Виктория Илиева, КАИЛ, МФ, МУ – София
Йорданка Ямакова, МБАЛББ „Света София“
Кореспонденция: д-р Виктория Илиева, МБАЛББ „Света София”, vicktoria.ilieva@gmail.com
Ключът към лечението на което
и да било усложнение е неговата
превенция. Ако то не се появи,
няма нужда да се притеснявате за
справянето с него. Затова преди да
започнете терапията с НИВ, е важно
да подготвите себе си и пациента предварително.
По дефиниция за неуспех на неинвазивната вентилация (НИВ) се говори, когато се наблюдава смърт на болния по време на прилагането ѝ или задълбочаване на дихателната недостатъчност (ДН) с необходимост от ендотрахеална интубация (ЕТИ) и инвазивна вентилация. Много фактори имат отношение към неуспеха на НИВ, като честотата на неуспеха варира в широки граници между 5 и 60% според различните проучвания. Неуспехът на НИВ е независим фактор, свързан с повишена смъртност, особено при de novo възникнала остра дихателна недостатъчност (ОДН)1.
Въз основа на данни от различни рандомизирани контролирани проучвания неуспехът на НИВ може да се определи като непосредствен (до 1-ви час), ранен (от 1-ви до 48-ми час) и късен (след 48-ми час) (Фиг. 1)2-8.
Непосредствен неуспех на НИВ
Непосредствен е неуспехът на НИВ в рамките на първия час. До момента за него не са идентифицирани рискови фактори1. Често се дължи повече на психомоторна възбуда, отколкото на физиологична пречка за осъществяване на вентилацията или тежест на състоянието на болния. Основните причини за появата му са:
• Слаб кашличен рефлекс
НИВ не предоставя директен достъп до дихателните пътища (ДП). Затова невъзможността на пациента за ефективна кашлица и очистване на секрети е относителна контраиндикация за приложение на метода1. При болни с количествени нарушения в съзнанието и пациенти с булбарна симптоматика (инсулт или напредналa невромускулна болест) има потенциална опасност от аспирация с развитие на аспирационна пневмония или задържане на секрети в бронхите. При тях поради неефективния кашличен рефлекс секретите могат да бъдат премахнати чрез фибробронхоскопия или различни техники за дирижирана кашлица, включително и апарат за механична инсуфлация – ексуфлация (напр. Cough-assist Phillips Respironcs).
• Хиперкапнична енцефалопатия/кома
Високостепенната хиперкапния (РаСО2 над 70 mmHg) предизвиква количествени нарушения в съзнанието, които затрудняват приложението на НИВ. Прагът на РаСО2, при който настъпват тези нарушения, е повисок при пациенти с хронична хиперкапнична ДН. Пациентите често са ажитирани и не могат да разберат инструкциите на лекаря, а при развитие на сопор и кома рискът от аспирация е повишен.
Някои проучвания доказват, че НИВ може да бъде предприета при хиперкапнични пациенти с нарушено съзнание от обучен персонал с цел бърза редукция на РаСО2 и осигуряване на условия и време за успешна терапия9. Рискът от аспирация рязко намалява след възстановяване на нормалния неврологичен статус и по-нататъшното лечение с НИВ не е по-рисково, отколкото при останалите болни със същата патология.
• Психомоторна възбуда
Делирът е чест невропсихиатричен синдром, който може да има фатални последствия, но е потенциално обратим. В световен мащаб той се среща често сред хоспитализираните в интензивните отделения (ИО). Делирът е свързан с удължен болничен престой, повишена смъртност и трайни психични и когнитивни увреждания. Въпреки сериозните си последствия, той често не се диагностицира и се подценява от клиницистите.
Имайки предвид когнитивните, емоционалните и моторните нарушения по време на делир, е много вероятно пациент в такова състояние да не може да толерира НИВ поради ниска степен на кооперативност и разбиране естеството на лечението.
Наскоро проведено китайско проучване определя делира (HR 4.4; 95 % CI 2.6–7.4; p < 0.001) заедно с ниския индекс на телесната маса (HR 0.92; 95 % CI 0.86–0.98; p = 0.013) като независим рисков фактор за повишена смъртност при пациенти на НИВ. В това изследване психичният статус на болните е снет по критериите на DSM-IV и през времето на НИВ състоянието е проследявано с Nu-DESC скалата, което обективизира получените резултати10.
• Липса на синхрон между пациента и вентилатора поради повишени загуби на въздух от дихателния кръг
Честа причина за липса на синхрон между пациента и вентилатора е изтичането на въздух покрай маската и лицето. В експериментално проучване, проведено в лабораторни условия, Nakamura et al. установяват, че част от вентилаторите, използвани за НИВ в условията на ИО, не могат да компенсират добре загубите на въздух – предизвикват автотригериране, изключват се, циклират забавено или не достигат зададеното ниво на РЕЕР11. Това води до загуба на синхрон и дискомфорт на пациента. Изборът на подходяща маска може да предотврати появата на въздушни загуби, позволявайки на вентилатора да реализира зададените от лекаря параметри.
Във вентилаторите от ново поколение са инкорпорирани алгоритми за компенсация на въздушните загуби. Те биват различни за вентилацията по обем и по налягане, като тези по налягане са по-ефективни. За съжаление повишаването на потока при компенсацията по налягане може да доведе до още по-голямо изпускане на въздух от маската и влизане в порочен кръг, водещ до дискомфорт за пациента и прераздуване на стомаха12.
Ранен неуспех на НИВ
Ранен е неуспехът на НИВ между 1-вия и 24-тия час от началото на вентилацията. Основно значение за възникването му има видът на дихателната недостатъчност и причината, довела до развитието ѝ. Най-голям процент от неуспеха на НИВ е именно ранният неуспех. Според редица проучвания, той е значително по-висок при хипоксемичната ДН, отколкото при хиперкапничната2-8, 13, 14.
Причини за неуспех на НИВ при хипоксемична ОДН
• Лош изходен кръвно-газов анализ (КГА) и невъзможност за неговото коригиране (PaO2/FiO2 < 150)
През 2016 г. излязоха резултатие от проучването LUNG SAFE (Large observational study to UNderstand the Global impact of Severe Acute respiratory FailurE). То засяга терапевтичните подходи и изхода на хипоксемичната ОДН, при която се налага вентилаторно подпомагане, със специален фокус върху ARDS в светлината на берлинската дефиниция. Това голямо проспективно кохортно проучване включва 2 813 болни с ARDS, от които 436 (15.5%) са били на НИВ през първите 1 или 2 дни от началото на болестта13.
Отчетеният неуспех на НИВ е 22.2% при лек, 42.3% при средно тежък и 47.1% при тежък ARDS. Смъртността сред болните с успешен опит за НИВ е 16.1%, а при тези с неуспешен е значително повишена – 45.4%. След анализ на резултатите е установено, че смъртността сред пациентите на НИВ е по-висока спрямо тази сред пациентите на инвазивна вентилация, когато тяхното PaO2/ FiO2 < 150.
Данните от предходни проучвания показват, че не е толкова важно изходното PaO2/FiO2, а неговата динамика. По-висок процент на неуспех сред хипоксемичните болни се отчита при PaO2/FiO2 < 146 един час след началото на вентилацията – маркер за невъзможност за корекция на оксигенацията14.
• Изходен SAPS II score > 35
Скалите за оценка на тежестта на състоянието на критично болния пациент са тясно свързани с предвиждането на успеха или неуспеха на НИВ. SOFA, APACHE II и SAPS II са сред най-често използваните в проучванията, въпреки че APACHE II и SOFA са дълги и трудни за изчисляване в условията на спешност. Особена тежест се дава на стойността на изходен SAPS II score > 35 точки, който е установен като независим фактор, свързан с повишена честота на неуспех на НИВ14.
• Дихателна честота > 25/мин
Тахипнеята е маркер за повишена дихателна работа и нейното персистиране 1 час след началото на НИВ е рисков фактор за неуспеха ѝ. Освен високата дихателна честота (ДЧ), индексът на бързо повърхностно дишане (съотношението между ДЧ и дихателния обем – ДО, в литри) също е свързан с неуспеха на НИВ. Предиктивни за нужда от ЕТИ са стойности > 1051.
• Етиология на острата ДН
Според някои проучвания не толкова тежестта на хипоксемията, колкото подлежащата етиология предопределя успеха на НИВ. При пневмония и ARDS процентът на неуспех на НИВ е по-висок, отколкото при останалите причини за настъпване на ОДН1,15. При пациенти с кардиогенен белодробен оток неуспехът на НИВ е нисък (4%), като болни с рН > 7.03 имат шанс за преодоляване на състоянието с НИВ1. Фактори с отношение към неуспеха на НИВ в тези случаи са: остър миокарден инфаркт, pH < 7.25, ниска фракция изтласкване ( < 30%), наличие на хиперкапния и ниско систолно артериално налягане.
• Висок ДО
При НИВ е трудно да бъдат постигнати критериите на протективната вентилаторна стратегия, препоръчвана при ARDS. При инвазивната вентилация пациентите често биват седирани и релаксирани за подобро адаптиране към вентилацията, особено при наличие на рефрактерна хипоксемия. Подобно поведение при НИВ е невъзможно. Лека седация с Midazolam и Morphin e уместна при прекомерно ажитирани болни. При НИВ често ДО е по-висок от препоръчителния.
Този проблем се разглежда в проучването на Carteaux et al. от 2016 г., което има за цел да установи ролята на ДО в неуспеха на НИВ 16. Авторите установяват, че средният ДО за цялата кохорта (n=62) е 9.8 ml/kg идеално телесно тегло (ИТТ – 8.1 – 11.1 ml/kg). Неупех на НИВ е наблюдаван при пациенти с ДО > 9.5 ml/kg ИТТ, най-вече сред болните с PaO2/FiO2 < 200.
• Други фактори, свързвани с неуспеха на НИВ, са:
· Забавяне началото на НИВ.
· Увеличаване на инфилтратите за първите 24 часа.
· Многократни фибробронхоскопии.
· Голяма продължителност на терапията с НИВ.
· Напредналата възраст се асоциира с неуспех на лечението само в някои проучвания1. Опитът на нашия екип показва, че ранното включване на НИВ е свързано с по-добро повлияване и ниска честота на неуспех.
Причини за неуспех на НИВ при хиперкапнична ОДН
• Лош изходен КГА и невъзможност за неговото коригиране (pH < 7.25)
Тежестта на болеста при приемането и първоначалния отговор към терапията са от особено значение за успеха на НИВ. Докато при хипоксемичната ОДН е важна корекцията на оксигенацията (PaO2/FiO2), то при хиперкапничната е от особено значение коригирането на РаСО2 и алкално-киселинният статус. Изходните нива на рН и промяната им 1 час след началото на вентилацията са предиктивни фактори за успеха на НИВ с висока чувствителност и добра специфичност.
При около 50–60% от пациентите с изходно рН < 7.25 НИВ се оказва неуспешна2,8. Освен това рН < 7.25 до 2 часа след началото на НИВ значително повишава риска за неуспех17. Този рисков фактор е в сила и за болни с друга причина за хиперкапнична ОДН (вкл. бронхиектазии и туберкулоза)1. Затова при тежка ацидоза се препоръчва НИВ да се извършва в условията на ИО. Има проучвания за НИВ в общи отделения и индикациите за приложение на метода там се разширяват, но за успешната и безопасна работа персоналът трябва предварително да бъде обучен и да има възможност за прехвърляне на болните в ИО.
• Задълбочаваща се тежест на болестта
Голяма част от пациентите с ХОББ, които постъпват в ИО, са хронично болни и получават поддържащо лечение. Онези от тях, които вече са на домашна НИВ, имат по-голям риск от невъзможност за корекция на КГА в рамките на първите 24 часа при поредна екзацербация дори при високи обдишващи налягания18.
• ДЧ > 35/мин при постъпването и 2 часа след началото на НИВ
Първоначално висока ДЧ, постепенно намаляваща през първия час на НИВ, се асоциира с висока честота на успех при болни с ХОББ2. От друга страна, прекомерно високата ДЧ (> 35/мин) води до бърза умора и изчерпване на компенсаторните възможности. Ако диспнеята не бъде повлияна до 2 часа с помощта на НИВ, то неуспехът на терапията е вероятен1.
• Смесени индекси: Glasgow coma scale (GCS), APACHE II score, дихателна честота и рН, лош гликемичен контрол, анемия
Има случаи, в които индексите за измерване тежестта на болестта не са напълно адекватни в предвиждането на всички клинични ситуации. В някои проучвания се използват смесени индекси за оценка на риска от неуспех на НИВ. Те са комбинация от вече съществуващи такива като GCS, APACHE II score и рН, които се оценяват едновременно1. По този начин се комбинират положителните страни на различните методи за оценка и има възможност да бъде очертана цялостна картина на състоянието на пациента и възможностите за терапия. По този начин още в самото начало може лекуващият екип да бъде подготвен за евентуална нужда от ЕТИ.
С ранен неуспех на НИВ са свързани още: лошият хранителен статус и загубата на тегло преди постъпване в болница, високата сърдечна честота, повишеният C-реактивен протеин, левкоцитозата, хипокалиемията, колонизацията на дихателните пътища от Грам отрицателни неферментиращи бактерии1.
Късен неуспех на НИВ
Като късен се дефинира неуспех на НИВ, който е започнал 48 часа след началото на терапията при наличие на първоначален добър отговор. Той е свързан не само с домашната НИВ при хронично болни с хиперкапнична ДН, но и с флуктуации по време на острото състояние в рамките на ИО. Късният неуспех се характеризира със странични ефекти от приложението на НИВ, свързани основно с дълготрайната употреба на не добре пригодена маска, липса на адекватно овлажняване на подавания въздух, влошаване на общото състояние на болния, липса на адекватно обучение и проблеми с апаратурата, електроподаването или промяна в дневния режим на пациента.
• Изтичане на въздух
Както при острите състояния, така и при хроничните, от особена важност е изборът на подходяща маска. Пациентите, които се оплакват от изтичане на въздух от маската, в значително по-малка степен се придържат към терапията с НИВ 5 години след започването ѝ19. Изтичането на въздух води не само до загуба на синхрон между пациента и вентилатора, но и причинява конюнктивити, особено ако се използва ороназална маска. Понякога лекото очно дразнене може да бъде толерирано от болни с остра дихателна недостатъчност, които знаят, че вентилацията е временна мярка за преодоляване на състоянието им и ще помогне за избягването на ЕТИ, но в дългосрочен план подобен компромис е невъзможен.
При болните на домашна НИВ е възможно в началото една маска да бъде подходяща, но поради промяна в телесното тегло и лицевата морфология в хода на лечението тя да е причина за големи загуби и лош толеранс към терапията.
• Липса на синхрон между пациента и вентилатора (asynchrony)
Основните белези на липсата на синхрон между пациента и вентилатора са: неподпомогнато дихателно усилие на пациента, двойно тригериране и автотригериране. Наличието им се установява чрез анализиране на потока, кривата на налягане при обдишване и трансдиафрагмалното налягане Pdi (фиг.2)20.
1. Неподпомогнато дихателно усилие – положителното Pdi отклонение не е придружено от асистиран вентилаторен цикъл.
2. Двойно тригериране – два, следващи един след друг вентилаторни цикли, като експираторното време след първия е по-малко от ½ инспираторно време20
3. Автотригериране – доставен вентилаторен цикъл, некореспондиращ с положителното Pdi отклонение.
Така нареченият „индекс на асинхрония“ (AI) в проценти е равен на отношението между броя събития на асинхрония и общата ДЧ (вентилаторни цикли + неефективно тригериране), умножено по 100. Значима е асинхронията при AI > 10%.
Vignaux et al. yстановяват AI > 10% при повече от 40% от пациентите на НИВ. Високото ниво на pressure support и големите загуби са независими рискови фактори за тежка загуба на синхрон между пациента и вентилатора и неуспех на НИВ21.
• Кожно дразнене и декубитални рани
Вторият по честота проблем, свързан с интерфейса (маската) след изтичането на въздух, е появата на декубитални рани. Лезиите се появяват в местата на контакт между маската и лицето, където кожата е директно върху костна подложка (напр. корена на носа). В стремежа си да намали изтичането на въздух, медицинският персонал често пристяга прекалено презрамките на маската, което може да доведе до исхемизиране на кожата и дискомфорт1. Понякога дори интерфейсът да бъде добре пригоден за пациента, след дълготрайна употреба могат също да се появят разязвявания19.
• Изсушаване на лигавиците
Липсата на адекватно овлажняване на подавания въздух е чест проблем при приложението на НИВ повече от 6 часа в денонощието. Пациентите се оплакват от сухота в устата и гърлото, която стига до степен на невъзможност за задържане на маската върху лицето. Въпреки че няма ясни данни за ролята на овлажняването в успеха на НИВ, е препоръчително то до да бъде използвано с цел подобряване комфорта1.
• Лош функционален статус
Лош функционален статус на болния и наличието на хипергликемия преди приемането са свързани с повишен риск от неуспех на НИВ, дори при първоначално добро повлияване на хиперкапнията и рН22.
• Нарушения на съня
В ИО цикълът сън-бодърстване на болния може да бъде нарушен от високите нива на шум, силната светлина и необходимостта от извършване на манипулации през нощта. Това може да доведе до настъпване на делир и непридържане към терапията1.
• Закъснялото включване на НИВ при определени категории болни
При някои невромускулни болести включването на НИВ се препоръчва преди настъпването на остър епизод на ДН. Индикации за започване на терапия при такива състояния могат да бъдат: диспнея при покой или физическо усилие, сутрешно главоболие, ортопнея, нарушения на съня, сънливост през деня, РаСO2 > 45 mmHg, нощни десатурации (SpO2 < 88% за период, по-дълъг от 5 мин.) или витален капацитет < 50% от предвидения. Симптомите на настъпваща дихателна недостатъчност често се неглижират при пациентите с невромускулни болести. При тях нощна НИВ може да се започне без субективни оплаквания при наличието на два от изброените по-горе обективни критерии.
При пациенти с миотонична дистрофия тип 1 наличието на симптоми на ДН преди включването на НИВ е свързано с 25% по-голям шанс за придържане към терапията. От друга страна, когато за пръв път НИВ се приложи по време на епизод на ОДН, степента на придържане спада с 29%. В първия случай болният сам взема решение за започване на НИВ и полага повече усилия да се придържа към него, докато във втория лечението се започва по преценка на лекуващия екип19.
• Технически проблеми с апаратурата
Домашната НИВ е свързана с продължителна употреба на един и същи апарат дълго време. Поради амортизация след месеци или години софтуерът и хардуерът на този апарат могат да дадат грешки, което да компрометира вентилацията. Понякога честите ремонти на вентилатора водят до отказване на болния от терапия19.
Стратегии за справяне с неуспеха на НИВ
Справянето с неуспеха на НИВ изисква търпение от страна на лекаря и положително отношение от страна на пациента. Ако самият болен не желае да бъде лекуван, той трудно ще бъде убеден да го направи. Неговите желания и мотивация са от ключово значение за успеха на терапията. На базата на представения литературен обзор по проблема можем да изведем практически модел в няколко стъпки за предотвратяване и справяне с неуспеха на НИВ.
Ключът към лечението на което и да било усложнение е неговата превенция. Ако то не се появи, няма нужда да се притеснявате за борбата с него. Затова преди да започнете терапията с НИВ, е важно да подготвите себе си и пациента предварително.
1. Избор на вентилатор
Подборът на правилния апарат зависи от състоянието на болния. Ако е необходим прецизен контрол на фракцията на кислорода във вдишания въздух, то трябва да използваме вентилатор с кислороден блендер. Такива са апаратите, пригодени за интензивно лечение: critical care вентилатори – за инвазивна вентилация с опция за НИВ и възможност зa компенсация на загубите, или bilevel вентилатори – само за НИВ. Ако не е необходим толкова прецизен конрол на вдишаната кислородна смес, може да се използва и вентилатор, пригоден за домашна употреба, и да се свърже към нискодебитно устройство за кислород посредством специална приставка, която се включва в кръга. Подаваното по този начин количество кислород не може да бъде контролирано точно, тъй като апаратът не може да изчисли загубите по кръга вентилатор-пациент. Затова е удачно да подадете малко по-висок кислороден дебит, отколкото бихте подали, ако пациентът е с обикновен назален катетър.
Препоръки от автора. Опознайте апаратурата, с която разполага вашето отделение. Ако имате различни видове апарати, проверете коя маска и кои шлангове са в комплект с тях. Възможно е да имате вентилирани и невентилирани маски едновременно. Не ги смесвайте и не използвайте невентилирани маски в едношлангови кръгове, без да поставите пасивна ексхалаторна клапа в дихателния кръг, защото по този начин няма как да бъде елиминиран издишания въздух и предизвиквате „rebreathing“. Ако не се осъзнае тази грешка навреме, PaCO2 в кръвта на болния може да се повиши екстремно, което да наложи ЕТИ. От друга страна, двушлаговите кръгове не могат да работят с вентилирани маски, защото не са пригодени да компенсират загубите, които те реализират през самите дупки върху тях.
2. Избор на интерфейс
След като сме избрали апарата, трябва да помислим за маска. Размерът ѝ зависи основно от големината на лицето, а не от килограмите на болния. Дори и при пациенти с екстремно затлъстяване, не бива да се избира задължително най-големият размер маска, а да се премери разстоянието между вдлъбнатината над брадичката и корена на носа. Обикновено в комплект с маската има приложена скала за определяне на правилния размер според лицевата морфология (фиг. 3).
Не само размерът, но и видът на самата маска е важен. Когато пациентът е с тежка диспнея, той диша с отворена уста. Това прави употребата на назална маска невъзможна, защото дишането се реализира основно през устата и ще има недопустимо големи загуби на въздух (фиг.3). В такива случаи се предпочитат ороназалната маска и маската тип „цяло лице“. Ороназалната маска е подходяща при болни, които имат лесно ранима конюнктива, тъй като при маските цяло лице очите също са покрити и са изложени на въздействие от въздушния поток. От друга страна, маските цяло лице по-лесно се адаптират към лицевия контур на болния, особено ако има микрогнатия или голям нос. Те по-рядко се разместват от ороназалните при движение на главата, когато болният е ажитиран.
Препоръки на автора. В правилния подбор на маска се крие голям процент от успеха на НИВ. Редно е да се отдели достатъчно време и да сме търпеливи към болния. Може да се направи компромис. Ако настояваме твърде много за даден интерфейс, който предизвиква болка, очно дразнене или чувство за клаустрофобия, рискуваме сами да предизвикаме неуспех на НИВ.
Лошото уплътняване на маската води до големи въздушни загуби и асинхрония между пациента и вентилатора. За да избегнете изтичането на въздух, трябва добре да пристегнем презрамките върху главата. Уверете се, че лепенките или магнитите, с които се закопчават, работят добре, защото омазняването на косата и потта по кожата често ги разлепят, което предизвиква една постоянна необходимост от наместване и връзване, затрудняваща сестринския персонал и предизвикваща раздразнение у болния.
Освен това, дори при добре фиксирана маска, ако лицевата морфология на пациента е нестандартна, има изтичане на въздух под брадичката или около очите. А ако болният е без зъби (протезите задължително трябва да се свалят), хлътването на бузите създава сериозен проблем. В такива случаи, ако сте опитали всичко останало, можете да прибегнете до алтернативни стратегии. При големи, месести носове хибридните маски, които не обхващат целия нос, понякога подобряват изтичането на въздух. При изразена микрогнатия може да се опит а маска с по-голям от необходимия номер, която да покрие брадичката изцяло. Ако имате възможност и пациентът не се страхува, можете да опитате и с шлем.
3. Психологическа подготовка на болния
Препоръки на автора. Освен ако не се намирате в ситуация на абсолютна спешност и не можете или нямате време да установите адекватен контакт, е редно преди да пристъпите към лечението, да поговорите с пациента. Това не винаги е лесна задача, защото болните с ДН често са напрегнати или унесени. И в двата случая обясненията рядко ще бъдат разбрани, но трябва да се направи опит.
Много хора смятат, че маската ще ги задуши, защото не разбират механизма на вентилацията. Затова на пациента оставете възможността в началото да се отдръпне, когато пожелае. Нека той сам постави маската на лицето си и да я придържа, докато свикне с въздушния поток. Когато се успокои, фиксирайте внимателно.
Ако пациентът е твърде превъзбуден, може да се помисли за лека седация с внимание да се запазят съзнанието и рефлексите. Редно е седацията да се извършва само в рамките на ИО, където веднага могат да бъдат взети адекватни мерки при предозиране на медикаментите.
4. Избор на режим на вентилация (виж НИВ при обструктивни и рестриктивни белодробни болести)
5. Овлажняване
Въпреки че овлажняването не влияе на минутната вентилация или на подаваното количество кислород, то е много важно за субективното усещане на болния. Едни от най-честите оплаквания са сухота в устата и носа, дразнене на гърлото, кръвотечение от носа.
Препоръки на автора. Проблемът може да се отстрани с поставяне на активен овлажнител или овлажняващ филтър към дихателния кръг. Пациентът може да сваля маската си сам или с чужда помощ, за да приема вода.
6. Адекватно очистване на секретите
Препоръки на автора. Окуражавайте болния да кашля и да евакуира секретите. Ако се затруднява, използвайте мануална физиотерапия, дирижирана кашица или апарати за подпомагането ѝ. Това е от особена важност при болните с невромускулни болести, които нямат достатъчно сила. Когато е необходимо, се извършва фибробронхоаспирация.
7. Редовно проследяване на физикалното състояние на болния и КГА
Първият час е критичен по отношение развитието на непосредствен неуспех на НИВ. Необходимо е прецизно мониториране на съзнанието и виталните параметри, постепенно коригиране параметрите на вентилация с цел оптимизирането ѝ и преодоляване на липсата на синхрон между пациента и вентилатора.
Препоръки на автора. След един-два часа се прави нов артериален КГА, който сравняваме с изходния. Така ще се ориентираме за адекватността на вентилацията и дали трябва да променим някой от параметрите. При пациенти с ХОББ в периода до достигане на таргетния IPAP е възможно в началото да има леко повишаване на РаСО2, което се дължи на субоптималните стойности на налягането, неповлияващи достатъчно алвеоларната хиповентилация. Това не е причина за отказ от НИВ. Но ако рН на 1–2 часа от началото на вентилацията няма тенденция за нормализиране, то вероятността за неуспех е голяма. При пациенти с хипоксемична ДН, ако до втория час ДЧ остава висока и нараства съотношението PaO2/FiO2, вероятността за неуспех на НИВ, извършване на ЕТИ и инвазивна вентилация е голяма. Особен риск за неуспех на НИВ при хипоксемични болни е PaO2/ FiO2 < 150, а при хиперкапнични – персистиращо рН < 7.25. Затова до 24-тия час се налага мониториране на кратки интервали, през които да бъдат проследявани ДЧ и сър дечната честота, артериалното налягане, сатурация, КГА, съзнанието по GCS и диурезата.
8. Грижа за болния
За да се избегне късен неуспех на НИВ, пациентът трябва да бъде адекватно обгрижван.
Препоръки на автора. Маската трябва да бъде почиствана и презрамките да се перат. Интерфейсите трябва да се сменят периодично, за да се избегне образуването на декубитални рани по лицето. След овладяване на острото състояние назалната маска също може да бъде предложена. Ако вече има кожни разязвявания, те трябва да бъдат обработвани с подходящи антисептични разтвори. Антибактериалните филтри трябва да бъдат сменяни редовно и да се долива вода в овлажнителя.
9. Обучение
Препоръки на автора. Ако пациентът ще остане на НИВ и в домашни условия, той трябва да бъде обучен как сам да използва апаратурата и да я поддържа, както и кога да потърси лекарска помощ. Тук ключова е и ролята на близките, особено когато става въпрос за възрастни хора.
Следвайки 5-те стъпки преди стартирането на НИВ, при наличието на персонал с умения и опит и сътрудничество между лекари, сестри, рехабилитатори и семейство, успехът на НИВ се повишава (фиг. 4).
Послания към клинициста:
Голямата честота на неуспех на НИВ при някои състояния представлява сериозен проблем пред клиницистите, които я практикуват. Все още няма разработена идеална методика за справянето с него, тъй като е необходим индивидуален подход към всеки пациент – спрямо патологията и психологическата настройка. Ако НИВ претърпява неуспех, навреме трябва той да бъде разпознат и да се премине към интубация и инвазивна вентилация. Поведението ни трябва да бъде ръководено главно от нуждите на болния и кое лечение е подходящо за него при дадена ситуация.
Литература:
1. Ozyilmaz Е, Ozsancak, Nava S Timing of noninvasive ventilation failure: causes, risk factors, and potential remedies. BMC Pulmonary Medicine 2014, 14:19.
2. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med, 1995; 333:817–822.
3. Martin T, Hovis J, Costantino J, et al. A randomized, prospective evaluation of noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med, 2000; 161:807–813.
4. Antonelli M, Conti G, Bufi M, et al. Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation: a randomized trial. JAMA, 2000; 283:235–241.
5. Celikel T, Sungur M, Ceyhan B, et al. Comparison of noninvasive positive pressure ventilation with standard medical therapy in hypercapnic acute respiratory failure. Chest, 1998; 114:1636–1642.
6. Confalonieri M, Potena A, Carbone G, et al. Acute respiratory failure in patients with severe community-acquired pneumonia. A prospective randomized evaluation of noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med, 1999; 160:1585–1591.
7. Keenan S, Powers C, McCormack D Noninvasive positive-pressure ventilation in patients with milder chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: a randomized controlled trial. Respir Care, 2005; 50:610–616.
8. Conti G, Antonelli M, Navalesi P, et al. Noninvasive vs. conventional mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease after failure of medical treatment in the ward: a randomized trial. Intensive Care Med, 2002; 28:1701–1707.
9. Scala R, Nava S, Conti G, et al. Noninvasive versus conventional ventilation to treat hypercapnic encephalopathy in chronic obstructive pulmonary disease. Intensive Care Med, 2007; 33:2101–2108.
10. Chan K, Cheng L, Mak I, et al. Delirium is a strong predictor of mortality in patients receiving non-invasive positive pressure ventilation. Lung, 2017; 195(1):115-125.
11. Nakamura M, Costa E, Carvalho C, et al. Performance of ICU ventilators during noninvasive ventilation with large leaks in a total face mask: a bench study. J Bras Pneumol, 2014; 40(3):294-303.
12. De Luca A, Sall F, Khoury A Leak compensation algorithms: the key remedy to noninvasive ventilation failure? Respir Care, 2017; 62(1):135-136.
13. Bellani G, Laffey J, Pham T, et al. Noninvasive ventilation of patients with acute Respiratory distress syndrome. Insights from the LUNG SAFE Study. Am J Respir Crit Care Med, 2017; 195(1):67-77.
14. Antonelli M, Conti G, Moro M, et al. Predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a multi-center study. Intensive Care Med, 2001; 27(11):1718-28.
15. Thille A, Contou D, Fragnoli C, et al. Non-invasive ventilation for acute hypoxemic respiratory failure: intubation rate and risk factors. Crit Care, 2013; 17(6):R269.
16. Carteaux G, Millán-Guilarte T, De Prost N, et al. Failure of noninvasive ventilation for de novo acute hypoxemic respiratory failure: role of tidal volume. Crit Care Med, 2016; 44(2):282-90.
17. Nicolini A, Ferrera L, Santo M, et al. Noninvasive ventilation for hypercapnic exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: factors related to noninvasive ventilation failure. Pol Arch Med Wewn, 2014; 124(10):525-531.
18. Gursel G, Aydogdu M, Tasyurek S, et al. Factors associated with noninvasive ventilation response in the first day of therapy in patients with hypercapnic respiratory failure. Ann Thorac Med, 2012; 7(2):92–97.
19. Boussaïd G, Lofaso F, Santos D, et al. Factors influencing compliance with non-invasive ventilation at long-term in patients with myotonic dystrophy type 1: a prospective cohort. Neuromuscul Disord, 2016; 26(10):666-674.
20. Carlucci A, Pisani L, Ceriana P, et al. Patient-ventilator asynchronies: may the respiratory mechanics play a role? Crit Care, 2013; 17(2):R54.
21. Vignaux L, Vargas F, Roeseler J et al. Patient-ventilator asynchrony during non-invasive ventilation for acute respiratory failure: a multicenter study. Intensive care medicine. 2010:36(12):2053-2059
22. Moretti M, Cilione C, Tampieri A, et al. Incidence and causes of noninvasive mechanical ventilation failure after initial success. Thorax, 2000; 55:819–825.