Превенция на острите екзацербации на ХОББ

Препоръки на Американската колегия на торакалните лекари и Канадското торакално дружество

Prevention of Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: American College of Chest Physicians and Canadian Thoracic Society Guideline

Criner G, Bourbeau J, Diekemper R, et al.

Chest 2014 doi:10.1378/chest.14-1677

ХОББ е на четвърто място сред водещите причини за смърт в Канада и на трето в САЩ по данни от 2009 г. Екзацербациите (ЕКЦ) са отговорни за чести хоспитализации, релапси и повторни хоспитализации, смърт по време на болничния престой или скоро след това, драматично нарушаване в качеството на живота, спад на белодробната функция и тежко финансово бреме, като консумират над 50% от разходите за мониториране на ХОББ в Европа и Северна Америка. Две трети от ЕКЦ са свързват с респираторни инфекции, но останалите се развиват без ясна причина. Те остават недостатъчно проучени по отношение на причините, лечението и предотвратяването им. Целта на настоящия документ, изработен от American College of Chest Physicians (ACCP) и Canadian Thoracic Society (CTS) e чрез обобщение и критичен анализ на съществуващите данни да създаде практически, клинично приложими насоки за превенция на острите ЕКЦ на ХОББ, като се използват различните терапевтични категории – нефармакологично лечение и ваксини, поддържаща инхалаторна терапия и перорално лечение. Следващите редове ще извлекат есенцията от този уникален по рода си документ.

Ефективната подкрепа и мониториране на пациентите с повишен риск от ЕКЦ на ХОББ изисква комплексни мерки, в центъра на които е поставен самият болен. За оптимална грижа е необходимо да бъдат ангажирани пациентът, здравният екип и система и цялото общество.

Тази глава от документа е адресирана до следните категории интервенции: противогрипна и пневмококова ваксина, програми за отказ от тютюнопушенето, белодробна рехабилитация, обучение/план за действие и телемониториране. Тъй като тук се включват комплекси интервенции, често причинно-следствените връзки не са линеарни и е възможно многофакторно повлияване на дан­ните. Стандартизирането на нефармакологичните процедури представлява допълнителен проблем. Освен това превенцията на ЕКЦ най-често не е първична крайна цел на повечето проучвания за ефикасност и ефективност на нефармакологичните методи и по тази причина повечето препоръки са с по-ниска степен на доказателство.

Сезонната противогрипна ваксина се препоръчва като метод за превенция на ЕКЦ на ХОББ (1В). Приложението на 23-валентната пневмококова ваксина се свързва с общи здравни ползи, но липсват достатъчно доказателства за нейната ефективност за превенция на ЕКЦ (2С). Въпреки това СЗО и Центърът за контрол на болестите препоръчват тя да се използва при всички пациенти над 65-годишна възраст и при останалите с хронични болести, сред които и ХОББ.

Методите за отказ от тютюнопушене – консултиране и фармакологично лечение, съобразено с най-добрата практика, се препоръчват като компонент от комплексната клинична стратегия за превенция на ЕКЦ (2С). Спирането на цигарите е единствената интервенция, подобряваща прогнозата на пациентите с ХОББ. То забавя спада на белодробната функция и редуцира симптомите. Това важи дори и за пациенти с лека степен на ХОББ, които имат експекторация. Ефективната програма за отказ включва поведенчески, физиологични и психологически компоненти, категоричен съвет за спиране, фармакологична терапия и консултиране. Въпреки че доказателствата по отношение на превенцията на ЕКЦ са слаби, общите здравни ползи се считат за сериозни.

Белодробната рехабилитация е показана за превенция на ЕКЦ при пациенти с умерена или по-тежка ХОББ, които са преживяли скорошна (< 4 седм.) ЕКЦ (1С) и не се препоръчва при пациенти след 4-тата седмица от предшестваща ЕКЦ (2В). Ползите от рехабилитацията включват подобрена физическа издръжливост, редукция на диспнеята и повишаване качеството на живота.

При пациенти с предшестваща или скорошна ЕКЦ обучението и планът за проследяване, включващ ежемесечен контакт със здравен специалист, предотвратяват острите ЕКЦ, оценено по честотата на хоспитализациите (1С).  Телемониторирането, обучението и писменият план за действие, приложени самостоятелно, са неефективни.

Всеки от класовете дългодействащи бронходилататори (ДДБД), β₂-агонисти (БА) и антихолинергици (АХГ) се препоръчва пред плацебо за редукция на умерените и тежки ЕКЦ с ниво на доказателство съответно 1А за АХГ и 1В за БА. Сравнени помежду си, предимство получават АХГ спрямо БА (1С). Възможно е това преимущество на АХГ да не е валидно спрямо новите БА с ултрадълго действие и еднократен дневен прием. Употребата на ДДБД е по-ефективна за редукция на ЕКЦ, сравнена с използването на краткодействащи бронходилататори, като се подчертава по-доброто качество на живот, по-значително подобрение в белодробната функция и по-малко нежелани лекарствени реакции, включително фатални, при ДДБД. Приложението на комбинация от два ДДБД от различни класове и само на ДДАХГ се считат за еднакво ефективни за превенция на ЕКЦ (1С).

При пациенти със стабилна умерена или по-тежка ХОББ комбинацията от ИКС/ДДБА, но не и самостоятелното приложение на ИКС, се препоръчва както пред плацебо (1В), така и пред ДДБА самостоятелно (1С) за превенция на ЕКЦ. Подобна комбинация се свързва и с подобряване в качеството на живота и белодробната функция и по-рядка употреба на медикамент при нужда. Комбинацията ИКС/ДДБА и самостоятелното приложение на АХГ с дълго действие са еднакво подходящи за редукция на ЕКЦ (1С). Приложението на тройна инхалаторна терапия – ИКС/ДДБА плюс АХГ също се препоръчва като равностойно на самостоятелното приложение на АХГ по отношение ефекта върху ЕКЦ (2С).

Инхалаторният път на въвеждане на медикаментите се превърна в основен в терапията на ХОББ в последните 30 години. Той позволява директно доставяне на медикаментите в таргетните зони, редукция на дозата и системните ефекти. Въпреки това някои медикаменти не са налични като инхалаторни средства или до тях няма достъп в определени държави. В този раздел са разгледани антибиотици, орални кортикострероиди, муколитици, фосфодиестеразни инхибитори и статини.

Продължителната терапия с макролиди е ефикасна при пациенти с умерена или тежка ХОББ и история на една или повече ЕКЦ през предходната година на фона на оптимална инхалаторна терапия (2А). Необходимо е лекарите да следят за нежелани явления, като удължаване на QT-интервала на ЕКГ или загуба на слуха. Точната дозировка и продължителност на терапията не са уточнени.

Приложението на системни КС (орални и венозни) има роля за предотвратяване на хоспитализация по повод ЕКЦ на ХОББ в първите 30 дни след началната ЕКЦ (2В). Системните КС по време не трябва да се дават с единствена цел предотвратяване на ЕКЦ за период отвъд 30-дневния, следващ началното събитие (1А), тъй като те не редуцират риска от хоспитализация поради ЕКЦ след този период. Липсват доказателства, че дълготрайното приложение на системни стероиди редуцира честотата на ЕКЦ. В този случай рисковете от странични явления, като хипергликемия, инфекции, повишаване на телесното тегло, остеопороза и потискане на надбъбрека, надвишават ползите. За пациентите с хроничен бронхит и история на поне една умерена или тежка ЕКЦ през предходната година се препоръчва включването на roflumilast към терапията (2А).

Възможно е болните да прекратят приема поради нежелани явления, като диария или загуба на тегло. Не са много данните за допълнителните ползи при съвместното приложение на медикамента с инхалаторното лечение.

При пациенти, лекувани с поддържаща инхалаторна терапия с бронходилататори и ИКС, добавянето на перорален теофилин с бавно освобождаване, двукратно дневно, може да се използва за превенция на ЕКЦ (2В). В съображение влиза малката терапевтична ширина, поради което се препоръчва най-ниската ефективна доза, както и повишено внимание към множеството лекарствени взаимодействия.

За болните с умерена и тежка ХОББ и история на поне 2 ЕКЦ през предходните 2 години се препоръчва лечение с перорален N-ацетилцистеин (2В). Това лечение се реализира на фона на оптимална инхалаторна терапия, вкл. с ИКС, и е много добре поносимо. Подобни ефекти има и карбоцистеинът, но данните са по-малко.

Статините на този етап не се използват като средства за предотвратяване на острите ЕКЦ на ХОББ (1В).

Разгледаният документ предоставя на клиницистите данни, базирани на сериозни доказателства, относно отделните терапевтични стратегии за превенция на ЕКЦ на ХОББ. Ясно личат областите, в които са необходими повече проучвания и данни и които на този етап са приети като консенсусни становища (отбелязани с ниво С). Ясно е, че съществуват недостатъчно познания за предотвратяването на ЕКЦ, което ограничава възможностите да се даде приоритет на едно лечение пред друго или да се препоръча конкретен комбиниран терапевтичен режим. Вероятно бъдещи студии ще дадат отговор на част от тези въпроси. Нови медикаменти, които са в процес на  клинични изпитвания или скоро ще бъдат разрешени за употреба, обещават да се  подобри и разшири наборът от инструменти в лечението на ХОББ.