Обструктивната сънна апнея (ОSА) е клиничен синдром, който се характеризира с периодично намаляване (хипопнея) или спиране (апнея) на въздушния поток през носа/устата по време на сън. Тези епизоди обикновено са съпроводени от силно хъркане и хипоксемия и много типично биват прекъсвани от кратки събуждания, което в крайна сметка води до фрагментация на съня и намаляване продължителността на бавновълновия и съня с бързи очни движения (REM).1 Пациентите в повечето случаи не знаят за тези нарушения в съня, но промените в архитектониката му значително допринасят за изразения симптом на хронична дневна сънливост, който се открива при тях. Терапията с назално продължително позитивно въздушно налягане (nCPAP) е най-подходящият метод за лечение, особено при тежките случаи.2 Позитивното налягане поддържа горните дихателни пътища (ГДП) отворени по време на сън, като противодейства на негативното налягане по време на вдишване, което води до колапс на ГДП при пациенти със сънна апнея. Този прийом напълно контролира състоянието и има драматичен ефект върху състоянието им след събуждане поради нормализиране структурата на съня.
Обструктивна сънна апнея и метаболитен синдром
Обструктивната сънна апнея днес се счита за много разпространено клинично състояние с честота най-малко 4% от мъжете и 2% от жените.3 Поради рязко повишаващата се честота на затлъстяване в последните години, което е най-важният рисков фактор за развитие на сънна апнея, може да се предположи, че и честотата на ОSА днес е значително по-висока. Тя се асоциира със значителен брой неблагоприятни последствия. Ексцесивната дневна сънливост значително нарушава качеството на живот, когнитивните и социалните функции на пациентите.4 Освен това синдромът е асоцииран с три- до седемкратно увеличение на пътно-транспортните произшествия.5 Главният здравен проблем при пациентите със сънна апнея все пак е високият риск за развитие на сърдечно-съдови заболявания, като артериална хипертония, коронарна съдова болест, сърдечна недостатъчност и инфаркт/инсулт.6
Механизмите, водещи до сърдечно-съдови нарушения при ОSА, не са напълно изяснени. Настоящите данни предполагат, че възпалителните процеси, водещи до ендотелна дисфункция, играят важна роля в патогенезата на заболяването. Освен фрагментирането на съня, недостатъчната му продължителност и метаболитните нарушения, типичната картина с интермитентна хипоксия и реоксигенация вероятно е главният фактор за иницииране на инфламаторните процеси. Проучвани са редица проинфламаторни цитокини, които могат да се нарекат регулатори на съня (интерлевкин 1, интерлевкин 6, TNFα).7, 8, 9 Обструктивната сънна апнея е свързана и с нарушения в секрецията на някои хормони-медиатори, свързани с метаболизма, като лептин и адипонектин.10 Установена е и връзка между сънната апнея и развитието на инсулинова резистентност, дори и при пациенти без затлъстяване.11,12, 13 Съществува хипотезата, че висцералното затлъстяване е основното нарушение при ОSА.10 Проучвания са показали, че талията е по-добър предиктор за сънна апнея от индекса на телесна маса (BMI).14 Освен това има данни, че BMI корелира сигнификантно с общата телесна и подкожна мастна тъкан, но не и с висцералната.15 Важно е, че именно висцералната, а не подкожната мастна тъкан корелира сигнификантно с индекса апнея/хипопнея.16 Така затлъстяването предразполага изявата на ОSА, а нейното прогресиране води до още по-изразено висцерално затлъстяване и развитие на метаболитен синдром чрез интермитентна хипоксия и фрагментация на съня, като се оформя един порочен кръг, водещ до повишен сърдечно-съдов риск.
Таблица 1. Проучвания, разглеждащи връзките на OSA и MS при възрастни (по Tasali et al., 2008).
Проучване |
Дизайн |
Проучвана популация |
Основни резултати |
Coughlin et al.24 | Случай-контрола (подбрани по BMI)OSA: АХИ >15Контроли: АХИ < 5
MS: критерии на NCEP (ATP III) |
Мъже61 OSA43 контроли | Независима* връзка между:1. OSA и MS (OR = 9.1);2. OSA и систолно и диастолно кръвно налягане, инсулинемия на гладно, триглицериди, HDL-холестерол, общ/ HDL холестерол. |
Gruber et al.25 | Случай- контролаOSA: АХИ критерии не са предоставениMS: критерии на Международната асоциация по диабет | 38 OSA41 контроли | Независима* връзка между:1. OSA и MS (OR = 5.9);2. няма независима връзка между: OSA и инсулинова резистентност (измерена чрез HOMA). |
Lam et al.26 | ПопулационноПолисомнографски записOSA: АХИ > 5
MS: критерии на NCEP (ATP III) † |
КитайциВъзраст: 30–65 г.255 души (150 мъже и 105 жени) | OSA и MS (OR= 5.3)Независима връзка между:OSA и талия, диастолно кръвно налягане*, гликемия на гладно*, MS*.
Независими фактори за OSA: възраст, пол, BMI, MS. |
Sasanabe et al.27 | Пациенти в клиники по проблеми на съня и доброволци от популациятаПолисомнографски записOSA: АХИ > 15
Контроли: АХИ < 5 MS- критерии за японската популация |
Японци819 OSA (719 мъже и 100 жени)89 контроли | Независима* връзка между:OSA и MS при мъже, но не и при жени. |
Parish et al.28 | Ретроспективен преглед на полисомнографски записи и лабораторни изследвания | 228 последователни пациенти146 OSA82 без OSA | По-висока честота на MS сред пациенти с OSA (60% срещу 40%). |
Coughlin et al.29 | Рандомизирано, контролирано, трансверзалноЛечение с CPAPMS: критерии на NCEP (ATP III) | 34 мъжесреден АХИ = 40среден BMI = 36
средна възраст = 49 г. |
Без промяна в дела на пациенти с MS след лечение с CPAP.Сигнификантно понижение на кръвното налягане. |
Съкращения: АХИ – индекс апнея/хипопнея; ATP – Adult Treatment Panel; BMI – индекс на телесна маса; CPAP – continuous positive airway pressure; HDL – липопротеини с висока плътност; HOMA – homeostatic model assessment; МS – метаболитен синдром; NCEP – National Cholesterol Education Program; OR – Odds Ratio; ОSА = обструктивна сънна апнея.* след корекция за други причини, включително възраст и BMI;† приложен е критерият за талия при затлъстяване за азиатската популация. |
Понятието метаболитен синдром (МS) се отнася за констелация от метаболитни нарушения, които пораждат повишен риск за развитие на атеросклероза, сърдечно-съдови заболявания и захарен диабет тип 2.17 За първи път МS е описан през двайсетте години на 20 век, но дефиницията му е претърпяла редица модификации. Широко приетите основни компоненти на МS са: затлъстяване, инсулинова резистентност, хипертония и дислипидемия. За дефинирането на синдрома различни експертни групи са разработвали клинични критерии и комбинации от тях, при различни прагови стойности, което трябва да се има предвид при сравняване на данни от различни проучвания. Има данни за асоциацията на MS с множество показатели, включително хронично възпаление, нарушения в коагулацията, хиперлептинемия, хипоадипонектинемия, хиперурикемия, ендотелна дисфункция, микроалбуминурия и др.17 През 2001 г. NCEP ATP III (National cholesterol education program Adult treatment panel III) предлага опростени критерии за дефиницията на МS18 Те препоръчват използването на пет критерия, всеки от които има своя прагова стойност и позволява лесна идентификация в клиничната практика: хипертония, инсулинова резистентност/нарушен глюкозен толеранс, ниски стойности на HDL-холестерол, хипертриглицеридемия и абдоминално затлъстяване. Приема се, че всеки пациент, който отговаря на 3 от тези 5 критерия, влиза в категорията метаболитен синдром. Праговите стойности за обиколка на талията в определянето за абдоминално затлъстяване следва да се съобразят с етническата принадлежност на пациентите.19 Въпреки че патогенезата на MS и неговите компоненти все още не е напълно изяснена, абдоминалното затлъстяване и инсулиновата резистентност стоят на преден план в генезата му.20 Други фактори, като генетична предиспозиция, липса на физическа активност, възраст и хормонална дисрегулация, също се вплитат в развитието на синдрома.17 Използвайки дефиницията на NCEP ATP III, NHANES III (Third national health and nutritional examination survey) установява, че МS се среща при 23.7% от населението на САЩ.21 Честотата му може да варира значително в различните региони, но има обща тенденция към повишаването й, както и на последващите от това здравни проблеми, тъй като епидемията от затлъстяване се разпростира сред населението и в развитите, и в развиващите се страни.17, 21
През последните двадесет години нарастват данните за различни метаболитни нарушения при пациенти с обструктивна сънна апнея и през 90-те години на XX век е предложено асоциацията на ОSА и МS да се нарече синдром Z.22 Нарастват експерименталните и клинични данни за независимия принос на ОSА за развитието и степента на проява на всяко от метаболитните нарушения и на метаболитния синдром като цяло. От друга страна, МS и неговите компоненти, особено затлъстяването и инсулиновата резистентност/захарния диабет, могат да благоприятстват развитието на синдрома на обструктивна сънна апнея. Предположено е, че ОSА сама по себе си може да се нарече метаболитно нарушение и съответно – компонент на МS.23
Корелации между синдрома на сънна апнея и метаболитния синдром
Проведени са проучвания, които разглеждат връзката на ОSА и МS като цяло (Табл. 1).24-29 Те установяват независима асоциация между ОSА и МS или превалирането на МS при пациенти с ОSА. Едно проучване на Coughlin et al. проследява лечението с nCPAP при 34 мъже със затлъстяване, от които 27 отговарят на критериите за МS, в продължение на 6 седмици.29 Установено е понижаване стойностите на артериалното налягане при събуждане, но не се отчита подобрение нито в инсулиновата резистентност, нито в липидните профили, както и не намалява делът на пациентите с МS. Това не е изненадващо предвид продължителността на проучването, броя на пациентите, както и необходимостта да се промени повече от един показател под определените стойности, за да може пациентът да се категоризира извън понятието МS.
Ефектите от лечението на ОSА с nCPAP върху метаболитните нарушения не са проучени системно. Както в споменатото по-горе, така и в повечето проучвания не се наблюдава ефект върху инсулиновата чувствителност. Това е така, защото се оценяват кратковременните резултати на терапевтичното приложение на nCPAP обикновено за няколко месеца. При това се наблюдава понижаване на артериалното налягане, подобрение в обективната и субективната сънливост, но никакъв ефект върху инсулиновата резистентност или абдоминалното затлъстяване.15 Необходимо е провеждането на по-продължителни проспективни проучвания за изясняването на тези въпроси.
Редица проучвания изследват и връзката на сънната апнея с компонентите на MS поотделно. В Sleep heart and health study (Newman et al., 2001) се обхващат повече от 6000 души на средна възраст 64 години с нарушения в дишането по време на сън и е разгледана връзката им с множество сърдечносъдови рискови фактори, включително и компонентите на MS.30 При корекция за възраст и BMI има сигнификантна асоциация на индекса апнея/хипопнея с увеличаване на отношението талия/ханш, хипертония, хиперхолестеролемия при мъже и понижен HDL-холестерол и хипертриглицеридемия при жени. В Korean health and genome study (Cho et al., 2006) преобладаването на хъркането, като маркер за нарушения в дишането по време на сън, има дозово-зависима връзка с компонентите на MS.31 Повечето проучвания включват лица със затлъстяване, докато едно японско проучване по типа случай-контрола изследва слаби мъже (BMI – 23 kg/m2) с OSA и лица без OSA, подбрани по количество абдоминална мастна тъкан, използвайки компютър-томографски срезове.32 Установено е, че OSA се асоциира с хипертония, дислипидемия, инсулинова резистентност, кръвна захар на гладно, както и с по-високо съотношение на висцерална към подкожна мастна тъкан. Това предполага, че самата сънна апнея може да предразполага към развитие на различни метаболитни отклонения и MS, без да е налице ексцесивно абдоминално затлъстяване.
Други аспекти на MS, като сърдечносъдов риск, нарушения в метаболизма на глюкозата, както и ролята на възпалението, също са разглеждани като евентуална връзка между OSA и MS. Преди години MS е разглеждан като синдром на инсулинова резистентност. Инсулиновата резистентност е състояние, предхождащо развитието на захарен диабет тип 2 и носи голям риск за развитие на последния. В тези случаи OSA може да задълбочи инсулиновата резистентност, тъй като нощната хипоксемия блокира централния рецептор за инсулин в хипоталамуса. Освен това тя индиректно повлиява други нарушения, които допринасят за нейното развитие, като хипертония, хипертриглицеридемия, висцерално затлъстяване, засилвайки нарушенията при MS и увеличавайки впоследствие и сърдечносъдовия риск. Така независимият принос на OSA за инсулиновата резистентност и глюкозния метаболизъм би увеличил значително клиничната изява на състоянието. В същност OSA, MS и инсулиновата резистентност са тясно свързани с BMI, обиколката на талията и шията.33
Затлъстяването се счита за основния етиологичен фактор за колапса на ГДП чрез нарушаване на вентилаторния контрол и поради чисто механични причини. При затлъстяването обаче има и редица други механизми, които оказват влияние върху изявата на OSA. Висцералната мастна тъкан е матаболитно активна, произвежда множество проинфламаторни и вазоактивни субстанции, които играят важна роля в регулацията на метаболизма и съдовата функция.34 Централното затлъстяване се счита за особено важна характеристика на MS.35 Така OSA модулира експресията на медиатори на мастната тъкан, което води до развитие на редица характеристики на MS и на сърдечносъдови заболявания.36 Така например са установени повишени нива на серумния лептин при пациенти с OSA, дори и без затлъстяване, а хиперлептинемията корелира обратнопропорционално с инсулиновата чувствителност.11 Друг медиатор, който се секретира от мастните клетки, е адипонектинът. Счита се, че той има протективна роля по отношение на инсулиновата резистентност и съдовите усложнения, а при сънна апнея серумните му нива са понижени.23 Оттук идва и необходимостта да се разглежда висцералното затлъстяване като общ фактор в развитието на MS, OSA и нарушенията в метаболизма на глюкозата.
Редица проучвания сочат, че OSA води до нарушения в метаболизма на глюкозата, независимо от степента на затлъстяване. Повечето от тях обаче са трансверзални и липсват проспективни такива, които да проследят връзката. Също така са правени опити да се проследи глюкозната обмяна в хода на лечение на OSA с nCPAP, но все още няма яснота по въпроса и той остава отворен. Има две рандомизирани проучвания с по-голям размер (West et al., 200737, Coughlin et al., 200729), които не са показали сигнификантна разлика в инсулиновата чувствителност и гликирания хемоглобин преди и след тримесечно терапевтично приложение на nCPAP при пациенти със или без захарен диабет.37, 29 Трябва да се отбележи, че средната дневна продължителност на терапията е била 3.6 часа при едното и 3.9 часа при другото, което повдига въпроса дали именно инсуфициентната терапия не е допринесла за споменатите негативни данни.
Точният механизъм на нарушенията в метаболизма на глюкозата при OSA все още не е изяснен. Множество фактори допринасят за сложните взаимодействия между OSA, затлъстяването и глюкозната обмяна. Самата OSA се асоциира с хронична интермитентна хипоксия и фрагментация на съня, които могат значително да нарушат глюкозната хомеостаза (Фиг. 1). Повишената симпатикова активност, дисрегулация на хипоталамо-хипофизната ос, продукцията на реактивни кислородни радикали и активирането на пътища на възпалението са разглеждани като междинни механизми, които могат да доведат до нарушенията в глюкозния метаболизъм при OSA.38
Повтарящите се обструктивни епизоди с интермитентна хипоксия и фрагментиране на съня при OSA се счита за първопричина за развитието на каскада от патогенетични механизми, водещи до редица кардио-метаболитни нарушения, които се наблюдават при MS. Разработвани са експериментални модели с опитни животни и клетъчни култури, за да се онагледят ефектите от интермитентната хипоксия, и има доказателства за изявата на някои основни черти на MS, включително хипертония39, инсулинова резистентност40, 41 и атерогенна дислипидемия.42 Доказано е също, че кратката продължителност на съня предразполага към хипертония43 и също към затлъстяване и нарушения в глюкозната обмяна.44, 45 Лишаването от сън може да активира системното възпаление и да повиши оксидативния стрес.46, 47 Всички тези процеси потенцират развитието на метаболитните нарушения (Фиг. 1). Самото затлъстяване се характеризира със състояние на нискостепенно възпаление, като адипоцитите и макрофагите на мастната тъкан са главните източници на проинфламаторни фактори.48 Има противоречиви данни дали проинфламаторните адипоцитокини играят роля за възникване на инсулиновата резистентност при MS.49 Освен това атеросклерозата днес се приема за хроничен възпалителен процес.50 Оттук възпалението може да бъде важен фактор в сложната взаимовръзка между OSA и кардио-метаболитната дисфункция.
Фигура 1. Връзки между OSA и MS (по Tasali et al., 2008).
Интересен аспект на MS, който привлича вниманието на редица специалисти в последните години, е хипогонадизмът с късно начало у мъжа. Тоталният тестостерон корелира негативно с BMI, отношението талия/ханш и връзката на хипогонадизма с MS е все по-убедителна. Представят се доказателства за връзката на андрогенната недостатъчност с артериалната хипертония, исхемичната болест на сърцето и сърдечната недостатъчност. Еректилната дисфункция е често срещана проява на сексуалната дисфункция у мъжа. Днес тя се счита за резултат от органични причини, вплетени в психосоматични и соматопсихични връзки. Процесът на ерекция зависи от медиираната от азотния монооксид релаксация на съдовете на кавернозните тела, аналогично на вазодилатацията във всички останали съдове. Оттук и патогенетичните фактори, водещи до сърдечно-съдови заболявания, предизвикват и нарушения в еректилната функция. Двата процеса са базирани на ендотелната дисфункция и се развиват паралелно. Наличието на сърдечносъдов проблем налага търсене на еректилна дисфункция и обратното. Дори поради по-малкия диаметър на артериите в пениса еректилната дисфункция може да бъде алармиращ симптом за развитие на сърдечносъдово заболяване.
Интерес представлява евентуалната роля на OSA за развитието на нарушенията в сексуалната функция у мъжа. И двете състояния са предполагаема част от единния метаболитен синдром, което предстои да бъде потвърдено. Все пак вече е доказано, че OSA се среща с по-голяма честота при мъжкия пол и освен това повишава сърдечносъдовия риск, който от своя страна е свързан и с еректилната дисфункция при мъжете.3, 6Тези аспекти предстои да бъдат уточнявани в целостта на MS.
Въпросът каква е връзката между OSA и MS остава отворен. Може би те в действителност са две прояви на един и същ процес, предвид общите патофизиологични нарушения и в двата случая.51 Разбирането на сложната взаимовръзка между съня, сънливостта, възпалението, инсулиновата резистентност и затлъстяването може да даде отговор на въпроса дали OSA е проява и част от MS, или не е, което би могло да спомогне за разширяване на терапевтичните възможности при засегнатите пациенти.
Литература
- Guilleminault C, Tilkian A, Dement WC. The sleep apnea syndromes. Annu Rev Med 1976; 27: 465–484
- Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981; 1: 862–865
- Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middleaged adults. N Engl J Med 1993; 328: 1230–1235
- Engleman HM, Douglas NJ. Sleep 4: Sleepiness, cognitive function, and quality of life in obstructive sleep apnoea/ hypopnoea syndrome. Thorax 2004; 59: 618–262
- Stoohs RA, Bingham LA, Itoi A, Guilleminault C, Dement WC. Sleep and sleep-disordered breathing in commercial long-haul truck drivers. Chest 1995; 107: 1275–1282
- McNicholas WT, Bonsigore MR. Sleep apnoea as an independent risk factor for cardiovascular disease: current evidence, basic mechanisms and research priorities. Eur Respir J 2007; 29: 156–178
- Krueger JM, Rector DM, Churchhill L. Sleep and cytokines. Sleep Med Clin 2007; 2(2): 161–169
- Opp MR, Kapas L, Toth LA. Cytokine involvement in the regulation of sleep. Proc Soc Exp Biol Med 1992; 201(1): 16– 27
- Kapas L, Hong L, Cady AB, Opp MR, Postlethwaite AE, Seyer JM, Krueger JM. Somnogenic, pyrogenic, and anorectic activities of tumour necrosis factor-a and TNF-a fragments. Am J Physiol 1992; 263( 2): 708–715
- Alexandros N. Vgontzas. Does obesity play a major role in the pathogenesis of sleep apnoea and its associated manifestations via inflammation, visceral adiposity, and insulin resistance? Archives of Physiology and Biochemistry 2008; 114(4): 211–223
- Vgontzas AN, Papanicolaou DA, Bixler EO, Hopper K, Lotsikas A, Lin HM, Kales A, Chrousos GP. Sleep apnea and daytime sleepiness and fatigue: relation to visceral obesity, insulin resistance, and hypercytokinemia. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85(3): 1151–1158
- Punjabi NM, Shahar E, Redline S, Gottlieb DJ, Givelber R, Resnick HE. Sleep Heart Health Study I. Sleep-disordered breathing, glucose intolerance, and insulin resistance: the Sleep Heart Health Study. Am J Epidemiol 2004; 160(6): 521–530
- Ip MS, Lam B, Ng MM, Lam WK, Tsang KW, Lam KS. Obstructive sleep apnea is independently associated with insulin resistance. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165(5): 670–676
- Grunstein R, Wilcox I, Yang T-S, Gould Y, Hedner J. Snoring and sleep apnoea in men: association with central obesity and hypertension. Int J Obes Relat Metab Disord 1993; 17(9): 533–540
- Vgontzas A, Zoumakis E, Bixler E, Lin H-M, Collins B, Basta M, Pejovic S, Chrousos G.. Selective effects of CPAP on sleep apnea-associated manifestations. Eur J Clin Invest 2008; 38(8): 585–595
- Shinohara E, Kihara S, Yamashita S, Yamane M, Nishida M, Arai T, Kotani K, Nakamura T, Takemura K, Matsuzawa Y.. Visceral fat accumulation as an important risk factor for obstructive sleep apnoea syndrome in obese subjects. J Int Med 1997; 241(1): 11–18
- Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet 2005; 365: 1415–1428
- Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486–2497
- Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. The metabolic syndrome: a new worldwide definition. Lancet 2005; 366: 1059–1062
- Reaven G. Metabolic syndrome: pathophysiology and implications for management of cardiovascular disease. Circulation 2002;106: 286–288
- Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002; 287: 356–359
- Wilcox I, McNamara SG, Collins FL, Grunstein RR, Sullivan CE. ‘‘Syndrome Z’’: the interaction of sleep apnoea, vascular risk factors and heart disease. Thorax 1998; 53: S25–S28
- Vgontzas AN, Bixler EO, Chrousos GP. Sleep apnea is a manifestation of the metabolic syndrome. Sleep Med Rev 2005; 9: 211–224
- Coughlin SR, Mawdsley L, Mugarza JA, Calverley PM, Wilding JP. Obstructive sleep apnoea is independently associated with an increased prevalence of metabolic syndrome. Eur Heart J 2004; 25: 735–741
- Gruber A, Horwood F, Sithole J, Ali NJ, Idris I. Obstructive sleep apnoea is independently associated with the metabolic syndrome but not insulin resistance state. Cardiovasc Diabetol 2006; 5:22
- Lam JC, Lam B, Lam CL, Fong D, Wang JK, Tse HF, Lam KS, Ip MS. Obstructive sleep apnea and the metabolic syndrome in communitybased Chinese adults in Hong Kong. Respir Med 2006;100: 980–987
- Sasanabe R, Banno K, Otake K, Hasegawa R, Usui K, Morita M, Shiomi T. Metabolic syndrome in Japanese patients with obstructive sleep apnea syndrome. Hypertens Res 2006; 29: 315–322
- Parish JM, Adam T, Facchiano L. Relationship of metabolic syndrome and obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 2007; 3: 467–472
- Coughlin SR, Mawdsley L, Mugarza JA, Wilding JP, Calverley PM. Cardiovascular and metabolic effects of CPAP in obese men with OSA. Eur Respir J 2007; 29: 720–727
- Newman A, Javier Nieto F, Guidry U, Lind B, Redline S, Shahar E, Pickering T, Quan S. Relation of sleep-disordered breathing to cardiovascular disease risk factors. Am J Epidemiol 2001; 154: 50–59
- Cho N, Joo S, Kim J, Abbott RD, Kim J, Kimm K, Shin C. Relation of habitual snoring with components of metabolic syndrome in Korean adults. Diabetes Res Clin Pract 2006; 71: 256–263
- Kono M, Tatsumi K, Saibara T, Nakamura A, Tanabe N, Takiguchi Y, Kuriyama T. Obstructive sleep apnea syndrome is associated with some components of metabolic syndrome. Chest 2007; 131: 1387–1392
- Young T, Shahar E, Nieto FJ, Redline S, Newman AB, Gottlieb DJ, Walsleben JA, Finn L, Enright P, Samet JM. Predictors of sleepdisordered breathing in community-dwelling adults: the Sleep Heart Health Study. Arch Intern Med 2002; 162: 893–900
- Alam I, Lewis K, Stephens JW, Baxter JN. Obesity, metabolic syndrome and sleep apnea: all proinflammatory states. Obes Rev 2006; 8: 119–127
- Somers VK, Dyken ME, Clary MP, Abboud FM. Sympathetic neural mechanisms in obstructive sleep apnea. J Clin Invest 1995; 96: 1897–1904
- Alam I, Lewis K, Stephens JW, Baxter JN. Obesity, metabolic syndrome and sleep apnea: all proinflammatory states. Obes Rev 2006; 8: 119–127
- West SD, Nicoll DJ, Wallace TM, Matthews DR, Stradling JR. The effect of CPAP on insulin resistance and hbA1c in men with obstructive sleep apnoea and type 2 diabetes. Thorax 2007; 62: 969–974
- Esra Tasali, and Mary S. M. Ip. Obstructive Sleep Apnea and Metabolic Syndrome, Alterations in Glucose Metabolism and Inflammation, Proc Am Thorac Soc 2008; 5: 207–217
- Fletcher EC. Effect of episodic hypoxia on sympathetic activity and blood pressure. Respir Physiol 2000; 119: 189–197
- Polotsky VY, Li J, Punjabi NM, Rubin AE, Smith PL, Schwartz AR, O’Donnell CP. Intermittent hypoxia increases insulin resistance in genetically obese mice. J Physiol 2003; 552: 253–264
- Iiyori N, Alonso LC, Li J, Sanders MH, Garcia-Ocana A, O’Doherty RM, Polotsky VY, O’Donnell CP. Intermittent hypoxia causes insulin resistance in lean mice independent of autonomic activity. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 851–857
- Li J, Savransky V, Nanayakkara A, Smith PL, O’Donnell CP, Polotsky VY. Hyperlipidemia and lipid peroxidation are dependent on the severity of chronic intermittent hypoxia. J Appl Physiol 2007; 102: 557–563
- Gangwisch JE, Heymsfield SB, Boden-Albala B, Buijs RM, Kreier F, Pickering TG, Rundle AG, Zammit GK, Malaspina D. Short sleep duration as a risk factor for hypertension: analyses of the first National Health and Nutrition Examination Survey. Hypertension 2006; 47: 833–839
- Vorona RD, Winn MP, Babineau TW, Eng BP, Feldman HR, Ware JC. Overweight and obese patients in a primary care population report less sleep than patients with a normal body mass index. Arch Intern Med 2005; 165: 25–30
- Ip MS, Mokhlesi B. Sleep and glucose tolerance/diabetes mellitus. Sleep Med Clin 2007; 2: 19–29
- Meier-Ewert HK, Ridker PM, Rifai N, Regan MM, Price NJ, Dinges DF, Mullington JM. Effect of sleep loss on C-reactive protein, an inflammatory marker of cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 678–683
- Everson CA, Laatsch CD, Hogg N. Antioxidant defense responses to sleep loss and sleep recovery. Am J Physiol 2005; 288: R374–R383
- Alam I, Lewis K, Stephens JW, Baxter JN. Obesity, metabolic syndrome and sleep apnea: all proinflammatory states. Obes Rev 2006; 8: 119–127
- Matsuzawa Y. The metabolic syndrome and adipocytokines. FEBS Lett 2006; 580: 2917–2921
- Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. N Engl J Med 2005; 352: 1685–1695
- G Dwivedi, O Khair and GYH Lip. Obstructive sleep apnoea and metabolic syndrome: two sides of the same coin? Journal of Human Hypertension 2008; 22: 377–379