Да възродим старата практика в новите условия или опита на БЦЖ-екипа към СБАЛПФЗ – Русе
Професионалният път на настоящото поколение лекари може да бъде характеризиран като сбъднатото пожелание “Да живееш във време на промени”. Древните китайци са възприели тази мисъл като категорично проклятие. Случилото се в здравеопазването през изминалите двадесетина години категорично ни доказа колко прави са били.
Нашето поколение беше обучавано и възпитавано от хора последователни, дисциплинирани, всеотдайни и догматично служещи на Компетентността. Професионализмът и Компетентността създаваха формалната и неформална йерархия в нашите структури. Като че ли всеки си знаеше мястото и на национално, и на регионално ниво.
След това започнаха промените…
Мислихме, че всяка една от тях ще ни направи по-свободни, по-подготвени и по-богати, а не забелязахме как компромисите с професионализма ни станаха ежедневие. Всяка една промяна отнемаше по малко от авторитета ни, от добрината ни и добавяше по малко хитрина и агресия в мислите ни.
Смениха се десетки формати в организацията на системата, експериментираха се много финансови модели… За да достигнем двадесет и третата година от промените без ясна перспектива за близкото бъдеще – недоволни от системата лекари, недоволни от медицината пациенти. Лекарите – с поглед към нормалното заплащане зад граница, пациентите – с недоверие в своите лекари и управление – нежелаещо да създаде справедливи условия за всички.
“Добре е да имаме огледало за задно виждане, но то да не е по-голямо от предното стъкло”.
Все пак работата продължава, хората имат нужда от своите компетентни лечители и по някакъв начин успяват да ги намерят.
Диагностичните и лечебни методи също претърпяха огромно развитие през това време. С невероятно бързото развитие на информационните технологии съвременната медицина, включително и в нашата страна, бързо зае своето достойно място в 21 век. Към тази промяна трябва да се добави и още една – глобализацията на информацията и лесният достъп до световните информационни мрежи промениха качествено болният човек. Голяма част от пациентите имат поне половината от медицинската информация в готовност още преди да се срещнат със своя лекар.
Въпреки шеметното развитие на технологиите, лечебната дейност не може да има успех без личните качества на лекарите. Освен тях във фундамента на дейността стои и знанието на нашите предци, надживяло времето и доказало своята универсалност. Качествената диагностика и лечение зависят еднакво както от личните качества на лекаря, така и от умелото смесване на изпитани и универсални с модерни достижения на медицинската наука.
Някои от диагностичните методи, които използваме, са типичен пример за гениалността на своите създатели. Със своята простота и универсалност те успяват да пребъдат във времето и да са полезни сега така, както и преди век.
Туберкулиновият кожен тест (ТКТ) е типичен пример в тази насока.
Прилаган повече от 100 години във всякакви амбулатории, санаториуми и модерни болници, от всякакви медицински служители, във всички страни на света, той продължава да бъде напълно актуален и да присъства като основен имунологичен диагностичен инструмент. Всички нови методи се сравняват с него. Всички лекари може и да не го познават добре, но са го чували и знаят неговия смисъл.
Въпреки новите достижения в диагностиката на туберкулозата, няма нов случай, който да не е оценен и през призмата на ТКТ.
Всички основни ръководства за поведение при диагностика на туберкулоза включват задължително оценката на теста. Туберкулиновият тест се използва основно за да се направи правилна преценка на колективния противотуберкулозен имунитет, да се локализират огнища с високо разпространение на туберкулозни микобактерии, да се прецени правилно обхвата на инфектирани близки на всеки болен. В смисъла на теста и в неговия резултат има важна информация, както за отделният индивид, така и за обществото.
Провеждането на профилактика на туберкулозата е било винаги приоритетна задача на системите за обществено здраве. Тази профилактика винаги е била част от имунизационния календар на децата в България. Отговорността за осъществяването ╒ се поемаше от регионалната белодробна структура /диспансер/, а за контрола на дейността – от ръководителя на тази структура и регионалните звена на Министерството на здравеопазването /наричани през годините с различни имена/.
През последните двадесетина години, паралелно с промените в организацията и финансирането на здравеопазването у нас, сме свидетели на постепенна и почти повсеместна дезинтеграция на системите за изпълнение и контрол на профилактиката на туберкулозата.
Като част от имунизацията с БЦЖ, туберкулиновия тест присъства в имунизационният календар под формата на пред ре-ваксинална проба и при проверка на белег от БЦЖ. Съвсем отделен е въпросът за начина и качеството на провежданата БЦЖ ваксина в родилните отделения – факт е, че значително нарастна броят на децата без белег при проверката на 6 месечна възраст – като резултат от неправилното прилагане на ваксината или пропуск на имунизацията след раждането.
Изпълнението на имунизационния календар в частта му БЦЖ е многоходова операция, която е във възможностите на ограничен кръг изпълнители:
- Стъпка 1 – поставяне на туберкулиновата проба от компетентен изпълнител /след предварителна уговорка със семейството в ден понеделник, вторник, петък така, че отчитането след три дни да е в работен ден, съобразяване за покана на достатъчен брой деца с оглед икономия на биопродукта/.
- Стъпка 2 – отчитане на туберкулиновата проба /необходим достатъчен опит за правилната интерпретация на нюансите в пробата/.
- Стъпка 3 – провеждане на БЦЖ в 14 дневен срок след отчитането на туберкулиновата проба /необходим е достатъчен опит в отчитането на късната реакция в размер на 5-10% от отрицателните проби, правилното разтваряне и прилагане на ваксината, съобразяване за покана на достатъчен брой деца с оглед икономия на биопродукта /.
- Стъпка 4 – проверка на формираният белег след 1-2 месеца.
Изпълнението на този алгоритъм става сложно не поради особени технически умения, а поради организационни трудности. Поканата и събирането на едно място в 4 последователни хода на достатъчен брой деца, при това придружени от млади и работещи родители, е много трудна и в големият си процент неизпълнима задача.
Поглеждайки в огледалото за задно виждане, ние откриваме една добре работеща система, основана на обхващане на децата на място, където те пребивават през по-голямата част от деня – училището. Ретроспективният анализ на отчетените проби през годините, в които тази система функционираше, ни дава възможност да направим много изводи за профилактиката на туберкулозата преди и сега.
Преди години, а на някои места и до по-близко минало /на едно място и в момента/, функционираха т.нар. БЦЖ екипи. Екип от 2-3 сестри под ръководството на специалист от белодробната структура извършваха описаните по-горе 4 стъпки по предварително подготвен план за учебната година и обхващаха над 95% своите региони. Информацията, която идваше от тяхната дейност беше огромна, в голямата си част вярна и напълно използваема за обществото.
С промяната на финансиране на системата и липсата на финансиране на амбулаторната дейност на белодробните структури, БЦЖ-екипите много бързо изчезнаха. Тук там се появиха финансирани от общо практикуващите лекари /ОПЛ/ частни структури, но техният обхват беше минимален, а и финансирането с около левче на туберкулинова проба беше крайно недостатъчно за функционирането на такъв комерсиално ориентиран екип. И тази практика не просъществува дълго. Остана единственият в страната БЦЖ-екип, който в условия на рязко снижаване на единствения финансов източник на белодробната структура – НЗОК, продължава да извършва своята дейност по непроменен през последните 30 години начин. Новото в организацията е, че след старта на реформата, от 2001 година ежегодно се сключва споразумение между ръководството на РИОКОЗ, РЗОК и РЗИ. Споразумението прави допустимо действието на екипа в училищата, след предварително писмено информиране на родителите.
Следват писмено информиране на общо практикуващия лекар за размера на пробата на неговия пациент и нанасяне на общия масив от информация в регионалните и национални регистри. ОПЛ не отчита пробата в своя финансов отчет и съответно не получава възнаграждение за това, но резултатът от ТКТ фигурира в личното досие на детето.
Така описаната система функционира 11 години, като през последните две години липсата на финанси в лечебното заведение започна да затруднява дейността. Все още може да се търси начин за усвояване на освободените от ОПЛ средства за провеждането на тази дейност.
И все пак, какво се случва в момента с профилактиката на туберкулозата в нашата страна? Анкета с детските пневмофтизиатри показва, че до тях достигат единични бройки, техните колеги, работещи с възрастни, обслужват също минимален брой, а отчетените в НЗОК проведени проби като част от задълженията на ОПЛ по имунизационния календар са пропорционални на детското население и на подлежащия контингент от деца. Прави ли се ТКТ правилно и какво става с отчетените хиперергични резултати, кой поставя БЦЖ ваксината на децата с отрицателен ТКТ?
Ако съдим по отчетите на РИОКОЗя всичко е наред – биопродуктът се приема от ОПЛ, те провеждат четири-стъпковата операция, отчитат дейността и получават заплащане от РЗОК за това. В тази схема обаче изчезнаха отчетените като вирулентна туберкулозна инфекция проби.
Приблизително 10-12% от общия брой проведени ТКТ би трябвало да се върнат като хиперергични за допълнителна диагностична обработка и евентуално за назначаване на химиопрофилактика.
Анализът на дейността на БЦЖ-екипа към бившия Белодробен диспансер и настояща СБАЛПФЗ – Русе за последните двадесетина години потвърждава всички описани по-горе тенденции.
Обхватът на подлежащия контингент от деца през годините варира между 92 и 99%. Този обхват се запази и до настоящата година.
Отчетените хиперергични ТКТ, както и отрицателните, са константна величина през годините и варират единствено в зависимост от възрастта на детето. Отчетените наднормени ТКТ се движат между 8-10% до 18-20% с нарастване на възрастта до 18 год. Отчетените анергични ТКТ са около 10 %. Това означава, че около 25% от преминалите през ОПЛ деца трябва да се срещнат със специалист – пневмолог.
При нас, в област Русе, съществуват два интересни модела на професионално-организационно поведение, които са много удобни за сравнение. Моделът с наличен БЦЖ-екип, който работи само на територията на община Русе /с детско население, подлежащо за БЦЖ – реваксинация, в момента около 5000 деца годишно/ и моделът, работещ по правилата на реформата след 2001 год. – районът извън община Русе (с подлежащо детско население около 1500 деца).
Децата от град Русе се обхващат около 90% и създават поток за консултация, състоящ се от около 500 пациенти годишно. Интересен факт е, че по данни на РЗОК, според отчетената дейност на специализираните консултативни кабинети 58% от семействата изпълняват препоръките на специалистите и проследяват състоянието на детето между 6 и 18 месеца и това създава поток от около 850 пациенти годишно. Петдесет и осемте процента семейства, които се завръщат за проследяване, показват само, че отговорността на хората за тяхното и на децата им здраве е на достатъчно високо ниво, стига да са поставени в подходяща среда. Табл. 1.
Втората група – децата извън община Русе, очакват ОПЛ да получи биопродуктите от РИОКОЗ, да ги покани за провеждане на ТКТ, да го направи и отчете правилно (като имаме предвид, че в някои села има по едно подлежащо за имунизация дете), да насочи с направление за преглед и консултация проблемните деца към специалист. На практика обаче, съдейки по получения резултат, а именно брой насочени за консултация, които за последните 5 години по данни на РЗОК са 10 деца, ние оставаме с впечатлението, че някъде по дългата верига от задачи ОПЛ се разсейва и пропуска финализирането на описания процес.
Вторият модел е характерен за огромната част от страната ни. В детските консултативни кабинети в момента се водят за наблюдение единични бройки от деца с хиперергичен ТКТ. Единични са и наблюдаваните лица в кабинетите за възрастни. Това означава само едно – дейността се провежда формално, некомпетентно и некачествено.
Пътят към подреждането на системата в това направление включва рязко засилване на контрола върху процеса на БЦЖ-реваксинацията и преосмисляне на досегашните неподходящи практики.
Безспорно, по документи, борбата с туберкулозата е приоритет на всички правителства. В настоящото издание на Националната програма за превенция и контрол на туберкулозата в България 2012 – 2015 е декларирано многократно и категорично желание за устойчиво развитие на системата. Оперативна цел №5 с нейните основни области 5.5 и 5.6 фокусират вниманието ни точно върху контролираната химиопрофилактика при децата с латентна туберкулозна инфекция и специфичната имунопрофилактика с ваксината БЦЖ.
На практика обаче, за да се достигне необходимото ниво на национален обхват на децата с хиперергичен ТКТ, са необходими още по-настойчиви действия по отношение на обучението и контрола върху дейността на ОПЛ в тази насока и въвеждане на по-пластични модели на финансиране на тази дейност, защото и най-добрите теоретични постановки няма да заработят без осигуряване на финансов ресурс за тази дейност.
Изводи:
1. Анализът на резултатите от дейността, свързана с профилактика на туберкулозата в община Русе, ни дава поглед на координацията в системата и ефикасността на борбата с туберкулозата през периода 1998-2011 г..
2. В момента имаме един устойчив, доказал се във времето модел на екипно взаимодействие /БЦЖ-екипът на СБАЛПФЗ Русе/, който би могъл да бъде надстроен и използван в тази насока.
3. Намаляването на детското население, което е вече наполовина в сравнение с 1992-95 год, може само да улесни работата на екипите, които при добра организация, както се вижда от таблицата, могат да обхващат 80 – 90 % от децата.
4. В хронологичен ред се вижда, че най-ниският обхват на децата е в първите години на реформата, когато синхронизацията между отделните звена на системата беше най-лоша. Постепенно, с течение на времето, тя се подобри, за да достигне нива до 80% деца, насочени за обработка към специалист с направление №3 на НЗОК.
5. Отчетените през последните 20 години нива на туберкулинова хиперергия варират в много тесен диапазон 9 -12% /N=170 000 деца/. Този показател, както и стабилната стойност на отчетената туберкулинова анергия, могат да бъдат използвани за качествен контрол на тази дейност.
6. Достатъчно висок е процентът на семействата, които спазват указанията за проследяване на състоянието на детето във времето, който през последните 3 години е около 75% (66% от тях по линия на НЗОК с направление №3).
Влезте или се регистрирайте безплатно, за да получите достъп до пълното съдържание и статиите на списанието в PDF формат.