Според ревизираното определение на GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Световна инициатива за хроничната обструктивна белодробна болест, ХОББ) от 2011 г. ХОББ е често срещана, предотвратима и лечима болест, характеризираща се с постоянно ограничение на въздушния поток, което обикновено е прогресивно и е свързано с усилен възпалителен отговор в дихателните пътища (ДП) и белия дроб спрямо вредни частици или газове. Екзацербациите и придружаващите болести допринасят за цялостната тежест на болестта при всеки отделен пациент1.
ХОББ е четвъртата причина за смърт в развитите страни и на пето място в света според данни на СЗО2.
Характерен патогенетичен белег на ХОББ е възпалението, причинено от различни етиологични фактори – тютюнев дим, прахови частици във вдишания въздух, дим от изгаряне на биомаса, вредни газове, дисбаланс между протеази и антипротеази, инфекциозни агенти. Каскадата от възпалителни процеси стои в основата както на основните патофизиологични промени при ХОББ – ненапълно обратимата и прогресираща бронхиална обструкция, а така също и на системните ефекти на болестта, дължащи се на нарушение на функцията на други органи и системи.
Съгласно GOLD целите на лечението могат да бъдат обобщени така 1:
1. НАМАЛЯВАНЕ НА СИМПТОМИТЕ ЧРЕЗ:
- Облекчаване на симптомите.
- Подобряване на физическия капацитет.
- Подобряване на здравословното състояние.
2. НАМАЛЯВАНЕ НА РИСКА ЧРЕЗ:
- Предотвратяване на прогресията на болестта.
- Предотвратяване и лекуване на екзацербациите.
- Намаляване на смъртността.
Основно място в медикаментозната терапия на болестта заемат инхалаторните препарати. В практиката се използват различни устройства за въвеждане на медикаментите в дихателните пътища – дозирани инхалатори (metered dose inhalers – MDIs), дозирани инхалатори под налягане (pressurized metered dose inhalers – pMDIs), активирани при вдишване дозирани инхалатори (breath actuated MDIs – BA-MDIs), сухи прахови инхалатори (dry powder inhalers- DPIs), инхалатори тип “фина мъгла” (soft mist inhalers – SMI), небулизирани или “влажни” аерозоли. Инхалаторите се различават по ефикасността на въвеждане на лекарствената субстанция до най-ниските отдели на респираторното дърво в зависимост от формата им, формулата на медикамента, размера на чaстиците, скоростта на аерозолния облак или струя и лекотата, с която съответният уред се използва от пациента3. В табл. 1 са показани предимствата и недостатъците на всеки вид инхалаторно устройство4.
Таблица 1. Предимства и недостатъци на отделните инхалатори
Устройство |
Предимства |
Недостатъци |
pMDI |
|
|
pMDI със спейсър |
|
|
BA-MDI |
|
|
DPI |
|
|
SMI(Respimat) |
|
|
Изборът на инхалаторно устройство зависи от достъпността му, цената, но и от уменията и способностите на пациента да го използва. Уместно е лекуващият лекар да проверява инхалаторната техника на пациентите си при всяко посещение и при необходимост да я коригира1.
Пациентите с ХОББ могат да имат затруднения с координацията на движенията и да използват трудно pMDI. Поставянето на спейсъри към pMDI преодолява проблемите с коордианцията и подобрява депонирането на медикамента в дихателните пътища. Активираните от дишането устройства (BA-MDI и DPI) преодоляват проблема с координацията. От друга страна фиксираното ограничение на въздушния поток и ниските нива на инспираторния поток при пациентите с ХОББ са причина частиците, инхалирани с DPI, да се депонират предимно в централните дихателни пътища. Много от използваните медикаменти за лечение на ХОББ се произвеждат и като разтвори за небулизация, което ги прави удобни за приложение при болни с много ниски нива на инспираторния поток1.
Таблица 2. Групиране на пациентите с ХОББ, GOLD 2011 г.
РИСККласификация на GOLD на ограничението на въздушния поток |
4 |
C |
D |
≥ 2 |
РИСКБрой екзацербации в миналото според анамнезата |
3 |
|||||
2 |
А |
B |
1 |
||
1 |
0 |
||||
mMRC 0-1CAT < 10 | mMRC ≥ 2CAT ≥ 10 | ||||
СИМПТОМИ |
За лечение на ХОББ се използват медикаменти от различни фармакологични групи. Те включват бронходилататори – бързо и дълго действащи β2-агонисти (БДБА, ДДБА), бързо и дълго действащи антихолинергици (БДАХГ, ДДАХГ), инхалаторни кортикостероиди (ИКС) и комбинирани препарати), метилксантини (теофилин), и инхибитори на ензима фосфодиестераза-4 (ФД4-И)1.
Таблица 3. Лечение на ХОББ, GOLD 2011 г.
КАТЕГОРИЯ ПАЦИЕНТИ |
ПЪРВИ ИЗБОР* |
ВТОРИ ИЗБОР* |
АЛТЕРНАТИВА** |
A |
БДАХГ (п.н.) или БДБА (п.н.) |
ДДАХГ или ДДБА или БДБА И БДАХГ |
ТЕОФИЛИН |
B |
ДДАХГ или ДДБА |
ДДАХГ И ДДБА |
БДБА и/или БДАХГ ТЕОФИЛИН |
C |
ИКС + ДДБА или ДДАХГ |
ДДАХГ И ДДБА |
ФД4-И БДБА и/или БДАХГ ТЕОФИЛИН |
D |
ИКС + ДДБА или ДДАХГ |
ИКС И ДДАХГ или ИКС + ДДБА И ДДАХГ или ИКС + ДДБА И ФД4-И или ДДАХГ И ДДБА или ДДАХГ И ФД4-И |
КАРБОЦИСТЕИН БДБА и/или БДАХГ ТЕОФИЛИН |
* ПОДРЕЖДАНЕТО НЕ ОТГОВАРЯ НА РЕДА НА ПРЕДПОЧИТАНИЕ** МОГАТ ДА СЕ ИЗПОЛЗВАТ САМОСТОЯТЕЛНО ИЛИ В КОМБИНАЦИЯ С ДРУГИТЕ МЕДИКАМЕНТИ |
Бронходилататори
Бронходилататорите са медикаменти, които повишават ФЕО1 или променят други спирометрични показатели чрез намаляване тонуса на гладкомускулните клетки в бронхиалната стена. По този начин се подобрява изпразването на белите дробове и се намалява динамичната хиперинфлация при покой и физическа активност, което води до подобрение във физическия капацитет. Препоръчва се бронходилататорите да се дават при нужда или като ежедневна терапия за предотвратяване или намаляване на симптомите1.
β2-агонисти
Основното действие на тези медикаменти е да отпуснат бронхиалната гладка мускулатура чрез стимулиране на β2-адренергичните рецептори, водещо до увеличаване на цикличния аденозин монофосфат (АМФ) и предизвикващо функционален антагонизъм на бронхоконстрикцията. Според продължителността на бронходилататорния си ефект β2-агонистите (БА) биват бързо- (салбутамол, фенотерол) и дългодействащи (формотерол, индакатерол, салметерол). Ефектът на БДБА се изчерпва за 4 до 6 часа. Редовното, както и при нужда, използване на БДБА подобрява ФЕО1 и симптомите.
ДДБА имат ефект на действие над 12 часа. Те са по-удобни за употреба и по-ефективни за поддържане на контрол на симптомите в сравнение с БДБА. Формотерол има бързо начало на действието си и продължителност на ефекта 12 часа. Формотерол и салметерол значително подобряват ФЕО1 и белодробните капацитети, задуха, качеството на живот и намаляват честотата на екзацербациите, но нямат ефект върху смъртността и степента на спад на белодробната функция. Индакатерол е нов ДДБА с продължителност на ефекта 24 часа. Той значително подобрява задуха, ФЕО1 и качеството на живот на болните.
Страничните ефекти на БА са нарушения на сърдечния ритъм (тахикардия), тремор, хипокалиемия (особено в комбинация с тиазидни диуретици)1.
Антихолинергици
Антихолинергиците (АХ) също биват бързо- (ипратропиум бромид) и дългодействащи (тиотропум бромид). Тази група медикаменти блокират ацетилхолиновия ефект върху мускариновите (М) рецептори. БДАХГ блокират М2 и М3 рецепторите и прекъсват трансмисията на преганглионарно ниво. ДДАХГ тиотропиум има селективно фармакокинетично действие върху М3 и М1 рецепторите. Тиотропиум намалява броя на екзацербациите и свързаните с тях хоспитализации, подобрява симптомите и здравния статус, подобрява ефективността от провежданата белодробна рехабилитация. В голямо клинично изпитване на пациенти с ХОББ при прибавяне на тиотропиум към стандартната терапия не е наблюдаван повишен сърдечно-съдов риск. В друго голямо клинично изпитване при сравнение на тиотропиум със салметерол първият е показал по-голямо намаляване на броя на екзацербациите.
Страничните ефекти на инахалаторните АХ са малко за разлика от системното им приложение. Основния страничен ефект е сухота в устата. Някои пациенти съобщават за метален вкус1.
Метилксантини
В тази група се включват теофилин и аминофилин. Точният механизъм на действието им не е добре проучен. Предполага се, че те функционират като неселективни фосфодиестеразни инхибитори, но имат и множество небронходилататорни ефекти, значението на които е оспорвано1. Така например теофилин има противовъзпалително действие, което се осъществява чрез активиране на хистондеацетилазите в ядрата на макрофагите. По този начин той подпомага противовъзпалителното действие на кортикостероидите. Друг вероятен противовъзпалителен ефект на медикамента е стимулирането на секрецията на интерлевкин-10, който потиска възпалителния отговор. Тези ефекти на теофилин са демонстрирани при ниски дози (под 10 мг/Л)5. Теофилин е най-често използвания метилксантин. Клирънсът на лекарството намалява с възрастта. Множество физиологични състояния и лекарства модифицират метаболизма му. Теофилин е по-малко ефективен в сравнение с дългодействащите бронходилататори. Налични са доказателства за умерения му бронходилататорен ефект в сравнение с плацебо при стабилна ХОББ. Прибавянето на теофилин към салметерол води до по-голямо подобряване във ФЕО1 и задуха в сравнение със салметерол самостоятелно. Ниските дози теофилин намаляват броя на екзацербациите, но не подобряват следбронходилaтаторната белодробна функция. Според GOLD-2011 г. теофилин е алтернативен медикамент на избор при всички групи пациенти с ХОББ1.
Страничните ефекти на медикамента се дължат на доза-зависимата му токсичност, и оттам – малката терапевтична ширина. Най-добри ефекти се постигат с почти токсични дози. Метилксантините имат множество нежелани лекарствени действия – сърдечни аритмии, конвулсии, главоболие, безсъние, гадене, парене зад гръдната кост; а и взаимодействат с множество други лекарства – напр. дигиталис1.
Комбинирана терапия с бронходилататори
Комбинираните бронходилататори с различни механизми и продължителност на действие могат да повишат степента на бронходилатация и да намалят страничните ефекти в сравнение с отделните медикаменти. В практиката могат да се използват комбинации от БДБА и БДАХГ, както и теофилин с БДБА плюс БДАХГ. Комбинираната терапия с тиотропиум и формотерол е показала по-добър ефект върху ФЕО1 в сравнение с монотерапията 1.
Глюкокортикостероиди
За лечение на ХОББ се използват инхалаторни (ИКС) и орални кортикостероиди (ОКС). Ефектите на кортикостероидите върху белодробното и системното възпаление при пациенти с ХОББ са противоречиви. По тази причина тяхната роля за лечението на стабилна ХОББ е ограничена (показани са при пациенти групи С и D). Постоянното лечение с ИКС подобрява симптомите, качеството на живот и намалява честотата на екзацербациите при пациенти с ХОББ и ФЕО1 под 60%.
Сред страничните ефекти на ИКС най-чести са оралната кандидоза, пресипналият глас, сърбежът по кожата, повишеният риск за пневмония. Проведените проучвания са показали, че ИКС не повишават риска за развитие на остеопороза.
ОКС имат множество странични ефекти, като един от най-важните е стероидната миопатия, допринасяща за развитието на мускулна слабост, намалена физическа активност и дихателна недостатъчност при пациенти с много тежка ХОББ. Приложението им за лечение на болестта е ограничено – могат да се прилагат за лечение на острите екзацербации в ниски дози (30 – 40 мг) в кратки курсове (7–10 дни)1.
Комбинирана терапия с ИКС
ИКС, комбинирани с ДДБА са по-ефективни, отколкото монотерапията, подобряват белодробната функция, здравния статус и намаляват броя на екзацербациите при пациентите с умерена, тежка и много тежка ХОББ. Комбинираната терапия се свързва с повишен риск от пневмонии, но не са установени други значителни странични ефекти. При прибавянето на тиотропиум към тази комбинация се подобрява белодробната функция и качеството на живот и вероятно се понижава риска от екзацербации1.
Фосфодиестераза-4-инхибитори
Представител на тази група е рофлумиласт. Основното действие на ФД4-И е намаляване на възпалението чрез потискане на вътреклетъчното разграждане на цикличния АМФ. Рофлумиласт е перорален медикамент с еднократен прием, без директен бронходилататорен ефект, но показващ подобряване на ФЕО1 при пациенти, лекувани със салметерол или тиотропиум. Той е показан при пациенти с хроничен бронхит, тежка и много тежка ХОББ и чести екзацербации.
Страничните ефекти на ФД4-И са повече, в сравнение с инхалаторните медикаменти, използвани за лечение на ХОББ. Най-чести са гадене, намален апетит, коремни болки, диария, нарушения в съня, главоболие. Страничнити ефекти се изявяват рано след началото на лечението, но са обратими и намаляват с времето. Той не бива да се комбинира с теофилин. Рофлумиласт трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с депресия и понижено тегло 1.
Според вариантите на докладите на комитета на GOLD до 2010 г. медикаментозното лечение бе обвързано единствено с резултатите от спирометрията – т.е. прилагаше се стъпаловиден подход, съобразен със спада на ФЕО1. В доклада за 2011 г. този подход бе променен. Лечението вече се съобразява както със степента на бронхиалната обструкция (нивото на ФЕО1), така и с честотата на екзацербациите, изявата на симптомите, придружаващите болести. С други думи, в новия доклад подходът към болния човек с ХОББ е комплексен. Болните се разделят на 4 групи – А, В, С и D (табл. 2). Болните от групи А и В са с по-малки нарушения в дихателната функция и с нисък риск за развитие на екзацербации, докато болните от групи С и D – с по-тежки нарушения в белодробната функция и са т.нар. чести екзацербатори.
Лечението на болните от четирите групи е съобразено със степента на изява на симптомите, спада на ФЕО1 и риска от екзацербации (табл. 3).
При група А (слабо изразени симптоми, ФЕО1 ≥ 80% от предвиденото, но ФЕО1/ФВК < 0,7) се препоръчват само БДБА или БДАХГ при нужда на първи избор или ДДБА, респ. ДДАХГ на втори избор. При пациенти група В, характеризиращи се с по-изразена симптоматика спрямо предходната група, но с нисък риск от екзацербации и ФЕО1 между 80% и 50% от предвиденото, препоръчваните от GOLD медикаменти на първи избор за ДДБА или ДДАХГ, като при неповлияване те могат да се комбинират. Пациентите от групи С и D се представят със значителен спад на ФЕО1 (степени 3 – 50% < ФЕО1 > 30% от предвиденото и 4 – ФЕО1 < 30% от предвиденото по класификацията на GOLD 2011), с изявена симптоматика и със значителен риск от екзацербации. По тази причина тук към ДДБА и ДДАХГ се прибавят ИКС (обикновено в комбинация с ДДБА в едно устройство) и ФД4-И (алтернативен медикамент при болни от група С и медикамент на втори избор при болни от група D). ФД4-И може да се комбинира както с ИКС и ДДБА, така и с ДДАХГ.
Както се вижда от таблицата ДДАХГ и ДДБА се препоръчват самостоятелно като медикаменти на първи или на втори избор при всички групи пациенти. Теофилин присъства като алтернативен медикамент във всички групи, като може да се комбинира с кой да е от медикаментите на първи или на втори избор, както и да се даде самостоятелно.
Целта на всеки лекар е чрез лечението на своя пациент да му осигури най-доброто възможно качество на живот и минимален брой екзацербации. Подходът при лечението на ХОББ трябва да е строго индивидуален, което е и новата концепция на GOLD 2011. За всеки пациент трябва да се потърси най-подходящия медикамент или комбинация от такива, а GOLD 2011 дава пълна свобода на избора.
Литература:
1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, revised 2011, available at: www.goldcopd.org
2. Portillo K, Belda J, Antón P, Casan P. Revista Clínica Española, 2007; 207(8):383-7 High frequency of anemia in COPD patients admitted in a tertiary hospital (abstract), http://www.uab.es
3. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2009 (update), available at: www.ginasthma.org
4. Lavorini F., Corbetta L. Achieving asthma control: the key role of inhalers Breathe 2008 Vol. 5 No 2
5. Barnes P.J. Theophylline in chronic Obstructive Pulmonary Disease. New Horrizons. Proc Am Thorac Soc 2005; 2: 334–339Влезте или се регистрирайте безплатно, за да получите достъп до пълното съдържание и статиите на списанието в PDF формат.
Здравейте! Случайно да разполагате със статията под формата на pdf файл? Благодаря!
Статията в pdf формат беше качена на сайта на списанието, от където можете да я изтеглите.