Лечение на пациенти със синдром на обструктивна сънна апнея в Швейцария

Синдромът на обструктивна сънна апнея (OSAS) е най-важното дихателно нарушение по време на сън. Швейцарското дружество по белодробни болести, заедно с Швейцарската асоциация на белия дроб, е сформирало работна група, която е обобщила практиката за работа в Швейцария, представена в настоящата разработка. Диагнозата OSAS се поставя въз основа на комбинация от типични симптоми и характерни нарушения по време на изследването на съня. За поставянето на диагноза често не е достатъчно извършването на пулсова оксиметрия, а при типични симптоми е възможно диагнозата да бъде поставена с помощта на респираторна полиграфия. Настоящият „златен стандарт” за потвърждаване, респ. за изключване на OSAS е полисомнографията, която едновременно регистрира респираторни и неврофизиологични параметри. Лечението на пациентите се осъществява посредством назална вентилация с постоянно позитивно налягане (continuous positive airway pressure, CPAP). При пациенти със затлъстяване е от значение редукцията на теглото, избягване на употребата на алкохол и седативни средства. В Швейцария апаратите за вентилация, СPAP-машини, се дават под наем от Белодробната асоциация, като здравноосигурителната каса заплаща наема на пациентите. Представители на Белодробната асоциация и лекуващите лекари контролират периодично успеха от лечението и СPAP-машините. Лицево-челюстни устройства и оперативни интервенции в областта на горните дихателни пътища са алтернативни методи на лечение. Заключение: OSAS се диагностицира при налични симптоми посредством изследване на съня и се лекува обичайно с CPAP.

Ключови думи: обструктивна сънна апнея, полисомнография, постоянно позитивно налягане, орални устройства

Care of Patients with Obstructive Sleep Apnea Syndrome in Switzerland

The obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) is the most prevalent sleep-related breathing disorder. The present practice guidelines summarize the conclusions and recommendations based on scientific evidence and on the specific setting of the Swiss health care system. Review of the scientific literature, health care policy and practice, and expert panel discussions. OSAS is diagnosed by typical symptoms together with findings during polysomnography. Pulse oximetry or limited respiratory polygraphy are not appropriate to exclude OSAS. Nasal continuous positive airway pressure (CPAP) is the most effective treatment for OSAS. In Switzerland, OSAS is diagnosed by pulmonary physicians in private practice and in sleep disorder centers. The pulmonologists work closely together with the local lung associations which play an essential role in the long-term care of OSAS patients on CPAP therapy. In particular, the associations provide counseling services, home care and technical support. With this approach, a high compliance with CPAP therapy has been achieved. The costs for CPAP therapy are reimbursed by the health insurance. Weight reduction in obese patients, sleep positional training and avoidance of alcohol and sedatives are adjunctive measures. In habitual snorers and in patients with OSAS unable to tolerate CPAP, removable oral appliances have provided favorable results. Conclusions: OSAS is suggested by a typical history and evaluated by a sleep study as a basis for treatment by nocturnal CPAP. Close cooperation of pulmonary physicians and lung associations provides excellent results in the long-term care of OSAS patients on CPAP.

Key Words: obstructive sleep apnea, polysomnography, continuous positive airway pressure, oral appliances

Correspondence: Diana Petkova, MD, PhD; Department of Pneumology, St. Marina University Hospital, 1 Hristo Smirnenski Blvd., 9010 Varna; e-mail: dipetkova@hotmail.com

Синдромът на обструктивна сънна апнея (OSAS) е най-разпространеното дихателно нарушение по време на сън (ДНВС), което засяга 4% от мъжете и 2% от жените.¹ Поради значителните заболеваемост и смъртност, свързани с OSAS, ефективната оценка, диагностика и последващо лечение са от решаващо значение. Лечението на избор е прилагане на постоянно положително налягане в дихателните пътища (CPAP) посредством назална маска.^{2, 3}

В Швейцария, Швейцарското респираторно дружество, заедно с Швейцарската белодробна асоциация и сдруженията на кантонално ниво, играят важна роля в осигуряването на грижи за пациенти с ДНВС. Това се постига посредством поддържане на високо качество на медицинските услуги, както и образователна дейност сред населението като цяло, пациенти, лекари и други здравни специалисти. Дружеството е сформирало работна група, състояща се от специалисти по белодробни болести и членове на швейцарската белодробна асоциация. Тя извършва проучвания на съществуващата практика за диагностика и лечение нарушения на съня в Швейцария и в международен план и оценява новите разработки и научни постижения в тази област. Работната група периодично обобщава състоянието на техниката на грижите за пациенти с OSAS и подготвя практически насоки за работа в съответствие с обстоятелствата и традициите в Швейцария.⁴

Настоящото съобщение отразява промяна на насоките, публикувани наскоро.⁴ Вместо да бъде систематичен преглед на научните доказателства, то е предназначено да даде насоки за лекарите, които работят с пациенти с OSAS в Швейцария. В контекста на различните аспекти на локалната система за здравно обслужване са включени препоръки, валидни за други страни, които се различава от тази в Швейцария. Те могат да служат за сравнения и да инициират дискусия. Акцентът е върху оценката и лечението на пациенти с OSAS, провеждащи лечение с СРАР. Други нарушения на съня, свързани с дишането⁵, както и практиката на неинвазивна домашна вентилация в Швейцария са представени в други публикации.⁶

Диагнозата на OSAS изисква едновременно набор от типични симптоми и характерни промени при изследването на съня (пулсова оксиметрия, респираторна полиграфия, полисомнография).^{7, 8}

Клинични симптоми. Основни оплаквания на пациентите с OSAS са ескцесивната дневна сънливост, трудността да останат будни и концентрирани, особено в ситуации на релаксация и по време на изпълнението на монотонна работа. Неотморяващият сън, задушаването през нощта и главоболието рано сутринта са допълнителни, но неспецифични характерни признаци. Сънят на брачния партньор може да бъде нарушен от обичайното хъркане и неравномерно дишане, съпроводено с апнеи. Социалните последици от OSAS включват затруднения на работното място и в семейството. По-голяма опасност представляват злополуките с моторни превозни средства и трудовите злополуки, свързани с прекомерната сънливост.⁹ Епидемиологичните проучвания показват строга асоциация между OSAS и високото кръвно налягане¹⁰, инфаркта на миокарда¹¹ и мозъчно-съдови събития.¹²

Диагностични тестове за обективна оценка на OSA. Пулсоксиметрия. Нощната пулсова оксиметрия се използва като диагностичен тест за OSAS. В зависимост от критериите за интерпретация чувствителността и специфичността й могат да са високи.^13-15 Висока специфичност е била съобщена при пациенти с претест за висока вероятност за OSAS.¹³ Приложението на някои критерии за тълкуване може да постигне висока сензитивност, но е тромаво и изисква известен опит.¹⁴ Поради това пулсовата оксиметрия не е подходящо средство на избор с оглед изключване на OSAS.^{16, 17}

Респираторна полиграфия. Непряко наблюдаваният мониторинг на сърдечносъдови променливи в лабораторията или в дома на пациента се нарича респираторна полиграфия. Тя не документира електрофизиологични сигнали, за да определи стадиите на съня. Няколко търговски фирми предлагат устройства за запис на различни параметри, отразяващи орално-назалния въздушен поток, движението на гръдната стена, кислородната сатурация, сърдечната честота, хъркането и позицията на тялото.

Полисомнография. „Златен стандарт” за потвърждаване или изключване на диагнозата OSAS е лабораторно осъществената полисомнография с едновременно наблюдение от няколко кардио-респираторни и неврофизиологични променливи^{17, 18} Насоки за сертифицирани центрове за медицина на съня, които могат да извършват полисомнографско изследване, наскоро бяха публикувани от Швейцарското дружество за изследване на съня, медицина на съня и хронобиология.⁸

Оценка на пациенти със съмнение за OSAS – индикации за полисомнография и респираторна полиграфия. В основата на оценка на пациенти със съмнение за OSAS е внимателното изучаване на анамнестичните данни, включително и с помощта на стандартизирани въпросници.¹⁹ За обективна оценка на взаимодействието между дишане и сън целонощната полисомнография към настоящето е „златен стандарт”, както бе споменато по-горе. Пулсовата оксиметрия може да потвърди OSAS при избрани пациенти с висока вероятност на претест. Въпреки това, пулсовата оксиметрия не може да изключи OSAS.^{16, 17} Също така при пациенти с висока претест-вероятност респираторната полиграфия често е достатъчна, за да потвърди съмнението OSAS и лечението
с CPAP може да се започне.²⁰ Ако лечението с CPAP е несигурно или ако респираторната полиграфия е неинформативна, както и ако са установени различни от дихателните нарушения на съня, е уместно осъществяване на целонощна полисомнография.^{7, 17, 21} При пациенти с претест за ниска вероятност за OSAS полисомнографията е първо средство на избор, тъй като респираторната полиграфия не може да изключи OSAS.¹⁷

При пациенти, на които предстоят оперативни хирургични интервенции за лечение на хъркане и OSAS, е необходимо предоперативно осъществяване на полисомнография или респираторна полиграфия. Същото е валидно и преди инициирането на лазер- асоциирана уволопалатопластика, уволопалатофарингопластика или други видове хирургия на горни дихателни пътища.¹⁷ Полисомнография или респираторна полиграфия е показана също така и с оглед мониториране на ефектите от провеждането на лечение с орални шини (виж по-долу).¹⁷

Полисомнография или респираторна полиграфия е показана с оглед преценка на поведението при пациенти с повторна проява на симптоми по време на лечение с CPAP, орални устройства или след хирургия на горни дихателни пътища, ако са настъпили съществени промени в телесното тегло или други такива значими промени в здравния статус, като мозъчно-съдови събития или инфаркт на миокарда. При проследяване на пациентите не е показано рутинното извършване на полисомнография или респираторна полиграфия, ако пациентът съобщи за оптимално въздействие на лечението с CPAP.¹⁷ Приети са индикации за извършване на полисомнография при нарушения на съня, които не са свързани с нарушение на дишането.¹⁷

В допълнение към изследванията на съня е уместно извършването на обективни тестове за оценка на вигилантността. Това се отнася особено до пациенти, чиято ежедневна дейност е свързана с това да изложат себе си или други хора на повишен риск поради сънливостта си, която може да доведе до наранявания, свързани с инциденти. Това са например шофьори на камиони и оператори на различни тежки машини. Подобни изследвания могат да се извършват в специализирани центрове за нарушение на съня и представляват стандартизиран симулационен тест с шофиране или електроенцефалографски тестове за измерване на латентността на съня или бодростта, които се повтарят няколко пъти в течение на един ден.¹⁸

Най-важните прийоми за специфично лечение при пациенти с OSAS са вентилацията с CPAP, оралните устройства и хирургичните интервенции на горните дихателни пътища. Други важни методи, които могат да се прилагат самостоятелно или в съчетание с цитираното по-горе специфично лечение, включват намаляване на теглото при пациенти със затлъстяване, позиционен сън, обучение и избягване на алкохол и успокоителни медикаменти. Решението за започване на специфична терапия трябва
да бъде индивидуално и зависи от тежестта на симптомите, нарушението на съня, придружаващите заболявания (хипертония, исхемична болест на сърцето, мозъчно-съдова болест), както и мотивацията на пациента.¹⁶ Лечението с CPAP може да се започне като опит за ограничен период от време. Обикновено то не е успешно при лошо мотивирани пациенти.¹⁶ Лечението с CPAP не може да подобри качеството на живот при асимптомни пациенти със сънна апнея (повишен апнея /хипопнея индекс по време на сън).²²

Лечение с назален CPAP. Определяне на терапевтичното налягане в маската. Оптималното терапевтично CPAP се определя при мануално или автоматизирано титриране по време на полисомнография или по време на респираторна полиграфия. Прилагане на постоянно позитивно налягане посредством устройство, което включва автоматичен режим на титриране (Auto-CPAP) за една или няколко нощи в дома, може да служи като алтернатива.^{3, 23} Терапевтичното налягане за дългосрочно лечение с постоянно фиксирано позитивно налягане (CPAP) се определя след внимателно анализиране на данните, записани от автоматичното CPAP-устройство.²⁴

Данни за ефективността от дългосрочно лечение в домашни условия с авто-CPAP-устройства в режим на титриране, сравнено с конвенционалното постоянно позитивно налягане (CPAP), са противоречиви. Дългосрочното приложение на авто-CPAP не се препоръчва като рутинно лечение. Възможно е авто-CPAP-терапията да подобри качеството на съня, като метод за непрекъснато адаптиране на налягането в маската към действителните нужди на пациента. В алтернатива обаче е възможно честата промяна в налягането на маска по време на авто-CPAP-лечение да доведе до потенциално нарушение на съня. За някои пациенти с тежка сънна апнея, при които са необходими много високи налягания за вентилация, особено ако става дума за пациенти с алвеоларна хиповентилация, е удачно лечението да се извършва с bilevel положително налягане.⁶ Ако клиничният отговор към лечението е незадоволителен, ако симптомите се повтарят или ако са налице сериозни промени в телесното тегло или в общото здравословно състояние, е необходимо повторно определяне на оптимално терапевтично налягане.

Практически въпроси по предписване и прилагане на CPAP-терапия в Швейцария. В Швейцария оборудването за осъществяване на лечение с CPAP се наема от пациентите от местните кантонални белодробни асоциации. Според предписанието на специалист по белодробни болести, който се грижи за пациента с ДНВС, представители на белодробните асоциации инструктират допълнително пациентите за същността на OSAS и за използването на CPAP-машина. Те осигуряват правилното монтиране, маската и определят предписаното терапевтично налягане на CPAP-машината. На редовни интервали от време (по принцип на 1, 3 и 6 месеца след започване на лечението, а след това веднъж годишно) представители на белодробната асоциация осъществяват проверка на CPAP-терапията. Те проверяват къмплаянса и ефективността на лечението, оценяват потенциалните странични ефекти, инструктират отново пациента и го консултират за правилно използване на апарата. Данни за лечението се съхраняват в модерните CPAP-устройства в продължение на няколко месеца, изтеглят се и се анализират с компютърен софтуер за оценка на начина на лечение и на къмплаянса. Представители на белодробната асоциация докладват своите наблюдения на лекуващия лекар и осигуряват по-нататъшни консултации. Разходите за лечение CPAP, включително даването под наем на CPAP-устройство, доставката на допълнително оборудване (например маски, филтри и овлажнител), както и услугите на белодробната асоциация се възстановяват на пациента от здравноосигурителната система. Швейцарската белодробна асоциация събира статистическа информация за лечението с CPAP в страната .

Сменяемите орални устройства могат да бъдат ефективно и ценно алтернативно лечение при пациенти OSAS, които не толерират CPAP-лечението поради медицински или психологически причини.^{25, 26} Тези устройства се поставят в устата между горните и долните зъби преди пациентът да заспи. Уредът предизвиква протрузия на долната челюст с няколко милиметра. Последната води до увеличаване на фарингеалния лумен и по този начин възпрепятства възникването на апнея, хипопнея и хъркане. Оралните устройства трябва да бъдат индивидуално адаптирани от ортодонт с опит в това направление след внимателен преглед на зъбите и периодонта. Препоръчителни са редовни клинични прегледи от ортодонт, последващ контрол на лечението с цел своевременно откриване на потенциалните странични ефекти (например промени в геометрията на зъбите), както и продължителна оценка на ефективността.²⁷

Освен аденотонзилектомията при пациенти с тонзиларна и аденоидна хиперплазия, хирургичното лечение влиза в съображение, само ако други консервативни възможности за лечение са се провалили. Допълнителна информация може да се намери в съответните литературни източници.²⁸

Синдромът на обструктивна сънна апнея е често срещано нарушение, което се свързва със значително увреждане на качеството на живот, увеличаване на сърдечносъдовата заболеваемост и повишен риск за причиняване на пътнотранспортни произшествия. Диагнозата се поставя въз основа на типична анамнеза, подкрепена от изследване на съня, като база за последващо лечение с прилагането на постоянно позитивно налягане през нощта. Напоследък приложението на подвижни орални устройства е показало благоприятни резултати при пациенти OSAS, които не желаят или не са в състояние да толерират CPAP-терапията.

Литература

1. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S: The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993; 328: 1230–1235
2. Sullivan CE, Berthon-Jones M, Issa FG, Eves L: Reversal of obstructive sleep apnea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981; 1: 862–865
3. Jenkinson C, Davies RJO, Mullins R, Stradling JR: Comparison of therapeutic and subtherapeutic nasal continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea: A randomised prospective parallel trial. Lancet 1999; 353: 2100–2105
4. Bloch KE, Arbeitsgruppe CPAP der Schweizerischen Gesellschaft fur Pneumologie: Diagnose und Betreuung von Patienten mit obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom. Schweiz Аеrzteztg 2000; 81: 2904–2907
5. Gugger M: Atemstоеrungen im Schlaf: Neue Entwicklungen. Schweiz Med Wochenschr 1997; 127: 204–207
6. Schweizerische Vereinigung gegen Tuberkulose und Lungenkrankheiten, Schweizerische Gesellschaft fuеr Pneumologie: Richtlininen fuer die mechanische Heimventilation. Schweiz. Med Wochenschr 1996; 126: 2191–2196
7. Chesson AL Jr, Ferber RA, Fry JM, Grigg-Damberger M, Hartse KM, Hurwitz TD, Johnson S, Kader GA, Littner M, Rosen G, Sangal B, Schmidt-Nowara W, Sher A: An American Sleep Disorder Association: The indications for polysomnography and related procedures. Sleep 1997; 20: 423–487
8. American Academy of Sleep Medicine Task Force: Sleep-related breathing disorders in adults: Recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep 1999; 22: 667–689
9. Laube I, Seeger R, Russi EW, Bloch KE: Accidents related to sleepiness: Review of medical causes and prevention with special reference to Switzerland. Schweiz Med Wochenschr 1998; 128: 1487–1499
10. Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J: Prospective study of the association between sleepdisordered breathing and hypertension. N Engl J Med 2000; 342: 1378–1384
11. Hung J, Whitford EG, Parsons RW, Hillman DR: Association of sleep apnea with myocardial infarction in men. Lancet 1990; 336: 261–264
12. Bassetti C, Aldrich MS: Sleep apnea in acute cerebrovascular diseases: Final report on 128 patients. Sleep 1999; 22: 217–223
13. Gyulay S, Olson LG, Hensley MJ, King MT, Murree Allen K, Saunders NA: A comparison of clinical assessment and home oximetry in the diagnosis of obstructive sleep apnea. AmRev Respir Dis 1993; 147: 50–53
14. Serie F, Marc I, Cormier Y, La Forge J: Utility of nocturnal home oximetry for case finding in patients with suspected obstructive sleep apnea hypopnea syndrome. Ann Intern Med 1993; 119: 449–453
15. Gugger M: Nuetzlichkeit der ambulanten naechtlichen Pulsoxymetrie. Schweiz Med Wochenschr 1995; 125: 233
16. Loube DI, Gay PC, Strohl KP, Pack AI, White DP, Collop NA: Indications for positive airway pressure treatment of adult obstructive sleep apnea patients. Chest 1999; 115: 863–866
17. American Sleep Disorders Association Standards of Practice Committee: Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures. Sleep 1997; 20: 406–422
18. Bloch KE: Polysomnography: A systematic review. Technol Health Care 1997; 5: 285–305
19. Bloch KE, Schoch OD, Zhang JN, Russi EW: German version of the Epworth Sleepiness Scale. Respiration 1999; 66: 440–447
20. Teschler H, Berthon-Jones M: Full polysomnography versus home sleep study: Searching for the optimal procedure. Eur Respir J 1999; 10: 1699–1700
21. Gugger M, Bassetti C, Bloch KE, Blois R, Colomb E, Wirz-Justice A, Zagury S: Richtlinien zur Zertifizierung von ‘Zentren fuer Schlafmedizin’ zur Durchfuhrung von Polysomnographien. Schweiz Aerzteztg 1998; 79: 2605–2614
22. Barbe F, Mayoralas LR, Duran J, Masa JF, Maimo A, Montserrat JM, Monasterio C, Bosch M, Ladaria A, Rubio M, Rubio R, Medinas M, Hernandez L, Vidal S, Douglas NJ, Agusti AG: Treatment with continuous positiveairway pressure is not effective in patients with sleep apnea but no daytime sleepiness: A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2001; 134: 1015–1023
23. Series F, Marc I: Efficacy of automatic continuous positive airway pressure therapy that uses an estimated required pressure in the treatment of obstructive sleep apnea syndrome. Ann Intern Med 1997; 127: 588–595
24. Teschler H, Farhat AA, Exner V, Konietzko N, Berthon-Jones M: AutoSet nasal CPAP titration:Constancy of pressure, compliance and effectiveness at 8 months follow-up. Eur Respir J 1997; 10: 2073–2078
25. Schmidt-Nowara W, Lowe A, Wigand L, Cartwright R, Perez-Guerra F, Menn S: Oral appliances for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea: A review. Sleep 1995; 18: 501–510
26. Bloch KE, Iseli A, Zhang JN, Xie X, Stoeckli PW, Russi EW: Randomized, controlled trial of two oral appliances for sleep apnea treatment. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 246–251
27. Fritsch K, Iseli A, Russi EW, Bloch KE: Side effects of mandibular advancement devices for sleep apnea treatment. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 813–818

28. Sher A, Schechtman KB, Piccirillo JF: The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 1996; 19: 156–177