Масивна хемоптиза: роля на бронхоскопията в диагностично-терапевтичното поведение

Брой № 3(11) / септември 2010, Интервенционална пулмология

L. Sakr, H. Dutau

Отделение по гръдна ендоскопия, Университетска болница “Св. Маргарита”, Марсилия, Франция

Публикация в Respiration 2010; 80:38–58*

 

Хемоптизата (кръвохрачене) е често срещан симптом в белодробната практика. Спектърът на клиничната изява варира от ивици кръв в храчките до масивно кървене, последвано от нарушение на дихателната функция и хемодинамична нестабилност. Масивната хемоптиза е животозастрашаващо състояние, което изисква навременно и ефективно лечение. След възстановяване на проходимостта на дихателните пътища (ДП) се извършва бронхоскопия за установяване на анатомичната локализация на кървенето, изолиране на засегнатите ДП, контрол на кръвоизлива и лечение в случаи на видими ендолуминални лезии. Настоящото изложение представя определнието, етиологията, патофизиологията, оценката и лечението на масивната хемоптиза и акцентира върху ролята на бронхоскопията като диагностичен и терапевтичен метод.

Въпреки че масивната хемоптиза винаги е потенциално животозастрашаващо състояние, няма общоприет консенсус за точно определение и унифицирани гранични стойности.1 Количества отделена кръв, вариращи от 100 ml/24 h до повече от 1000 ml/24 h се приемат от някои автори като масивна хемоптиза.2-19 Други определят обема на кървенето с термини като „значителна“ хемоптиза (≥ 200ml/24h), тежка хемоптиза (≥ 150ml/24h според Gracia et al. и > 400 ml/24 h според Khalil et al.) и „екссангвинираща“ хемоптиза (≥ 1000 ml общо или ≥ 150 ml/h).4,10,11,14  Според Mal et al. „животозастрашаваща хемоптиза” е състояние, при което кървенето е с интензивност поне 200ml/h при пациент с нормална или почти нормална белодробна функция и поне 50ml/h при пациент с хронична дихателна недостатъчност или при поне 2 епизода на умерена хемоптиза (поне 30 ml/24h), въпреки интравенозното въвеждане на вазопресин12. Други автори са използвали този термин за хемоптиза с по-слаб интензитет – ≥ 200 ml/24h до ≥ 600 ml/24 h.5

В клиничната практика е въведено и определение за „степен на ефекта“ при масивна хемоптиза1,20, отчитащо значимостта на клиничните последствия – обструкция на ДП и хемодинамична нестабилност. Пример за „степен на ефекта“ е количество хемоптиза, изискваща кръвопреливане, хоспитализация, интубация, или причиняваща аспирация и обструкция на дихателните пътища, хипоксемия (Pa O 2 < 8 kPa или 60 mm Hg) или смърт.6,11,13,16,19,21

Кратък преглед на анатомията

Масивната хемоптиза обичайно е резултат от повишено налягане в бронхиалната циркулация (при > 90%).22 По-рядко източник на кървене са аортата (аортобронхиална фистула, руптурирана аортна аневризма) или извънбронхиалната системна циркулация (интеркостални артерии, коронарни артерии, гръдни артерии, произлизащи от аксиларната и подключичната артерии и горна и долна френични артерии) (5%). В много малък процент от случаите масивната хемоптиза произхожда от белодробните съдове (5%).23

Бронхиалните артерии произлизат от десцендентната аорта на нивото на Th3 до Th8, с различни анатомични вариации в местата на отделяне. Около 20% от бронхиалните артерии имат аберантен произход от други системни небронхиални артерии. При 5% от пациентите спиналната артерия произлиза от бронхиална артерия.24

Хроничните възпалителни или инфекциозните белодробни болести са причина за много промени в съдовата анатомия – промяна в обема и хода на бронхиалните артерии, повишен артериален кръвоток, съдови анастомози между бронхиални артерии и белодробни вени, нови колатерали. Наличието на патологични промени се свързва с повишен риск от кървене и нужда от сложни съдови интервенционални процедури.25

Етиология

Най-честите причини за масивна хемоптиза са представени в таблица 1. Най-честите подлежащи болести са бронхиектазиите, туберкулозата, мицетомите, некротизиращата пневмония и бронхогенния карцином (табл. 2).5,9,12,13,15,26,27 Въпреки че туберкулозата рядко причинява масивна хемоптиза, тя остава основна причина в области с висока заболеваемост като Африка и Китай.5,15 Повечето от скорошните проучвания посочват бронхиектазиите като най-честа причина за масивна хемоптиза.13,26 В кохортно проучване при пациенти с животозастрашаваща хемоптиза, проследени за периода януари 2000 до януари 2004 г., белодробният рак (n = 20, 35%) е най-честата диагноза, следван от туберкулозата (n = 13, 23%), криптогенната етиология (n = 9, 16%), мета­стазите (n = 6, 10.5%), бронхиектазиите (n = 5, 8.5%) и съдовите малформации (n = 4, 7%).16

 

Таблица 1. Основни причини за масивна хемоптиза

 

Инфекциозни Микобактерии (особено туберкулоза)
  Гъбични инфекции (вкл. мицетома)
  Некротизираща пневмония и белодробен абсцес (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, други Streptococcus spp. и Actinomyces spp.)
  Бактериален ендокардит със септични емболи
  Паразитози (парагонимиазис, хидратидна киста)
Белодробни Бронхиектазии (вкл. кистична фиброза)
  Хроничен бронхит
  Алвеоларен кръвоизлив и причините за него
Съдови Аневризма на пулмонална артерия (аневризма на Расмусен, микотична, артериит)
  Аневризма на бронхиална артерия
  Пулмонална хипертония
  Вродени сърдечни или белодробни съдови малформации
  Фистула между дихателни пътища и съдове
  Артерио – венозни малформации
  Митрална стеноза
  Левокамерна недостатъчност
Разни Грануломатоза на Вегенер
  Синдром на Гудпасчър
  Болест на Бехчет
  Системен лупус еритематозус
Травматични От диагностична бронхоскопия (четкова/щипкова)
  От процедури на интервенционланата пулмология (дилатация, поставяне на метален стент, високо – дозова брахитерапия)
  Предизвикана от катетър руптура на пулмонална артерия
  Сляпо или проникващо нараняване на гръдния кош
  Транстрахеални процедури
Хематологични Коагулопатии (вродени, придобити или ятрогенни)
  Тромбоцитни нарушения
Лекарства и токсини Пенициламин
  Разтворители
  Кокаин
  Тримелит анхидрид
  Бевацизумаб

 

Въпреки че в повечето случаи масивната хемоптиза е резултат от проблеми в бронхиалната циркулация, белодробните артерии са източник на кървене при редица патологични процеси – некротизиращи белодробни инфекции (активна туберкулоза, белодробен абсцес, мицетоми), некротизиращ белодробен карцином,  Хочкинов лимфом, васкулити (болест на Behçet или синдром на Hughes-Stovin), травма от катетър (Swan-Ganz) в белодробна артерия, белодробна артерио-венозна малформация23, 28, 29-34, периферни псевдоаневризми.35 Други причини за масивен кръвоизлив от белодробните артерии са исхемична или инфекциозна некроза на анастомозата при белодробна трансплантация и диагностични и терапевтични процедури (напр. трансбронхиална бело­дробна биопсия, ендобронхиална брахитерапия и белодробна радиочестотна аблация).36-43

Алвеоларният кръвоизлив е известна причина за хемоптиза, но рядко води до масивно кървене, тъй като алвеолите могат да поберат голямо количество кръв. В съвременната литература се съобщава, че честотата на криптогенната масивна хемоптиза е 11–19% от случаите.12, 26, 27, 44

Епидемиология и развитие

Честотата на животозастрашаващата масивна хемоптиза варира между 5 и 15% от случаите на кръвохрачене.1,4,9,16,45 При пациентите с белодробен карцином хемоптиза в хода на болестта се явява при 20% от случаите, а епизодите на масивно кървене се наблюдават като терминално състояние при 3% от пациентите.46

Смъртността, свързана с масивната хемоптиза е висока и е доказано, че е свързана със степента на кървене. Crocco et al. съобщават за 71% смъртност при пациенти, загубили ≥ 600 ml кръв за 4 h, 22% при пациенти с кръвозагуба ≥ 600 ml за 4–16 h и 5%  при тези с 600 ml за 16–18 h7. Corey и Hla съобщават за 58% смъртност при пациенти, загубили ≥ 1000 ml кръв за 24 h, сравнено с 9% при онези, чийто обем на кървене е < 1000 ml/24h.4

Няколко проучвания определят прогностични фактори за лош изход – кървене с обем поне 1000 ml/24 h, аспирация на кръв в контралатералния бял дроб, масивно кървене, изискващо еднопросветна вентилация и бронхогенен карцином корелират с повишена смъртност.1,4,8 Пациенти, при които причина за масивната хемоптиза са туберкулоза, бронхит или бронхиектазии са с по-добра прогноза.4 Пациентите с белодробен карцином и проведено ендоваскуларно лечение имат по-благоприятна прогноза, когато хемоптизата не е причинена с тумора.49 Van den Heuvel et al. установяват следните рискови фактори за рецидив на хемоптизата след емболизация: 1) остатъчно леко кървене през първата седмица след емболизацията; 2) кръвопреливане преди процедурата; 3) аспергилом като етиологична причина.50

 

Таблица 2. Основни причини за масивна хемоптиза според последните проучвания

 

Проучване

Година

Страна

Бр. па-циенти

Причини за хемоптиза, %

Бронхи­ектазии

ТБК

Белодр. карци­ном

Мице­том

Пнев­мония

Идиопа­тични

Други

Shigemura et al. (2009) 2000–2005

Китай

65

23

55

6

8

6

 

2

Valipour et al. (2005) 2000-2004

Австрия

57

8,5

23

35

   

16

17,5

Fartoukh et al. (2007) 1999-2001

Франция

195

40

14

17

7

3

 

9

Ong и Eng  (2003) 1997-2001

Сингапур

29

66

10

7

14

   

3

Hsiao et al. (2001) 1988-2000

САЩ

28

57

7

14

   

7

14

Revel et al.(2002) 1995-1999

Франция

80

31

19

11

7,5

 

10

21,5

Mal et al.(1999) 1985-1997

Франция

46

9

50

4

2

4

22

9

Knott-Craig et al. (1993) 1983-1990

Ю.Африка

120

 

85

         

 

Диагноза

Диагностичните процедури за произхода и причините за масивна хемоптиза трябва да се предприемат веднага след стабилизиране на хемодинамичното състояние и дихателните функции. Ако е възможно, внимателно се снемат анамнеза и статус, за да се изключат небелодробни причини за кървенето като епистаксис или хематемеза.

Не съществува консенсус за оптимален диагностичен подход при масивна хемоптиза. Няколко проучвания изследват клиничната приложимост на торакалната рентгенография, компютърната томография (КТ) и бронхоскопията преди определяне на терапевтичното поведение. Рентгенографията установява мястото на кървене при 33–82% от случаите и причината при 35% от случаите, повечето от които се дължат на туберкулоза или тумори.9,13,17,19,52,53 Въпреки че при масивна хемоптиза торакалната рентгенография рядко е без изменения, нормалната находка предполага наличие на бронхиектазии като причина за кървенето.19,52 КТ превъзхожда рентгенографията и локализира кървенето при 70–88,5% от случаите.17,19,53 Освен това КТ е по-ефективна от бронхоскопията при определяне на причината за кървенето (60-77% срещу 2.5-8%)17,19,27,54,55, включително и извънбелодробни причини за хемоптиза (напр. фалшива аортна аневризма) и така може да предотврати излишна бронхиална артериография.19 Според някои автори КТ може да замести бронхоскопията като диагностичен метод на първи избор при пациенти със значителна (< 300 ml/24h) или масивна (> 300 ml/24h), но според други тя допълва фибробронхоскопията (ФБС) за локализация на кървенето.17,19 Hsiao et al. демонстрират високата информативност на образните изследвания, позволяваща директно насочване за емболизация. Авторите допълват, че това прави излишна ФБС при пациенти с известна етиология и без нужда от ендобронхиално лечение.52 Високорезолюционната КТ (ВРКТ) дава и прогностична информация, тъй като размерът на засегнатия дял корелира с общото денонощно количество отделена кръв.17 Мултидетекторната КТ (МКТ) е много полезна за точното изобразяване на бронхиалните и небронхиалните системни артерии.56,58 МКТ е ефикасен метод за точно определяне и ранно лечение на масивна хемоптиза с произход от белодробните артерии.23 Белезите за кървене от тези артерии са: 1) псевдоаневризма на белодробна артерия, или 2) аневризма или наличие на белодробна артерия във вътрешната стена на кавитарна лезия.23

Въпреки тези важни специфични предимства, КТ има някои ограничения. При пациенти в нестабилно състояние с активно кървене, изискващо ендобронхиално лечение, и в случаи на двустранни белодробни малформации, при които кървенето се локализа трудно, ФБС е оптималният подход преди дефинитивно ендоваскуларно лечение.

ФБС локализира кървенето при 73–93% от случаите с масивна хемоптиза. 17,19,52 Диагностичната ѝ стойност е значително по-ниска при лека или умерена хемоптиза.27,55 Оптималното време за провеждане на диагностична ФБС все още е дискутабилно.1,59 Вероятността за визуализиране на мястото на кървене е значително по-висока при ранна спрямо отложена ФБС, въпреки че това не повлиява терапевтичното решение или крайния изход при немасивна хемоптиза.1,59-61 Изключително важно е да се знаят ограниченията на ФБС при масивна, животозастрашаваща хемоптиза. Интервенционалните пулмолози не трябва да разчитат на флексибилната бронхоскопия в такива ситуации, тъй като това забавя лечението. Ригидната бронхоскопия е очевидно по-ефективна като поддържа вентилацията, позволява почистване на ДП и подобрява визуализацията.18 Въвеждането на флек­сибилен бронхоскоп през ригидната тръба осигурява достъп до горните дялове и периферните бронхи и по този начин позволява пълно изследване на бронхиалното дърво.62

Лечение при масивна хемоптиза

Първоначалният подход при лечение на масивна хемоптиза включва осигуряване на проходимост на ДП и обемно възстановяване.1,62 Пациентът се полага в странична декубитална позиция, с кървящата страна надолу, за да се предотврати аспирация в незасегнатата белодробна половина (фиг. 1). Пациентът трябва да се транспортира към интензивно отделение, където могат да се осигурят мониториране на състоянието и ефективно лечение. Ако пациентът е с хемодинамични и дихателни нарушения, се прави опит за спешна ФБС от опитен лекар. Тя е най-ефективното средство за почистване на ДП от коагулуми и секрети и позволява тампонада на кървящия бронх, безопасна изолация на незасегнатия бял дроб като предотвратява асфиксията и запазва вентилацията.

 

Фиг. 1 Лява странична декубитална позиция при пациент с масивна хемоптиза, произхождаща от лявото бронхиално дърво. Тази позиция предотвратява изпълването с кръв на противоположния незасегнат бял дроб.

 

 

Не всички бронхолози са обучени да извършват ригидна бронхоскопия и не винаги при масивно кървене е на разположение бронхолог. При такива обстоятелства пациентът трябва се интубира с ендотрахеална тръба с голям калибър (размер ≥ 8 mm) и незабавно да се направи аспирация за почистване на ДП. Препоръчва се еднопросветна интубация с изолация на кървящия бял дроб, за да се предотврати аспирация в некървящия и да се осигури ефективна вентилация, докато се определи окончателната лечебна стратегия. В случаите на кървене от левия бял дроб не е желателно селективно да се интубира десният главен бронх, тъй като механичната обтурация на горнодяловия бронх може да влоши допълнително газовата обмяна. По-благоприятна алтернатива е раздуване на балон в левия главен бронх през катетър, въведен през интубационната тръба под бронхоскопски контрол. Двупросветната интубация също позволява изолация на кървящия бял дроб, предпазвайки от аспирация незасегнатия бял дроб, но изпълннеието на тази процедура изисква добре обучен медицински персонал и трябва да се извършва само след почистване на ДП. След стабилизация на хемодинамичните и дихателните функции, се обмисля ендоваскуларно лечение.

Бронхоскопско лечение

Бронхоскопските процедури осигуряват контрол на кървенето и допринасят за стабилизация на общото състояние на пациента. В повечето случаи това са временни мерки за ранно лечение, но при някои обстоятелства бронхоскопското лечение осигурява дълготраен хемостатичен ефект.

Всеки бронхолог тряба да е запознат с основните стратегии за поведение при кървене след ендоскопски процедури. При кървене след трансбронхиалната биопсия бронхоскопът трябва да се „вклини“ в съответния бронх, за да се осигури ефективна тампонада. Във времето между две биопсии, внимателно трябва да се извършват аспирация и честа промяна на позицията на бронхоскопа, за да се избегне разрушаването на прясно образувани коагулуми. След желания брой биопсии, бронхоскопът трябва да се задържи във вклинена позиция още 3-5 минути, след което се издърпва постепенно и внимателно, като аспирация се прилага само на разстояние от биопсираното място. Ако по време на процедурата образът се замъгли, с края на бронхоскопа се тушира внимателно стената на ДП и/или се прилага локално студен серум.63 При масивно кървене се предприемат по-агресивни лечебни действия, както е подчертано по-долу в текста.

Ригидната бронхоскопия (РБС) има ясен принос за оценка на ДП и лечението на масивна животозастрашаваща хемоптиза. Тя е много ефективна за поддържане на свободни ДП, съхранение на вентилацията и предот­вратява асфиксията. Тя позволява по-добра аспирация на коагулумите и секретите през широкия работен канал на бронхоскопа и подобрява визуализацията на ДП. РБС осигурява ефективна тампонада на достъпните кървящи места и изолацията на незасегнатия бял дроб. Освен това, широкият лумен на ригидната тръба позволява използване на различни ендоскопски устройства (самостоятелно или едновременно в комбинация). Ако кървящата лезия е интралуминална, в зависимост от размера (дължина и диаметър) на ендоскопския инструмент може да се осъществи локална коагулираща терапия – лазер/електрокоагулация, аргон-плазма коагулация (АПК).  РБС е по-безопасна и далеч по-ефективна от ФБС за контрол на хемоптизата при пациенти с увредени ДП. ФБС е полезна за оптимално изследване на горните дялове и периферните ДП. Енодскопските техники, прилагани при хемоптиза са представени в таблица 3.

 

Таблица 3. Бронхоскопски методи на лечение на масивната хемоптиза

 

Метод

Проучване

Тежест на кървенето

Бр. пациенти

Незабавен контрол

Краткосрочен релапс

Дългосрочен релапс след ендоскопската терапия

Окончателна терапия

Коментари
Студен серум Conlan et al.  (1980) ≥ 600 мл/24 ч

23

23/23 (100%)

2 пациента (3 и 10 дни)

  18 (медикаментозно), 5 (хирургично) Преходна брадикардия при 1 пациент по време на студената иригация
Повърхностни вазоконстрик­-тивни агенти Tuller et al. (2004) Вж. бележките по – долу 1

110

110/110 (100%)

не

  Вазоконстриктивни лекарства Значително повишение на сърдечната честота и кръвното налягане след терлипресин
Балонна тампонада Hiebert et al.  (1974) Хемоптиза с хемодинамичен колапс

1

1 (100%)

    Спешна хирургия Бронхиектазии като основна причина за животозастрашаваща хемоптиза
Freitag et al. (1994) ≥ 100 мл кръвозагуба

27

26/27 (96%)

1 пациент (5 дни)

1 пациент е починал от аспирация след като сам си е издърпал тръбата ВАЕ (12), хирургия (11), облъчване (5), медикаментозно (4) Балонният катетър е махнат след 72 часа
Kato et al.  (1996) 1500 мл/10 ч

1

1 (100%)

не

  ВАЕ След 3 месеца е починал без релапс на кървенето
Jolliet et al. (1992) 600 мл/12 ч, 300 мл/6 ч, 100 мл/3 ч

3

3 (100%)

не

вж. коментариите Балонна тампонада  
Ендобронхиално стентиране Brandes et al.(2008)  Спад на хемоглобина от 10 на 5,8 гр/дл

1

1 (100%)

не

  Палиативна лъчетерапия  
Ендобронхиална втулка Dutau et al. (2006) Масивна хемоптиза

1

1 (100%)

    ВАЕ Едновременно влливане на еднакви обеми фибриноген и тромбин
Окислена регенерирара целулоза Valipour et al. (2005) Вж. бележките по – долу 2

57

56/57 (98%)

6 пациента (леко до умерено кървене от 3. до 6. ден)

Не-свързана с хемоптизата смърт на 10 месеца Окислена регенрирана целулоза; ВАЕ е опитана при 6 пациента с рекурентна хемоптиза Вливане на фибриноген и тромбин по различни времена
N – бутил цианоакрилатно лепило Bhattacharyya et al. (2002) Продължителна (> 7 дни) хемоптиза

6

6 (1005)

1 пациент на 1. месец, лека хемоптиза

Без релапси при проследяването за 70 – 250 дни Антибиотици (4 пациента), анти-ТБК агенти (2 пациента) Пациент 1 е изписан след няколко дни без релпаси; пациент 2 чака хирургично лечение; и при двамата хемоптизата е свързана с бронхоскопия
Фибриноген – тромбин de Gracia et al.(2003) Тежка хемоптиза (≥ 150 мл/12 ч)

11

11 (100%)

2 пациента (6 ч и 10 дни) с тежък релапс

1 пациент (12 месеца) 3 пациента с ВАЕ; при 1 – хирургия след неуспех на ВАЕ Пациент с недребноклетъчен белодробен рак; починал на 8. ден без релапс на хемоптизата
Tsukamoto et al.(1989) Масивна хемоптиза

9

9/9 (100%)

3 пациента (24 ч до 14 дни) след фибриноген-тромбин

Без релапси при проследяването за 11 – 60 месеца Медикаментозна терапия Хемангиоперицитом на долната трахея с обилно кървене по време на лазерната Тх
Bense et al. (1990) Масивна хемоптиза

3

3/3 (100%)

1 пациент (< 14 дни)

  ТК (1. пациент), хирургия (2. пациент) При всички – злокачествена етиология, 1 починал след 8 седмици без релапс
Транексаминова киселина Solomonov et al. (2009) 750 мл (1. пациент), 600 мл (2. пациент)

2

2/2 (100%)

не

  Лазерна фотокоагулация При всички – злокачествена етиология
Лазерна фотокоагулация Edmondstone et al.(1983) > 1000 мл за няколко часа

1

1/1 (100%)

Без релапси за 8 дни

  Спешна тампоната с ЕТТ, след това елективна хирургия Масивна хемоптиза, рефрактерна на ВАЕ; ендобронхиални нодули, бронхоалвеоларен лаваж: cryptococcus
Shankar et al.(1990) 6 седмична анамнеза за тежка хемоптиза

1

0/1; неефективно

  1 пациент (3 Тх до 40. седмица), 1 пациент (4 Тх до 25. седмица) Nd-YAG лазер При повечето случаи – злокачествена етиология
Hetzel et al. (1991) Рекурентна хемоптиза

3

3 (100%)

1 пациента (8 седмици),
1 пациент (25 седмици),
1 починал пациент 8 седмици

Не е описано точно Nd-YAG лазер Малигнени и бенигнени ендобронхиални лезии
Hetzel et al. (1991) Рекурентна хемоптиза

24

16/24 (67%)

Не е описано точно

Релпас след 10 месеца АПК При всички – злокачествена етиология
Аргон плазма коагулация Keller et al. (2001) Рекурентна масивна хемоптиза

1

1 (100%)

не

Без релапс на кървенето до 97 дни АПК  
Morice et al. (2001) > 200 мл/24 ч при 6, > 50-200 мл/24 ч при 23

29

29/29 (100%)

не

  Електрокаутеризация  
Електрокаутеризация Homasson (1997) Не е посочено

56

42/56 (75%)

       
Sutedja et al. (1994) Не е посочено

4

4/4 (100%)

Без релапси на 4 седмици

     
1 Кървенето продължава 2 мин. при продължителна аспирация, усилва се с времето или се счита за значимо      
2 > 150 мл/ч, или ≥ 150 мл еднократно плюс клинични последствия като нарушена дихателна функция с PaO2 <60 mm Hg      

 

Бронхоскопски процедури при хемоптиза

Лаваж със студен серум

Първият случай на ендобронхиално приложение на студен серум за лечение на хемоптиза е описан през 1980 г.18 Лаважът с физиологичен солен разтвор с температура 4° С в дози по 50 ml (общо 300–750 ml) е преустановил кървенето при 23 пациенти с масивна хемоптиза (≥ 600 ml/24 h), с което е избегната спешна торакотомия. Прилагането на студен солеви разтвор е възможно с ФБС, но се препоръчва първоначална интубация с ригиден бронхоскоп за по-ясен образ на засегнатата зона и възможността за по-силна аспирация.

Локални вазоконстриктивни агенти

Локалното инсталиране на вазоконстриктори е ефективно при лека до умерена хемоптиза (напр. след четкова и/или щипкова биопсия).67-69 Масивната хемоптиза разрежда и отмива медикамента.70 В клинично проучване, оценяващо терапевтичния ефект на хемостатична тампонада при масивна хемоптиза, 13 от 76 (17%) пациенти са били изключени заради положителен отговор на предхождащо консервативно лечение с локално приложен епинефрин (1:20000) и/или лаваж със студен серум.16 Някои автори, обаче, съобщават за повишени плазмени нива след ендобронхиалното приложение на епинефрин със значителни сърдечносъдови нарушения, предимно остра хипертония и тахиаритмии.71,72 Съвременното ендоскопско лечение използва производните на антидиуретичния хормон – terlipressin и ornipressin заради вазоконстриктивния им ефект. Повърхностно инсталирания ornipressin е с доказан хемостатичен ефект, сравним с този на адреналина, но със значително по-слаби хемодинамични странични ефекти.73 В проучване, сравняващо интравенозното с ендобронхиалното въвеждане на terlipressin по време на предизвикано от бронхоскопия кървене, е наблюдаван сходен хемостатичен ефект, но плазмените нива на лекарството са били 251 пъти по-високи и диастолното артериално налягане е било значително повишено при интравенозното въвеждане.67

Транексаминова киселина

Този антифибринолитичен агент се прилага широко перорално или интравенозно за лечението или профилактиката на лигавично кървене при пациенти с нарушения в хемостазата или след големи хирургични интервенции.74 Няколко проучвания документират терапевтичния ефект от перорално и локално приложение на транексаминовата киселина (ТК) при пациенти с кистична фиброза и рецидивираща хемоптиза след емболизация.75,76,77 Продължителният прием на ТК (над 13 месеца) не се свързва със странични ефекти.77 Локалната употреба на ТК е доказано ефективна и при други индикации – изплакване на устната кухина с ТК след орални хирургични интервенции при пациенти на антикоагулантна терапия78,79 и интраплеврална инсталация на ТК в комбинация с перорален прием при малигнен мезотелиом и хемоторакс.80

Локалното приложение на ТК в бронхиалното дърво е описано наскоро при двама пациенти с обилно кървене (600–750 ml) след ендоскопски манипулации по повод малигнени тумори. Първоначалното консервативно лечение (солеви разтвор, епинефрин) е неуспешно. Ендобронхиалното инсталиране на ТК (500 – 1000 мг) спира кървенето в рамките на секунди и пациентите са дехоспитализирани след няколко дни без повторна хемоптиза.81

Фибриноген/тромбин

Ендоскопско приложение на комбинацията фибриноген/тромбин е описано при 11 пациента с тежка хемоптиза (≥ 150 ml/12h), при които емболизацията е противопоказана, технически невъзможна или неуспешна.10,75 Към сместа фибриноген/тромбин са добавени фактор XIII и aprotinin за стабилизация на фибриновия коагулум. Този метод незабавно прекратява кървенето при всички пациенти. При двама пациенти е наблюдаван ранен рецидив на тежка хемоптиза, на 6-я час и 3-я ден след терапията, докато късна повторна изява е наблюдавана при 1 пациент 12 месеца след процедурата. Аналогични резултати са съобщени и от други автори.82,83 Този метод е обещаващ като първа стъпка в лечението на масивна хемоптиза, докато се чака емболизация или като алтернатива на ендоваскуларното лечение поради причините, изброени по-горе. Необходими са бъдещи проучвания в подкрепа на метода като лечение на масивната хемоптиза.

Балонна тампонада

През 1974 г. за първи път е описано успешното приложение на балонния катетър на Fogarty за ендобронхиална тампонада при животозастрашаваща хемоптиза.84,85 Неотдавна Freitag et al. създават двуканален балонен катетър, блокиращ кървящия бронх. Вторият лумен на катетъра служи за въвеждане на студен серум, вазоактивни или други хемостазни агенти. Балонната тампонада е успешно приложена при пациенти с ≥ 100 ml кръвозагуба в главните, лобарните и сегментните бронхи, както и в каверни. Катетърът се задържа на място от 15 минути до 1 седмица като се отпуска за няколко минути 3 пъти дневно, за да се запази жизнеността на лигавицата и да се провери за повторно кървене. Страничните ефекти включват лобарна пневмония при задържане на катетъра над 5 дни и миграция, която лесно се коригира с репозиция.

Kato et al. описват модифицирана техника за бронхоскопска балонна тампонада: ангиографски J-образен метален водач се въвежда през работния канал на бронхоскопа, след което бронхоскопът се изважда и по водача се въвежда балонен катетър (7 Fr) в сегментен бронх. След това бронхоскопът се въвежда отново през другата ноздра, за контрол на локализацията на катетъра и раздуването на балона. Тази техника е приложена при пациент с масивна хемоптиза (1500 ml/10h) след неуспешна класическа катетърна балонна тампонада поради недостатъчна аспирация и намалена видимост от катетъра в бронхоскопа.87

Ендобронхиална тампонада със стент

Успешна тампонада и изолиране на кървящата страна е постигната при пациент с масивна хемоптиза чрез поставяне на два покрити метални саморазтварящи се стента. Причина за кървенето е кавитирал недребноклетъчен белодробен карцином в левия долен дял. Първоначално е поставен стент Polyflex (d=8 mm, l=2 cm) в долнодяловия бронх, разтегнат до сегментните бронхи, което намалява слабо кървенето. Следва поставяне на стент Ultraflex (d=14 mm, l=6 cm), разтегнат от проксималния ляв главен бронх до горнодяловия бронх, като по този начин се блокира устието на долнодяловия бронх. След тази процедура кървенето в проксималните ДП спира, пациентът е екстубиран и е подложен на палиативно лъчелечение. През последните 4 месеца от живота му не е наблюдаван рецидив на хемоптизата.89

Ендобронхиална блокада на дихателните пътища

Силиконова клапа (spigot)

Ендобронхиалното поставяне на силиконова клапа осигурява временно контрол на кървенето, което позволява стабилизиране на пациента преди ендоваскуларната емболизация. Dutau et al. съобщават за първи случай на успешната употреба на силиконова клапа при млада жена с масивна хемоптиза.90 Първоначално са направени опити за хемостаза след интубация с ригиден бронхоскоп – аспирация на кръвта и отстраняване на коагулумите, студен серум и повърхностно активни агенти. Поради персистиране на кървенето е поставена клапа в задния сегмент на десния горнодялов бронх с помощта на биопсична щипка през флексибилен бронхоскоп под директен визуален контрол (фиг. 2). След тази процедура е осъществена успешно емболизация, като след два часа клапата е отстранена.

 

Фиг. 2. Ендобронхиална емболизация на задния сегмент на десния горен лоб със силиконова клапа като временно лечение на масивна хемоптиза.

 

 

Локална хемостатична тампонада под бронхоскопски контрол

Ендоскопска хемостатична тампонада е изпробвана при пациенти с животозасрашаваща хемоптиза след неуспех на лаваж със студен серум и епинефрин. Използвана е окислена регенерирана целулозна мрежа, въведена с щипка през флексибилен бронхоскоп в кървящия бронх.16 При 56 от 57 (98%) пациенти е постигната незабавна хемотаза. Този похват не е подходящ за хемостаза в проксимални бронхи и трахея, които не могат бъдат обтурирани от тампонада. Освен това съществува риск от рецидив на хемоптизата, тъй като окислената регенерирана целулоза се абсорбира.91

Ендобронхиално залепване с биосъвместимо лепило

Ендобронхиалното приложение на n-butyl cyanoacrylate, биосъвместимо лепило, което се втвърдява при контакт с влажна среда, е с доказан ефект при лека хемоптиза.92 Инжектира се в кървящия дихателен път през катетър, въведен в работния канал на флексибилен бронхоскоп. Авторите прилагат успешно метода при 6 пациенти с продължителна хемоптиза (> 7 дни) въпреки консервативното лечение.  През периода на наблюдение (70–250 дни) не са установени рецидиви на кървене.

Лазерна коагулация

Коагулацията с Nd-YAG лазер е възможност за ефективно лечение при ендоскопски видим източник на кървене (фиг. 3). Коагулацията на кървящата лигавица води до хемостаза и подпомага осъществяването на фоторезекция и изпаряване на основната лезия, което осигурява дефинитивна хемостаза.1,94 Въпреки това прилагането на лазерната фотокоагулация при масивно кървене е противоречиво.94,95 Edmondstone et al. съобщават за успешно лечение на животозастрашаваща хемоптиза с бронхоскопска лазерна фотокоагулация  при кървящ тумор в десен главен бронх.94 Shankar et al., обаче, не постигат терапевтичен ефект след лазер-коагулация при хемангиоперицитом в долната част на трахеята и прилагат тампонадата на кървящата зона преди елективната хирургична резекция.95

Основното показание за ендоскопска лазерна фотокоагулация са ендолуменалните карциноми, изявяващи се с обструкция на ДП и/или кървене.46 Няколко проучвания демонстрират ефективността на лазерната терапия за коагулация на туморни съдове и контрол на кръвоизлива. Недостатък на повечето от тези проучвания е, че не оценяват точно тежестта на кървенето. Han et al. отбелязват намаляване на хемоптизата при 94% от пацинетите с белодробен карцином след ендобронхиално лечение с Nd-YAG лазер, като дефинитивна хемостаза е постигната при 74% (цит). Hetzel и Smith съобщават за преустановяване на хемоптизата за поне 1 месец при 14 от 24 (58%) пациенти с неоперабилни трахеобронхиални тумори.96 Неуспех на лазер-коагулацията се отчита при при  кървене без видим бронхоскопски източник.

 

Фиг. 3. Ригидна брохноскопия за лечение на масивно кървене, произлизащо от субмукозна бронхиална артерия. a. Изпълване с кръв на интермедиерния бронх. b. Използване на аспирационен катетър за почистване на дихателния път и визуализиране на активното кървене, произлизащо от бронхиална артерия. c. Докато трае аспирацията лазерът позволява едновременната коагулация и деваскуларизация на тъканите, заобикалящи артерията. d. Накрая – карбонизация на кървящото място.

 

 

Аргон плазма коагулация (АПК)

АПК е неконтактен електрокоагулационен метод. Аргон-плазмената среда служи за провеждане на високочестотен електрически ток през гъвкава сонда. Тъй като кръвта е добър проводник се постига бърза коагулация в кървящия бронх. След постигане на резултата проводимостта на прицелната повърхност отслабва и по този начин се предотвратява увреждането или перфорацията на подлежащата стена на ДП.98,99 Както и YAG лазерната коагулация, АПК трябва да се използва само при видим източник на кървене.100 Въпреки, че YAG лазерът пенетрира по-дълбоко (5-10 mm срещу 2-3 mm) и осъществява вапоризация на тъканите, АПК има някои предимства.98,100 Чрез този метод се третират лезии, локализирани латерално или около анатомични ъгли и се постига хомогенно изсушаване на тъканите, тъй като се улавят зони с по-високо водно съдържание и по-малък електрически импеданс.100

Morice et al. правят ретроспективно проучване при пациенти с хемоптиза и обструкция на ДП, които са третирани ендобронхиално с АПК.100 Кървенето е тежко (> 200 ml/24h) при 6 пациенти, умерено (> 50-200 ml/24 h) при 23 пациенти и леко (≤ 50 ml/24h), но постоянно за повече от седмица при 27 пациенти. При всички пациенти с видим източник на кървене е постигнат незабавен терапевтичен ефект. Няма рецидиви през периода на проследяване (средно 97 дни). При 3 пациенти е наблюдавано кървене от нови ендобронхиални локули, което е третирано успешно с АПК. При 1 пациент източникът на кървене е извън обхвата на бронхоскопа и след неуспеха на АПК е предприета емболизация. При всички пациенти основната диагноза е малигнен процес, с изключение на двама с телеангиектазии и бронхиектазии.

Описани са и случаи на ендобронхиално лечение с АПК при бенигнени лезии – хемангиоми и ендобронхиална ендометриоза с ежемесечна хемоптиза.101-103

Електрокаутеризация

Електрокаутеризацията като метод за контрол на хемоптизата намира по-рядко приложение. В проучване при 56 пациенти с авансирал белодробен карцином и бенигнени тумори, контрол над хемоптизата с ендобронхиална електрокаутеризация е постигнат при 75% от случаите.104 Sutedja et al съобщават за успешно лечение на хемоптиза при 4 пациенти, лекувани с електрокаутеризация при локално авансирали трахеобронхиални карциноми без да са наблюдавани рецидиви през следващите 4 седмици. Недостатък е, че не е определена степента на кървене.

Други методи: криотерапия и брахитерапия

Ендобронхиалната криотерапия е с доказан терапевтичен ефект при пациенти с хемоптиза с неоперабилни ендолуменни малигнени тумори.106-108 Замразяването причинява вазоконстрикция и образуване на микротромби във венулите и капилярите, което може да обясни ефикасността на криотереапията за постигане на хемостаза.109 Възможно е да се евакуират остатъчни коагулуми.110 Поради бавният ефект, обаче, криотерапията няма ефект при масивна хемоптиза.46

Брахитерапията е ефективна за палиативно лечение на хемоптизата при авансирал белодробен карцином, но не се прилага за лечение на масивно кървене.111

Емболизация на бронхиалната артерия

За първи път емболизация на бронхиалната артерия (ЕБА) по повод хемоптиза е направена през 1973 г. от Remy et al.112 През 1977 г. са публикувани първите големи проучвания, демонстриращи терапевтичен успех на емболизация на бронхиални и небронхиални артерии при 104 пациенти по повод масивна или рецидивираща хемоптиза.113 От тогава ЕБА е широкоразпространен метод за контрол на масивна хемоптиза. Клиничните индикации на ЕБА са: 1) временна мярка за стабилизиране на пациентите преди хирургична резекция или медикаментозно лечение (антибиотици/антитуберкулозни лекарства); 2) дефинитивно лечение при пациенти, отказващи или противопоказани за хирургично лечение (фиг. 4).

 

Фиг. 4. Бронхиалната артерия за ляв горен лоб преди (а) и след (b) ЕБА за масивна хемоптиза.

 

 

Хирургия

Спешното хрургично лечение при масивна хемоптиза през последните години остава на втори план поради високата болестност и смъртност (между 20 и 30%) и въвеждането на безопасни и ефективни алтернативни ендоваскуларни техники.7,8,131 Хирургичната резекция е невъзможна при пациенти с лош функционален статус, умерено до тежко белодробно увреждане, двустранно белодробно заболяване или с придружаващи болести.

Според съвремените концепции хирургичното лечение се прилага в случаи на технически невъзможна артериографията, рецидиви на хемоптизата въпреки ЕБА или извънредни ситуации, като животозастрашяващ обем на отделената кръв или нестабилен сърдечнобелодробен статус на пациента, непозволяващ транспорт до отделението по интервенционална рентгенология или каквото и да е забавяне на лечението.1,26,44 В наскоро проведено проучване на Ong и Eng само 4 от 13 пациенти (12%) са подложени на спешни хирургични интервенции за контрол на кървенето след неуспех на повторна ЕБА със средна вътреболнична смъртност 13%.13 В друго проучване хирургичното лечение на масивна хемоптиза е проведено само след технически неуспех или ранен рецидив след ЕБА. Съобщават се по-ниски нива на вътреболнична смъртност (0%) и хирургична болестност (18%) в сравнение с по-ранни проучвания, даващи предимство на хирургията като терапия на първи избор.5

Хирургичната резекция остава метод на избор при масивна хемоптиза, причинена от дифузни и комплексни артерио-венозни малформации, ятрогенни руптури на белодробните артерии, гръдна травма, мицетом, рефрактерен на лечение или причиняващ рецидивиращо кървене.59 Чрез хирургичен подход след стабилизация се лекуват пациенти с бронховаскуларни фистули с последващо кървене и локална инфекция, свързана със съдови аневризми и по-рядко след белодробна транспланатация. След 1994 г. е въведено ендоваскуларно стентиране на аортобронхиални фистули със задоволителни резултати и ниски нива на смъртносат и усложнениея.132-135

Алгоритъм на терапевтичната стратегия

Въпреки, че няма консенсус за точно определение на масивна хемоптиза, тя винаги трябва да се счита за животозастрашаващо състояние, изискващо навременно лечение чрез умели мултидисциплинарни усиля и сътрудничество (фиг. 5). Първоначалният подход се състои в оценка и стабилизиране на състоянието на пациента чрез ефективна защита на дихателните пътища и обемно заместване. Ригидната бронхоскопия е най-ефективната първоначална процедура при пациенти с масивна хемоптиза и хемодинамични нарушения и дихателна нестабилност. През ригидния бронхоскоп се почистват ДП от коагулуми и секрети и се изолира незасегнатия бял дроб като така се запазва вентилацията и се извършва бърза и ефективна тампонада на кървящия бронх. Освен това въвеждането на флексибилен бронхоскоп през тръбата на ригидния позволява по-добър оглед на горндяловите бронхи и периферните ДП. Тораклната рентгенография би могла да осигури допълнителна информация. КТ изисква прехвърляне на пациента в рентгенологично отделение, което може да забави предприемането на спешни мерки. Въпреки това тя трябва да извърши след стабилизация на пациента и то в случаи, когато рентгенографията и бронхоскопията не дават диагностично обяснение за мястото или етиологията на кървенето. За по-успешното планиране на терапевтичната стратегия е задължителна консултацията с интервенционален рентгенолог и гръден хирург.  Трябва да се отбележи, че докато някои ендоскопски процедури могат да се извършат при кървене, произхождащо от бронхоскопски невидими лезии (студен серум, локални вазоконстриктивни агенти, ТК, разтвор фибриноген/тромбин, балонна тампонада, ендобронхиална клапа, биосъвместимо лепило, окислена регенерирана целулоза и ендобронхиална стентиране), то други като лечение с Nd-YAG лазер, АПК и електрокаутеризация могат да се прилагат само директно върху лезията, за да се коагулират подлежащите съдове. Стентиране може да се извършва и при ендолуменални лезии, като по този начин осигурява ефективна локална тампонада. Въпреки, че е желателно, в съвременната ера на неинвазивната терапия ендобронхиалните лечебни методи не са потвърдени чрез рандомизирани контролирани проучвания. Бронхоскопските процедури могат да се прилагат за ранно лечение на масивна хемоптиза до извършване на дефинитивни ендоваскуларни или хирургични методи. В наскоро проведено проучване почистването на дихателните пътища с ригидна бронхоскопия преди хирургичната резекция е допринесло до по-ниска вътреболнична смъртност и хирургична болестност.5 По този начин ранното бронхоскопско лечение може да подобри крайния изход за пациента, дори и ако е временна мярка за контрол на кървенето. В някои случаи бронхоскопските техники осигуряват дълготрайна хемостаза при пациенти, неподходящи за друго лечение. Понастоящем ЕБА се счита за дефинитивна процедура от първа линия за лечение на хемоптизата с няколкото изключения, посочени в текста. Хирургичното лечение е „спасителен“ метод при неуспех на емболизацията и има по-добра преживяемост, когато се извърши в неспешни условия.

 

фиг. 5

 

Превод и редакция: Пламен Титоренков, Милена Енчева

Клиника по белодробни болести,

Военномедицинска академия, София

 

Влезте или се регистрирайте безплатно, за да получите достъп до пълното съдържание и статиите на списанието в PDF формат.
 

Вашият коментар