Новото в разбирането на интерстициалните болести на белия дроб – погледът на рентгенолога

„There is no order in the world around us,

we must adapt ourselves to the requirements of chaos instead”

Kurt Vonnegut

Понятието интерстициални белодробни болести (ИББ) включва широка гама от остри, подостри и хронични увреди на поддържащата структура на белия дроб. Групата на интерстициалните пневмонии (ИП) е една от основните, характеризираща се с рестриктивен тип нарушение на дишането, абнормна газова обмяна и характерен рентгенов образ. От края на миналия век, след въвеждане на високоразделителната компютърна томография (ВРКТ) и първите опити за детайлна рентген-морфологична корелация, до днес образната диагностика играе особено голяма роля в установяването и характеризирането на промените в структурата на белите дробове. Правилно проведеното компютъртомографско изследване (КТ) с тънки срезове при предварително калибриран апарат позволява получаването на прецизен образ, който през очите на опитен рентгенолог може да допринесе за правилно поставената морфологична диагноза. Предимствата на информацията от КТ са многобройни и са изяснени на базата на редица проучвания, съпоставяйки хистоморфологичния образ с този, получен с помощта на образното изследване. Освен детайла в локалната находка, то позволява да се определи разпространението по отношение централните и периферни зони, вида на промените и тежестта им на проявление. Проследяването на динамиката в находката е друг подход, който позволява да се диференцират бързо прогресиращи от хронични увреди, информация, изключително важна при анализа на цялостното състояние на пациента и поставянето на правилната диагноза.

Обзорът представя новата класификация на ИП от 2013 г. през погледа на рентгенолога като основен член на мултидисциплинарен комитет за диагностика и лечение на ИББ¹.

Основната цел на класификацията на идиопатичните интерстициални пневмонии (ИИП) от 2013 г. на Американската торакална асоциация и на Европейската торакална асоциация е да обнови тази от 2002 г. на базата на съвременните  познания и резултати от рандомизираните клинични проучвания. Тя извежда някои нови постановки, като разделянето на ИП на три основни групи – чести, редки и некласифицируеми. Същевременно, основавайки се на патогенезата и прогресията на фиброзните процеси, разделя ИП на обратими, стационарни и прогресивни/необратими, което е пряко свързано с терапевтичния избор и прогноза на пациента.

Новото в изданието на класификацията на ИИП от 2013 г. на Американската торакална асоциация и на Европейската торакална асоциация²:

• Формулировката „криптогенен фиброзиращ алвеолит (КФА, CFA)“ е заменена от старото понятие „идиопатична белодробна фиброза (ИБФ,IPF)“;
• „Неспецифичната интерстициална пневмония (НСИП, NSIP)“ се отделя като специфична клинико-патологична единица;
• Представено е ново отношение към свързаните с тютюнопушенето ИББ;
• Акцентира се върху хетерогенната прогресия на ИБФ;
• Дефинира се острата екзацербация при хроничните форми;
• Въвеждат се т.нар. некласифицируеми клинични единици или смесени форми, като се преодолява старото схващане за невъзможност на едновременно съществуване на емфизем и белодробна фиброза;
• Извежда се клиничен алгоритъм, подчинен главно на прогнозата и терапевтичния подход;
• Златният стандарт на хистологията е заменен от „динамичен интегриран подход” на мултидисциплинарния комитет.

Новата класификация се основава на интегриран подход, а именно, прегрупиране на основните идиопатични пневмонии на база причина за възникването (идиопатична срещу вторична), доминиращ морфологичен модел, тежест на протичане (обратими, стабилни, прогресиращи), прогноза и терапевтично поведение¹. Така прегрупирането може да се представи по няколко начина в зависимост от критерия за обединяване – на базата на епидемиологичната характеристика (табл. 1), на базата на хистологичната характеристика (табл. 2) и на базата на далечната прогноза (табл. 3).

Табл. 1. Kласификация на база
епидемиологична характеристика

Табл. 2. Kласификация на база хистологична характеристика

Табл. 3. Kласификация на база прогноза

Разбирането на патогенетичните механизми за възникване на белодробна фиброза e от изключително значение поради факта, че тя представлява неспецифичен отговор на белия дроб след увреда на паренхима от редица инфекциозни, системни заболявания, хронично излагане на вредни инхалаторни агенти, лекарствени реакции и други. Независимо от вида на въздействащия фактор, водеща е увредата на ендотела на алвеоларната стена. В зависимост от реактивността и самовъзстановителните процеси, които настъпват, репарацията на белодробния паренхим може да протече в две посоки – резорбция и възвръщане към нормалната белодробна архитектоника или прогресия към необратима фиброза и пълна дезорганизация на паренхима.  Интегритетът на епителиалната и ендотелиалната базална мембрана е ключов фактор, определящ изхода на увредата. При интактна базална мембрана и адекватни процеси на реендотелизация и реепителизация, нормалната структура на интерстициума са запазва. При персистиращи дразнители интегритетът на базалната мембрана се нарушава и процесът протича с отделяне на богат на протеин ексудат, преминаващ през нарушената  алвеоларна бариера по посока на интерстициума, дедиференциация на фибробластите в миофибробласти и формиране на организирана фибробластна тъкан.

От позицията на характерни рентген-морфологични критерии, отделните групи ИББ имат своя характеристика, на която се разчита в процеса на диференциална диагноза. В някои случаи тя е много специфична и позволява избягване на отворена белодробна биопсия. Същевременно, находките, които не отговарят на рентгеновите критерии, налагат хистологично уточняване.

В основната група на ИИП се включват ИБФ (IPF) и неспецифична интерстициална пневмония (НСИП,NSIP) в двете й форми – целуларна (NSIP-c) и фиброзна (NSIP-f).

Поради близката клинична картина, патологичен субстрат  и изход, фиброзната НСИП и ИБФ се разглеждат като хронични заболявания с лоша прогноза.

Идиопатична белодробна фиброза (ИБФ, IPF)

ИБФ е хронично, прогресивно фиброзно заболяване на белите дробове с неизвестна причина, проявяващо се предимно при възрастни. То е ограничено само в рамките на белия дроб и е асоциирано с хистологичната картина на обикновена интерстициална пневмония (ОИП,UIP)³. Независимо от съвременната анти-инфламаторна терапия, болестта има прогресивен, непредсказуем ход, като промените са необратими и водят до летален изход⁴.

Диагнозата ИБФ изисква изключване на известни причини за възникване на фиброзни изменения в паренхима на белите дробове като хронична прахова експозиция или такава на различни биологични и химични агенти, съпътстващи заболявания на съединителната тъкан, лекарствени взаимодействия и други⁵. Това е задължителна стъпка, която налага прецизно събиране на клинична информация за пациента и определя прогнозата.

Хистологично образът е идентичен и не дава отговор на въпроса дали се касае за първична (идиопатична) или вторична форма на болестта. Препоръките от консенсуса от 2000 г. предложи „големи” и „малки” критерии за поставяне на диагнозата, които са удобни и могат да бъдат от полза в практиката и днес, макар да не са препотвърдени в последните редакции на консенсуса⁶.

„Големите” критерии включват:

1. Липса на придружаващо заболяване, хистологично представящо се с картината на белодробна фиброза;

2. Абнормни функционални изследвания

3. Базиларни ретикуларни промени;

4.Трансбронхиална биопсия, изключваща алтернативна диагноза.

„Малките” критерии включват:

1. Възраст > 50 години;

2. Постепенно настъпила необяснима  диспнея при умора;

3. Продължителност на заболяването > 3 месеца;

4. Базиларни крепитации тип велкро.

Обикновено КТ е характерна и достатъчна за поставяне на диагнозата, без да се налага провеждане на отворена белодробна биопсия. КТ образът е както при ОИП (UIP) и се представя с характерни рентгенови белези. Както и предходният консенсус, и този от 2013 се консолидира около основната роля на КТ при поставяне на диагнозата ИБФ. Образните критерии включват наличието на двустранни, предимно базални, субплеврални ретикуларни засенчвания. Наличието на промени по типа на „пчелна пита” е това, което определя дефинитивно диагнозата. Промените тип „пчелна пита” се представят като групирани псевдокистични зони с диаметър от 3-5 мм с неравномерно дебели стени, подредени в редички. Те са резултат на кистично променени въздушни пространства, покрити от бронхиоларен епител и изпълнени с мукус и инфламаторни клетки. Промените тип „пчелна пита” имат позитивна предиктивна стойност при поставяне на диагнозата 90-100% (фиг. 1а, б) ⁷.

Фиг. 1. а, б. Представени са два случая на идиопатична белодробна фиброза с типична компютъртомографска находка. Независимо от различната степен на изразеност на промените и при двамата пациенти се намира преустройка на паренхима тип пчелна пита. Измененията засягат периферните базални зони като засягат субплевралните области. И при двата случая не се установяват зони тип „матово стъкло“

Белодробната фиброза се представя на КТ с ретикуларни промени, локализирани предимно периферно и сублеврално. Апикалното или централно разпределение на промените обикновено предполага вторично ангажиране след ХСП или системно заболяване на съединителната тъкан. В по-авансиралите случаи се среща образът на тракционни бронхиектазии и архитектурна преустройка на паренхима⁸.

На базата на комбинацията от белези, ревизираните диагностични критерии на ESS/ERS/JRS/ALAT от 2013 г. определят данните от ВРКТ като „типични за ОИП”, „възможна ОИП” и „непокриващи критериите за ОИП” (табл. 4)⁹.

Табл. 4. Ревизирани диагностични критерии на ESS/ERS/JRS/ALAT от 2013 г.⁹

Независимо, че въвеждането на „типични критерии” улеснява и стандартизира донякъде диагностичния процес, в ежедневната практика възниква проблемът дали диагнозата ИБФ трябва да се приема само в напредналия си стадий, когато тези критерии се покриват. Стои отворен въпросът какво да е поведението при пациенти, които демонстрират характерна клинична картина, периферни базални ретикуларни промени без типичната находка тип „пчелна пита” и които се предполага, че ще развият цялостната картина на ИБФ. Fell и сътр. в едно от проучванията си показват, че пациенти на възраст над 65 г. с двустранни, субплеврални ретикуларни промени без типичната картина на „пчелна пита” развиват белодробна фиброза в над 95%¹⁰.

Фиг. 2. а, б. Представени са образи на пациент с целуларна форма на НСИП. На аксиалните образи се наблюдават фини ретикуларни засенчвания двустранно със суперпонирани зони тип „матово стъкло“. На коронарната реконструкция на фиг. 3 б промените се намират двустранно във всички полета без типичното за ИБФ базално разпределение

Последната ревизия на класификацията на ИББ разглежда НСИП като самостоятелна категория. Най-често са засегнати жени на средна възраст, непушачи. Все по-често се съобщава за асоциация с автоимунни заболявания, окултни или развиващи се впоследствие¹¹. Клиничната презентация е относително внезапна. Latsi и сътр. публикуват резултати от проследяването на 74 пациенти с ОИП и фиброзна форма на НСИП, лекувани в продължение на една година и съобщават преживяемост на болните с фиброзна форма на НСИП, близка до тази на пациентите с ИБФ¹². Тези и други подобни резултати обуславят включването на НСИП във всяка една от прогностичните категории и позволяват прилагането на всяка една от терапевтичните стратегии, определени от консенсуса.

Maкроморфологично измененията при НСИП са разпределени равномерно в паренхима на двата бели дроба без предилекция. Хистологично се установяват зони на инфламация с различна степен на фиброза и дискретна преустройка на нормалната структура на паренхима. Както показват наименованията при целуларната форма на НСИП доминира инфламацията, докато при фиброзната – фиброзната преустройка.

На КТ ретикуларните промени са разпределени обикновено симетрично, двустранно, като за разлика от ИБФ не показват тенденция към периферно и базално разпределение. Във фазите на екзацербация се суперпонират зони тип „матово стъкло”. При НСИП се забелязва относително запазване на субплевралните зони (фиг. 3).

Фиг. 3. а, б. Пациенти с фиброзна форма на НСИП, при които доминират фиброзни промени със суперпонирани зони тип „матово стъкло“

НСИП, особено във фиброзния си вариант създава диференциално диагностични затруднения с ИБФ. Изследването на материал от отворена белодробна биопсия не винаги е възможнo, а хистологичната оценка може да се направи само от специализиран патолог. Рентгеновите белези, непокриващи критериите за ИБФ, налагат разширяване на диференциалната диагноза в посока (фиг. 4 а, б).

Фиг. 4. а, б. Два случая на вторична белодробна фиброза. На фиг. 4а е представен аксиален срез от КТ изследване при пациент с двустранни перихилерни фиброзни маси като следствие на прекарана саркоидоза. За разлика от ИБФ тук промените следват перибронхиалните и перивазални пространства. Могат да се отбележат и фините нодуларни промени по хода на интерлобарните листове, характерно за саркоидозата.

На фиг. 4б е представен КТ образ на пациент с хроничен хиперсензитивен пневмонит. Тук фиброзните промени са разпределени перибронхиално без доминиращо периферно разпределение и довеждат до тракция на бронхиалните лумени. Отбелязват се и зони на плоскостни ателектази като следствие на хроничната бронхиоларна обструкция

Свързаните с тютюнопушене ИББ се отделят в самостоятелна група и могат да се представят едновременно със или без картината на емфизем. Те включват респираторния бронхиолит (РБ-ИББ, RB-ILD), десквамативната интерстициална пневмония (ДИП, DIP), белодробната Лангерхансова хистиоцитоза (ЛКХ,PLCH), които имат хронично или подостро протичане. В последно време към тази група се причисляват и някои от комбинираните, некласифицируеми форми като комбинираната белодробна фиброза и емфизем (КБФЕ,CPFE) и дилатирани дихателни пътища с фиброза (ДДПФ, AEF). Поставянето на дефинивната диагноза при всички тях e въпрос на мултидисциплинарно обсъждане на базата на информацията от историята на заболяването, настоящия статус на пациента, тютюнопушенето, функционалните показатели и образната находка.

Респираторният бронхиолит-интерстициална пневмония (RB-ILD) е честа находка при дълготрайни пушачи и често се отбелязва като „пушачески бял дроб”. Хистологичната картина на респираторен бронхиолит могат да покажат в редки случаи и непушачи, работещи в запрашена среда. Исторически респираторният бронхиолит и респираторният бронхиолит-интерстициална пневмония се различават само клинично, като рентгеновата картина и хистологичният образ се припокриват. Респираторният бронхиолит протича асимптомно или с дискретни рестриктивни промени във функцията на дишането. Комплексната форма (RB-ILD) се въвежда, за да отграничи именно групата от пациенти с клинична изява и ангажиране на белодробния интерстициум ¹³.

Хистологично респираторният бронхиолит се демонстрира с наличието на пигментни макрофаги в респираторните бронхиоли и алвеоларните канали и алвеоли, асоциирани със задебеляване на перибронхиоларните алвеоларни септи. Фиброзата, когато е налична, засяга перибронхиоларния интерстициум.

Фиг. 5. а, б. На фиг.5а е представен образ от КТ изследване на пушач с РБ-ИББ. Виждат се фини, неясно дефинирани центрилобуларни нодули, двустранно върхови при едва набелязани ретикуларни промени.

Образът 5.б е на пациент с остър ХСП. Освен по-равномерното и по-интензивно представяне на центрилобиларните нодули, друга съществена разлика между двете изследвания няма. Водеща при поставяне на диагнозата е добре събраната клинична информация за пациентите

КТ образът кореспондира на хистологичния и демонстрира бронхиолоцентричен тип на разпределение на измененията, манифестиращи се със зони тип „матово стъкло”, лошо отграничени центрилобуларни нодули и задебелени бронхиоларни стенички. Описаните промени се разпределят предимно в горните отдели на белите дробове при относително запазване на основите. Пациенти, които са прекъснали тютюнопушенето, могат да покажат регресия в находката както като интензитет, така и като промяна в характера¹⁴. Диференциалната диагноза от гледна точка на рентгенолога най-често включва картината при ХСП. Макроморфологичният образ е много близък и налага събиране на допълнителна информация за пациента¹⁵.

Десквамативната интерстициална пневмония (ДИП, DIP, Desquamative Interstitial Pneumonia) е другият голям представител на белодробните заболявания, свързани с тютюнопушене. Kaкто при респираторния бронхиолит, и при ДИП се установява пряка връзка с продължителност­та на тютюнопушенето, но тя не е така силна. ДИП може да се срещне и при пациенти, изложени на прахова експозиция или друга интоксикация¹⁶.

Както и при РБ-ИББ, патологичната картина при ДИП се представя от интерстициална фиброза и изпълнени с пигментни макрофаги алвеоли. Разликата е в степента и разпределението на промените, които ангажират периферните и субплеврални зони, без да показват бронхиолоцентрично разпределение. Независимо че наименованието ДИП е общоприето, то е объркващо поради факта, че макрофагеалната инфилтрация е въпрос на натрупване в алвеолите, а не на десквамация¹⁷.

КТ образът следва патоморфологичния и демонстрира екстензивни периферни, симетрични промени по типа матово стъкло, ангажиращи долните дялове на белите дробове. Тези промени могат да се представят като дифузно или огнищно засягане на белодробния паренхим. На този фон в зависимост от давността на заболяването се виждат задебелени субплеврални линии, тракционни бронхиектазии и малки кистични участъци, представляващи дилатирани алвеоларни дуктуси или фокуси на центрилобуларен емфизем (фиг. 6 а, б)¹⁸.

Фиг. 6. a, б. Представени са образи при двама пациента с ДИП, при които на фона на фини ретикуларни промени се намират зони тип „матово стъкло”. На фиг. 6а се виждат хипервентилирани вторични белодробни лобули, представени като локално зони на свръхпросветляване

ДИП е честа при пушачи, но може да се асоциира и с редица други заболявания. Прогнозата е по-лоша от тази при респираторния бронхиолит, но заболяването спада към групата на потенциално реверзибилните ИББ.

Криптогенна организираща пневмония (КОП)

КОП се представя като неспецифичен инфламаторен отговор на белия дроб към различни по характер дразнители. Като такава, тя рядко е идиопатична и обикновено се асоциира с други заболявания. Поради факта, че в повечето случаи промените се резорбират спонтанно след премахване на причината или лечение, заболяването се причислява към групата на реверзибилните, с относително добра прогноза.

Хистопатологично при организиращата пневмония (ОП) се установяват интраалвеоларни „запушалки” от фибробласти, aлвеоларни инфилтрати от мононуклерни клетки и пенести макрофаги. Компютъртомографски ОП се представя с перибронховаскуларни инфилтрати, ангажиращи предимно периферните части на белодробния паренхим при относително запазване на субплевралните зони (фиг. 7а). Характерен е т.нар. reverse hallo sign, представящ се рентгенологично като зона на матово стъкло, обградена от фини по-високоплътностни фиброзни участъци (фиг. 7б). Промените са обратими с риск от прогресия и тенденция към формиране на трайни фиброзни маси.

Фиг. 7. a, б. Характерен  образ при ОП с reverse hallo sign – зона на матово стъкло, обградена от фини по-високоплътностни фиброзни участъци

Oстра интерстициална пневмония (ОИП)

ОИП (някои я определят с термина остро белодробно увреждане) възниква внезапно, на „здрав терен”, развива се прогресивно, като води до тежка хипоксемия, която определя лошата прогноза. За разлика от вече изброените интерстициални пневмонии, при ОИП не е установена връзка с тютюнопушенето. ОИП клинично и хистологично не се разграничава от острия респираторен дистрес синдром (ARDS), като наименованието е условно и се запазва за идиопатичните случаи.

Това е единствената остро настъпваща идиопатична пневмония, засягаща индивиди във възраст около 50 години, причислявана към групата на интерстициалните заболявания с изключително лоша прогноза. Пациентите, преживели острия стадий, прогресивно развиват белодробна фиброза.

Хистологично, острата идиопатична пневмония се представя с картината на дифузна алвеоларна увреда (DAD), която преминава през три отделни фази – остра (ексудативна), подостра (пролиферативна) и хронична (фиброзна)¹⁹. По време на острата фаза се установява едем, формират се хиалинни мембрани и остра интерстициална реакция. На KТ промените следват патоморфологичния субстрат и се представят с обширни, двустранни зони тип „матово стъкло”, запазващи някои от вторичните белодробни лобули, което придава на белия дроб своеобразна картина на географска карта. Koгато едемът се засили, интерлобуларните септи задебеляват и се демаркират ясно с образ, наподобяващ калдъръм. Алвеоларното ангажиране, особено на ниско-разположените области на белодробния паренхим, довежда до формиране на инфилтрати с по-голяма плътност²⁰.

След първата седмица острата фаза преминава в подостра, при която започва процес на пролиферация и хиперплазия на втори тип пневмоцити. Финалната е фиброзната фаза на колагенни отлагания, фиброза и хронична тромбоза на малките съдове. На КТ тя се представя с дезорганизация на паренхима, тракционни бронхиектазии, промени тип „пчелна пита”, т.е. цялата гама от промени, свързани с дефинитивна белодробна фиброза. За разлика от ИБФ, по-засегнати са по-високо разположените части на белия дроб. При проследяване, пациентите, преживели дифузна алвеоларна увреда, постепенно показват трансформация на зоните с промени тип „матово стъкло” към такива на дифузна, симетрична фиброза (фиг. 8 а, б).

Фиг. 8. а, б. ОИП (а) в остър стадий, при който се виждат неравномерно разпръснати зони на матово стъкло и консолидация на фона на интерстициален рисунък.

На фиг. 8 б е представен образ на друг пациент в подостра фаза на ОИП, където ясно се вижда тенденцията кът организация и по-добро отграничаване на промените

Лимфоидна интерстициална пневмония (ЛИП, LIP)

ЛИП е класифицирана в групата на редките интерстициални пневмонии като самостоятелна нозологична единица. Съвременните представи я причисляват към IgM моноклоналните гамапатии, което хистопатологично я поставя близко до лимфомите. ЛИП се асоциира с редица колагенози като Sjogren синдром, HIV инфекции, мултицентричната форма на болестта на  Castelman и др.

Комптъртомографската картина се характеризира с реакция на перилимфатичните структури, представяща се с центрилобуларни нодули до ретикуларни промени предимно билатерално в долните белодробни полета. Най-характерни за ЛИП са кистични нодули с фини и гладки стенички. Възникването им се свързва с компресия на стените на бронхиолите от лимфоидна тъкан, което води до обструкция и последваща псевдокистична преустройка. По-рядко се представя с неясно дефинирани зони с аспекта на матово стъкло до неправилни зони на консолидация на паренхима²¹. Като лимфопролиферативна реакция, при ЛИП често се наблюдава медиастинална и хилусна линфаденопатия (фиг. 9).

Фиг. 9. Пациент с ЛИП, при когото на фона на фин ретикуларен рисунък се намират единични солидни нодули и псевдокистични промени

Идиопатична плевро-пулмонална фиброеластоза (ИППФЕ, IPPFE)

ИППФЕ е рядка, относително нова клинична единица. Тя е описана за първи път от Aminati и сътр. през 1992, като след това в литературата се появяват изолирани съобщения предимно като докладвани случаи²². Frankel дефинира ИППФЕ като отделна нозологична единица и през 2013 при новата ревизия на международната класификация на интерстициалните заболявания е включена в групата на редките ИББ^1,23.

Заболяването засяга предимно мъже на средна и над средната възраст и клинично се проявява с бавно напредващ рестриктивен синдром. Въз основа на относително скромния световен опит се смята, че заболяването се асоциира с рекурентни инфекции, алергична бронхо-пулмонална аспергилоза, кистична фиброза; показва фамилност и категорично не се свързва с тютюнопушене. Манифестира се като хронична реакция на отхвърляне или реакция срещу медикаменти.

Патоморфологично заболяването се представя с бавно прогресираща плеврална фиброза, септална еластоза и интраалвеоларна фиброза²⁴. Засяга субплевралния белодробен паренхим предимно на горните лобове, както и прилежащата плевра.

Компютъртомографският образ отразява патоморфологичните промени и се представя с концентрично апикално задебеляване на плеврата, асоциирано с белези на фиброза, загуба на обем и нарушена архитектоника на паренхима. Измененията прогресират с ангажиране на перибронхиалните пространства, като често се представят едновременно с картината ОИП, НСИП, бронхиолит. Рентгеновата диференциална диагноза трябва да се прави с апикални фиброзни шапки, най-често след специфична инфекция, прекарана в миналото. В тези случаи обикновено са налице и други белези на грануломатозната инфекция, както и фактът, че не показват характерната за фиброеластозата прогресия ²⁵.

Независимо от доста специфичния КТ образ, дефинитивно заболяването се доказва след биопсия. Групата на C. Esteves докладва четири случая на трансторакална биопсия под КТ контрол при пациенти с плевропаренхимна фиброеластоза при значително редуцирани постбиопсични усложнения²⁶.

НИП съставляват около 25% от всички ИББ, като причиняват повече от 95% от диагностичните проблеми.  Според Fleischner „най-малко половината от идиопатичните случаи” не попадат в класификацията.

Остра фибринозна и организираща пневмония

Острата фибринозна и организираща пневмония представлява хистологичен вариант на увреда, комбиниращ острата и подостра фаза на дифузна алвеоларна увреда и организираща пневмония. Заболяването има фулминантен ход и се представя с дифузни, предимно базални зони на консолидация и GGO²⁷.

Комбинирана белодробна фиброза и емфизем

(КБФЕ, Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema)

В последните години в литерартурата все по-сериозно са заговори за едновременното представяне на комбинацията емфизем и фиброза^28-30. Това състояние се съобщава при мъже в средна възраст, тежки пушачи, с ХОББ. Пациентите с КБФЕ се усложняват от вторична белодробна артериална хипертония по-често от тези с чиста форма на белодробна фиброза, което определя и изключително лошата прогноза с 5 год преживяемост под 55%. КБФЕ не подлежи на класифициране по GOLD критериите поради припокриването на промените във функционалните показатели от едновременната увреда от емфизема и фиброзата³¹. Пациентите с КБФЕ показват по-лек рестриктивен синдром и по-лоша газова обмяна в сравнение с тези с ИБФ без емфизем. По-високият ФВК само частично се обяснява с по-леката форма на фиброза, оценена по приетия „фиброза скор” при тези пациенти. Вероятно емфиземът смекчава ефекта на фиброзата върху вентилаторната физиология, като същевременно има кумулативен ефект при нарушенията на газовата обмяна и възникването на вторична белодробна артериална хипертония³².

Компютъртомографски при тези пациенти се намират характерни белези на емфизем и фиброза. Обикновено паренхимът в горните белодробни полета е емфизематозно променен по типа на центрилобуларен или парасептален емфизем. Фиброзата типично засяга долните и периферни зони, като двата типа промени водят до пълна деформация и нарушение на нормалната архитектоника на паренхима. Зоните по типа на „пчелна пита“ и субплевралните ретикуларни промени се суперпонират с такива на „матово стъкло“, белег, нехарактерен за ИБФ (фиг. 10 а, б)³³.

Фиг. 10. а, б. Пациент с комбинирано засягане на белодробния паренхим – апикални зони на центрилобуларен и парасептален емфизем и ретикуларни промени тип пчелна пита в двете основи

Хронична дисфункция на белодробната присадка (Chronic Lung Allograft Dysfunction,CLAD). Restrictive Allograft Dysfunction (RAS)

Това са две състояния, които се характеризират основно с нарушения във функцията на дишането и по-малко с типичен патоморфологичен, а оттам и с рентгенологичен образ. Хипотезата за съществуването на т.нар. състояние на рестриктивна дисфункция на алографта е изказана за първи път от  Sato и сътр. през 2011 г. като подформа на хроничната белодробна дисфункция на алографта³⁴.

В неголемия брой публикувани случаи се касае за дифузна алвеоларна увреда и екстензивна фиброза, засягаща алвеоларния интерстициум със или без обструкция на нивото на бронхиолите^35,36.

1. Включването в класификацията на нови нозологични единици е крачка напред, отразяваща нарастващото познание за причините, предразположението и проявата на отделните, често припокриващи се промени в интерстициума на белия дроб.
2. Проследяването на изхода при отделните ИББ, флуктуациите в клиничната картина и степента на повлияване от провежданото лечение доведоха до различен подход при класификацията, а именно класификация на база прогноза. Тя има своето значение при разграничаване на пациенти с потенциално реверзибилни състояния от тези с необратима фиброза, което открива нови перспективи пред тези пациенти.
3. Последните препоръки за добра медицинска практика да възлагат все повече надежди на т.нар. мултидисциплинарни комисии, с които разполагат референтните центрове, работещи с пациенти с ИББ.
4. Благодарение на адекватното интерпретиране на клиничните и рентгенологични находки и на съгласието между отделните изследователи на базата на компетентността им, се създава възможност за правилен избор на терапевтичен план.

Литература:

1. W.D. Travis, U. Costabel, D.M. Hansell et al, An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Update of the International Multidisciplinary Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias; Am J Respir Crit Care Med 2013; Vo188 (6):733–748
2. K.M. Antoniou, G.A.Margaritopoulos, S. Tomassetti, et al; Interstitial lung disease; Eur Respir Rev 2014; 23: 40–54
3. G. Raghu, H.R. Collard, J.J. Egan еt al; An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:788–824.
4. J.A. Bjoraker, J.H. Ryu, M.K. Edwin, et al: Prognostic significance of histopathologic subsets in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1998, 157(1):199-203
5. G.E. Tzelepis, S.P. Toya and H.M. Moutsopoulos; Occult connective tissue diseases mimicking idiopathic interstitial pneumonia; Eur Respir J 2008; 31: 11–20
6. American Thoracic Society: Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International consensus statement. In Am J Respir Crit Care Med. Volume 161. American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS); 2000:646-664
7. B. Sundaram, B.H.Gross, F. Martinez, et al: Accuracy of high-resolution CT in the diagnosis of diffuse lung disease: effect of predominance and distribution of findings. AJR Am J Roentgenol 2008, 191(4):1032-9
8. M.D. Martin, J.H. Chung, J.P. Kanne; Idiopathic Pulmonary Fibrosis; J Thorac Imaging 2016;00:000–000
9. A.U. Wells;The revised ATS/ERS/JRS/ALAT diagnostic criteria for idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) – practical implications; Wells Respiratory Research 2013, 14; Suppl1:S2
10. C.D. Fell, F.J. Martinez, L.X. Liu, et al: Clinical predictors of a diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2010, 181:832-837
11. M. Romagnoli et al; Idiopathic nonspecific interstitial pneumonia: an interstitial lung disease associated with autoimmune disorders? Eur Respir J 2011;38:384–391
12. P.I. Latsi, R.M. Bois, A.G. Nicholson et al.  Idiopathic Pulmonary Fibrosis; the prognostic value of longitudinal functional trend;  Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:531-7
13. L.E. Heyneman, S. Ward, D.A. Lynch et al. Respiratory bronchiolitis, respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease, and desquamative interstitial pneumonia: different entities or part of the spectrum of the same disease process? Am J Roentgenol. 1999;173:1617–1622
14. R. Madan, G. Matalon, M. Vivero; Spectrum of Smoking-related Lung Diseases. Imaging Review and Update; J Thorac Imaging 2016;31:78–91
15. M. Fraig, U. Shreesha, D. Savici, et al. Respiratory bronchiolitis: a clinicopathologic study in current smokers, ex-smokers, and never-smokers. Am J Surg Pathol. 2002;26:647–653
16. J.L. Abraham, M.A. Hertzberg. Inorganic particulates associated 
with desquamative interstitial pneumonia. Chest. 1981;80:67–70
17. G.B. Fromm, L.J. Dunn, J.O. Harris. Desquamative interstitial pneumonitis. Characterization of free intraalveolar cells. Chest. 
1980;77:552–554
18. T.E. Hartman, S.L. Primack, S.J. Swensen, et al. Desquamative 
interstitial pneumonia: thin-section CT findings in 22 patients. 
Radiology. 1993; 187:787–790
19. N. Tomiyama, N.L. Müller, T. Johkoh, et al. Acute respiratory distress syndrome and acute interstitial pneumonia: comparison of thin-section CT findings. J Comput Assist Tomogr 2001; 25:28–33
20. K. Ichikado, T. Johkoh, J. Ikezoe et al. Acute interstitial pneumonia: high-resolution CT findings correlated with pathology. AJR 1997; 168:333–338
21. K. Honda, T. Johkoh, K. lchikado;  Diferential Lymphocytic Pneumonia Lymphoma; Diagnosis of Interstitial and Malignant
on High-Resolution CT; AJR 1999;173:71-74
22. R. Aminati, A. Niimi, F. Kuse; Idiopathic pulmonar upper lobe fibrosis. Kokyu 1992; 11:693–699
23. S.K. Frankel, C.D. Cool, D.A. Lynch, K.K. Brown; Pleuroparenchymal fibro­elastosis: description of a novel clinicopathological entity. Chest 2004;126:2007–2013
24. T.L. Reddy; Pleuroparenchymal fibroelastosis: a spectrum of histo­patho­logical and imaging phenotypes; Eur Respir J 2012; 40:37
25. S. Piciucchi, S. Tomassetti, G. Casoni et al; High resolution CT and histological findings in idiopathic pleuroparenchymal fibroelastosis: features and differencial diagnosis. Respir Res 2011;12:111-120
26. C. Esteves, F.R. Costa, M.T. Redondo et al; Pleuroparenchymal fibroelastosis: role of high-resolution computed tomography and CT-guided transthoracic core lung biopsy; Insights Imaging 2016;7:155–162
27. S.J. Kligerman et al; Radiology 2013; 33:1951-1975
28. N. Hiwatari, S. Shimura, T. Takishima. Pulmonary emphysema 
followed by pulmonary fibrosis of undetermined cause. Respiration 
1993; 60: 354–358
29. V. Cottin, H. Nunes, P.Y. Brillet, et al. Combined pulmonary fibrosis 
and emphysema: a distinct underrecognised entity. Eur Respir J 
2005; 26: 586–593;
30. D. Bouros. Combined pulmonary fibrosis and emphysema 
syndrome. Pneumon 2009; 22: 128–130
31. V.  Cottin; The impact of emphysema in pulmonary fibrosis; Eur Respir Rev 2013;22:153
32. M.J. Doherty, M.G. Pearson, E.A. O’Grady, et al. Cryptogenic fibrosing 
alveolitis with preserved lung volumes. Thorax 1997; 52: 998–1002
33. P. Rogliani, M. Mura, P. Mattia, et al. HRCT and histopathological evaluation of fibrosis and tissue destruction in IPF associated with pulmonary emphysema. Respir Med 2008; 102: 1753–1761
34. M. Sato, T.K. Waddell, U. Wagnetz, et al. Restrictive allograft syndrome (RAS): A novel form of chronic lung allograft dysfunction. J Heart Lung Transplant 2011; 30: 735-42
35. G.M. Verleden, R. Vos, S.E. Verleden et al. Survival determinants in lung transplant patients with chronic allograft dysfunction. Transplantation 2011; 27; 92: 703-708;
36. S.S. Pakhale, D. Hadjiliadis, D.N. Howell, et al. Upper lobe fibrosis: a novel manifestation of chronic allograft dysfunction in lung transplantation. J Heart Lung Transplant 2005; 24:1260-1268
37. M. Thomeer et al. Eur Respir J 2008; 31: 585–591; Flaherty KR, et al. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 1054–1060