Новости в лечението на туберкулозата – препоръки на Световната здравна организация, 2009

Брой № 1(9) / март 2010, 2010 - Година на белия дроб

Първата редакция на Препоръките на Световната здравна организация (СЗО) за лечение на туберкулоза (TB) бе публикувана през 1993 г. През 1997 г. бе втората редакция, която включваше значителни изменения, насочени към засилване на контрола и борбата с туберкулозата в глобален и регионален мащаб. Третата редакция бе през 2003 г. (с ревизия, одобрена през юни 2004 г.). Тя актуализира дефинициите и препоръките за лечение, включи глава, посветена на хроничната и резистентната туберкулоза (Drug-resistant tuberculosis-DR-TB), представи алтернативи за лечение на случаите с неуспех от категория І, уточни важни детайли при провеждане на директно наблюдавано лечение ( Directly Observed Treatment – DOT), представи насоки за поведение при извънбелодробна туберкулоза (ИБТ) и детска туберкулоза и разшири насоките за лечение на пациенти с коинфекция НІV/TB.

В следващите години обаче, въпреки значителните усилия на СЗО и други здравни организации за овладяване на туберкулозната пандемия, феноменът резистентност се разгъна все по-широко, изяви се екстензивно-резистентната туберкулоза (Extensive drug-resistant tuberculosis-XDR-TB), все повече предизвикателства постави коинфекцията НІV/TB, значително се промени епидемиологичната картина в света.

Всичко това наложи нова, четвърта, редакция на Препоръките на СЗО за лечение на туберкулоза. През декември 2009 г. беше публикуван и друг важен документ – втора редакция на Международните стандарти за грижи при туберкулоза (International Standards for Tuberculosis Care-ISTC), които са интегрална част от новото ръководство.

Статията резюмира новостите на четвъртата редакция, сравнени с третата редакция от 2003 г. и нейната ревизия от 2004 г.

Глава 1. Въведение. Подчертано е, че обхватът на препоръките е сведен до лечение само на възрастни, тъй като лечението на туберкулоза в детска възраст е коментирано в Ръководството на СЗО, издадено през 2006 г. Освен това не се коментират диагностиката и откриването на туберкулозно болните, както и снабдяването с медикаменти.

Вместо „диагностични категории I-IV” в тази редакция се използват регистрационни групи, въведени за отчет и регистриране на болни от туберкулоза, като се разграничават новооткрити пациенти от тези, които са провеждали противотуберкулозен курс, и се уточнява причината за повторно лечение (Табл. 1). На определени места в гайдлайна са коментирани съответните кореспондиращи стандарти от ISTC.

 

Таблица 1. Регистрационни групи според изхода на последния курс на лечение.

 

 

Регистрационна група

(независимо от локализацията)

Бактерио-логияа

Изход от последния курс на лечение

Новооткрит (+) или ( – ) -
С предшестващолечение

 

Рецидив (+) Излекуван
Завършил лечение
Неуспех отлечението (+) Неуспех от лечение
Лечение след прекъсване (+) Прекъснал
Трансфериран: пациент, който е преместен от друг ТB регистър, за да продължи лечението (+) или ( – ) Все още на лечение
Други (+) или ( – )  Всички случаи, които не се вместват в посочените по-горе дефиниции, като: пациенти, за които не се знае дали са били лекувани преди; които са били лекувани, но не се знае изходът от предишното лечениеb и/или такива, които са започнали отново лечение с отрицателна на д.м. белодробна туберкулоза или бактериологично негативна ИБТ.

 

a (+) означава положителна бактериоскопия, посявка или друг съвременен метод за идентифициране на МТ.

b дефинирани като „други повторни режими” в предходни документи на СЗО.

 

Глава 2. Дефиниции. В дефинициите на СЗО са направени някои промени. В третата редакция за категоричен случай на туберкулоза (Definite case of tuberculosis) се приемаше пациент с положителна посявка за Mycobacterium tuberculosis complex. В страни, където посявката не се изследва рутинно, за категоричен случай можеше да се приеме също пациент с две положителни директни микроскопии.

Според новата редакция за категоричен случай на туберкулоза се приема пациент с положителен резултат за Mycobacterium tuberculosis complex от посявка или от някой от съвременните методи, напр. молекулярно изследване (в страни, където няма лабораторен капацитет за рутинна идентификация на Mycobacterium tuberculosis, за категоричен случай може да се счита също пациент с една или повече положителни директни микроскопии, при условие че има добър външен контрол на качеството на лабораторната дейност).

С цел осъществяване на правилно лечение, контрол, регистрация и отчетност в редакцията от 2003 г. СЗО въведе единно дефиниране на случаите, базирано на локализация на инфекцията, бактериология (резултат от директна микроскопия на храчка за киселинно устойчиви бактерии, КУБ), тежест на заболяването и анамнеза за предхождащо противотуберкулозно лечение. В новата редакция при дефиниране на случаите с туберкулоза вече не се изисква определяне на тежестта. Добавят се НІV-статусът и наличието на мултирезистентност при регистриране на случаите.

Според третата редакция белодробна туберкулоза с положително микроскопско изследване на храчка (Pulmonary tuberculosis, sputum smear-positive) се приема при: (а) пациент с две или повече начални положителни микроскопски изследвания за КУБ от храчка или (б) пациент с едно положително микроскопско изследване за КУБ от храчка плюс рентгенови промени, характерни за активна белодробна туберкулоза, потвърдени от специалист, или (в) пациент с едно положително микроскопско изследване за КУБ от храчка плюс положително културелно изследване за Mycobacterium tuberculosis complex.

В дефиницията за белодробна туберкулоза с положително микроскопско изследване на храчка в редакцията от 2009 г. броят на положителните бактериоскопии се редуцира – дори при един резултат, положителен за КУБ, случаят се дефинира като сигурен (при условие, че е налице добре функционираща система на външен контрол на качеството). Ако такава система липсва, в сила е определението от трета редакция на ръководството – две и повече положителни бактериоскопии.

В дефиницията на белодробна туберкулоза с отрицателно микроскопско изследване на храчка (Pulmonary tuberculosis, sputum smear-negative) също се редуцира броят на необходимите изследвани храчки от три на две. Тази политика обаче е валидна само в места с добре функционираща система за контрол на качеството, където натоварването е много голямо, а човешките ресурси са ограничени.

Текстът, касаещ райони с високо разпространение на НІV-инфекция, е нов. Опит с прилагане на широкоспектърна антибиотична терапия в хода на диагностицирането на НІV-позитивни пациенти с отрицателна при бактериоскопия белодробна туберкулоза вече не се препоръчва. Когато се касае за НІV-негативни пациенти, може да се проведе такъв широкоспектърен курс, но се уточнява изрично, че не трябва да се използват противотуберкулозни лекарства, флуорохинолони и аминогликозиди.

Случаите с белодробна туберкулоза, при която няма изследвана бактериоскопия, вече не се класифицират като случай с отрицателно микроскопско изследване на храчка. Определят се като неосъществена бактериоскопия в туберкулозния регистър и в регистъра на СЗО по държави.

В случаите на подозирана извънбелодробна туберкулоза (ИБТ) новата редакция препоръчва посявка и хистопатологично изследване от подозирания орган, както е съгласно стандарт 3 от ISTC. Препоръчителна е и белодробна рентгенография, за да се изключи съвместно протичаща белодробна туберкулоза (БТ).

В регистрационна група други вече не се включват случаите с хронична туберкулоза. Вместо това пациентите, които са позитивни при бактериоскопско изследване в края на втори или пореден курс на лечение, се класифицират според изхода от последния проведен курс: рецидив, лечение след прекъсване, неуспех от лечението.

Глава 3. Стандартни режими на лечение. По отношение на стандартните лечебни режими са направени някои промени. Представена е таблица за противотуберкулозните лекарства от първи ред, в която има включена допълнителна информация за максимална дневна дозировка на isoniazid  при интермитентно приложение (три пъти седмично) и streptomycin (максимална дневна доза и корекция при пациенти над 60 години и под 50 кг). За разлика от третата редакция thioacetazone не се включва вече към основните противотуберкулозни лекарства (Табл. 2).

 

Таблица 2. Препоръчителни дози на основните противотуберкулозни лекарства при възрастни.

 

Медикамент

Препоръчителна доза

Ежедневно

Три пъти седмично

Доза (дозов интервал)

mg/kg/тегло

Max

mg

Доза

(дозов интервал)

mg/kg/тегло

Max

mg

Isoniazid (H)

5 (4-6)

300

10 (8-12)

900

Rifampicin (R)

10 (8-12)

600

10 (8-12)

600

Pyrazinamide (Z)

25 (20-30)

-

35 (30-40)

-

Ethambutol (E)

15 (15-20)

-

30 (20-35)

-

Streptomycin (S)a

15 (12-18)

 

15 (12-18)

1000

 

 aПациенти на възраст над 60 години може да не толерират повече от 500-750 mg дневно, поради което някои ръководства препоръчват намалена доза от 10 mg/kg на ден при пациенти от тази възрастова група. Пациенти с тегло под 50 kg също може да не понесат дози над 500-750 mg дневно.

Ново е препоръчването на т.нар. кит за туберкулозно болен пациент, който трябва да съдържа пълен набор от необходимите лекарства за осъществяване на терапевтичния курс при конкретния случай. Това води до по-добра колаборация с пациента, който е сигурен в наличието на всички медикаменти за неговото лечение.

Препоръчва се новооткритите пациенти с туберкулоза да бъдат лекувани с режим, който съдържа rifampicin за 6 месеца. Двумесечният режим с rifampicin и поддържаща фаза от 6 месеца с isoniazid и ethambutol вече не се препоръчва.

Трикратно интермитентно приемане на лекарствата по време на целия курс на лечение е алтернатива само при пациенти, които провеждат DOT на всяка доза, не са НІV-позитивни и не живеят в район с висока честота на НІV инфекция.

Интермитентно трикратно приложение през интензивната фаза вече не е опция при НІV-позитивни и живеещи в райони с висока честота на НІV инфекция.

Не се препоръчва двукратно интермитентно приложение на лекарствата при новооткрити пациенти.

В третата редакция СЗО включваше опция с възможност за отпадане на ethambutol от комбинацията по време на интензивната фаза за пациенти с белодробна туберкулоза без каверни, с отрицателна за КУБ храчка и при пациенти с по-лека ИБТ, НІV-негативни. В новата редакция този вариант не се препоръчва, т.е. не се провежда лечение с тройна комбинация по време на интензивната фаза, независимо че може да се касае за по-лек случай.

Нова е препоръката за алтернативна комбинация по време на поддържащата фаза при новооткрити – ethambutol, rifampicin и isoniazid (вместо само rifampicin и isoniazid). Тази условна препоръка се отнася за пациенти, които живеят в райони с висока резистентност към isoniazid и където не се прави тест за лекарствена чувствителност при новооткрити пациенти или в случай, че резултатите от такова изследване не са получени в момента на започване на поддържащата фаза.

Силно препоръчително е осъществяването на тест за лекарствена чувствителност (ТЛЧ) преди или в началото на лечението при всички пациенти, които са получавали предхождаща противотуберкулозна терапия. Необходимо е да се подсилят микробиологичните лаборатории с оглед своевременна идентификация на МТ и осъществяване на ТЛЧ.

Пациентите с предхождащо лечение се дефинират според вероятността за мултирезистентна туберкулоза (Мultidrug-resistant tuberculosis-MDR-TB) и препоръките за лечебния режим зависят от причината за повторно лечение (неуспех от лечението или рецидив и лечение след прекъсване).

В новата редакция са представени препоръки за лечение на пациенти с предхождаща противотуберкулозна терапия, които се базират на това дали в съответната страна има възможност за новите бързи молекулярни тестове за резистентност, дали се използват конвенционалните ТЛЧ или липсва достъп до такива изследвания, които биха могли да подпомогнат определянето на индивидуалните режими за лечение (Табл. 3).

 

Таблица 3. Стандартни режими за пациенти с предхождащо лечение (в зависимост от възможността за рутинно изследване на ТЛЧ за насочване лечението на отделните случаи с повторно лечение).

 

ТЛЧ

 

Вероятност за MDR-TB

(регистрационна група)

Рутинно изследванпри всички пациенти

с предхождащо лечение

Висока(неуспех)  Умерена или висока(рецидив, прекъсване)

 

Бързи молекулярни тестове ТЛЧ е достъпен и се получава в рамките на 1-2 дни, за да изключи наличието на MDR-TB и да помогне за избора на режим
Конвенционални методи за изследване на лекарствената чувствителност Докато се изчаква резултата от ТЛЧ – емпиричен режим за MDR-TBБРежимът трябва да се модифицира веднага след получаването на ТЛЧ Докато се изчаква резултата от ТЛЧ – 2HRZES/HRZE/5HREРежимът трябва да се модифицира веднага след получаването на ТЛЧ
Не се работят ТЛЧ(временно) Емпиричен режим за MDR-TBРежимът трябва да се модифицира веднага след получаването на ТЛЧ 2HRZES/HRZE/5HRE за целия курс на лечениеРежимът трябва да се модифицира веднага след получаването на ТЛЧ

 

В страни, в които се използват конвенционалните ТЛЧ, се препоръчва стандартен емпиричен режим за MDR-TB при пациенти с голяма вероятност за такава, докато се получат резултатите от теста. След тяхното получаване режимът трябва да бъде съответно коригиран. Препоръчва се режим за лечение на MDR-TB да бъде включен като един от стандартните режими, възприети във всяка страна за използване при пациенти с доказана MDR-TB, както и при такива с висока вероятност за MDR-TB до получаване на резултата от ТЛЧ.

Поради наличието на международни финансови механизми за осигуряване на противотуберкулозни лекарства от втори ред, липсата на ресурси не може да бъде оправдание и обосновка за провеждане на режим, съдържащ лекарства от първи ред (наричан в предишната редакция режим от категория ІІ), при пациенти с голяма вероятност за MDR-TB. Предишната редакция препоръчваше осеммесечен противорецидивен режим с лекарства от първи ред при всички пациенти, които се завръщат след прекъсване на лечението или такива с рецидив. В новата редакция се допуска, че в някои райони такива пациенти имат вероятност от MDR-TB, която е достатъчно висока, за да оправдае започване на режим за MDR-TB, докато се получат резултатите от ТЛЧ.

Не се определят нива за ниска, умерена или висока вероятност за MDR-TB. Всяка Национална програма трябва да определи тези нива, базирайки се на данните за мултирезистентност сред специфични групи пациенти, възможностите за включване на такива режими преди категорично да се докаже мултирезистентността, както и честотата на коморбидност НІV/ТВ в района. В тази насока биха могли да бъдат в помощ националните проучвания за резистентност, прогностичните нива на MDR-TB, пресметнати от СЗО и други такива данни.

Интермитентен прием на лекарства вече не се препоръчва при пациенти с предхождащо противотуберкулозно лечение, които получават осеммесечния противорецидивен режим с лекарства от първи ред.

Глава 4. Мониториране по време на лечение. Наличието на положителна директна микроскопия на храчка при приключване на интензивна фаза на лечение много рядко може да предвиди рецидив или предхождаща лечението резистентност към isoniazid. Според новата редакция в случай на положителна директна микроскопия в края на интензивната фаза при нов пациент е необходимо да се направи бактериоскопия и в края на третия месец. Ако и тя е позитивна, трябва да се направят посявка и ТЛЧ. При новооткрити пациенти, които получават rifampicin-съдържащ режим, вече не се препоръчва продължаване на интензивната фаза в случаите на положителна директна микроскопия в края на втория месец.

При пациенти с предхождащо противотуберкулозно лечение, ако в края на интензивната фаза (трети месец) директната микроскопия на храчка е положителна, се препоръчва да се назначат посявка и ТЛЧ, а не да се изчаква до петия месец, както бе препоръката в предната редакция. При оценяване на изхода от лечението сега трябва да се вземе предвид и резултата от посявката.

Пациенти, при които се регистрира MDR-TB, независимо от етапа на лечението, сега се класифицират като неуспех от лечението. Те трябва да се пререгистрират и да започнат режим на лечение на MDR-TB. За пациентите с MDR-TB се препоръчва регистър за MDR-TB и кохортен анализ.

В новата редакция има някои промени в подхода за оценка на нежеланите лекарствени действия.

Глава 5. Поведение при болни с НІV-инфекция и активна туберкулоза. Изследване за НІV-инфекция трябва да се препоръчва на всички болни или съмнителни за туберкулоза пациенти, независимо от разпространеността на НІV-инфекцията в конкретната държава.

Включена е препоръката на СЗО да се започне профилактика с co-trimoxazole нeзабавно, след като се установи, че пациент, който е НІV-позитивен, е болен от ТВ. Силно се препоръчва лекарствата по време на интензивната фаза при пациенти, които са НІV-позитивни, да се вземат ежедневно. Същото важи и за всички нови болни, живеещи в райони с висока честота на НІV-инфекция. В такива случаи не се препоръчва трикратно интермитентно приемане на лекарства по време на началната фаза.

Новата редакция включва съвременните препоръки на СЗО за антиретровирусна терапия и началото на нейното включване. Препоръчва се ТЛЧ при започване на противотуберкулозно лечение на всички пациенти, които са НІV-позитивни.

Глава 6. Контрол и подпомагане на пациента. Коментират се подробно ролите на пациента, здравните работници, представителите на общността и други, ангажирани с лечението. За всеки пациент се препоръчва да се определи по един наблюдател на лечението, който може да е здравен работник или обучен представител на общността или семейството. Директно наблюдаваното лечение се коментира в контекста на един по-голям пакет от мероприятия, целящи да отговорят на нуждите на пациента.

Глава 7. Лечение на резистентна туберкулоза. В тази глава има значителни промени с оглед съгласуване с най-новите препоръки на СЗО за лечение на резистентна туберкулоза.

Глава 8. Лечение на ИБТ и в специални ситуации. Отново се препоръчват същите курсове за лечение на ИБТ, но в тази редакция се визират някои други препоръки, които се отнасят до по-дълъг курс на лечение при туберкулозния менингит и костно-ставната туберуклоза.

При пациенти с предхождащо чернодробно заболяване се предлагат режими с един, два или без хепатотоксичен медикамент. Използването на деветмесечен режим с rifampicin и ethambutol вече не се препоръчва.

За туберкулозно болни пациенти с бъбречна недостатъчност тази редакция препоръчва шестмесечен режим с isoniazid, ethambutol и pyrazinamide, докато предишната редакция не включваше pyrazinamide. Препоръчва се ethambutol (15 mg/kg) и pyrazinamide (25 mg/kg) три пъти седмично. Не се препоръчва използване на streptomycin при болни с бъбречна недостатъчност. Ако се налага неговата употреба, трябва да се прилагат 15 mg/kg два или три пъти седмично с мониториране на серумните нива на лекарството.

 

Литература

  1. Tuberculosis Coalition for Technical Assistance. International Standards for Tuberculosis Care (ISTC). The Hague, Tuberculosis Coalition for Technical Assistance, 2006
  2. Tuberculosis Coalition for Technical Assistance. International Standards for Tuberculosis Care (ISTC). 2nd edition, The Hague, Tuberculosis Coalition for Technical Assistance, 2009
  3. World Health Organization, Treatment of Tuberculosis, Guidelines, Forth edition, 2009 (WHO/НТМ/TB/2009.420)
  1. World Health Organization. Treatment of Tuberculosis: guidelines for national programmes, third edition, revision approved by STAG, June 2004, (WHO/CDC/TB/2003.313)
Влезте или се регистрирайте безплатно, за да получите достъп до пълното съдържание и статиите на списанието в PDF формат.
 

Вашият коментар