Патогенеза и имуномодулация при често срещани вирусни инфекции на дихателните пътища

Преди ХХ век инфекциозните болести са били водещата причина за смърт в световната история. Ваксините и антимикробните медикаменти са най-ефективните средства на съвременната медицина с широко въздействие върху здравето и болестта при хората. Тяхната широка употреба намали нивото на смъртност от инфекциозни болести, подобри качеството на живот на хората и оказва благоприятен ефект върху икономическото развитие. За съжаление, въпреки предимствата и успешното използване на ваксините и антибиотиците, инфекциозните болести продължават да са значителна заплаха за човешкото здраве¹.

Най-честите причинители на вирусни инфекции на дихателните пътища (ДП) са риновирусът (RV), респираторно-синцитиалният вирус (RSV), аденовирусите, метапневмовирусът, грипните и парагрипните вируси. Човешкият грипен вирус (ГВ) причинява бързо започващи конституционални симптоми и предизвиква обос­тряния на бронхиалната астма и ХОББ през зимата. Човешкият ГВ се прикрепва към сиаловата киселина на епителните клетки на ДП, транспортира се в цито­плазмата, след което от киселинните ендозоми в клетъчната цитоплазма се освобождава вирусната РНК². Сезонните инфекции, причинени от грипен вирус А, предизвикват значителна заболеваемост и смъртност по света – около 250 000 – 500 000 души³. Високата смъртност от вирусни инфекции на ДП е резултат от свръх­активен имунен отговор. Респираторните вирусни инфекции се характеризират с развитието на цитокинна буря, при която е налице свръхпродукция и свръхсекреция на проинфламаторни цитокини. Тежестта на инфекцията е тясно свързана с предизвиканата от вирусите нарушена регулация на цитокините, която е отговорна за развитието на фатални клинични симптоми, като масивен белодробен оток, остра бронхопневмония, алвеоларен кръвоизлив, реактивна хемофагоцитоза и остър респираторен дистрес синдром (acute respiratory distress syndrome, ARDS)². Основното усложнение при пациентите, хоспитализирани за тежки вирусни инфекции, като грип, тежък остър респираторен синдром (severe acute respiratory syndrome, SARS) и коронавирусни (CoV) инфекции, е дихателната недостатъчност. Засегнатите пациенти могат бързо да развият ARDS и полиорганна недостатъчност^4-7. В множество in vitro, in vivo и клинични проучвания е установено, че вирусите са мощни фактори, предизвикващи синтезирането и секретирането на редица цитокини и хемокини, като туморния некротизиращ фактор алфа – TNF-α, интерферон IFN-γ, IFN-α/β, интерлевкини – IL-6, IL-1, макрофагеален възпалителен протеин (macrophage in­flammatory protein) – MIP-1, индуциран от IFN-γ монокин (monokine induced by IFN-γ) – MIG, индуциран от IFN-γ протеин (interferon-gammainducible protein) – IP-10, моноцитен хемоатрактантен протеин (monocyte chemo­at­trac­tant protein) – MCP-1, RANTES (regulated on acti­vation, nor­mal T cell expressed and secreted) и IL-8^8-13.

Имуномодулиращата терапия се използва широко в съвременната медицина – за лечение на инфекциозни и хронични възпалителни, вкл. автоимунни болести, злокачествени болести, както и за профилактика на инфекциозните болести. Имунотерапията представлява лечение на болестите чрез отключване, усилване или потискане на имунния отговор и тя може да бъде съответно активираща или потискаща. Медикаментите, използвани за имунотерапия, се наричат имуномодулатори. Като такива се използват различни молекули – цитокини, интерферони, колоние-стимулиращи фактори, кортикостероиди, ваксини, антитела¹⁴.

RV е най-честата причина за вирусни инфекции на горните ДП. Въпреки че RV не предизвиква некроза на епителните клетки или други съществени хистологични промени в лигавицата на носа, инфекцията с RV предизвиква хиперсекреция на мукус,  повишена експресия на IL-6, IL-8, IL-9, IL-1b, IL-11 и TNF-α и миграция на неутрофили, съответстващи на тежестта на симптомите^15,16. Известно е, че около 90% от повече от 100 различни RV серотипа се свързват с вътреклетъчната адхезионна молекула 1 (intracellular adhesion molecule-1, ICAM-1). Инфектирането с RV стимулира експресията на ICAM-1 епителните клетки на ДП, като по този начин улеснява последващото прикрепяне и навлизане на вирусите в клетките^16,17. Често усложнение на инфекцията с RV е бактериалната инфекция, като вирусът улеснява развитието ѝ². Тъй като ICAM-1 е рецептор за основните RV и тъй като
IL-1b, IL-6 и IL-8 играят значителна роля в патофизиология­та на RV инфекции, а МКЛ притежават инхибиторни ефекти върху тези цитокини, може да се очаква, че тези антибиотици биха могли да модулират възпалителния процес при инфекция с RV².

Грипът е РНК вирус от семейството Orthomyxoviridae. ГВ А и ГВ В са човешки патогени, като те се разделят на подтипове в зависимост от главните повърхностни гликопротеини – хемаглутенин (HA) и невраминидаза (NA). Сегментираният геном на ГВ позволява обмяна на генни сегменти между два вируса, инфектирали едновременно една клетка, както е при птичия грип и циркулиращите човешки ГВ, което води до антигенна смяна на протеините на HA и NA и навлизане на вируса в имунната система на гостоприемника¹. Изразената антигенна обмяна, свързана с генно прегрупиране (reassortment) е причина за опустошителните пандемии от 1918, 1957 и 1968 г., когато патогенни вируси, лесно предаващи се от човек на човек, навлизат в неимунизиранта човешка популация¹⁸. Вирусът на птичия грип H5N1 и наскоро появилият се грип А H1N1 свински вирус представляват сериозна заплаха за човешкото здраве. Повечето от инфекциите, причинени от грип А, протичат субклинично и се контролират от вродения и придобития имунитет. Тежките случаи се свързват с директния, опосредстван от вируса, цитопатичен ефект върху алвеоларния епител, водещ до прекомерен и с нарушена регулация имунен отговор, който от своя страна предизвиква значително възпаление в белодробната тъкан и патологични промени¹⁹. Инфилтратите от възпалителни клетки в белодробната тъкан, заедно с директния опосредстван от вируса цитопатичен ефект, предизвикват оток  на ДП, влошават газовия обмен и ускоряват развитието на ARDS²⁰. Концентрацията на възпалителните медиатори като IL-6, IL-8, TNF-α, IFN-α в течност от назофарингеален лаваж на здрави доброволци, заразени с H1N1 вируса, е повишена, което потвърждава ролята на имунния отговор за развитието на болестта²¹.

Sharma et al. в свое проучване показват значително намаление на смъртността при заразени с грип А H1N1 мишки след лечение с комбинация от имуномодулаторните лекарства rolipram (инхибитор на фосфодиестераза-4) и sertraline (антидепресант, селективен инхибитор на серотониновото обратно захващане, selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI) и невразмоинидазния инхибитор oseltamivir. Наблюдаваният благоприятен ефект върху преживяемостта според авторите се дължи на намалението на възпалителния отговор. Налице е положителна корелация между значителното намаление на възпалителните биомаркери в групите, лекувани с комбинацията oseltamivir и rolipram или sertraline, и по-слабо изразените възпалителни промени в белодробната тъкан, намалените смъртност и заболеваемост. Подобни резултати не са установени в групата, получавала само oseltamivir²².

Бронхиолитът, причинен от RSV, е най-честата инфекция на долните ДП у децата – среща се при над 90% от децата под 2-годишна възраст². Инфекцията с RSV е причина за 9 пъти повече смъртни случаи спрямо грипа при децата под 1 година, а за нея все още няма ваксина и ефективно лечение²³.

RSV причинява дифузни увреди на бронхиалния епител и стимулира епителните клетки да секретират широка гама провъзпалителни цитокини и хемокини. IL-8 е ключов хемокин, произвеждан от инфектираните с RSV клетки на ДП, участващ в активирането и миграцията на неутрофилите, които играят основната роля в патофизиологията на бронхиолита, причинен от RSV². Хистологично изследване на тъканни проби от бял дроб на деца и гризачи показва, че важно значение за тежестта на болестта имат алвеоларните макрофаги. При гризачи с нарушения в макрофагите вирусното натоварване е повишено и болестта протича по-тежко²⁴.

Патогенезата на инфекцията с RSV не е добре изяснена. Рискови фактори за нея са преждевременното раждане, ниското тегло при раждане, сърдечните болести, но от друга страна, мнозинството от децата, развиващи тежка инфекция с RSV, са били здрави. Остава неясно защо повечето здрави деца с малко трудности преодоляват инфекцията с RSV, докато при другите тя се развива до тежка степен¹. В модели на инфекция с RSV при гризачи е показано, че Т-клетъчният отговор е определящ за очист­ването и увредата, а производството на IFN-γ усилва очистването на RSV^25,26. В клинични изпитвания е установено, че при децата с бронхиолит, причинен от RSV, производството на IFN-γ е нарушено, а тежката болест се характеризира с неадекватен имунен отговор и бурна репликация на вируса^27,28. Експериментални данни с гризачи показват, че прилагането на рекомбинантен IFN-γ по време на първична инфекция с RSV води до значително по-ниски нива на вирусен товар в белия дроб и има защитаващ ефект срещу последваща хиперреактивност на ДП и белодробна патология²⁶. IFN улесняват разрушаването на инфектираните клетки, а очистването на клетъчния детрит се осъществява от макрофагите¹. В опити с новородени мишки е установено забавено активиране на класически активираните макрофаги, вероятно в резултат на недостатъчно производство на IFN-γ, което може да бъде коригирано с въвеждането на инхалаторен IFN-γ²⁹. В изследване на Empey et al. е установено, че прилагането на IFN-γ ускорява очистването на ДП от RSV при новородени мишки. В същото изследване е показано, че ниската доза инхалаторен IFN-γ е достатъчна за намаляване на апоптозата и свръхпроизводството на мукус²⁹.

Технологиите, използвани за разработка и производство на ваксини, често са остарели и не са лесно при­способими за постигане на бърз отговор по време на епидемични взривове, като тези при грипа¹. За производителите представлява трудност успешно да предвидят преобладаващия циркулиращ вирусен щам всеки сезон и когато се появяват нови щамове, както бе с H1N1 пандемията през 2009 г., е голямо предизвикателство бързо да се изготвят и разпространят нови ваксини³⁰. Така например, създаването на ефективна ваксина срещу вируса H5N1 е затруднено от няколко фактора. Високата вирулентност усложнява традиционното производство на ваксини, защото дивите вируси не могат да се отглеждат във високи титри в кокоши яйца, а нивото на патогенност изисква производствените структури да са с трето ниво на безопасност за животните. НА на H5N1 е с лоша имуногенност, изискваща по-големи дози ваксина и включване на добавъчни вещества (адюванти). Също така, кръстосаната реактивност между отделните клонове (clades) вируси е слаба, което води до намален потенциал за образуване на антитела с широк спектър на защита при имунизация. Крайната цел на разработването на предклинични модели на грипа е да се разработят кръстосано-реактивни ваксини и да се подобрят методите за тяхното производство¹.

За ваксиниране срещу множеството подтипове грип, циркулиращи в човешката популация, и с цел разширяване на реактивността на сезонните грипни ваксини, се използва поливалентна формула, съдържаща смесени антигени. Въпреки това широчината на стимулирания при имунизацията имунитет е ограничена само до включените във формулата съставки¹.

Новото поколение ваксини съдържат множество антигени, които не се срещат естествено. Компютърните методи за създаване на централизирани (синтетични) последователности, използвани за изграждане на антиген, включват: (1) използване на актуален общ предшественик, (2) използване на филогенетична точка, еднакво отдалечена от всички включени последователности и (3) консенсус, използващ най-честата аминокиселина на всяка позиция в последователността. Всички тези методи са с предимство за намаляване на разликите между ваксиналния антиген и протеините на циркулиращите вирусни щамове³¹.

Нов метод за създаване на антиген е компютърно подобрения широко реактивен антиген (computationally optimized broadly reactive antigen, COBRA). При този метод, за да се произведе ваксина с повишен потенциал за образуване на повече различни антитела, се свързват аминокиселинни последователности от човешки изо­лати, които се прикрепват към слоеве синтезирани последователности^32,33.

НА COBRA-антигенът е експресиран върху вирусоподобни частици (virus-like particles, VLPs). Тези частици имат следните предимства – те са самосглобяващи се, непатогенни, произвеждат се от много еукариотни системи. Частиците осигуряват правилно триизмерно конфигуриране на HA и NA протеините и вече са одобрени за употреба при ваксинация срещу човешкия папилома вирус³⁴. COBRA HA VLPs се използват в имунизационни проучвания с животни^32,35,36. Имунизирането с COBRA HA VLPs води до образуване на защитни нива на блокиращи НА антитела при животински модели, като имунизираните с VLPs животни са защитени от смъртоносните увреди на H5N1 вируса³². Освен това самостоятелният COBRA HA антиген създава антитела с по-широк спектър и намалява заболеваемостта и вирусните титри на имунизираните мишки, сравнено с поливалентната формула H5N1 HA антигени³⁵. Имунизацията с COBRA VLP предизвиква съществено по-широк спектър блокиращи НА антитела, сравнено с VLP с НА от един изолат и значително намалява хистологичните изменения, предизвикани от грипа³⁶.

Ваксините, произведени чрез COBRA метода, отговарят на много от предизвикателствата, стоящи пред разработването на грипни ваксини, безопасни и имуногенни са, което е установено в изпитвания с мишки и нехуманоидни примати, предпазват от инфекция с H5N1 вирус, предизвикват образуването на широкореактивни антитела, блокиращи и неутрализиращи НА¹.

Макролидите (МКЛ) притежават противовъзпалителни имуномодулаторни свойства, които допълват антибиотичната им активност и разширяват приложението им при белодробни възпалителни болести, като дифузен панбронхиолит, астма, кистична фиброза. Данни от in vitro и in vivo изследвания показват, че МКЛ потискат продължителния възпалителен отговор, намаляват мукусната секреция в ДП и производството на кислородни радикали, потискат прилепването на бактериите и образуването на биофилм, инхибират активирането и мигрирането на неутрофилите, като ускоряват апоптизата и блокират активирането на ядрените транскрипционни фактори^37-42. МКЛ се натрупват в клетките и взаимодействат с рецепторите – вторични посредници в регулацията на клетъчния цикъл и клетъчния имунитет. Продължителността на лечението с МКЛ може да повлияе на имунния отговор. Краткосрочното им приложение усилва имунния отговор, докато дългосрочното води до имуносупресия⁴³. МКЛ намаляват отделянето на еотаксин, гранулоцито-макрофагеален колоние-стимулиращ фактор (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor, GMCSF) и RANTES. Те предпазват епителните клетки в зоните на възпаление, като потискат освобождаването на кислородни радикали от еозинофилите^44,45.

МКЛ влияят на активността на фагоцитите, като променят разнообразните им функции – хемотаксис, фагоцитоза, отделяне на кислородни радикали, бактериално убиване, производство на цитокини⁴⁶. МКЛ вза­и­мо­действат с репликационния цикъл на грипния вирус, което води до потискане на производството на вируса от инфектираните клетки, като инхибират вътреклетъчната хемаглутенин НА0 протеолиза^47,48.

Изследвайки ефектите на erythromycin върху инфектиран с RV (RV2 и RV14) епител на ДП, Suzuki et al. установяват, че той намалява титрите на RV и RV РНК, предразположението към развитие на инфекция с RV и производството на ICAM-1 и цитокини, стимулирано от RV, въпреки слабите инхибиторни ефекти на erythromycin върху нископлътностния липопротеинов рецептор, най-малкия рецептор на RV⁴⁹. Bafilomycin A1 потиска инфекцията с RV чрез намаляване на ICAM-1 и чрез повлияване на окисляването на ендозомите, чрез които РНК на RV навлиза в цитоплазмата на инфектираните клетки⁵⁰. Същите ефекти показва и clarithromycin, като той потиска и предизвиканата от RV секреция на IL-1β, IL-6 и IL-8, като тези ефекти са постигнати с по-малката доза clarithromycin и максималният ефект е наблюдаван 3 дни след вирусната инфекция⁵¹. Намалението на титъра на RV е по-голямо, когато антибиотикът е даден 3 дни преди заразяването с вируса⁵¹. Clarithromycin намалява бактериалното прилепване към инфектираните с RV носни епителни клетки, което го прави ефективен в защитата от вторичен бактериален риносинуит след инфекция с RV⁵². Azithromycin, за разлика от erythromycin и telithromycin, повишава предизвиканата от RV 1B и RV 16 синтеза на IFN и намалява репликацията и отделянето на RV⁵³.

В няколко съобщения е показано, че МКЛ модулират възпалението на ДП, причинено от RSV ^54-56. Аналогични на описаните по-горе ефекти оказват bafilomycin A1 и clarithromycin върху RSV⁵⁶. Clarithromycin потиска репликацията на човешкия ГВ А в инфектираните клетки, което е в подкрепа на използването му като химиотерапевтичен агент срещу ГВ^2,57.

Значително количество литературни данни показват, че системните кортикостероиди (СКС) могат да доведат до противоречиви ефекти при пациентите, хоспитализирани за тежък грип, особено ако е налице забавяне в започването на ефективна противовирусна терапия⁵⁸. В проспективно обзервационно проучване, оценяващо вирусното натоварване и продължителност­та на вирусното освобождаване при възрастни пациенти, хоспитализирани за сезонен грип А (H3N2), е установено, че приложението на СКС за остра екзацербация на астма или ХОББ е независим рисков фактор, свързан с продължително вирусно освобождаване над 1 седмица от началото на болестта⁵⁹. В ретроспективно изследване, проведено в Япония, с пациенти, хоспитализирани за грип А (H1N1, пандемия 2009 г.), получили невраминидазен инхибитор 2 дни след началото на болестта, е установено, че приложението на СКС за пневмония със свиркащи хрипове не се свързва с по-лош изход от болестта, сравнено с тези, които не са получавали КС⁶⁰. Редица обсервационни проучвания са показали, че употребата на СКС, особено при липсата на лечение с невраминидазен инхибитор или когато то е започнато 3 до 4 дни след началото на болестта, се свързва с повишен риск за смърт, повишена честота на вътреболничните пневмонии и повишен риск за критично влошаване на болестта при пациенти, хоспитализирани за свързана с грип А (H1N1, пандемия 2009 г.) пневмония и/или ARDS^61-64. Други изследвания не показват предимство по отношение на преживяемостта при сравняване на пациенти, лекувани в интензивно отделение с и без добавяне на СКС^65,66. При пациенти, хоспитализирани за SARS СКС значително намаляват нивата на цитокините от 5 до 8 дни след лечението⁶⁷. Същевременно СКС удължават CoV виремията при пациенти със SARS⁶⁸.

Данни от ретроспективно изследване показват, че приложението на плазма от оздравели от SARS пациенти върху болни от SARS с прогресираща болест, се свързва с по-голям брой изписани на 22-ия ден пациенти и по-ниска смъртност, особено, ако лечението с плазмата е започнато преди 14-ия ден от началото на болестта и ако болните са PCR позитивни и серонегативни за CoV^69,70.

Приложението на плазма от оздравели има благоприятен ефект при пациенти с тежка пневмония, причинена от птичи грип А (H5N1), които не са отговорили на лечение с висока доза oseltamivir⁷¹. Една доза плазма от оздравели с титър на неутрализиращите антитела над 1:160 ефективно намалява смъртността, вирусното натоварване на ДП и серумните нива на цитокините при пациенти, хоспитализирани в интензивно отделение за тежка грип А (H1N1, пандемия 2009 г.) инфекция⁷².

Антиоксидантът NAC инхибира предизвиканото от грип А (H5N1) производство на провъзпалителни молекули в белодробни епителни клетки, инфектирани с вируса⁷³. NAC, приложен в продължителна венозна инфузия в доза 100 mg/kg дневно, намалява CRP и необходимостта от кислородотерапия при пациентка с тежка пневмония и септичен шок, причинени от грип А (H1N1, пандемия 2009 г.). NAC инхибира репликацията на RSV, ГВ А и ГВ В, намалява концентрацията на водороден пероксид в клетките и възстановява нивото на тиоли⁷⁴.

Статините притежават противовъзпалителни и имуномодулиращи ефекти, поради което се предполага, че приложението им за лечение и профилактика при пациенти с пандемичен грип може да има благоприятен ефект⁵⁸. Предположението се основава на резултатите от обсервационни проучвания с пациенти с бактериемия, сепсис, пневмонии, придобити в обществото, получавали статини⁷⁵. В миши модели на инфекция с грип А приложението на rosuvastatin не оказва ефект върху очистването на вирусната инфекция,  смъртността и преживяемостта^76,77. Данните от популационно кохортно 10-годишно проучване в Канада показват слаб предпазващ ефект на хронично приеманите статини от хоспитализация за пневмония, 30-дневна смъртност от пневмония и обща смъртност⁷⁸.

Gemfibrozil, PPAR-α агонист, инхбиращ прпизводството на провъзпалителни цитокини, повишава преживяемостта на заразени с грип А (H2N2) мишки⁷⁹. Pioglitazone, PPAR-γ агонист, намалява броя на мононуклерните клетки и неутрофилите в БАЛ и повишава нивото на CD4 и CD8 клетките при мишки, заразени с грип А (H1N1) и изложени на тютюнев дим⁸⁰. Друго изследване също показва имуномодулиращите свойства на pioglitazone – намаляване броя на дендритните клетки без да повлиява функцията на CD8 + Т-клетките⁸¹. Комбиниран с aminoimidazole carboxamide ribonucleotide (AICAR), стимулатор на PPAR, pioglitazone повишава преживяемостта на опитните мишки⁸².

Опити с мишки с дефицит на циклоосигеназа (СОХ) -1 показват, че те имат по-тежко възпаление и по-голяма заболеваемост от грип А, за разлика от тези с дефицит на СОХ-2⁸³. Лечението с СОХ-1 инхибитор по време на грип А инфекция е увреждащо за гостоприемника, докато приложението на СОХ-2 инхибитор (celecoxib) не променя значително тежестта на болестта ⁷⁰. СОХ-2 инхибиторите потискат репликацията на H5N1 вируса⁸⁴. Приложението на тройна комбинация от zanamivir, celecoxib и  mesalazine води до значително подобрение на преживяемостта, сравнено със самостоятелното приложение на zanamivir. Също така в групата, лекувана с тройната комбинация, са наблюдавани по-високи нива на CD4 + и CD8 + лимфоцити и по-слабо белодробно възпаление. Mesalazine инхибира липооксигеназата и СОХ и така намалява отделените провъзпалителни цитокини и ейкозаноиди и нмалява активирането на макрофагите и неутрофилите⁸⁵.

Литература

1. Kling H.M., Nau G.J., Ross T.M., et al. Challenges and Future in Vaccines, Drug Development, and Immunomodulatory Therapy. Ann Am Thorac Soc 2014; 11: Suppl 4, pp S201–S210
2. Min J-Y., Jang Y-J. Macrolide Therapy in Respiratory Viral Infections. Hindawi Publishing Corporation, 2012, Article ID 649570
3. Thompson W.W., Shay D.K., Weintraub E. et al. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States. JAMA 2003; 289: 179–186
4. Chan P.K. Outbreak of avian influenza A(H5N1) virus infection in Hong Kong in 1997. Clin Infect Dis 2002; 34(Suppl. 2): S58–S64
5. Peiris J.S., Yu W.C., Leung C.W. et al. Re-emergence of fatal human influenza A subtype H5N1 disease. Lancet 2004; 363: 617–619
6. Lee N., Hui D.S., Wu A., Chan P. et al. A major outbreak of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong. N Engl J Med 2003; 348: 1986–1994
7. WHO Writing Committee. Clinical aspects of pandemic influenza A (H1N1) 2009. N Engl J Med 2010; 362: 1708–1719
8. Belser J.A., Zeng H., Katz J.M.,  Tumpey T.M. Infection with highly pathogenic H7 influenza viruses results in an attenuated proinflammatory cytokine and chemokine response early after infection. J Infect Dis 2011; 203(1): 40–48
9. Belser J.A., Wadford D.A., Pappas C., et al. Pathogenesis of pandemic influenza A (H1N1) and triple-reassortant swine influenza A (H1) viruses in mice. J Virol 2010; 84(9): 4194-4203
10. Woo PCY,  Tung ETK, Chan KH, et al. Cytokine profiles induced by the novel swine-origin influenza A/H1N1 virus: implications for treatment strategies. J Infect Dis 2010; 201(3): 346–353
11. Lee S.M., Gardy J.L., Cheung C.Y., et al. Systemslevel comparison of host-responses elicited by avian H5N1 and seasonal H1N1 influenza viruses in primary human macrophages. PloS ONE 2009; 4(12): e8072
12. Zhang C., Xu Y., Jia L., et al. A new therapeutic strategy for lung tissue injury induced by influenza with CR2 targeting complement inhibitor. Virol J 2010; 7: 30
13. Shishkina L.N., Nebolsin V.E., Skarnovich M.O., et al. In vivo efficacy of Ingavirin against pandemic A(H1N1/09)v influenza virus. Antibiotiki i Khimioterapiya 2010; 55(5-6): 32–35
14. 1www.wikipedia.org
15. Yuta A., Doyle W.J., Gaumond E., et al. Rhinovirus infection induces mucus hypersecretion. Am J Physiol 1998; 274(6): L1017–L1023
16. Terajima M., Yamaya M., Sekizawa K., et al. Rhinovirus infection of primary cultures of human tracheal epithelium: role of ICAM-1 and IL-1β. Am J Physiol 1997; 273(4): L749–L759
17. Papi A., Papadopoulos N.G., Stanciu L.A. et al. Reducing agents inhibit rhinovirus-induced up-regulation of the rhinovirus receptor intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) in respiratory epithelial cells. The FASEB journal 2002; 16(14): 1934–1936
18. Ford SM, Grabenstein JD. Pandemics, avian influenza A (H5N1), and a strategy for pharmacists. Pharmacotherapy 2006; 26: 312–322
19. Sun J, Madan R, Karp CL, Braciale TJ. Effector T cells control lung inflammation during acute influenza virus infection by producing IL-10. Nat Med 2009; 15: 277–284
20. Traves SL, Proud D. Viral-associated exacerbations of asthma and COPD. Curr Opin Pharmacol 2007; 7: 252–258
21. Hayden FG, Fritz R, Lobo MC, et al. Local and systemic cytokine responses during experimental human influenza A virus infection. Relation to symptom formation and host defense. J Clin Invest 1998; 101: 643–649
22. Sharma G, Sharma D.C., Fen L.H., et al. Reduction of influenza virus-induced lung inflammation and mortality in animals treated with a phosophodisestrase-4 inhibitor and a selective serotonin reuptake inhibitor. Emerging Microbes and Infections 2013; 2, e54; doi:10.1038/emi.2013.52
23. Greenough A. Respiratory syncytial virus infection: clinical features, management, and prophylaxis. Curr Opin Pulm Med 2002; 8: 214–217
24. Reed JL, Brewah YA, Delaney T, et al. Macrophage impairment underlies airway occlusion in primary respiratory syncytial virus bronchiolitis. J Infect Dis 2008; 198: 1783–1793
25. van Schaik S.M., Obot N., Enhorning G., et al. Role of interferon gamma in the pathogenesis of primary respiratory syncytial virus infection in BALB/c mice. J Med Virol 2000; 62: 257–266
26. Lee Y.M., Miyahara N., Takeda K., Prpich J., Oh A., Balhorn A., Joetham A., Gelfand E.W., Dakhama A. IFN-g production during initial infection determines the outcome of reinfection with respiratory syncytial virus. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 208–218
27. Legg J.P., Hussain I.R., Warner J.A., Jet al. Type 1 and type 2 cytokine imbalance in acute respiratory syncytial virus bronchiolitis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 633–639
28. Welliver T.P., Garofalo R.P., Hosakote Y., et al. Severe human lower respiratory tract illness caused by respiratory syncytial virus and influenza virus is characterized by the absence of pulmonary cytotoxic lymphocyte responses. J Infect Dis 2007; 195: 1126–1136
29. Empey K.M., Orend J.G., Peebles R.S. et al. Stimulation of immature lung macrophages with intranasal interferon g in a novel neonatal mouse model of respiratory syncytial virus infection. PLoS One 2012; 7:e40499
30. Osterholm M.T., Kelley N.S., Sommer A., Belongia E.A. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines: a systematic review and metaanalysis. Lancet Infect Dis 2012; 12: 36–44
31. Nickle D.C., Jensen M.A., Gottlieb G.S., Shriner D., Learn G.H., Rodrigo A.G., Mullins J.I. Consensus and ancestral state HIV vaccines. Science 2003; 299: 1515–1518, author reply 1515–1518
32. Giles BM, Ross TM. A computationally optimized broadly reactive antigen (COBRA) based H5N1 VLP vaccine elicits broadly reactive antibodies in mice and ferrets. Vaccine 2011; 29: 3043–3054
33. Giles B.M., Ross T.M. Computationally optimized antigens to overcome influenza viral diversity. Expert Rev Vaccines 2012; 11: 267–269
34. Garland S.M., Hernandez-Avila M., Wheeler C.M., et al. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. N Engl J Med 2007; 356: 1928–1943
35. Giles B.M., Bissel S.J., Dealmeida DR, Wiley CA, Ross TM. Antibody breadth and protective efficacy are increased by vaccination with computationally optimized hemagglutinin but not with polyvalent hemagglutinin-based H5N1 virus–like particle vaccines. Clin Vaccine Immunol 2012; 19: 128–139
36. Giles B.M., Crevar C.J., Carter D.M., et al. A computationally optimized hemagglutinin virus-like particle vaccine elicits broadly reactive antibodies that protect nonhuman primates from H5N1 infection. J Infect Dis 2012; 205: 1562–1570
37. Tagaya E., Tamaoki J., Kondo M., Nagai A. Effect of a short course of clarithromycin therapy on sputum production in patients with chronic airway hypersecretion. Chest 2002; 122(1): 213–218
38. Shimizu T, Shimizu S, Hattori R, et al. In vivo and in vitro effects of macrolide antibiotics on mucus secretion in airway epithelial cells. Am J Resp Crit Care Med 2003; 168(5): 581–587
39. Mitsuyama T., Tanaka T., Hidaka K., Abe M., Hara N.. Inhibition by erythromycin of superoxide anion production by human polymorpho­nu­clear leukocytes through the action of cyclic AMP-dependent protein kinase. Respiration 1995; 62(5): 269–273
40. Aoshiba K, Nagai A, Konno K. Erythromycin shortens neutrophil survival by accelerating apoptosis. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39(4): 872–877
41. Yamaryo T, Oishi K, Yoshimine H, Tsuchihashi Y, Matsushima K, Nagatake T. Fourteen-member macrolides promote the phosphatidylserine receptor-dependent phagocytosis of apoptotic neutrophils by alveolar macrophages. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47(1): 48–53
42. Aoki Y, Kao PN. Erythromycin inhibits transcriptional activation of NF-κB, but not NFAT, through calcineurinindependent signaling in T cells. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43(11): 2678–2684
43. Labro M.T. Anti-inflammatory activity of macrolides: a new therapeutic potential? J Antimicrob Chemother 1998; 41 suppl 2: 37–46
44. Tsurita M., Kurokawa M., Imakita M., Fukuda Y., Watanabe Y., Shiraki K. Early augmentation of interleukin (IL)-12 level in the airway of mice administered orally with clarithromycin or intranasally with IL-12 results in alleviation of influenza infection. J Pharma Experiment Ther 2001; 298(1): 362–368
45. Sato E., Nelson D.K., Koyama S., Hoyt J.C., Robbins R.A. Erythromycin modulates eosinophil chemotactic cytokine production by human lung fibroblasts in vitro. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45(2): 401–406
46. Zarogoulidis P., Papanas N., Kioumis I., Chatzaki E., Maltezosand E., Zarogoulidis K. Macrolides: from in vitro anti-inflammatory and immunomodulatory properties to clinical practice in respiratory diseases. Eur J Clin Pharma In press.
47. Zhirnov O., Klenk HD. Human influenza A viruses are proteolytically activated and do not induce apoptosis in CACO-2 cells. Virology 2003; 313(1): 198–212
48. Miyamoto D., Hasegawa S., Sriwilaijaroen N., et al. Clarithromycin inhibits progeny virus production from human influenza virus-infected host cells. Biol Pharma Bulletin 2008; 31(2): 217–222
49. Suzuki T., Yamaya M., Sekizawa K., et al. Erythromycin inhibits rhinovirus infection in cultured human tracheal epithelial cells. Am J Resp Crit Care Med 2002; 165(8): 1113–1118
50. Suzuki T., Yamaya M., Sekizawa K. et al. Bafilomycin A1 inhibits rhinovirus infection in human airway epithelium: effects on endosome and ICAM-1. Am J Physiol 2001; 280(6): L1115–L1127
51. Jang YJ, Kwon HJ, Lee BJ. Effect of clarithromycin on rhinovirus-16 infection in A549 cells. Eur Resp J 2006; 27(1): 12–19
52. Wang JH, Lee SH, Kwon HJ, Jang YJ. Clarithromycin inhibits rhinovirus-induced bacterial adhesions to nasal epithelial cells. Laryngoscope 2010; 120(1): 193–199
53. Gielen V., Johnston SL, Edwards MR. Azithromycin induces anti-viral responses in bronchial epithelial cells. Eur Resp J 2010; 36(3): 646–654
54. Tahan F., Ozcan A., Koc N. Clarithromycin in the treatment of RSV bronchiolitis: a double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Eur Resp J 2007; 29(1): 91–97
55. Kneyber MCJ, van Woensel JBM, E. Uijtendaal E, Uiterwaal CSPM, Kimpen JLL. Azithromycin does not improve disease course in hospitalized infants with respiratory syncytial virus (RSV) lower respiratory tract disease: a randomized equivalence trial. Pediatr Pulmo 2008; 43(2): 142–149
56. Asada M, Yoshida M, Suzuki T, et al. Macrolide antibiotics inhibit respiratory syncytial virus infection in human airway epithelial cells. Antiviral Res 2009; 83(2): 191–200
57. Miyamoto D., Hasegawa S., Sriwilaijaroen N., et al. Clarithromycin inhibits progeny virus production from human influenza virus-infected host cells. Biol Pharma Bulletin 2008; 31(2): 217–222
58. Hui D., Lee N. Adjunctive therapies and immunomodulating agents for severe influenza. Influenza and Other Respiratory Viruses 2013; 7(Suppl. 3): 52–59
59. Lee N, Chan PK, Hui DS et al. Viral loads and duration of viral shedding in adult patients hospitalized with influenza. J Infect Dis 2009; 200: 492–500
60. Kudo K, Takasaki J, Manabe T et al. Systemic corticosteroids and early administration of antiviral agents for pneumonia with acute wheezing due to influenza A(H1N1)pdm09 in Japan. PLoS ONE 2012; 7: e32280
61. Martin-Loeches I, Lisboa T, Rhodes A et al. ESICM H1N1 Registry Contributors. Use of early corticosteroid therapy on ICU admission in patients affected by severe pandemic (H1N1)v influenza A infection. Intensive Care Med 2011; 37: 272–283
62. Brun-Buisson C, Richard JC, Mercat A et al. Early corticosteroids in severe influenza A/H1N1 pneumonia and acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 1200–1206
63. Kim SH, Hong SB, Yun SC et al. Korean Society of Critical Care Medicine H1N1 Collaborative. Corticosteroid treatment in critically ill patients with pandemic influenza A/H1N1 2009 infection: analytic strategy using propensity scores. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 1207–1214
64. Han K, Ma H, An X et al. Early use of glucocorticoids was a risk factor for critical disease and death from pH1N1 infection. Clin Infect Dis 2011; 53: 326–333
65. Diaz E, Martin-Loeches I, Canadell L et al. Corticosteroid therapy in patients with primary viral pneumonia due to pandemic (H1N1) 2009 influenza. J Infect 2012; 64: 311–318
66. Linko R, Pettilä V, Ruokonen E et al. Corticosteroid therapy in intensive care unit patients with PCR-confirmed influenza A(H1N1) infection in Finland. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 971–979
67. Wong CK, Lam CW, Wu AK et al. Plasma inflammatory cytokines and chemokines in severe acute respiratory syndrome. Clin Exp Immunol 2004; 136: 95–103
68. Chen RC, Tang XP, Tan SY et al. Treatment of severe acute respiratory syndrome with glucosteroids: the Guangzhou experience. Chest 2006; 129: 1441–1452
69. Soo YO, Cheng Y, Wong R et al. Retrospective comparison of convalescent plasma with continuing high-dose methylprednisolone treatment in SARS patients. Clin Microbiol Infect 2004; 10: 676–678
70. Cheng Y, Wong R, Soo YO et al. Use of convalescent plasma therapy in SARS patients in Hong Kong. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24:44–46
71. Zhou B, Zhong N, Guan Y. Treatment with convalescent plasma for influenza A (H5N1) infection. N Engl J Med 2007; 357: 1450–1451
72. Hung IF, To KK, Lee CK et al. Convalescent plasma treatment reduced mortality in patients with severe pandemic influenza A (H1N1) 2009 virus infection. Clin Infect Dis 2011; 52: 510–519
73. Geiler J, Michaelis M, Naczk P et al. N-acetyl-l-cysteine (NAC) inhibits virus replication and expression of pro-inflammatory molecules in A549 cells infected with highly pathogenic H5N1 influenza A virus. Biochem Pharmacol 2010; 79: 413–420
74. Mata M, Morcillo E, Gimeno C, Cortijo J. N-acetyl-L-cysteine (NAC) inhibit mucin synthesis and pro-inflammatory mediators in alveolar type II epithelial cells infected with influenza virus A and B and with respiratory syncytial virus (RSV). Biochem Pharmacol 2011; 82: 548–555
75. Fedson DS. Confronting the next influenza pandemic with antiinflammatory and immunomodulatory agents: why they are needed and how they might work. Influenza Other Respi Viruses 2009; 3: 129–142
76. Radigan KA, Urich D, Misharin AV et al. The effect of rosuvastatin in a murine model of influenza A infection. PLoS ONE 2012; 7: e35788
77. Kumaki Y, Morrey JD, Barnard DL. Effect of statin treatments on highly pathogenic avian influenza H5N1, seasonal and H1N1pdm09 virus infections in BALB/c mice. Future Virol 2012; 7: 801–818
78. Kwong JC, Li P, Redelmeier DA. Influenza morbidity and mortality in elderly patients receiving statins: a cohort study. PLoS ONE 2009; 4: e8087
79. Budd A, Alleva L, Alsharifi M et al. Increased survival after gemfibrozil treatment of severe mouse influenza. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51: 2965–2968
80. Bauer CM, Zavitz CC, Botelho FM et al. Treating viral exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: insights from a mouse model of cigarette smoke and H1N1 influenza infection. PLoS ONE 2010; 5: e13251
81. Aldridge JR Jr, Moseley CE, Boltz DA et al. TNF/iNOS-producing dendritic cells are the necessary evil of lethal influenza virus infection. Proc Natl Acad Sci USA 2009; 106: 5306–5311
82. Moseley CE, Webster RG, Aldridge JR. Peroxisome proliferatoractivated receptor and AMP-activated protein kinase agonists protect against lethal influenza virus challenge in mice. Influenza Other Respi Viruses 2010; 4: 307–311
83. Carey MA, Bradbury JA, Seubert JM et al. Contrasting effects of cyclooxygenase-1 (COX-1) and COX-2 deficiency on the host response to influenza A viral infection. J Immunol 2005; 175: 6878–6884
84. Lee SM, Gai WW, Cheung TK, Peiris JS. Antiviral effect of a selective COX-2 inhibitor on H5N1 infection in vitro. Antiviral Res 2011; 91: 330–334
85. Zheng BJ, Chan KW, Lin YP et al. Delayed antiviral plus immunomodulator treatment still reduces mortality in mice infected by high inoculum of influenza A/H5N1 virus. Proc Natl Acad Sci USA 2008; 105: 8091–8096