Новости в световните белодробни журнали – 2014 година

Lu Y, Lorenzoni A, Fox JJ et al. Noncontrast perfusion single-photon emission CT/CT scanning. A new test for the expedited, high-accuracy diagnosis of acute pulmonary embolism. Chest 2014; 145(5):1079–1088

Мултисрезовата компютъртомографска пулмо­ангио­графия (МСКТАГ) е образен метод, който позволява директо визуализиране на съсиреците в пулмоналните артерии (дефект в изпълването) и се е превърнал в предпочитаното изследване в диагностиката на бе­ло­дробната тромбемоблия (БТЕ). Съществуват обаче контраиндикации за извършването на това из­след­ване като бъбречна недостатъчност, алергия към интра­венозния контраст и наличие на мултиплен миелом. Тези контраиндикации правят метода неприложим при всички пациенти. Освен това той е свързан с голямо лъчево натоварване.

Алтернатива на МСКТАГ в диагностиката на БТЕ е радионуклидното изобразяване на белодробната вентилация и перфузия (V/Q), т.нар. вентилационно-перфузионна сцинтиграфия. Интерпретацията на данните от V/Q сцинтиграфията се осъществява по два вида критерии:

Prospective Investigation Of Pulmonary Embolism Diag­nosis (PIOPED) критерии – сравняват размера на перфузионния дефект с размера на радиографския или вентилаторния дефект на лицева (двуизмерна) снимка.

Prospective Investigative Study of Pulmonary Embolism Diagnosis (PISA-PED) критерии – използват само формата и разположението на дефекта на лицеви перфузионни скенери, отстранявайки вен­тилаторния образ.

V/Q сцинтиграфията също има недостатъци. Тя дава ограничени пространствени данни поради припокриване на структурите в двуизмерния образ. Освен това изследването е с голяма продължителност (близо 45 мин.), което го прави неподходящо за нестабилни и дезориентирани пациенти.

Перфузионната еднофотонно емисионна компютърна томография (Q Single-Photon Emision Computer Tomography, Q-SPECT), приложена паралелно с ниско-дозов компютър-томограф (КТ) без контраст, представля­ва хибриден метод, алтернатива на конвенционалните образни изследвания за БТЕ, който може директно да изобрази архитектурата на дихателните пътища, белодробния паренхим и плевралното пространство, успоредно с тяхната перфузия. БТЕ на Q-SPECT/CT се изобразява като клиновидно-оформена зона на нарушена перфузия, заемаща ≥50% от белодробния сегмент, която се вижда ясно във всички три ортогонални оси, и на която не съответства абнормност на CT образа.

В предходни проучвания Q-SPECT има по-голяма чувствителност и специфичност от двуизмерните образни методи в диагностиката на БТЕ. V/Q-SPECT и МСКТАГ показват сходна прецизност в диагностиката на БТЕ, като V/Q-SPECT показва по-висока чувствителност, а МСКТАГ по-висока специфичност. Цел на цитираното проучване е да покаже, че Q-SPECT/CT е с по-голяма прецизност в диагностиката на БТЕ от традиционната V/Q сцинтиграфия и намалява броя на недиагностичните резултати. За целта ретропсективно се сравняват действените характеристики на последователно приложени Q-SPECT/CT скенер и двуизмерен V/Q скенер при пациенти с почти тримесечно проследяване.

Резултатите показват, че от общо 106 пациента 22 са диагностицирани с „БТЕ налична”, а 84 с „БТЕ липсваща”. От тях Q-SPECT/CT дава истински положителни 20 и истински негативни 79 изследвания. Фалшиво-положителни и фалшиво-отрицателни са съответно 5 и 2 изследвания. Недиагностични изследвания няма при Q-SPECT/CT, както и при V/Q сцинтиграфията, оценена по PISA-PED критериите, за разлика от 13 недиагностични сцинтиграфии, оценени по PIOPED критериите. Чувствителността и специфичността на Q-SPECT/CT са съответно 91% и 94%, а диагностичната точност се изчислява на 93%.

От получените резултати авторите на проучването правят няколко заключения:

Q-SPECT/CT има по-голяма диагностична прециз­ност от V/Q сцинтиграфията, оценена по PIOPED II критериите, особено при възрастни и раково болни, със значително намален брой на фалшиво-отрицателните резултати и недиагностичните сканирания.

Q-SPECT/CT показва по-голяма репродуктивност в заключенията, дадени от различните из­сле­дователи, в сравнение с двуизмерните образи.

Предимство на Q-SPECT/CT е анатомичната информация за перфузионните промени (ниско­до­зовия КT показва неемболичните причини за намалена перфузия).

Допълнително предимство е намаленото време за изследване – приблизително 22 мин.

Лъчевото натоварване е малко по-голямо от това при V/Q сцинтиграфията и значително по-малко от това при МСКТАГ.

Ugurlu AO, Sidhom SS, Khodabandeh A et al. Use and outcomes of noninvasive positive pressure ventilation in acute care hospitals in Massachusetts. Chest 2014; 145(5):964–971

Използването на неинвазивна вентилация (НИВ) като първа линия на лечение за остра дихателна недостатъчност (ОДН), особено такава, свързана с екзацербация на ХОББ, остър кардиогенен белодробен оток и имунодефицитни състояния, нараства в световен мащаб. В проучването на Ugurlu et al. се установява действителната честота на използване на НИВ с позитивно налягане и изхода от това в определени болнични заведения, които са участвали и в предходни проучвания по темата (фиг. 1).

Фиг. 1. Разпределение на пациентите с ОДН според типа вентилация и отговора от лечението с НИВ

Проучването включва 1153 епизода на ОДН с показания за НИВ. От тях 548 епизода изпълняват критериите за включване и са влкючени в проучването. Инвазивна вентилация получават 337 (61.5%) от тях, а при 211 (38.5%) е приложена НИВ. Седемдесет и пет от пациентите са с ранно прекъсване на НИВ, като 20 от тях нямат нужда от инвазивна механична вентилация (ИМВ) 48 часа след прекъсването, 18 умират, а 37 са интубирани. Последните две групи (общо 55 пациента, 26.1%) се тълкуват като неуспех от НИВ. Останалите 136 от включените на НИВ продължават лечението. Така общо 156 епизода (73.9%), включени на НИВ, са с успех от терапията.

Проучването показва, че пациентите, които се включват на НИВ, по-често имат Do Not Intubate/Do Not Resuscitate (DNI/DNR) статус, използват НИВ в домашни условия, имат по-нисък Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II, имат хиперкапния и ХОББ. НИВ се използва повече в болничните заведения, в които не се провежда преподавателска дейност в сравнение с тези, в които се провежда. Вероятно причината за това е, че в неакадемичните болници са концентрирани повече пациенти група 1.

Болестите, причиняващи ОДН, в проучването се разделят в няколко групи:

• Остра при хронична белодробна болест (23.5%) – в тази група влизат астмата, ХОББ в екзацербация, ОСА и други.
• Остра, възникнала de novo белодробна болест (17.9%) – пневмонии и остър респираторен ди­стрес синдром (ОРДС).
• Неврологични разстройства (19%).
• Кардиогенен белодробен оток (16.8%).
• Кардио-пулмонален арест (12.2%).
• Други (10.6%).

В проучването се установяват честотата на използване на НИВ и успехът от него, които по групи болести са съответно: група 1 – 76.7% и 75.8%; група 2 – 37.8% и 62.2%; група 3 – 1.9% и 100%; група 4 – 68.5% и 79.4%; група 5 – не се използва; група 6 – 17.2% и 60%. Смъртността е по-висока сред тези, при които е приложена ИМВ, в сравнение с тези, включени на НИВ (30.3% срещу 16.6%). Повече от 40% от пациентите с пневмония са получили НИВ. Тя не е използвана при пациенти с ОРДС. Успех от НИВ има при >75% от пациентите с ХОББ и кардиогенен белодробен оток, но при <50% от пациентите с пневмония. Смъртността е сходна между НИВ и ИМВ при болните с кардиогенен белодробен оток (17%). НИВ се ползва най-често при пациенти с остри при хронични белодробни болести (група 1) и кардиогенен белодробен оток (група 3), но почти никога при пациенти с неврологични заболявания или кардиопулмонален арест. Успехът от НИВ зависи много от етиологията на ОДН и най-често се прилага при ХОББ в екзацербация и кардиогенен белодробен оток. Внимание заслужава фактът, че НИВ се препоръчва като първа линия на лечение при тези две заболявания според настоящите ръководства.

Проучването на Ugurlu et al. прави няколко извода:

1. НИВ по повод ОДН продължава да се използва малко, но в световен мащаб използването е с тенденция към покачване.
2. Наблюдава се тенденция към покачване на пол­зването на НИВ сред пациентите без ХОББ в сравнение с тези с ХОББ.
3. Честотата на използването на НИВ в проучването (38.5%) показва значително покачване в сравнение с предходно проучване на същата работна група (20%).
4. Техниките на НИВ в проучването са сходни с пред­ходни проучвания – повечето пациенти получават BiPAP НИВ (90%) за разлика от вентилатори, използвани в интензивно отделение (5%), по-често с fullface маска (87.7%), отколкото с назална (<10%). В скорошно проучване в Европа – НИВ с Bilevel апарат се използва по-често при хиперкапнична дихателна недостатъчност, докато вентилатори, използвани в интензивни отделения, се назначават по-често при остра хипоксична дихателна недостатъчност.
5. НИВ се затвържада като безопасен метод и в нашето проучване, с редки случаи на странични ефекти.

В заключение, установява се изключително висока честота на използване на НИВ в сравнение с пред­ходните проучвания, приближаваща 40% (почти двойно повече в сравнение с предходни проучвания). Това повишено използване е основно при пациенти, при които НИВ е препоръчано в ръководствата като ХОББ в екзацербация и кардиогенен белодробен оток. Изходът от лечението е добър при повечето пациенти и успеваемостта надвишава 70%. НИВ има важна роля в лечението на ОДН в центровете за интензивни грижи в Америка, което е в съответствие със световните тенденции.

Rossi V, Schwarz EI, Bloch KE et al. Is continuous positive airway pressure necessarily an everyday therapy in patients with obstructive sleep apnoea? Eur Respir J 2014; 43: 1387–1393

Един от най-често задаваните въпроси от пациентите с обструктивна сънна апнея (ОСА) е „Цял живот ли трябва да спя с апарат?”. Данните за необходимостта от еженощно използване на продължително позитивно налягане в дихателните пътища по време на сън (continues positive airway pressure – CPAP) са ограничени. За това целта на цитираното проучване е да провери ефекта от краткотрайното прекъсване на CPAP лечението при пациенти с ОСА и да установи тези от тях, при които за кратък период от време ОСА не рецидивира след спиране на вентилацията.

В проучването са включени 125 пациенти с ОСА, използващи CPAP повече от 12 месеца, по повече от 4 часа на нощ, които преди стартиране на вентилацията са имали кислороден десатурационен индекс (oxygen desaturation index – ODI), по-голям от 10 десатурации на час. Всеки от участниците е помолен да спре използването на CPAP за 4 нощи. На четвъртата нощ пациентите преминават амбулаторна нощна пулсоксиметрия, резултатът от която ги разделя в две групи. В първата група са включени пациентите, които на четвъртата нощ след спиране на CPAP-вентилацията имат ODI > 10 десатурации/час, т.е. тези с рецидив на ОСА (общо 89 пациента), а във втората – тези, при които ODI < 10 десатурации/час, т.е. тези без рецидив (общо 36 пациента). След този първи етап от проучването пациентите без рецидив на ОСА са помолени да продължат прекъсването на своето лечение до 14 дни. Двадесет и трима пациенти от 36 се съгласяват и на края на втората седмица отново се подлагат на амбулаторна нощна пулсоксиметрия. Единадесет от тях са с ODI > 10 десатурации/час, а 9 са с ODI < 10 десатурации/час. Финалните резултатите показват, че 7-13% от пациентите не получават повторно апноичен епизод след 14 дневно прекъсване на CPAP-терапията.

Логичен е въпросът: „Какви са били изходните показатели на тези болни?”. Тези в група 2 са с по-нисък апнея/хипопнея индекс (apnea/hypopnea index – AHI – 28.4±12.3 за група 2 срещу 38.6±21.1 за група 1) и по-нисък ODI (26.6±10.1 за група 2 срещу 30.9±14.5 за група 1) при първоначалното диагностициране на ОСА в сравнение с тези в група 1. Те също така използват CPAP за по-кратък период от време в сравнение с пациентите в група 1 (4.6±3.4 години за група 2 срещу 6.5±4.4 години за група 1). В група 1 болните, диагностицирани с тежка ОСА (ODI>30 бр/час) преди проучването, са 47% за разлика от 37% от тези в група 2. Пациентите в първата група са с по-висока степен на затлъстяване и по-голяма шийна обиколка в сравнение с тези във втората.

Интересни резултати се наблюдават по отношение на субективната сънливост, оценена по скалата за оценка на сънливоста Epworth (Epworth sleepiness scale – ESS). Пациентите в група 2, които изкарват двуседмичен период без CPAP-вентилация, имат статистически значимо повишение на сънливостта в сравнение с периода, през който са били на лечение със CPAP (10.1±5.1 точки на ESS в сравнение с 6.4±2.6 точки). Същевременно не се наблюдава разлика в ESS между тези от група 2, при които се появява рецидив на ОСА, и тези, при които не се появява рецидив (8.5±5.9 точки срещу 12.1±3.2). Едно от обясненията на авторите за това е, че пациентите не могат да бъдат „заслепени” за това, че спират своята CPAP-терапия и елемента на самовнушението може да играе роля.

Различни обяснения се предлагат за разбиране на наблюдаваното временно „излекуване” на ОСА при пациенти преминали курс със CPAP-терапия. Част от тях включват: разнасяне на отока на фарингеалната лигавица, получен в резултат на повтарящи се травми, дължащи се на хъркането и апноичните епизоди; намаляването на отока вероятно подобрява активността на фарингеалния дилататорен мускул; повишената активност на фарингеалния дилататорен мускул може да води до хронична мускулна умора, която да се подобрява от CPAP. Съответно това „временно излекуване” може да се задържи за известен период преди ОСА да рецидивира в резултат на честа употреба на алкохол, инфекции на горните дихателни пътища или принудително спане по гръб (поради операции например). Това би наложило нов период със CPAP за коригиране на причинените поражения.

В заключение, една трета от пациентите с умерено-тежка към тежка ОСА могат да спрат своята CPAP-терапия за четири нощи без значим рецидив на болестта, а близо половината от тях нямат рецидив на ОСА при спиране на CPAP-вентилацията за 2 седмици. Пациентите, които са непушачи, с по-лека ОСА, с по-малка шийна обиколка и по-кратък период на лечение със CPAP, вероятно имат по-малък риск от рецидив на ОСА след спиране на терапията.

Следователно, може би е време за промяна на мисленето “Щом веднъж се предпише CPAP, това е завинаги!”. Лекарите могат да опитат спиране на CPAP-вентилацията от време на време, за да проверят дали пациента все още има нужда от нея. Има много заболявания, при които се налага интензифициране на лечението по време на екзацербация и спирането му по време на латентния период на заболяването. Този подход би подобрил сътрудничеството от страна на пациента по отношение на лечението му.