неговото тяло. Въпреки цялото медицинско знание, когато две бебета са родени в едно и също състояние, какво може да обясни, че при равни условия някои деца започват да декомпенсират и да се влошават, докато други могат да се развият много добре? Всяко тяло е различно и всяко тяло реагира по различен начин на грижите. В същото време има нещо, отиващо отвъд физиологичните показатели – трябва да се реанимира и желанието на този пациент да живее. За да се живее, трябва да има нещо, което да те кара да живееш. Понякога няма такова нещо и дори бебе, което тежи 500 гр, го знае. (К. Матлен – „Работата на психолога в неонатология”, неизд.).
Специфика на работата на клиничния психолог в отделението/клиниката. Възможни „приложения”
За какво можете да „използвате” такъв специалист?
- Консултации , свързани с психичния статус, ресурс и капацитет на пациента (по заявка на лекуващ лекар) – вземане на решение за определени интервенции, оценка на риска, подкрепа на диагностичната дейност и подпомагане сътрудничеството от страна на пациента.
- Консултации, свързани със специфични емоционални и остри състояния в пред- и пост-оперативен период. Терапевтична работа, подпомагаща процеса на възстановяване (по заявка на лекуващ лекар, самият пациент или неговите близки).
- Кризисна интервенция – при тежки и остри специфични състояния на криза. Структурирана психологична дейност в случаи на тежки преживявания на стрес. Тя подпомага справянето и интегрирането на психологичните аспекти на такива травматични събития, като загуба (смърт на близки, тежки аварии, бедствия и катастрофи), професионален и кумулативен стрес, адаптационни затруднения и др., и предотвратява вероятността от развитие на затегнати посттравматични стресови разстройства.
- Работата на клиничния психолог като клиницист – оценка на когнитивни функции и специфични психични нарушения.
- Работа като психотерапевт – специалист, който е там, за да чува думите и посреща емоциите, докато лекарите се грижат за спасяването, запазването и подобряването на живота. Подкрепа на пациента, психотерапия.
- Работа на клиничния психолог като консултант – на разположение на въпросите на лекарите, свързани с емоционалната и поведенческа изява на някои състояния и реакции, посрещане на въпроси, възникващи в тяхната практика и касаещи връзката психично – соматично (психосоматика – тъканни и органни изменения с психогенен характер, соматизация – физиологичен „израз” на психологичен конфликт, хистрионни прояви, странно и необяснимо поведение на пациента, без то да изглежда налудно и т.н.).
- Клиничният психолог в помощ на екипа – частен случай, в който специалистът би могъл да подпомогне или насочи при необходимост от подкрепа при състояния на burn out членовете на медицинския екип или да подкрепя развитието на допълнителни умения – т.нар. Балинт групи, формиращи психотерапевтични умения у лекаря при отношенията му с пациента и целящи активирането на целия личностен капацитет на лекаря в допълнение към неговите специфични професионални умения.
Цели и приложение
В зависимост от необходимостта психологическата работа може да бъде насочена към различни цели, които съответно я правят психодиагностична, психотерапевтична или консултация на организационно ниво:
- Консултиране на пациента, с цел той да бъде подпомогнат в неговото разбиране за състоянието му и възможните алтернативни решения, ориентирани към подкрепа процеса на възстановяване и оздравяване.
- Изследване на пациента с цел да се подпомогне лекарския екип в диференциално-диагностичния и терапевтичния процес.
- Консултиране на екипа по отношение взаимодействието с пациента – „трудни” пациенти, хронични пациенти, пациенти със специфични характерови особености и в специфични емоционални състояния.
Наличието на подобни специалисти дава възможност отделението „да диша”, т.е. да филтрира негативните преживявания, разочарованията, разминаването между очакванията и реалността, стреса, а за пациентите е възможност да говорят за всичко, което преживяват и то да бъде чуто, посрещнато като нещо, което има основания да съществува, има право да бъде изпитвано и не на последно място – има смисъл, чието разбиране би могло да подпомогне процеса на справяне в боледуването.
По настоящем в България клинични психолози работят в психиатричните клиники, педиатричните и онкологични отделения (УАГБ „Майчин дом”, МБАЛ „Александровска”), а така също и на разположение на всички отделения в МБАЛ „Пирогов”, Национална кардиологична болница, Университетска Болница Лозенец, МБАЛ Токуда, Военномедицинска академия, II САГБАЛ „Шейново”. Въпреки това като цяло все още регламентираното съществуване на подобен специалист е по-скоро рядкост.
Подкрепата на интегрирането на клиничните психолози в работата на клиниките би означавало оптимизиране на ресурса на специалисти, а като следствие би допринесло мащабно за развитието и подобряването качеството на лечение на пациентите, както и на работния климат в отделенията.
„Болката залива всичко” – клиничен материал или записки от практиката
Пациентка на около 50 г. е редовен посетител в клиниката. След кратко подобрение тя обикновено се чувства възстановена, тръгва си с благодарност, изписвана е и след седмица до 10 дни прави отново криза, която я кара да се върне обратно – тревожна, изплашена, срещнала се сякаш за пореден път със смъртта. Манипулациите, които лекарите извършват, са еднотипни, рутинни, но сякаш нищо друго не би могло да бъде направено, поради факта, че те не виждат причина за влошаване на състоянието. Подобренията и влошаванията изглеждат необясними от медицинска гледна точка, сякаш случайни. Пациентката развива типичните черти на хроничен пациент – свръх високи изисквания за обгрижване, непрестанни заявки за внимание, свързани с недоволство, очакване да бъде „спасена” по магичен начин и като следствие – дълбоко разочарование, свързано с усещането, че никой нищо не може да направи и „човек трябва да си помогне сам”. Едно усещане за изгубеност и неравновесие между желанието да живееш и желанието да умреш, в което всяка интервенция се тълкува – дали е била продължителна колкото предишната? В случай че не, то вероятно нещо не е било направено добре и като резултат пациентката бързо се влошава. Лекарите се чувстват притиснати, манипулирани, тормозени и бомбардирани от непрекъснатите обяснения, питания, оплаквания.
Това са типичните пациенти, които биват насочвани към психолога* в отделението. Ако не става въпрос за заявка от обичайния спектър – пациенти със затруднения от преживяването на тежка травма, пациенти с депресия и тъга или пък пациенти, които може би ще се наложи да бъдат приведени по-късно в психиатрия, обикновено „трудните”, известни на цялото отделение, досадни и невписващи се пациенти, биват консултирани с психолог. За лекарите маркерите, които заострят вниманието, по-често са особеностите на поведението – странно, нелогично и понякога необяснимо състояния, несвързано със съпътстващите заболявания или пък съпътстващи заболявания, които изглеждат нелогични. Като че повечето пъти медицинският екип отправя две послания – дали пациентът може да бъде успокоен, така че лекарите да могат да свършат своята работа без излишна екзалтация, която би пречела и на двете страни, но понякога и с истинско питане какво се случва с този човек (”До вчера беше депресивен, а днес ходи из цялата клиника и се прави на шут. Значи ли, че е по-добре?”).
Психологът в клиничната практика на едно отделение получава неизменно пациентите, с които „не знаем какво да правим”, които не знаем как да успокоим. По тази начин той неизменно е изправен пред две възможности – да задоволи, по някакъв начин, очакването да направи чудо, което понякога се случва, без да е чудо и имайки своето обяснение, залегнало в логиката на болестта или симптома на пациента и в отговора на това какво всъщност той търси, или да се сблъска с опровергаването на надеждите, които са му възлагали, което би го изправило пред изпитанието да не разбира и въпроса как точно да бъде полезен. От къде се поражда този феномен и как принципите на психологичната професионална помощ могат да бъдат адаптирани към нуждите на една клиника?
В болничните отделения пациентите обикновено остават кратко. От гледна точка на психотерапевтичната и консултативна помощ – твърде кратко, за да има възможност да се установи терапевтична връзка или да има достатъчно време, за да се стартират процесите, с които се борави в една терапия. В случай, че това не са хроници – които поради честото си връщане, все пак биха могли да имат необходимото време за установяване на терапевтичен контакт, психологът обикновено има възможност едва за няколко срещи, като често те приключват внезапно, без да е имало време това да бъде договорено предварително – пациентът е бил изписан, преведен в друга клиника и т.н.
Никой не е в състояние да излекува някого с една среща, а понякога не е в състояние да го излекува изобщо. Това е едно от първите истински разочарования, с които младият лекар, както и младият психолог, се срещат. Този факт ни сблъсква с границите на собствените ни усилия, представи за себе си, с това да толерираме собствената си безпомощност, но също така постепенно ни учи да бъдем по-спокойни, питащи и търпеливи. Така, след като разбират, че не са болни от всяка болест, за която учат, младите специалисти разбират и че има моменти, когато не могат да направят нищо и това по парадоксален начин постепенно ги учи да могат да правят „нещо”.
Психотерапевтичното взаимодействие, както и оперативната интервенция например изисква определени условия, за да е възможно да се случи или да се проведе с най-малък риск. По същия начин, както е малко вероятно да се направи коремна операция насред градския пазар, без това да има летални последствия, така и условията една среща или разговор да бъде не просто бъбрене и „споделяне”, а да има терапевтична стойност, са строго специфични и свързани с аспекти като начин на случване на срещата, място, време, константност, конфиденциалност, лична мотивация, без които смисълът на подобна интервенция се губи.
От тази гледна точка психотерапия до болничното легло е невъзможна – няма нито необходимото време, нито сигурно пространство. Дори в най-добрия случай такова да бъде осигурено – когато медицинският екип е достатъчно чувствителен към необходимостта от конфиденциалност, остава въпросът за личната мотивация на пациента, като в повечето случаи неговият избор е ограничен единствено до това да откаже. Съпътстващата психотерапия след изписване също изисква определена рамка – отделно пространство, конкретен час, това, пациентът да идва редовно – нещо, съвсем различно от срещата в отделението. Такава терапия може да бъде договорена, но често е трудно изпълнима, поради отдалеченото местожителство, често пъти затруднената мобилност на пациентите и т.н.
В такъв случай, щом от гледна точка на медицинския персонал такъв специалист би следвало да действа бързо – така както се налага в лекарската професия, а от гледна точка на психотерапевтичната професия подобна дейност е твърде компромисна, възниква логичният въпрос – какво е възможно да се направи там, на кръстопътя на очакванията да се интервенира по спешност и на невъзможността една истинска терапевтична работа да бъде свършена? Защо подобна инициатива все пак не е безсмислена? Какво би оправдало нейното случване и възможно ли е изобщо това?
Отговорът е кратък. Отново по парадоксален начин работата на психолога в отделение не е да интервенира в смисъла на лечение. Психотерапевтичната работа като цяло има твърде малко общо с това да се премахват симптомите, както би било логично да се очаква. Точно обратното – тя се фокусира върху това да изследва причините и по възможност да разбира смисъла на симптомите, но не и да ги премахва. Когато бъдат разбрани, когато психичният конфликт, който ги изгражда, намери своето разрешение, те отпадат сами. В този смисъл всеки симптом има основание да бъде, където е. В този смисъл функцията на психолога в отделението е да слуша. Понякога това означава просто да има някой, който да е там, за да посрещне тревогата и страданието – нещо, за което медицинският екип няма време в необходимостта да подсигури живота на пациента. Понякога означава нещо повече – възможността да инвестираме в пациента – да обърнем внимание, да се интересуваме, да чуваме, да оставаме, въпреки атаките, да настояваме в опита си да разберем – ни прави способни да дадем нещо на този човек, да кажем нещо – по отношение на неговия проблем и страдание, нещо, валидно за неговата психична репрезентация на преживяваната болест, нещо, което дава смисъл или обяснение и е валидно за емоционалното му състояние. Нещо, което идва от него, но до което той на практика няма достъп, поради което прави симптом. Нещо, което ние сме чули, разбрали и преформулирали, така че то да изглежда по-разбираемо и с което той да си тръгне. Нещо, което да подпомогне неговата организация и да остане в него, така че по-късно той да може отново да си зададе въпроси, свързани с неговите преживявания и евентуално да потърси психологична подкрепа в момент, когато ще има повече ресурс за това. По този начин може би най-важната функция на психолога в отделението е това той да бъде там, за да бъде свидетел на страданието – някой, който ще го чуе, признае и преведе на един разбираем език – обясним, понятен и подреден. Страданието има много лица, понякога то носи сложни комбинации от употреби, въпроси и конструкти, невидими на пръв поглед. Ако лекарите са там, призвани да го премахнат, то психологът би трябвало да го чуе и признае – като значимо, истинско и наистина тежко. Да го „преведе” на другите, така че те да могат да разберат някой, който вероятно в момент на криза и болест не е в състояние да разбере сам себе си и има нужда да бъде подпомогнат и да направи онази връзка, която ни помага да опишем това, което се случва с другия с нещо, което е познато на самите нас. Ако има стая, в която не ви се иска да влизате, ако има пациент, който намирате за твърде досаден и когото наистина трудно слушате, то има нещо във вас, което се съпротивлява. Възможно е това да бъде преживяването ви за страдание или преживяването за безпомощност, което идва от самия пациент и по един проективен начин се „населява” в онзи, който е призван да помогне.
В същото време освен да чува, психологът е призван да говори на пациента– за тялото и на тялото, но по един различен начин, който да подпомогне онова разбиране, което се е провалило, за да се случи болестта.
Личният живот на пациентката изобилства от редица загуби, към които тя е така чувствителна, че избухва в сълзи или ярост, но за които не е в състояние да говори. Влошаванията й периодично я карат да се връща в болницата, която се е превърнала във „втория й дом” – точно тази болница, този лекуващ лекар и тази стая – всеки път едни и същи. Смята, че единствено те могат да гарантират живота й, а когато те се „провалят” в опитите си да премахнат страданието й, тя е убедена, че то е непобедимо и че всяка интервенция ще носи само усложнения. В контакта си с психолога тя преповтаря това – в началото той много помага и разбира, очакван е, а след това трябва да понесе всички упреци и непрекъснатото настояване, че не разбира и не е в състояние да помогне. На ръба между един живот, който изглежда ограбен от смисъл, поради загубата на най-инвестираното в него (съпруг, дете и т.н.) в една преповтаряща се история на раздели и загуби, които не могат да бъдат преработени и интегрирани, която се репетира с непрекъснатото тръгване и връщане от болницата –символ на една невъзможна раздяла – и смъртта като избор, който не може да се направи, тази жена предпочита да се остави в ръцете на лекарите, на които вярва, че ще могат да върнат тялото й към живота в тези моменти, когато самата тя не знае какво да избере.
Отказът от загубата се адресира към смъртта, но – парадоксално - е отказ от живота. Да откажем да губим, означава да откажем възможността и да печелим, да запазваме, да изпитваме, да се рискуваме – с други думи, да живеем. Невъзможността да се преработи едно травматично събитие в реалността, съвпаднало с вътрешни нерешени конфликти, ни връща към непрекъснатото му преповтаряне като опит да се намери решение. И това повторение би продължило, докато не се намери отговор – връзка, идея, от някой, който неутрално стои отстрани и слуша по един различен начин – не в контекста на фактите, а в контекста на отношенията – кой говори, какво казва и с каква цел, казано по друг начин – слуша за онази стойност на думите, която ги прави означаващи, за да свърже вътрешния им смисъл, често пъти недостъпен за самия им автор поради определени защити или затруднения. Някой, който слуша, опитвайки се да чуе гръбнака на една история в същина, стояща на заден план и конструираща скелета на цялата личност и на начина, по който тази личност употребява болестта – като граница и рестрикция, като оправдание, като начин за задоволяване, като решение. Ако това „слушане” се случи, там би започнала истинската работа по това да се придаде друго значение на едни преживявания, които може би освен телесен, носят и друг смисъл. Защото понякога, когато по определени причини, няма ресурс за повече, тялото „мисли само” (МcDougall, 1989).
*От гледна точка на разпространената практика тук ще пренебрегнем различието между психолог, психотерапевт и психоаналитик, цитирайки по-скоро дейността, която един специалист с подобна подготовка би могъл да извършва смислено в отделение