Д-р Татяна Ненкина, Клиника по образна диагностика
Проф. Галинa Кирова, дм, Клиника по образна диагностика
Д-р Цветан Минчев, Клиника по гръдна хирургия
Д-р Петко Карагьозов, Клиника по вътрешни болести Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда
Кореспонденция: д-р Татяна Ненкина, Клиника по образна диагностика, Аджибадем Сити Клиник, Болница Токуда – София, бул. „Никола Й. Вапцаров”, 51В, e-mail: tnenkina@abv.bg
Медиастинумът е пространство, в което в тесен анатомичен контакт са разположени различни по функция жизнено важни структури – сърцето и големите кръвоносни съдове, главните дихателни пътища, хранопроводът и редица нервни структури. В настоящата статия представяме както непредвидими, така и в известна степен очаквани патологични образни находки при наши пациенти, претърпели разнообразни диагностични и терапевтични интервенции. Част от тези манипулации са насочени пряко към медиастиналните съставни елементи, докато други от процедурите първично ангажират пространствено отдалечени анатомични структури и изненадващо се проявяват с медиастинална патология. Разгадаването и представянето на случаите, които сме включили, е възможно благодарение на адекватния диалог и продуктивната взаимопомощ между рентгенолога и клинициста/ оператора, които дори и понякога различни в гледната си точка, са обединени от едно – пациента.
Пневмомедиастинум
Пневмомедиастинумът (ПМ) е състояние, при което са налични свободни газови колекции в медиастинума. Те могат да произхождат от белите дробове, трахеята, бронхиалните структури, хранопровода, включително и от перитонеалната кухина и тъканите на шията, т.е. болестният процес може първоначално да засяга различни анатомични структури и едновременно с това те самите да са обект на различни по вид патологични състояния (табл.1). Освен гръдната болка, други често срещани оплаквания са кашлица, затруднено дишане и преглъщане, както и промяна в гласа.
Независимо от подлежащата причина, типичните образни промени при пневмомедиастинум могат да бъдат регистрирани още с конвенционалната рентгенография на гръдния кош (фиг. 1 а, б). В случая се визуализира подкожният емфизем като насочващ индиректен белег и директни рентгенологични белези, като линейни просветлявания по протежение на паратрахеалните линии, около пулмоналната артерия, аортния аркус и контурите на главните бронхи, както и „отделяне“ на сърцето от стернума на профилната рентгенография. При наличието на газ между долната повърхност на сърцето и диафрагмата на лицева проекция, диафрагмалният контур може да се визулализира непрекъснат – т.нар. continuous diaphragm sign1.
Фиг. 1. a, б, в Рентгенография на гръдния кош в лицева проекция (1а) на 15-годишен пациент с типични за ПМ промени. Визуализира се субкутанен емфизем вляво под нивото на ключицата. Линейна въздушна колекция се намира паратрахеално вляво, както и малка такава, очертaваща левия клон на пулмоналната артерия. На латералната проекция на гръдния кош (1б) се визуализират въздушни колекции ретростернално и ретрокардиално, както и в интерстициума на средния медиастинум. За възможните образни диференциални диагнози виж табл. 2. Контролната графия (1в) при същия пациент след около две седмици показва резорбция на газовите колекции
Промените от компютърната томография (КТ) на гръдния кош (фиг. 1 г, д, е) на пациента корелират с рентгенографските, като в диагностичен аспект целта на допълнителното изследване е търсене на „невидимите“ от графията причини за състоянието, както и евентуални негови усложнения. Тази детайлна информация, която дава срезовият метод, плюс опцията за аплициране на контраст, както интравенозно, така и през устата, прави КТ основно диагностично средство, особено при пациентите, претърпели различни интра- и екстраторакални интервенции.
Фиг. 1 г, д, е. КТ промени на пулмонален прозорец при същия пациент корелират с рентгенографските – въздухът „отпрепарира“ големите съдове, трахеята и хранопровода (г, д); демаркират се въздушни колекции в предния медиастинум ретростернално (д, е); изключена е подлежаща патология и компресия на съдови или въздухоносни структури
Фиг. 2 представя наш тригодишен пациент с видим оток в областта на меките тъкани на лицето и шията след пролонгирана стоматологична процедура, без известни до сега придружаващи заболявания, нормални лабораторни показатели и сърдечно-съдов статус след появата на промените. Клиничните съмнения са в посока алергична реакция, ангиоедем, некротизиращ фасциит, дори остър контактен дерматит. След негативни резултати от гастро- и бронхоскопията, обемът на ексцесивния подкожен емфизем, както и установените на рентгенографията ятрогенен ПМ и пневмоперитонеум са оценени и с КТ (фиг. 2 б, в, г, д). Отхвърлена е въздушна емболия и тензионен ПМ като евентуални усложнения (виж табл. 3 – образни белези за тензионен пневмоторакс).
Клинично последният трябва да се подозира при внезапно развитие на тежка хипоксия, хипотензия, тахикардия, метаболитна ацидоза и необходимост от повишаване на вентилационното налягане, в резултат на компресия на медиастиналните структури. След кислородотерапия и антибиотична профилактика въздушните колекции са резорбирани и пациентът е дехоспитализиран.
Фиг. 2. ПМ, пневмоперитонеум и пневморетроперитонеум, провокирани от дентална процедура при 3-годишен пациент. Екстензивен подкожен емфизем на нивото на шията и гръдния кош (г). Свободен газ под двата диафрагмални купола (а, б), около контурите на медиастиналните структури (б, д), висцералните и ретроперитонеалните органи. Повдигането на тимуса от въздушни колекции при деца на рентгенография може да прилича на платно на ветроход (thymic spinnaker sail sign)1
Наличието на газови колекции в медиастинума и перитонеума след дентални, както в нашия случай, или други процедури в лицево челюстната и шийна области се обяснява с анатомичните връзки между трите пространства – шийно, медиастинално и перитонеално.
Висцералното и ретрофарингеалното пространства директно комуникират с медиастинума, създавайки път за свободно движение на въздух/газ между тях. От друга страна, липсата на бариера на ниво подкожни тъкани позволява свободно движение на въздух/газ по протежението му (фиг. 3). През ранното ембрионално развитие се формира целомната кухина, тапицирана от серозна мембрана, под която е разположено субсерозно пространство. Целостта на това пространство се запазва по време на разделянето на целомната кухина, при което се формира връзка между гръдния кош и корема, пресичаща диафрагмения хиатус, който свърза субперитонеалната и субплевралната част на горепосоченото ембрионално субсерозно пространство (фиг. 4)3.
Обратният процес – ретроградното разпространение на газовите колекции от перитонеалното пространство към гръдния кош, се вижда при следващия пациент (фиг. 5). Водещата патологична находка при него е компрометиран вентрикуло-перитонеален шънт с пробив в чревна бримка. В резултат на съществуването на описаните анатомични връзки, ретроградно се формира масивен подкожен емфизем и ПМ.
Спонтанната чревна перфорация е рядко усложнение на вентрикуло-перитонеалните шънтове, описано при 0,01% до 0,07% от пациентите, което може да се наблюдава както още през първите седмици, така и няколко години след интервенцията4. Колонът е най-честото място на перфорация, като засягането му може да е асимптоматично при почти 50% от случаите, но да доведе до потенциално тежки възпалителни усложнения, сепсис или дори летален изход в 15%4.
Фистули и лацерации
При пациентите, претърпели различни интервенции, много често ПМ не е самостоятелна находка, а белег, зад който се крие друго придружаващо усложнение. Такава е ситуацията при пациента, демонстриран на фиг. 6.
Историята му започва с неврохирургична интервенция – вентрална шийна стабилизация, частична резекция на C7 и имплантация на диск по повод травматична спондилолистеза на ниво C6-C7. Два дена преди КТ изследването протезата е отстранена поради малфункция. Освен травмата, пациентът е с множество придружаващи заболявания, включително болест на Бехтерев, поради което оплакванията му, като затруднено и болезнено преглъщане след провеждане на стабилизацията, са подценени. КТ на гръдния кош, проведена заради персистиращи лабораторни показатели за възпаление, установява наличие на вторичен ПМ, медиастинит и двустранни плевропулмонални възпалителни промени, които са резултат от визуализиращата се ятрогенно причинена руптура на хранопровода. Оперативният протокол след рецервикотомията описва двусантиметрова перфорация по задната стена на хранопровода, а околните меки тъкани са с вид на „ сварени“. Данните за честотата на езофагеалната перфорация при шийни интервенции с преден достъп варират между 0,25% и 1,6%, като при своевременното ѝ установяване и третиране в рамките на първите 24 часа смърността е около 20%5,6. Забавянето на диагностиката и лечението, което обикновено се свързва с неспецифично проявените симптоми, повишава този показател до 50% 5,6.
Около 80% от езофагеалните руптури са ятрогенно причинени (виж табл. 4), най-често в резултат от гастроскопски интервенции, като например езофагеална дилатация по повод структури или ахалазия7,10. Едновременно с това те могат да бъдат неприятно усложнение при оперативни манипулации върху структури, разположени в непосредствена близост до хранопровода, какъвто е случаят от фиг. 6. В около 15% от случаите руптурата е спонтанна, без да е наличен подлежащ болестен процес, като най-често я предхождат тежко повръщане и гадене, които повишават абдоминалното налягане. Състоянието е известно като синдром на Boerhaave. Множество фактори, включително трудности при оценката на хранопровода, липсата на здрав серозен слой, особеностите на кръвоснабдяването и тесният анатомичен контакт с жизненоважни структури, допринасят за високата смъртност при перфорацията му – между 25–50%, като процентът нараства значително след първите 24 часа. Средната възраст на пациентите е около 60 години с лек превес на мъжкия пол7.
Следващият пациент е пример за това какво да очакваме в ежедневната практика след рутинни процедури като гастроскопия и как можем да проведем образното изследване, така че да е максимално информативно и полезно за клинициста. На фиг. 7 е представена КТ на гръден кош на 81 г. мъж, чието състояние прогресивно се влошава след направена преди шест дни в друго лечебно заведение горна ендоскопия.
Наличието на късно презентирана, усложнена перфорация определя и вида на последващата серия терапевтични процедури. Проведената езофагоскопия потвърждава 12 милиметрова перфорация по задната стена на хранопровода. Използван е OTSC (over the scope) клипс и едновременно е поставен изцяло покрит, саморазгъващ се стент за закриване на дефекта. Обикновено ендоскопската терапия се предпочита при ранно диагностицирани перфорации8. Хирургичното лечение, от друга страна, е свързано с висока смъртност при полиморбидни пациенти. Самостоятелното клипсиране на дефекта не винаги е надеждно в случаите на придружаващо тежко възпаление поради високата късливост на тъканите. При изцяло покритите стентове съществува риск от миграция, особено, когато са разположени в близост до кардията. Премахването на частично покритите стентове в по-късен етап може да бъде техническо предизвикателство9. Успоредно с терапевтичната гастроскопия чрез двустранна видео-асистирана торакотомия (VATS) са отстранени плевралните маси, направен е дебридман и е инцизирана медиастиналната плевра. Контролната КТ на гръдния кош, отново с перорален водноразтворим контраст (фиг. 8) на седмия ден след лечението, потвърждава ефективното затваряне на езофагеалния дефект, оптималното позициониране на стента и отбременяването на плевралното пространство.
В случаите, когато очакваме или заподозрем езофагеална перфорация (виж табл. 4), провеждането на КТ с перорален водноразтворим и с интравенозен контраст потвърждава или отхвърля хипотезата, демонстрира нивото на дефекта и дава информация за допълнителни усложнения, които оптимизират последващия терапевтичен алгоритъм.
Следващият случай представя пациент, при когото по повод пристъпно рецидивиращо предсърдно мъждене е проведена термоаблация. Предварително проведена КТ на сърцето за навигиране на процедурата описва нормална сърдечносъдова морфология, в частност тази на ляво предсърдие и ухото му, както и обичаен брой и места на вливане на белодробните вени. Няколко седмици след процедурата по спешност е направена КТ на главата (фиг. 9) поради остро влошен неврологичен статус на пациента.
Фиг. 9. Нативната КТ на главата (а, б) демонстрира наличието на множество линеарни, хиподенсни участъци, съответстващи на интраартериални въздушни емболи, разположени по конвекситета на фронталния дял вдясно. На медиастиналния прозорец при КТ на гръдния кош, проведена с интравенозно контрастиране, се вижда ивицеста екстралуменна колекция от контраст между хранопровода и интервенираното ляво предсърдие, която съответства на атрио-езофагеалната фистула. Наличие на назогастрална сонда в езофага
Изненадващото установяване на газова емболия на интракраниалните артерии не може да бъде обяснена с подлежащо известно придружаващо заболяване. Единствено анамнезата за проведената аблация на ляво предсърдие подкрепя хипотезата за рядко, но животозастрашаващо усложнение. Атрио-езофагеалната фистула, засягаща задната, стенодопирна до предсърдието стена на хранопровода, е потвърдена с образно изследване. За разлика от сравнително често срещаните усложнения при аблация, каквито са термалните езофагеални увреди, атрио-езофагеалните фистули са описани изключително рядко (0,04%), но са потенциално фатални – без последващо своевременно хирургично лечение смъртността е 96–100% 11,12.
Възпалителни промени
Медиастинитът (МТ) е животозастрашаващо състояние вследствие на възпаление на съединителната и мастната тъкан, обграждащи медиастиналните структури. В настоящия момент най-често е резултат от усложнение след срединна торакотомия в кардио-торакалната хирургия, засягащо от 0,5% до 5% от оперираните пациенти13. Eзофагеалната перфорация и десцендентният некротозиращ МТ са следващите по честота етиологични фактори. Смъртността при МТ варира между 7% и 80%, около 40% в големите центрове, като се отчита по-висока смъртност и в дългосрочен план14. Насочващи клинични белези могат да бъдат продължителен фебрилитет повече от четири дни след торакотомията, левкоцитоза, прояви на сепсис, стернална болка и/или нестабилност до спонтанно изтичане на гноевиден секрет от хирургичната рана.
Потвърждаването на диагнозата се базира на комбинацията от клинични симптоми, КТ критерии и микробиологичния резултат от раневия секрет, като най-честият причинител е метицилин-резистентен Staphylococcus aureus14. Други предразполагащи фактори са диабет II тип, обезитет, тютюнопушене, както и видът на самата оперативна интервенция – например при използването на двустранни графтове от вътрешната артерия мамария15. На фиг. 9 (а, б, в) са изобразени някои от типичните КТ промени при МТ. Изследването е проведено 25 дни след аорто-коронарен байпас при 56-годишен пациент с персистиращ висок C-реактивен протеин, левкоцитоза и белези за инфекция на хирургичната рана.
Фиг. 10. а, б, в. КТ на гръден кош с интравенозно контрастиране на пациент с постоперативен МТ. Визуализира се едем на медиастиналната мастна тъкан, формиране на течна колекция ретростернално, лимфаденомегалия и десностранен плеврален излив. Прекардиално промените ангажират запазения перикард
Самостоятелен критерий за поставяне на диагнозата постоперативен МТ е целостта на серклажните бримки и търсенето на промени в костната структура на стернума, които освен на костен прозорец, могат да бъдат цялостно илюстриране с използването на 3D реконструкции (фиг. 10). Стабилността на стернума определя и последващия терапевтичен подход – имплантация на локален мускулен флеп, оментопластика, подмяна или стягане на металната остеосинтеза. Желаната цел е да се постигне контрол върху инфекцията, стабилност на торакса и максимално бързо и ефективно покриване на меките тъкани. Неинфектираната стернална дехисценция има по-добра прогноза16.
При нашия пациент металната остеосинтеза беше отстранена поради тотална стернална дехисценция, остеомиелит и фрагментация на стернума. Успоредно с това е евакуиран и перикарден излив с обем около 300 мл. Двадесет и пет дни след реторакотомията е проведена контролна КТ поради персистираща левкоцитоза (фиг. 12).
Използването на оментален флеп е особено ефективно при реконструкция на стернални дефекти, които са с неравни краища или при неефикасен мускулен флеп. Предимствата при придвижването му през диафрагмата са запазване на доброто му кръвоснабдяване и сравнително дългия съдов педикул, позволяващ позиционирането му в предния медиастинум17. Възможността да покрива неправилни дефекти, осигуряването на лимфоцити и фактори на ангиогенезата, както и съвместимостта му с кожните графтове спестява забавянето от чакане да се формира гранулационна тъкан. Основният им проблем е потенциалната възможност за некроза на мастната тъкан, като няма точна статистика за това усложнение17,18,20.
В диференциално-диагностичен план една от образните находки, която може да наподобява МТ и същевременно да се види при оперирани пациенти, е медиастиналният хематом. При съмнение за подобна патология нативната КТ дава възможност за реална оценка на плътността на колекцията, а прилагането на интравенозен контраст в артериална и късна фаза изключва наличие на източник на активно кървене. Фиг. 14 представя образните изследвания на наш пацинет, проведени една седмица след негативна селективна коронарография. Поводът за тях е новопоявила се болка и тежест в гърдите.
Промените в ширината на медиастиналната сянка на конвенционалната рентгенография, стриираността на медиастиналната мастна тъкан при КТ, както и формирането на течна колекция с високоплътностни фокуси в структурата се дължат на ятрогенен хематом, потвърден след последвалата медиастиноскопия. Появата на подобни хематоми след сърдечна катеризация се обяснява с нараняването на малки съдове в близост до аортата или подключичната артерия от водача или катетъра, като при своевременната им диагностика те са с добра прогноза.
На фона на гореописаните КТ промени, характерни за МТ (фиг. 10 и 13), визуализирането на добре отграничени течни колекции с контрастираща се периферия е един от белезите, насочващ към потенциално усложнение – оформяне на абсцес. Съдържимото му може да бъде както хомогенно (фиг. 14), течно-еквивалентно или високоплътностно, така и с хидроаерично ниво или газови фокуси в структурата.
Фиг. 14. а, б, в. Разширеният надясно медиастинален контур на конвенционалната графия (а) предполага наличие на пространство-заемащ процес. На нативната КТ същият се презентира като хетероденсна, недобре отграничена структура с високоплътностни зони в нея (б, в), разположена по протежението на десния трахеален контур, който е видимо некомромиран
В диференциално-диагностичен план добре отграничените колекции в предния медиастинум, интерпретирани като абсцес, както при пациента от фиг.14, трябва да бъдат различими от кистични туморни и псевдотуморни маси. Необходимо е изследването да се проведе в обем, изчерпващ промените – т.е да се оцени разпространението на процеса към шийните и други съседни тъкани. Важно е да се изключи първичен усложнен белодробен и/или плеврален възпалителен процес с вторично засягане на медиастинума. Предвид КТ данните за МТ с тенденция към абсцедиране при същия пациент трябва да се мисли и за инфектиране на протезата. Персистирането на течност или колекция с мекотъканно-еквивалентна плътност около графта повече от 3 месеца след отворен оперативен достъп, са подозрителни за подобно усложнение, като честотата му варира между 0,6% и 5% със смъртност от 25% до 88%19. Допълнително утежняваща състоянието находка е формирането на псевдоаневризма. КТ може да се използва за насочване на тънкоиглена аспирационна биопсия с цел окончателна микробиологична диагноза. Най-често изолираните патогени са стафилококи и стрептококи. Разграничаването между неинфектирана течност окола графта от инфламиран хроничен хематом може да се прецизира с магнитно-резонансна томография, която осигурява отлично тъканно характеризиране. При суспекция за лекостепенно възпаление на графта, използването на хибриден образен метод като ПЕТ/КТ с 18 F-FDG има висока чувствителност 89–100% и специфичност 86–100%19.
При нашия пациент едновременно с описаните възпалителни промени се наблюдава leak първи тип на проксималното място на адаптация на стента (табл. 6), както и екстралуменни депа от контраст по протежение на десцендентната аорта. Първи тип endoleak е резултат от недобро прилягане на едно от местата на залавяне на графта (проксимално или дистално) и истинската стена на аортата. При провеждането на КТ аортография се наблюдава изтичане на контраст на нивото на дефекта към аневризмалния сак (фиг. 15 а, б, в).
Най-често този тип leak се среща при интервенирани торакални аорти. Може да се наблюдава веднага след поставяне на графта поради недоброто му разгъване (например при нагънати аорти или такива със стръмна ангулация). Късните endoleak усложнения от първи тип се свързват с промени в конфигурацията на аортата, вследствие свиване на аневризмалния сак и са считат за такива с високо налягане, следователно са високорискови, поради директен контакт между аневризмалната стена и високото артериално налягане 19.
Фиг.16. а, б, в
Послания за клиничната практика
1. Анамнезата за проведено оперативно или минимално-инвазивно лечение, времето, когато е извършено и вида на процедурата определят образния диагностичен алгоритъм при търсене на ранни и късни постпроцедурни усложнения.
2. Установяването на една патология изисква активното изключване на подлежащи други, които могат да са както придружаващи, така и първопричината за проблема. Комбинацията от тях помага за определяне на последователността от необходими терпевтични манипулации с различна тежест на спешност.
3. Начинът на провеждане на скенирането – нуждата от нативно изследване, приложението на интравенозен и/или перорален контраст може да е максимално информативен при предварително зададена диагностична хипотеза.
4. Проследяването на ефективността от последвалото лечение и оценката на поставените дивайси трябва да се интерпретира в контекста на цялостния клиничен случай.
Литература:
1. Bejvan S, Godwin J, Pneumomediastinum: old signs and new signs, AJR 1996; 166:1041-1048
2. Liguori C,FrauenfelderG, Giurazza F. Cardiovascular signs suggestive of thoracic compartment syndrome (TCS) in emergency setting; ECR 2016/ B-0518
3. Frias A, Reis A, Vidal I. The anatomical compartments and their connections as demonstrated by ectopic air. Insights into Imaging. 2013; 4(6):759-772
4. Birbilis Т, Zezos P, Liratzopoulos N., et al. Spontaneous bowel perforation complicating ventriculoperitoneal shunt: a case report, Cases J. 2009; 2:8251
5. HershmanS, Kunkle W, Michael P, et al. Esophageal Perforation Following Anterior Cervical Spine Surgery, Global Spine Journal 2017, Vol. 7(1S) 28S-36S
6. Orlando E, Caroli E, Ferrante L. Management of the cervical esophagus and hypofarinx perforations complicating anterior cervical spine surgery. Spine (Phila Pa 1976). 2003; 28: E290–E295.
7. Søreide J, Viste A. Esophageal perforation: diagnostic work-up and clinical decision-making in the first 24 hours Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2011, 19:66
8. Karagyozov P, Minchev T, Tishkov I. Hybrid therapy of late diagnosed esophageal perforation, complicated bymediastinitis and bilateral empyema, Endoscopy 2017; 49: E127–E128
9. Li Y, Wu J, Meng Y, et al. New devices and techniques for endoscopic closure of gastrointestinal perforations. World J Gastroenterol 2016; 22: 7453 – 7462
10. Young C, Menias C, SanjeevBhalla S. Esophageal Emergencies, Radiographics; DOI: 10.1148/rg.286085520
11. Yousuf T, Keshmiri H, Bulwa Z, et al. Management of Atrio-Esophageal Fistula Following Left Atrial Ablation. Cardiology Research. 2016; 7(1):36-45
12. Pappone, C., Vicedomini, G., Santinelli, V. Atrio-Esophageal Fistula After AF Ablation: Pathophysiology, Prevention &Treatment. Journal of Atrial Fibrillation, 2013; 6(3):86
13. 13.Katabathina V. Restrepo C, Fimenez S, et al. Nonvascular, Nontraumatic Mediastinal Emergencies in Adults , Radio Graphics 2011; 31:1141-1160
14. Akman C, Kantarci F, Cetinkaya S. Imaging in mediastinitis: a systematic review based on aetiology. Clin Radiol 2004; 59(7):573–585.
15. Exarhos D, Malagari K, Tsatalou E. Acute mediastinitis: spectrum of computed tomography findings; European Radiology 2005, 34:1569–1574
16. Olbrecht VA, Barreiro CJ, Bonde PN, et al. Clinical outcomes of noninfectious sternal dehiscence after median sternotomy, Ann Thorac Surg. 2006 Sep; 82(3):902-7
17. Karian L, Granick M. Sternal Wound Reconstruction With Omental Flap for Poststernotomy Mediastinitis. Eplasty. 2013; 13:ic33.
18. Spindler N, Etz CD, Misfeld M, et al. Omentum flap as a salvage procedure in deep sternal wound infection. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2017; 13:1077-1083
19. Murphy DJ, Keraliya AR, Agrawal MD, еt al. Cross-sectional imaging of aortic infections. Insights into Imaging. 2016;7(6):801-818
20. Latson, L, DeAnda, A, Jane P. Imaging of the Postsurgical Thoracic Aorta: A State-of-the-Art Review, Journal of Thoracic Imaging: 2017; 32:(1)1–25
21. Минчев Ц., Манолов Е., Маринчев В., и сътр. Анализ на оперативна техника с педикулизиран оментум за лечение на медиастинити след кардиохирургични операции. Българска гръдна, сърдечна и съдова хирургия; 2013; 1:18-24
