Новият свят на интервенционалната пулмология

От въвеждането си до наши дни флексибиланата бронхоскопия не е претърпяла големи промени по отношение на индикациите и начина на приложение. Ендобронхиалният ултразвук (ЕБУЗ) и автофлуоресцентната бронхоскопия (АФБ) са едни от малкото иновации в образните технологии. Пулмологичната общност възприема твърде бавно дори тези прогресивни методи, но би било късогледство да се счита, че бронхоскопията след 5 до 10 години ще продължи да прилича на първоначалния си прототип от 70-те години на миналия век. Ще станем свидетели на промяна във всяка инвазивна процедура и не само в гръдната ендоскопия. Новите роботизирани технологии, внедрени в някои центрове по интервенционална пулмология, показват, че джойстикът ще се превърне в предпочитаното средство пред дръжката на ендоскопа. Виртуалните технологии, които засега се прилагат само с диагностична цел, вече служат и за планиране на процедурите. Новите навигационни устройства, които могат да заместят конвенционалната флуороскопия и модерните образни технологии, като оптичната кохерентна томография, вече са на разположение или са в прототипна фаза. Нанотехнологиите навлизат обещаващо в белодробната медицина. Факт е, че се изучават и лекуват болести, които досега не са класифицирани като „ендоскопски”. Проучванията за ендоскопско лечение на емфизема и бронхиалната астма са в ход. След 10-15 години лекари и пациенти ще клатят глави с недоверие при вида на снимки от бронхоскопия, извършена в началото на 21 век.

Това е нова техника, която се използва по време на бронхоскопия за анализ на естеството на флуоресцентната бронхиална лигавична микроструктура.¹ Този неинвазивен метод демонстрира хистологичен образ в реално време – принцип, известен като оптична биопсия. В съчетание с автофлуоресцентната бронхоскопия потвърждава биопсичните проби с висока степен на суспекция за малигнитет, увеличава специфичността на ендоскопското изследване и позволява да се избегнат потенциално ненужните биопсии и повторни процедури.

На практика ФКФМ е техника, която се използва за изобразяване на микроскопската структура на живата тъкан. Базира се на принципа на конфокалната микроскопия, осигуряваща ясен, фокусиран образ на тънък слой (разрез) от биологичната проба. Микроскопският обектив е заменен от флексибилна фиброоптична сонда. Неговият флуоресцентен вариант позволява получаването на висококачествени образи от ендогенни и екзогенни тъканни флуорофори чрез фиброоптична сонда (≤ 1 mm диаметър), която се въвежда в работния канал на флексибилен бронхоскоп.

Микроскопският образ при ФКФМ е от подепителиалния ретикуларен слой на бронхиалната и бронхиоларната стена, като еластинът излъчва основния ендогенен флуоресцентен сигнал. Изследването се извършва след автофлуоресценция. През работния канал на конвенционален флексибилен бронхоскоп се въвежда флуоресцентна конфокална микроскопска минисонда с диаметър 1.4 mm – F400/S (Mauna Kea Technologies, Paris, France). Минисондата се допира върху бронхиалната повърхност на трахеята, главните и лобарните бронхи под зрителен контрол. При директен контакт с лигавичната повърхност се изобразяват от 5 до 50 µm в дълбочина, с латерна резолюция от 5 µm и зрително поле от над 600 µm в диаметър (Фиг. 1). В някои случаи сондата може леко да се придвижи към периферните малки бронхи само под образния контрол на F400/S. Образите и спектъра от ФКФМ се записват едновременно. В края на процедурата се вземат биопсии от проксималните бронхи под директен брнхоскопски контрол от мястото на ФКФМ изображението.

Фигура 1. (А) Карцином in situ, промяна от дезорганизация към дефект в микроавтофлуоресценция. (В) Промяна към карцином in situ (хистологичен препарат, съответстващ на А, хематоксилин и еозин, ХЕ). (С) Метаплазия, дезорганизирани субепителни фибри. (D) Метаплазия (хистологичен препарат, съответстващ на С, ХЕ). (Е) Бронхиална ФКФМ в случай на саркоидоза. (F) Субепителен гранулом (хистологичен препарат, съответстващ на Е, ХЕ)

Промените във фината ретикуларна мрежа изобразяват както преинвазивни лезии, така и немалигнени състояния като саркоидоза и синдром на Mounier- Kühn, (синдром на трахеомегалия – патологично състояние свързано с дефект на еластина в бронхиалната стена), както и специфични промени на ремоделиране на базалната мамбрана при хронично бронхиално възпаление, астма и ХОББ.

Оптична кохерентна томография (аОКТ). Представлява съвременен метод за изобразяване на кухинни органи, като дихателните пътища (ДП).^{2, 3} Оптичната сонда се въвежда през флексибилен бронхоскоп. Получават се дву- и триизмерни образи, от които се правят вътрешни измервания. Това е нов подход в измерването на централните ДП, независимо от дисторзията на бронхоскопската леща (Фиг. 2).

Фигура 2. Сравнение на еднакви участъци на субглотична стеноза, изобразени чрез КТ скенер, бронхоскопия и анатомична ОКТ (аОКТ). Оптичната сонда и катетъра в лумена на трахеята са изобразени като три кръга. Вътрешният кръг представя самата сонда за аОКТ (Р); външните два кръга описват вътрешната (I) и външната (О) стени на полиетиленовия катетър. (A) Аксиална КТ, (B) Бронхоскопия, (C) Анатомична ОКТ.

Въпреки принципните прилики с В-тип ултразвук, ОКТ използва близка до инфрачервената светлина вместо звукова вълна и не изисква посредничество на транс­дюсер. Специален детектор събира отразени от тъканите вълни, които се сравняват с референтен сноп лъчи чрез инферометър. Поради използването на ниско кохерентна светлина ОКТ може да продуцира образи с резолюция от 5 до 15µm.

Извършва се бронхоскопия с локална анестезия и седация със запазено съзнание.³ Оптична нишка с дължина 1.8 m е обвита с двойна стоманена спирала, която я протектира при ротация.² Нишката завършва в микрооптична сонда (диаметър 1.3 mm), която събира снопа лъчи и го отклонява на 90^о от сондата (т.е. приблизително перпендикулярно на стената на ДП). Оптичната нишка и намотаната спирала са обвити в полиетиленов катетър (външен диаметър 2.2 mm), запушен със силиконова тапа. Докато катетърът остава стациониран, фиброоптичната сонда се върти с честота 2.5 Hz, изграждайки ротационен модел на лумена на ДП. Въртенето на сондата се контролира механично с моторизиран транслатор (стъпало). Непрекъснатата транслация по време на ротацията позволява изграждане на триизмерен образ.³ Оптичната сонда се придвижва напред в работния канал с по 5 mm, докато катетъра прилепне плътно към малък ДП с лумeнален диаметър, близък до външния диаметър на ОКТ сондата. Ниско кохерентната светлина се разделя поравно: едната част – към бронхиалната повърхност през фиброоптичен катетър, а другата – към подвижно огледало. Светлината от вътрешността на тъканите и от огледалото се отразява и събира и се получава интерферентен образ, който се съхранява като дигитален видео файл. Дихателните пътища се измерват мануално чрез ImageJ software (National Institutes of Health, Bethesda, MD) (Фиг. 3).

Фигура 3. Оптична кохерентна томография на трета (А) и пета (В) генарация бронхи. Вътрешният (Pi) и външният (Po) периметър на бронхиалната стена са измерени чрез ImageJ software (National Institutes of Health, Bethesda, MD) и дебелината на лумена (Ai) и дебелината на стената (Aaw) се изчислявят, използвайки тези граници.

Чрез ОКТ се измерва калибъра на ДП в реално време, както при проблемни централни ДП (оценка на локална туморна експанзия, бенигнена стеноза и трахеомалация), така и при измервания на сегментни и субсегментни бронхи преди поставяне на ендобронхиални клапи за редукция на белодробния обем и за оценка на лонгитудинални анастомози след белодробна трансплантация.²

Навигационна бронхоскопия. Солитарните окръглени белодробни лезии (нодули) са често клинично предизвикателство. Ръководствата, основани на медицина на доказателствата, предлагат алгоритъм за поведение при солитарни белдробни нодули – пациентите трябва да се оценяват чрез преглед на предходни образни изследвания, определяне на вероятността за малигнитет, извършване на образни тестове за по-подробна характеристика на нодулите, оценка на рисковете, свързани с различните поведенчески алтернативи, и съобразяване с предпочитанията на пациента за лечение.⁴

Първа стъпка в поведението при суспектни белодробни нодули е подходът „наблюдавай и чакай”, което включва курс от повтарящи се компютърни томограми (КТ) в рамките на две години. Но има и ситуации, в които този подход е неприложим. Бронхоскопските белодробни биопсии са минимално инвазивен метод с диагностична стойност от 19% до 86%, в зависимост от размера и местоположението на лезията, като диагностичната стойност спада до 14% при лезии ≤ 2 cm. Трансторакалната аспирационна иглена биопсия (ТТАИБ) или аспирационната биопсия под КТ-контрол е с диагностична стойност от 34% до 84%. Най-големият недостатък е рискът от пневмоторакс, възникващ в 30% до 50%, и е директно свързан с размера на лезията, разстоянието от плеврата, броя на преминавания на иглата и състоянието на пациента (напр. придружаващ емфизем). Последна възможност е хирургичната резекция, удачна при предварителна висока вероятност за малигнитет и при липса на контраиндикации. Според различни съобщения нетерапевтичните хирургични биопсии са между 20% и 49%, като много пациенти с бенигнени нодули стават обект на ненужни хирургични биопсии. Поради всички ограничения на гореизброените процедури съществува необходимост от подход, който чрез минимална инвазия да осигури достъп до периферията на белия дроб, недостижим чрез стандартна бронхоскопия.

Навигационните системи, включващи електромагнитна навигационна бронхоскопия (ЕНБ), са минимално инвазивни технологии, позволяващи навигация в дисталните зони на белия дроб и биопсия на суспекните лезии. Американската агенция по храни и лекарства изяснява приложението на ЕНБ през 2008 г.: „ЕНБ чрез изобразяване на трахеобронхиалното дърво подпомага лекаря в управлението на ендоскопския инструмент или катетър и дава възможност за поставяне на специални референтни маркери („на доверие”) в меките белодробни тъкани. Тази методика не може да постави диагноза и не е бронхоскопски инструмент”.⁴ Процедурата ЕНБ може да се приложи под умерена седация със запазено съзнание и използва три технологии: (1) планиращ софтуер, който конвертира DICOM образите от КТ-скенера в триизмерни реконструкции и чрез който се извършва виртуална бронхоскопия на ДП; (2) сензорна сонда с възможност да управлява движенията (въртенето) в ендобронхиалното дърво; (3) електромагнитно навигационно табло (генератор), свързан с компютър, съдържащ планираните данни.

Планиране на процедурата. Предварителните КТ-образи на белия дроб се зареждат в планиращия компютър. Софтуерът за навигационна бронхоскопия генерира триизмерен образ на гръдния кош на пациента. Определят се критични анатомични точки в интраторакалните ДП, използвайки виртуалното изобразяване на белодробната анатомия на пациента (напр. главна карина, вторична карина на ляв и десен горен дял и т.н.) и се маркират като „регистрационни точки”. Виртуалните и КТ-образи се използват, за да се планира пътят през трахеобронхиалното дърво към периферните лезии на катетърът-водач и навигационния катетър. Лезиите се маркират, за да се определи центърът-мишена. Виртуалният план на пациента се съхранява и се пренася на флаш-драйв (устройство с памет).

Навигация. Навигационният план на пациента се сваля от навигационния компютър. Въвежда се стандартен терапевтичен флексибилен видеобронхоскоп и се извършва изследване на ДП. През работния канал се въвеждат електронавигационните инструменти – навигационен катетър (локализационен водач, ЛВ) и катетър-водач (катетър за разширен работен канал, РРкК). След като регистрацията завърши, софтуерът на ЕНБ се превключва на навигация. Използвайки КТ образите на пациента, ЛВ се насочва към таргетната лезия през изграден триизмерен образ. Системата показва и допълнителен образ, който осигурява отправни посоки (направления). Върху КТ-образите графично се изобразява в реално време местонахождението на ЛВ, като лекарят насочва края му към таргетната лезия (Фиг. 4). Ефектът от движенията на пациента се компенсира от сензори, поставени по гръдния кош. Когато ЛВ достигне мишената, РРК катетърът се локализира на място и ЛВ се отдръпва. В този момент навигацията е завършена и през РРК се въвежда стандартен бронхоскопски интсрумент за тъканна биопсия. Правят се четкова трансбронхиална белодробна биопсия или трансбронхиална иглена аспирация на таргетната лезия.

Фигура 4. Навигация на ЕНБ сензорна сонда чрез мултипланов КТ-скенер и ориентация от изгледа на края на сондата.

Поставяне на референтни маркери „на доверие”. Това е технология, която се използва за поставяне на специални маркери в белодробния паренхим за насочване на стереотактична радиотерапия. Бронхологът направлява ендоскопската система към желаната туморна мишена, както е описано по-горе. Поставят се рентген-позитивни маркери (напр. от злато) за направляване на външния сноп лъчи (Фиг. 5).

Фигура 5. Рентгено­по­зи­тивни маркери, идентифициращи тумор в ляв горен лоб при планиране на радиохирургия.

Терапевтичните възможности за пациентите в І клинечен стадий на недребноклетъчен белодробен карцином (НДКБК), които са с противопоказания за хирургично лечение, са ограничени. Малките периферни туморни лезии се третират със система CyberKnife® (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA) – роботизирана радиохирургия с кибернож, която се синхронизира с респираторните движения (Фиг. 6). Точността и флексибилността на системата позволява да се освободи и разпредели доза, способна да ерадикира както целия тумор, така и микроскопичните лезии, излъчвани от него.⁵ Целта е сходна с тази на сублобарната резекция, т.е. да елиминира тумора до ≥ 1 cm извън границите. Този подход се означава като радикална радиохирургия.

Фигура 6. Устройство кибер нож с линеарен ускорител, качен в роботизирано рамо.

Поставяне на референтни маркери „на доверие”. С локална анестезия и седация със запазено съзнание се поставят 3 до 5 златни маркери (Item 351-1 Best Medical International,Inc., Springfield, VA) с диаметър 0.8-1 mm и дължина 3-7 mm през 1-2 cm във или близо до тумора под КТ- контрол.

Планиране на лечението. Извършва се предлечебен КТ-скенер с фини разрези (1.25 mm) 7-10 дни след поставянето на маркерите при задържане в пълен инспириум. Обемът на целия тумор се очертава в белодробни прозорци. Границите на тумора се разширяват с по 5 mm за определяне на планирания лечебен обем. Всички критични централни гръдни структури и белите дробове се очертават, за да се ограничи случайното попадане на радиация. Не се прави опит да се третират рискови, но клинично негативни лимфни възли (селективна нодална радиация). По-ниски дози (42 до 60 Gy в 3 фракции) се предписват при близо разположени критични структури и когато пациентите имат тежка белодробна дисфункция. Радиацията се освобождава към изодозова линия, покриваща най-малко 95% от планирания лечебен обем, чиито контури надминават с минимум 1cm границите на целия тумор. Продължителността на освобождаване на лечебната доза е най-много 2 часа.

Лечебна процедура. Предлечебна флуороскопия потвърждава, че движенията на маркерите корелират с движенията на тумора. След това пациентът се въвежда в зала за лечение с кибер нож (Фиг. 6) и се поставя в легнало положение с прибрани до тялото ръце. Върху вентралната част на торса се поставят три диода, излъчващи червена светлина, насочени към камера. Маркерите се локализират чрез ортогонални рентгенови изображения. Създава се корелационен модел между диодите, следени непрекъснато от камерата и поставените маркери, изобразявани периодично чрез рентгенова прицелна система. По време на лъчението линеарният ускорител се придвиждва от роботизираното рамо за прецизно изравняване с тумора през фазите на респираторния цикъл. Маркерите се изобразяват преди освобождаването на всеки трети сноп лъчи, за верификация на таргетния тумор и обновяване на корелационния модел.

Торакалната радиохирургия е нова лечебна възможност за стадий І на НДКБК. За оптимизиране на клиничните резултати се изискват прецизна селекция на пациентите и адекватна радиационна доза. Идеални кандидати са неоперабилни кислород-независими пациенти с малки париферни белодробни тумори. Радикалната радио­хирургия с кибер нож ще резултира в дълготраен локален туморен контрол с приемлива токсичност.

Диагнозата при пациенти с белодробни лезии често се базира на цитологични бронхоскопски биопсии. Същевременно чувствителността на цитологията е субоптимална, особено за периферни лезии, по-малки от 2 cm в диаметър.⁶ Флуоресценция с in situ хибридизация (ФИСХ) е техника, която използва флуоресцентно маркирани ДНК сонди за микроскопска оценка на хромозомни аномалии в туморни клетки. Едно от предимствата на ФИСХ е, че диагнозата може да се постави в проби с малко абнормални клетки (5-6 броя/зрително поле), което е удобство при биопсии с оскъден материал. След добиване на бронхоскопски цитологичен материал (най-често с четкова биопсия) се изготвят трайни препарати на предметни стъкла със специфично оцветяване. От пробите, при които диагнозата карцином е негативна, атипична или суспектна, се изготвят нови неоцветени препарати.

Методът използва набор от сонди, доскоро познати като LaVysion (Abbott Molecular Inc., Des Plaines, IL), разработен за установяване на белодробен карцином в цитологични проби. Този набор съдържа четири директно означени сонди за локус-специфични региони на 5p15.2, перицентрометрична зона на хромозома 6 (6p11.1-q11, сателит на ДНК), 7p12 (EGFR) и 8q24.12–24.13 (CMYC) (Фиг. 7).

Създадени са разнообразни системи за ендоскопска редукция на белодробния обем (ЕРБО), които подлежат на дългосрочна оценка като методи, заместващи или допълващи хирургичните резекции.^{7, 8} Изборът на отделните ендоскопски методи зависи от КТ-морфология и типа на емфизема. При хетерогенна болест реверзибилните блокиращи техники се конкурират с реверзибилни и нереверзибилни неблокиращи алтернативи. Създаването на комуникация (екстраанатомичен път) между сегментни бронхи и емфизематозния белодробен паренхим е средство на избор при пациенти с хомогенно засягане на белодробния паренхим.

Реверзибилни блокиращи устройства. Ендо­брон­хи­ал­ните еднопосочни клапи Zephyr® (Pulmonx, Inc., Palo Alto, Calif., USA) са импланти, базирани на силикон, наподобявящи нисинолов стент (Фиг. 8). Презумцията на това устройство е да спира навлизащия въздух в блокирания сегмент, като позволява излизане на издишания газ и секреции, което създава ателектаза на изолираните емфизематозни сегменти с последваща редукция на белодробния обем. Тези клапи се разтварят през работния канал на флексибилния бронхоскоп и са с по-малка резистентност на експираторния поток от предходнте модели.

Фигура 7. Нормална и абнормна клетка, открити чрез ФКФМ в четкова биопсия от бронх. Сигнали от ФКФМ – червен (7p12 EGFR), зелен (5p15), син (перицентроментрична зона на хромозома 6) и златен (8q24 CMYC).

Фигура 8. Две ендобронхиални клапи в ляв горен лоб.

Интрабронхиалните клапи (Spiration, Inc., Redmond, Wash., USA) са имплантационни устройства, предназначени да блокират въздушния поток в таргетните сегменти на емфизематозния бял дроб (Фиг. 9). Разработени са като еднопосочни клапи, изградени от шест нисинолови разперени подпори, покрити с полиуретан във форма на чадър, поддържащи формата и осигуряващи затварянето на ДП с минимално налягане върху лигавицата. Клапата ограничава въздушния поток към дисталните ДП, но позволява излизането на затворения въздух и секрециите. Поставянето на клапите има 99.7% технически успех, без миграции или ерозии. Най-честият сериозен страничен ефект, свързан с устройството, е пневмоторакс.

Фигура 9. Ендо­брон­хиална клапа Spiration.

Реверзибилни неблокиращи устройства. Редуциращи белодробния обем пружини (PneumRx, Inc., Mountain View, Calif., USA). Направени са от нисинолова тел, предварително оформена по начин, който резултира в паренхимна компресия след разгъването. Пружината се имплантира бронхоскопски чрез патентована освобождаваща система. Първоначално ДП в селектирания сегмент се оглеждат бронхоскопски. Въвежда се телен водач с малка еластичност в ДП под флуороскопски контрол. Над теления водач се поставя катетър с нагънатата пружина. Измерва се дължината на ДП чрез рентгенопозитивни маркери по водача. Катетърът се издърпва назад, спиралата приема зададената си форма, изтегляйки и затваряйки таргетните бронхи и прикрепения паренхим (Фиг. 10). Пружината може да се извади или репонира, обръщайки обратно имплантационния процес. Най-често използваните дължини са 100 и 125 mm.

Фигура 10. Рентге­но­гра­фия на пациент с двустранна имплантация на ендо­бронхиални пружини в горните дялове.

Нереверзибилни неблокиращи техники. Бронхоскопска аблация с термална пара (БАТП) (Uptake Medical, Seattle, Wash., USA). Това е минимално инвазивно лечение, целящо редукция на белодробния обем при хетерогенна емфизематозна болест. Преимуществото на този подход над другите експериментални методи е независимостта от колатерална вентилация. Тази система съдържа генератор за пара за многократна употреба и съответен бронхоскопски катетър за освобождаване на затоплената водна пара към таргетната емфизематозна белодробна зона. Катетърът за пара се въвежда през флексибилен бронхоскоп в избрания за лечение бронх, където от катетъра се надува затворен балон и предварително определена доза от парата се освобождава към таргетния лобарен сегмент. Системата извършва ендобронхиална апликация на термална енергия до достигане на желаната, пълна и перманентна редукция на белодробния обем. Успехите на пара-базираната аблация се основава на множество фактори. Прилагането на термална енергия причинява остро увреждане на тъканите, което предизвиква тъканно възстановяване с последваща фиброза (Фиг. 11). Редукция на термалната доза (заедно с промените в температурата на парата и/или времето за прилагане) може да доведе и до други ефекти, вкл. до пълна клетъчна смърт и/или ициация на оздравителен процес с растеж на нови фибробласти и колагенна депозиция, всеки от които може да доведе до хистологични промени, необходими за индукция на БАТП.

Фигура 11. КТ-промени след БАТП: (A)преди БАТП, (B)3 месеца след БАТП, (C) 6 месеца след БАТП.

Полимерна редукция на белодробния обем. Това е нова, оригинална система, разработена за лечение на напреднал емфизем. Полимерна редукция на белодробния обем (ПРБО) се прилага бронхоскопски и цели физиологична полза от редукцията на белодробния обем без рисковете и цената на голямите хирургични интервенции. Подобно на обем-редуциращата хирургия ПРБО е предложение за допълнение на лекарствената терапия. Предложеният механизъм, чрез който ПРБО осъществява своите полезни ефекти, е сходен с този на хирургичната резекция: действие чрез увеличаване на белодробната еластичност като директен резултат от редуцираната белодробна хиперинфлация. Всъщност ПРБО действа чрез хидрогелна пяна, която се стича между увредените алвеоли, прилепва към тъканите и продуцира редукция на белоробния обем, а газът в пяната се абсорбира и пяната колабира (Фиг. 12). Това намалява размера на хиперинфлационните зони на белия дроб.

Фигура 12. Проследяване след ПРБО.

Байпас на дихателните пътища. При хомогенно разпространение на емфизема една от терапевтичните възможности е „байпас” на ДП (Broncus Technologies Inc., Mountain View, Calif., USA). Това е бронхоскопска процедура в стадий на проучване, чията цел е подобряване на белодробната функция и диспнеята при пациенти с напреднал хомогенен емфизем. Създава се екстраанатомичен пасаж през стените на естествените ДП за свързване на увредения белодробен паренхим с нативните бронхи (Фиг. 13). Този пасаж осигурява освобождаване на затворения въздух чрез „байпас” от колабиращите малки дихателни пътища и същевременно се дава достъп до колатерални вентилирани тъкани. След всеки нов байпас се поставя малък стент, който запазва пасажа отворен през цялото време. Намаляването на обема на затворения газ води до нарастване на инспираторната мускулна сила, което подобрява диспнеята, белодробните функции и качеството на живот.

Фигура 13. Бронхиа­лен байпас в десен долен дял.

Байпасът на ДП се извършва бронхоскопски чрез Exhale^® Доплер-сонда, Exhale^® трансбронхиална дилатираща игла и Exhale^® стент, бавно освобождаващ лекарство (drug-еluting stent). Катетрите се въвеждат през двумилиметров работен канал. Процедурата включва: (1) използване на Доплер-сондата за сканиране на определения белодробен сегмент, аускултация на звуците от кръвотока и идентифициране на тиха зона, далеч от кръвоносни съдове; (2) пробиване на бронха с трансбронхиална игла, отдръпване на иглата, придвижване напред на катетъра и раздуване на балон за разширяване на отвора; (3) ресканиране на зоната около новоформирания екстраанатомичен път с Доплер-сондата за потвърждаване на липсата на околни кръвоносни съдове и (4) позициониране на стент, освобождаващ лекарство, в новия пасаж и разгъването му чрез раздуване с балон от освобождаващия катетър. Стентът (3.3 mm вътрешен диаметър, 5.3 mm външен диаметър, 2 mm дължина след разгъване) е направен от неръждаема стомана и силикон, наситен с paclitaxel (цитостатик от групата на таксани) за превенция на оклузия на пасажа.⁸

Бронхоскопски може да се инсталира система за бавно освобождаване на медикаменти, което отваря перспективи за локализирано лечение на някои белодробни състояния. Някои полимери имат термотропни свойства и се превръщат в течност на стайна температура, но формират гел на телесна температура. Те могат да се инжектират в част от белия дроб, където се отмиват бавно и действат като резервоар с лекарствен ефлукс. Тези полимери имат и други въздействия върху клетките – от ефекти върху каналите за лекарствен ефлукс до енергийно изчерпване на митохондриите. Такъв ефект е и подобряване на чувствителността на лекарствено-резистентните клетки към химиотерапия. Естествено развитие на тези технологии ще бъде директно вливане на гел, освобождаващ специфично лекарство в белия дроб през бронхоскоп.

Развитието на изложените в този обзор технологии засега е спекулативно, но може да има широко разпространение в медицината – от химиотерапията за белодробен карцином, през генната терапия за кистична фиброза и регенеративното лечение на емфизема. Освен прекъсване на тютюнопушенето и кислородотерапията, обем-редуциращата белодробна хирургия е единственото лечение, показващо тенденция да промени естествения ход на емфизема. Пациентите с домининантно засягане на горния лоб, нисък физически капацитет и ФЕО₁ и дифузионен капацитет за СО под 20% от предвидения са най-облагодетелствани, демонстрирайки подобрение на симптомите, физиологията и намалена смъртност.

Всички съвременни технологии стимулират бъдещето на интервенционалната пулмология. Някои от тях вероятно няма да успеят да се реализират клинично, но това е перспективна област за проучвания в предстоящите години. Вероятно чрез бъдещи рандомизирани проучвания с верификация на ефикасността на отделните методи, разширяване на мултицентрови база-данни и стандартизиране на бронхологичната практика модерните ендоскопски техники ще навлязат в ежедневието на повече белодробни клиники. Ясно е, че интервенционалната пулмология се развива стремително и в бъдеще ще има определящо влияние върху огромен брой белодробно болни пациенти.

Литература

1. Thiberville L, Moreno-Swirc S, Vercauteren T, et al. In Vivo Imaging of the Bronchial Wall Microstructure Using Fibered Confocal Fluorescence Microscopy. Am J Respir Crit Care Med 2007;175: 22–31.
2. Williamson JP, McLaughlin RA, Phillips MJ, et al. Using Optical Coherence Tomography To Improve Diagnostic and Therapeutic Bronchoscopy. Chest 2009;136:272-276.
3. Coxson HO, Quiney B, Sin DD, et al. Airway Wall Thickness Assessed Using Computed Tomography and Optical Coherence Tomography. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:1201–1206.
4. Edell E, Krier-Morrow D. Navigational Bronchoscopy : Overview on Technology and Practical Considerations -New Current Procedural Terminology CodesEffective 2010 Chest 2010;137:450-454.
5. Collins BT, Vahdat S, Erickson K, et al. Radical cyberknife radiosurgery with tumor tracking: an effective treatment for inoperable small peripheral stage I non-small cell lung cancer. J Hematol Oncol. 2009, 2:1: 2-9.
6. Voss JS, Kipp BR, Halling KC, et al. Fluorescence in Situ Hybridization Testing Algorithm Improves Lung Cancer Detection in Bronchial Brushing Specimens. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: 478–485.
7. Herth FJF, Gompelmann D, Ernst A, Eberhardt R. Endoscopic Lung Volume Reduction. Respiration 2010;79:5–13.

8. Toma TP, Geddes DM, Shah PL. Brave new world for interventional bronchoscopy. Thorax 2005 60: 180-181.